Aušrinė Juršėnaitė
V kursas, 8 grupėDALINIŲ PLOKŠTELINIŲ IŠIMAMŲ DANTŲ PROTEZŲ
ĮTAKA KRAMTYMO EFEKTYVUMUI
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Prof. dr. Alvydas Gleiznys
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR ŢANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
DALINIŲ PLOKŠTELINIŲ IŠIMAMŲ DANTŲ PROTEZŲ ĮTAKA KRAMTYMO EFEKTYVUMUI
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
... ...
(vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... 20....m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1.
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2. Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
3. Ar raktiniai ţodţiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4.
Įvadas, tikslas uţdaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5. Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uţdaviniai? 0,4 0,2 0
6. Ar tikslas ir uţdaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7.
Literatūros apţvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipaţinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0
8.
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų
rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9.
Ar apţvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama
problema?
0,2 0,1 0
10. Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir
sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0
11.
Medţiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0
12.
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos
kriterijai?
13.
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medţiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14.
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15.
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
tikslą ir uţdavinius? 0,4 0,2 0
16. Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka reikalavimus? 0,4 0,2 0
17. Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18. Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19. Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20.
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0
21. Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis
su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0 22. Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23.
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apţvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24.
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uţdavinius? 0,2 0,1 0
25. Ar išvados pagrįstos analizuojama medţiaga; ar
atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26. Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27.
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28.
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
29. Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30.
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne maţiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne maţiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31. Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
32.
Praktinės Rekomenda-cijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas maţina balų skaičių
33.
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 5-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 34. Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35. Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36. Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas
37. Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balo -1 balas
38. Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
39. Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert.)
40.
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balas -0,5 balas
41.
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir
poskyrių pavadinimai? -0,2 balas
-0,5 balas
42. Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
43. Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balas -0,5 balas
44.
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medţiagos, įrišimo
kokybė)? -0,2 balas
-0,5 balas
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas, pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA ... 9
SUMMARY ... 10
ĮVADAS ... 11
1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 14
1.1. Objektyvūs kramtymo funkcijos tyrimo metodai ... 14
1.2. Subjektyvūs kramtymo funkcijos tyrimo metodai ... 16
1.3. Dalinių plokštelinių išimamų dantų protezų įtaka kramtymo efektyvumui ... 18
2. TYRIMO MEDŢIAGA IR METODAI ... 20
2.1. Tyrimo metodika ... 20
2.2. Statistinės analizės metodai ... 22
2.3. Literatūros paieškos metodai ... 22
3. REZULTATAI ... 24
3.1.Veiksniai, darantys įtaką kramtymo efektyvumą apibūdinantiems parametrams ... 24
3.2.Subjektyviai pačių pacientų vertintas dalinių plokštelinių išimamų dantų protezų atkuriamas kramtymo efektyvumas ... 27
3.3.Kramtymo efektyvumą apibūdinančių parametrų, gautų prieš ir po adaptacijos daliniams plokšteliniams išimamiems dantų protezams, palyginimas ... 28
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 34 PADĖKA ... 36 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 36 IŠVADOS ... 37 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 38 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 39 PRIEDAS NR. 1 ... 43 PRIEDAS NR. 2 ... 44 PRIEDAS NR. 3 ... 45
DALINIŲ PLOKŠTELINIŲ IŠIMAMŲ DANTŲ PROTEZŲ ĮTAKA
KRAMTYMO EFEKTYVUMUI
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Dantų eilių defektų atstatymas daliniais plokšteliniais išimamais dantų protezais (DIP) yra vienas iš daţniausiai vyresnio amţiaus pacientų pasirenkamų gydymo būdų, ypač esant galiniams dantų eilių defektams. Jų panaudojimas nuolat auga dėl ţymios populiacijos senėjimo tendencijos visoje Vakarų Europoje.Darbo tikslas: nustatyti DIP įtaką kramtymo efektyvumui.
Medţiaga ir metodai:Tyrime dalyvavo 36 (40-80 metų) pacientai, kuriems buvo atliktas
dantų eilių defektų protezavimas DIP ir 14 kontrolinės grupės asmenų. Pacientų buvo prašoma kramtyti 2g ţemės riešutų iki rijimo reflekso. Išspjauti riešutai perplauti, išdţiovinti ir pasverti. Kramtymo metu buvo filmuojamas apatinis veido trečdalis, iš vaizdo įrašo apskaičiuotas kramtymo judesių skaičius, trukmė, daţnis. Pacientai buvo tiriami dukart: pirmąkart įdėjus plokšteles į burną ir praėjus 1 mėn. adaptaciniam laikotarpiui. Pacientai kramtymo efektyvumą vertino ir subjektyviai, dešimties balų sistemoje, prieš protezavimą ir po adaptacijos.
Rezultatai: Po adaptacijos statistiškai reikšmingai sumaţėjo nesukramtytų riešutų svoris (p<0,001), kramtymo laikas (p<0,001), judesių skaičius (p<0,001), tačiau tik atliktų kramtymo judesių skaičius statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo kontrolinės grupės. 33 procentams pacientų santykinis realus kramtymo efektyvumas atkurtas 90-100 proc. (pagal kontrolinės grupės sukramtytų riešutų svorį). Subjektyvaus vertinimo vidurkis po adaptacijos padidėjo nuo 4,56 ±0,48 iki 8,50 ±0,14 balų (p<0,001).
Išvados: Ankstesnė plokštelių naudojimo patirtis, antagonistinių porų ir dirbtinių dantų skaičius lemia kramtymo laiką, daţnį, atliktų judesių skaičių ir nesukramtytų riešutų svorį. Subjektyvus pacientų vertinimas po adaptacijos statistiškai reikšmingai pagerėjo. Praėjus adaptaciniam laikotarpiui nustatytas statistiškai reikšmingas kramtymo judesių, laiko ir nesukramtytų riešutų svorio sumaţėjimas, tačiau neprilygstantis kontrolinės grupės reikšmėms.
Raktiniai ţodţiai: removable partial denture, mastication, chewing performance, masticatory efficiency.
IMPACT OF REMOVABLE PARTIAL DENTURE PROSTHESIS ON
CHEWING EFFICIENCY
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work: Removable partial dentures (RPD) are most commonly used to restore dental arches especially for elderly people. Their use continues to grow because of a significant aging trend in Western Europe. Aim of the work: to determine the influence of RPD for masticatory efficiency.
Material and the methods: 36 patients with RPD and 14 control group subjects participated in the study. All the patients were asked to chew peanuts and evaluatethe efficiency of mastication subjectively. Mastication was recorded, the number, duration and frequency of mastication movements were estimated from the video. Patients were examined twice: when prosthesis was first added to the mouth and after adaptation.
Results: After adaptation period a statistically significant decrease was visible in weight of peanuts (p<0,001), time (p<0,001) and number (p<0,001) of mastication movements but only the number of chewing movements were not statistically different from the control group. For 33% of the patients the relative efficiency of real chewing was restored in 90-100%. The average of subjective evaluation after the adaptation increased from 4,56 ±0,48 to 8,50 ±0,14 points (p<0,001).
Conclusions: Experience of RPD usage, the number of antagonistic pairs and quantity of artificial teeth determine the duration, number, frequency of mastication movements and peanuts weight. Subjective evaluation after the period of adaptation was statistically significantly improved. A statistically significant chewing movements, time and chewed nuts weight loss was established after the adaptation.
Keywords: removable partial denture, mastication, chewing performance, masticatory efficiency.
11
ĮVADAS
Gera dantų, lieţuvio, skruostų, lūpų, raumenų ir seilių liaukų sveikatos būklė yra esminė savybė, leidţianti jiems atlikti tiek daug svarbių funkcijų, tokių kaip kalbėjimas, šypsojimasis, juokas, kramtymas ir rijimas [1, 5]. Gebėjimas kramtyti yra ne tik svarbus su burnos sveikata susijusios gyvenimo kokybės aspektas, yra ţinomas aiškus kramtymo funkcijos ryšys su bendra ţmogaus sveikata [6, 7]. Nustatyta, kad gebėjimas kramtyti lemia vyresnio amţiaus ţmonių maitinimąsi, savijautą ir kasdienius uţsiėmimus [1, 5], o kramtymo funkcijos sutrikimas turi labai didelę reikšmę virškinimo sistemos sutrikimų vystymuisi [21]. Dantų netekimas lemia minkštesnio, lengviau sukramtomo maisto pasirinkimą [6], kuriame daţniausiai yra maţiau ţmogaus sveikatai būtinų medţiagų, tokių kaip baltymai, skaidulos, vitaminai D, B1 ir B6, natris, niacinas, pantoteno rūgštis [7, 8]. Negana to, kramtymo procesas pagreitina kraujo tekėjimą smegenų kraujagyslėmis, gerina smegenų aprūpinimą deguonimi taip skatindamas daugelio ţievės sričių darbą [7]. Tai leidţia manyti, kad kramtymas yra bene svarbiausia stomatognatinės sistemos funkcija [2, 15], o jos sutrikimas tiesiogiai paveikia burnos ertmės būklę ir bendrą organizmo sveikatą [5].
Deja vyresnio amţiaus pacientai vis daţniau ima skųstis sutrikusia kramtymo funkcija [2, 5, 7]. Tai lemia fiziologiniai senėjimo procesai, kurie daţniausiai yra susiję su dantų nusidėvėjimu, periodonto audinių netekimu, ėduonies paţeidimais [13], dantų paslankumu ir galiausiai jų netekimu [2]. Natūralaus danties šaknį supančios periodonto raiščio skaidulos atlieka pagrindinį vaidmenį reguliuojant kramtymo mechanizmą - iš periodonto receptorių centrinę nervų sistemą pasiekę signalai lemia ţandikaulio judesių, reikalingų atkandimui, intraoralinėms manipuliacijoms ir maisto kramtymui, uţprogramavimą [17, 20]. Todėl dantų netekimas yra pagrindinė suprastėjusios kramtymo funkcijos prieţastis [5, 17, 20], kuri pasireiškia daugybe neigiamų efektų, paveikiančių individo gyvenimo kokybę [28], estetiką ir komfortą, o ypač kramtymo efektyvumą [3, 13]. Kramtymo efektyvumas yra apibrėţiamas kaip individo gebėjimas sutrinti ar susmulkinti natūralaus ar dirbtinio maisto bandinį kompleksiškai sąveikaujant tiesiogiai ir netiesiogiai kramtymo mechanizme veikiančioms struktūroms ir veiksniams [16]. Maisto susmulkinimo laipsnis labiausiai priklauso nuo likusių dantų būklės, antagonistų porų skaičiaus, dantų kramtomųjų paviršių [1, 2, 7, 23] ir kramtymo jėgų [25]. Mokslinėje literatūroje kramtymo funkcija yra nagrinėjama kaip trijų dedamųjų visuma: pirmiausia, tai kramtymo funkcijos įtaka bendrai ţmogaus sveikatai, antra – metodai kramtymo funkcijos įvertinimui ir trečia – faktoriai, darantys įtaką kramtymo efektyvumui [7].
Estetiškai ir funkciškai kokybiškai atstatyti dantų eilių defektus netekus dantų vyresniame amţiuje daţniausiai yra naudojami fiksuoti ir daliniai plokšteliniai išimami dantų protezai [3, 15].
12
Dantų eilių defektų atstatymas plokšteliniais išimamais dantų protezais yra adekvatus ir ekonomiškai priimtinas gydymo būdas dalinai bedančiams pacientams ypač esant galiniams dantų eilių defektams [12]. Tačiau reikia nepamiršti, kad net pacientai išsaugoję natūralius dantis gali turėti sunkumų kramtant tam tikrą maistą dėl nekokybiškų restauracijų, dantų nusidėvėjimo, periodonto ligų, gleivinės paţeidimų ar sąnario disfunkcijos [2].
Pagrindinis gydymo išimamais plokšteliniais dantų protezais tikslas yra atkurti kramtymo, kalbėjimo funkcijas, pagerinti estetinę išvaizdą ir tuo pačiu pacientų gyvenimo kokybę [2]. Todėl adekvati kramtymo funkcija, kaip ir jos vertinimas, turėtų apimti ir bendrą sveikatą, ir pacientų gyvenimo kokybę [2, 3]. Kramtymo funkciją galima vertinti dvejopai [1, 7]: 1) objektyviai vertinama atliekant maisto smulkinimo testus, kuriais nustatomas individo gebėjimas sutrinti maistą į maţesnes daleles [4]; 2) kitas kramtymo funkcijos vertinimo būdas yra subjektyvūs klausimynai, kurie vertina paties individo kramtymo funkcijos suvokimą, vertinant skirtingo tipo, kietumo, lipnumo maisto kramtymą bei patiriamus sunkumus [2, 4, 5]. Išsamus ir kruopštus esamos kramtymo funkcijos įvertinimas prieš pradedant gydymą ir gydymo pabaigoje bei jų palyginimas padeda įvertinti atlikto gydymo kokybę ir efektyvumą [7].
Išimamų plokštelinių dantų protezų taikymas gydant vyresnio amţiaus pacientus su dantų eilių defektais nuolat auga dėl ţymios populiacijos senėjimo tendencijos visoje Vakarų Europoje [5, 6, 13, 19]. Dauguma protezuotis besikreipiančių senyvo amţiaus pacientų jau yra turėję įvairių konstrukcijų dantų protezus, tačiau gyvenimo eigoje neteko vis daugiau dantų, o tai riboja galimų ortopedinio gydymo būdų pasirinkimą [28]. Deja, plokštelinių protezų alternatyva – dantų implantai, vyresnio amţiaus ţmonėms yra ekonomiškai sunkiai prieinami [5, 6, 13, 19]. Dėl šios prieţasties plokšteliniai protezai turi būti gaminami meistriškai: privalo atkurti estetiką, kramtymo funkciją, fonetiką ir paciento komfortą. Tačiau kramtymo efektyvumas, kitaip nei protezo estetinis vaizdas, yra būtini siekiant atkurti gerą funkciją ir sukurti komforto jausmą pacientui [13, 18].
Remiantis nagrinėta literatūra, kyla hipotezė, jog daliniai plokšteliniai išimami dantų protezai išlieka pagrindiniu, ypač galinių, dantų eilių defektų protezavimo būdu ir turi įtakos kramtymo funkcijos pokyčiams.
Darbo tikslas: nustatyti išimamų dalinių plokštelinių dantų protezų įtaką kramtymo efektyvumo atstatymui.
13
Uţdaviniai:
1. Nustatyti, kokie veiksniai daro įtaką kramtymo efektyvumą apibūdinančių parametrų pokyčiams, pacientų, nešiojančių dalinius plokštelinius išimamus dantų protezus, tarpe.
2. Įvertinti subjektyviai pacientų vertintą kramtymo efektyvumą prieš ir po protezavimo, juos palyginti.
3. Palyginti kramtymo efektyvumą apibūdinančius parametrus gautus prieš ir po adaptacijos daliniams plokšteliniams išimamiems dantų protezams tarpusavyje bei su kontroline grupe.
14
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1. Objektyvūs kramtymo funkcijos tyrimo metodai
Objektyviai kramtymo funkcijai vertinti gali būti naudojami statiniai ir dinaminiai - funkciniai metodai. Statiniais metodais kramtomasis pajėgumas vertinamas tik dantų arba dantų ir jų atraminio aparato atţvilgiu. Iki šiol plačiausiai taikomas dantų kramtomojo pajėgumo vertinimas pagal N. Agapovą (ţr. 1 priedą). Kiekvieno danties kramtomasis pajėgumas vertinamas koeficientu. Vienetu vertinamas šoninio kandţio kramtomasis pajėgumas. Kitų dantų kramtomasis pajėgumas, atsiţvelgiant į kramtomąjį paviršių, šaknų skaičių ir vietą dantų lanke, vertinamas didesniais koeficientais. Jei dantis neturi antagonisto, jo kramtomasis pajėgumas vertinamas 0. Vertinant dantų kramtomąjį pajėgumą N. Agapovo pasiūlytu metodu neatsiţvelgiama į danties atraminio aparato būklę. Dėl šios prieţasties I. Oksmanas pasiūlė esant pirmo laipsnio dantų paslankumui kramtomojo danties pajėgumo nemaţinti, esant antro laipsnio paslankumui jį maţinti 50 proc. Trečio laipsnio paslankumo atveju danties kramtomasis pajėgumas vertinamas 0 [10]. Šis kramtomojo pajėgumo vertinimo metodas yra senas, labiau teoriškai atspindi konkrečių dantų kramtomąjį pajėgumą ir remiasi tik natūralių likusių antagonistinių dantų porų skaičiumi, neatsiţvelgia į kitus fiziologinius kramtymo funkciją lemiančius parametrus. Tačiau iki šių dienų nėra visuotinai priimto tikslesnio statinio vertinimo metodo.
Dinaminiais – funkciniais tyrimo metodais įvertinami kramtymo aparato judesiai, burnos minkštųjų audinių būklė, kramtomųjų ir mimikos raumenų funkcija, seilių išskyrimo reflekso būklė. Be to, funkciniais tyrimo metodais kompleksiškai įvertinama ţandikaulių ir dantų struktūros, sąkandţio tipo, kramtymo efektyvumo įtaka maisto sukramtymui ir paruošimui nuryti. Pirmasis 1923 m. funkcinį kramtymo pajėgumo tyrimo metodą pasiūlė Christensenas. Jo pasiūlyto metodo metu paciento prašoma kramtyti riešutus 50 kramtymo judesių. Sukramtyta masė išspjaunama, išdţiovinama ir išsijojama per specialų tinklelį. Pro jį neišbyrėjusios masės procentas atitinka kramtymo pajėgumo sumaţėjimo procentą. E.Gelmanas modifikavo šį metodą pasiūlęs duoti tiriamajam kramtyti 5 g migdolo riešutų 50 sekundţių. I.Rubinovas kramtomajam pajėgumui įvertinti pasiūlė duoti kramtyti 0,8 g riešutų ir vertinti kramtymo trukmę iki rijimo reflekso. Kramtymo laikas ir riešutų sukramtymo laipsnis atspindi kramtomąjį pajėgumą [10].
Nuo to laiko sukurta įvairių metodikų modifikacijų kramtymo funkcijos vertinimui. Dalis jų remiasi kolorimetriniais matavimais, kurie fiksuoja daţo medţiagos pasklidimą tirpale iš susmulkinto bandinio dalelių sukramčius gabalėlį ţalios morkos [7], formalinu sutvirtintos ţelatinos ar guminuko [21]. Taip pat pacientui galima duoti kramtyti pigmentines granules, kurių sudėtyje yra vandenyje tirpių daţų, jas sukramčius atliekamas fotometrinis daţo koncentracijos
15
matavimas [7]. Kitų procedūrų metu matuojamas procentinis ištirpusios gliukozės kiekis kramtomosios gumos ar guminuko kramtymo metu. Išspjautas guminukas mirkomas distiliuotame vandenyje ir gliukozės kiekis matuojamas kraujo gliukozės matuokliu (Glutest) [7, 21]. Atskira metodikų grupė vertina kramtymo efektyvumą pagal maisto dalelių sumaišymo laipsnį. Tokios metodikos yra dviejų spalvų kramtomosios gumos ar dviejų spalvų vaškinių kubelių kramtymas [7, 32]. Vaško kubeliai pagaminti iš kieto ir minkšto parafino mišinio ir yra standartizuoti savo dydţiu, kietumu, svoriu ir forma. Jie yra beskoniai, bekvapiai, netirpsta seilėse. Medţiagos sumaišymo laipsnis nustatomas pagal spalvos sumaišymo laipsnį ir sukramtyto kubelio formą laikantis standartizuoto procedūros protokolo [21]. Medţiagų sumaišymo laipsnis nustatomas manualiniu būdu naudojant spalvinę skalę, skenuojant ar išmatuojamas 1999 m. Prinz sukurta ir pritaikyta specialia programine įranga [7, 32]. Dviejų spalvų kramtomosios gumos (Masticatory Performance Evaluating Gum XYLITOL; Lotte Co., Ltd., Tokyo, Japan) testas daugiau naudojamas vertinant kramtymo efektyvumą po protezavimo ant implantų, po ortognatinės chirurgijos operacijų, ţandikaulių ar lieţuvio rezekcijų. Ir retai naudojamas plokštelinius protezus nešiojantiems pacientams bei pacientams, kenčiantiems nuo hiposalivacijos. Pagrindinis šios metodikos trūkumas - įsigyti šios gumos uţ Japonijos ribų yra labai sudėtinga, o Europoje kol kas neįmanoma. Todėl trūksta tyrimų, kuriuose metodas būtų pritaikytas kitų ţemynų gyventojams [7].
Literatūroje kol kas menkai aprašomas turbūt naujausias kramtymo efektyvumo vertinimo būdas, kuris remiasi burnos kvapo intensyvumo matavimu. Pacientui tam tikrą laiką duodama kramtyti tabletės pavidalo kvapiųjų medţiagų turinti kramtomoji guma (Clorets XP®), kurią vėliau prašoma išspjauti. Kvapo intensyvumas matuojamas specialiu prietaisu su jame esančiu kvapų jutikliu (OMX-SR†) pacientų iškvėpiamame ore. Pagal kvapiosios medţiagos koncentraciją iškvėptame ore nustatomas paciento kramtymo efektyvumas [29].
Vis tik sijojimo metodas, kurio metu sukramtytas natūralus ar dirbtinai paruošto maisto bandinys yra sijojamas pagal susmulkintų dalelių dydį, kol kas yra laikomas tiksliausiu iš visų iki šiol pasiūlytų metodų ir yra vadinamas „auksiniu standartu“ objektyviai vertinant kramtymo efektyvumą [4, 7, 9, 29, 33]. Populiariausios išlieka klasikinė vieno sieto (paprastesnė) ar kelių sietų (tikslesnė) metodika [25] su natūraliu bandiniu (ţemės riešutai, lazdyno riešutai, migdolai, morkos, kakava, kavos pupelės, sojos pupelės ir t.t.) ar dirbtinio maisto bandiniu (ţelatina, silikoninės atspaudinės medţiagos, kalcio karbonato mišinys) [16, 22]. Natūralūs bandiniai yra pacientų daţnai vartojami, paţįstami, jie prie jų įpratę. Tačiau natūralaus maisto bandinio konsistencija gali šiek tiek kisti priklausomai nuo sezoniškumo ir geografinės įtakos. Šiuo aspektu pranašesnės yra dirbtinės medţiagos, jų konsistencija standartizuota [21]. Viena tokių yra 1980 m. sukurta Optocal silikoninė medţiaga [25]. Ji sudaryta iš 58,3 proc. Optosil® R Plus (Heraeus
16
Kulzer, Hanau, Germany) silikono, 7,5 proc. dantų pastos, 11,5 proc. kieto vazelino, 10,2 proc. gipso miltelių, 4 proc. alginato miltelių ir katalitinės pastos 20,8 mg/g [4]. Optocal išleidţiamas 3 mm2 tablečių pavidalu, kurios turi būti kramtomos tam tikrą laiką ar tam tikrą kramtymo ciklų skaičių. Tuomet medţiaga išspjaunama, dţiovinama ir sijojama. Ši medţiaga yra stabili, tiksli, neturi skonio ir turi labai panašias savybes į natūralaus maisto bandinių, todėl yra sėkmingai pritaikoma kramtymo efektyvumo tyrimuose. Netirpsta seilėse ar vandenyje ir yra lengvai sukramtoma [16]. Tačiau tai vis tik nėra natūrali medţiaga, todėl daţnai pacientai ją kramto neryţtingai, kitaip nei yra įpratę kramtyti maistą, todėl tai gali iškreipti rezultatus [20]. Pagrindinis medţiagos trūkumas yra joje esantis polimeras, kurio negalima nuryti. Todėl ši medţiaga negali būti naudojama tyrimuose, kuriuose tiriamas visas kramtymo procesas – nuo atkandimo iki rijimo [16].
Sijojimo metodo populiarumą lemia jo paprastumas, nepriklausomybė nuo prietaisų (išskyrus sietų sistemą ir svarstykles), racionalus rezultatų vertinimas bei platus pritaikymas įvairių restauracijų kramtymo funkcijos atkūrimo vertinimui [9]. Vienintelis ir pagrindinis jo trūkumas – reikalauja nemaţai laiko, todėl prailgina klinikinio darbo su pacientu laiką, tačiau yra labai tikslus ir tinkamas naudoti atliekant tyrimus [19]. Yra metodų, kuriuose manualinį sijojimą keičia sukramtytų dalelių skenavimas (Epson Perfection 4990 photo, Seiko Epson Corporation, Nagano, Japan) ir vidutinio dalelių dydţio apskaičiavimas specialia programine įranga (Powdershape versijon 4.3.6 for Windows, 2005, Innovative Sintering Technologies, Vilters, Switzerland), tačiau tam reikalinga speciali ir brangi aparatūra [7, 11].
Stebina tai, kad iki šiol nei vienas iš minėtų metodų nėra naudojamas kasdienėje odontologinėje praktikoje. Taip yra todėl, kad dauguma metodikų reikalauja didelių finansinių išlaidų priemonių įsigijimui, uţima daug laiko ar tiesiog yra per daug sudėtingos. Tačiau atlikti tyrimai rodo, jog kramtymo efektyvumo vertinimas yra būtina diagnostinė procedūra [7].
Vis tik įrodyta, jog objektyvūs vertinimo metodai yra tikslesni ir naudingesni klinikiniam gydymo efektyvumo vertinimui nei subjektyvūs kramtymo funkciją vertinantys klausimynai [13].
1.2.Subjektyvūs kramtymo funkcijos tyrimo metodai
Tokie testai yra Kramtymo Funkcijos Klausimynas (Chewing Function Questionnaire - CFQ), Maisto Vartojimo Klausimynas (Food Intake Questionnaire) [2]. Neseniai sukurtas Kramtymo Funkcijos Klausimynas yra skirtas vertinti ortopedinių pacientų kramtymo funkcijos efektyvumą ir sutrikimus. Jis sudarytas iš 10 klausimų (ţr. 3 priedą), kuriais apţvelgiamos pagrindinės problemos, galinčios iškilti pacientams su dantų eilių defektais kramtymo metu. Klausimai susiję su skirtingos rūšies maisto tekstūra, minkštumu, kietumu, atkandimo problema,
17
nesaugumo jausmu valgant, maisto likučiais burnoje pavalgius. Kramtymo Funkcijos Klausimyno vertinimo skalę sudaro balai nuo 0 iki 4 (0 - problemos nebuvimas, 4 - labai daţnai pasitaikantis kramtymo funkcijos sutrikimas). Atsakius į visus klausimus balai sumuojami, o gautas rezultatas gali svyruoti nuo 0 iki 40 taškų – kuo aukštesnė balų suma, tuo labiau sutrikusi yra paciento kramtymo funkcija [15]. Nors klausimynas gana plačiai apţvelgia įvairaus tipo maisto kramtymą, tačiau jis labiau pritaikytas vakarų Europos šalių ir Jungtinių Amerikos Valstijų gyventojams dėl pasirinktų maisto produktų, taip pat nėra tinkamas vegetarams ir ypatingus mitybos įpročius turintiems pacientams. Maisto Vartojimo Klausimynas taip pat vertina skirtingų tipų maisto produktų kramtymo galimybę, tačiau yra daugiausiai taikomas Japonijoje dėl maisto produktų specifiškumo. Taip pat jame menkai atsiţvelgiama į subjektyvius paties paciento pojūčius [2]. Yra klausimynų, kurių taikinyje yra paciento pajėgumas sukramtyti tam tikrą specialiai parinktą maistą (Leake Indeksas), taip pat specifiškai pritaikytų Azijos gyventojams [8]. Subjektyviam kramtymo funkcijos vertinimui taip pat gali būti pritaikytas Burnos Sveikatos Įtakos Profilinis Klausimynas (Oral Health Impact Profile - OHIP). Tačiau tokiu atveju pacientui uţduodami tik su kramtymo funkcija susiję klausimai, jų yra 7. Pavyzdţiui, ar per paskutines 4 savaites jautėte diskomfortą valgydami tam tikro tipo maistą dėl savo dantų, burnos ar protezų būklės? Į kiekvieną klausimą pacientas atsako Likerto skalės principu – visada, daţnai, kartais, retai arba niekada. Maksimaliai galima surinkti 28 balus, kurie reiškia didţiausią kramtymo funkcijos sutrikimą [8].
Kai kurie autoriai, norėdami suţinoti kaip pacientai vertina savo burnos sveikatą ir su ja susijusį kramtymo pajėgumą, uţduoda jiems tik vieną klausimą: „Skalėje nuo idealios iki labai prastos, kaip įvertintumėte savo dantų ir kramtymo būklę?“ [8] Individualiai suvokiamas kramtymo pajėgumas grindţiamas paciento jutimais, apibūdinančiais kaip jis geba susmulkinti maistą. Šiam kintamajam nustatyti gali būti naudojama vizualinė analoginė skalė (angl.: VAS – visual analogue scale). Tai linija (skalė), kurioje suţymėti taškai nuo 0 iki 10. Pacientui uţduodamas klausimas: „Kiek esate patenkintas savo kramtymo kokybe/ efektyvumu?“ Pacientas atsakydamas pasirenka jo kramtymo efektyvumą atspindintį tašką: 0 – esu visiškai nepatenkintas, 10 – esu visiškai patenkintas savo kramtymo efektyvumu [4]. Taip pat gali būti naudojama supaprastinta 5 balų skalė, kurioje 0 apibūdina visišką diskomforto nebuvimą, o 5 – didţiausią įmanomą diskomfortą [18].
Yra autorių, manančių, kad svarbiausia kramtymo funkcijos vertinimo dalis turėtų būti paremta paciento jutimais [2]. Vis tik Valerie Cusson 2016 m. atliktame tyrime [8] nerado jokio ryšio tarp pacientų juntamo kramtymo pajėgumo ir objektyviais testais nustatyto jų kramtymo efektyvumo. Nors pacientai savo juntamą kramtymo pajėgumą vertino kaip gerą ar teigiamą, jiems kliniškai nustatytas ţemas ar nepatenkinamas kramtymo efektyvumas [8]. Šie rodikliai nekoreliuoja ir kitų autorių atliktuose tyrimuose [4, 14, 19]. Tai galima pagrįsti tuo, jog objektyvus kramtymo
18
efektyvumas yra vertinamas atliekant klinikinius bandinio smulkinimo testus, kuriais vertinama konkrečiai mechaninė kramtymo funkcija. Šis vertinimas yra paremtas objektyviais parametrais ir yra tiksliai išmatuojamas. Tuo tarpu pacientai vertindami savo kramtymo pajėgumą atsakydami į klausimyno klausimus atsakymus labiau sieja su komforto ar skausmo nebuvimu nei su kramtymo efektyvumu [4, 8]. Zlataric ir Celebic taip pat nustatė priešingą dalinių plokštelinių išimamų dantų protezų gydytojo ir paciento vertinimą – labiau protezais patenkintų pacientų protezai gydytojų objektyviai buvo įvertinti prasčiau nei pacientų, kurie buvo maţiau patenkinti savo protezais [22]. Kitame tyrime taip pat nustatyta, jog iš 47,4 proc. pacientų, kurių kramtymo efektyvumas objektyviai buvo įvertintas kaip ţemas, daugiau nei trečdalis savo kramtymo pajėgumą vertino kaip gerą [14]. Taigi tyrimų rezultatai rodo, jog klausimynai, naudojami kramtymo pajėgumo vertinimui, neatspindi realaus esamo kramtymo efektyvumo [8], tačiau yra reikalingi pilnam protezo įvertinimui atlikti, kadangi geriausiai atspindi paciento pojūčius [15].
Būtina suprasti, jog išsamiai ištirti kramtymo funkciją panaudojant tik vieną tyrimo metodą yra sunku ir netikslu, kadangi normali kramtymo funkcija priklauso nuo daug tarpusavyje sąveikaujančių anatominių struktūrų [5, 19].
1.3. Dalinių plokštelinių išimamų dantų protezų įtaka kramtymo efektyvumui
Prancūzijoje, Klermonto universitete Marion Bessadet ir kolegų atliktame tyrime [11] pacientų su dantų eilių defektais buvo prašoma kramtyti ţemės riešutų ir morkų bandinius be ir su daliniais plokšteliniais išimamais dantų protezais, praėjus 2 mėnesiams nuo jų nešiojimo pradţios. Tyrimo išvados parodė ţymų likusių nesukramtytų bandinių dalelių dydţio sumaţėjimą kramtant su plokšteliniais dantų protezais, ir kramtymo daţnumo (kramtymo ciklų skaičiaus per sekundę) padidėjimą. Gauti rezultatai nepriklausė nuo Kennedy klasės ar bandinio rūšies. Autorių teigimu, kramtymo daţnumas yra svarbiausias kramtymo efektyvumą vertinantis parametras. Kadangi esant sveikam pacientui, stomatognatinė sistema geba prisitaikyti prie pakitusio maisto kietumo didėjant kramtymo ciklų skaičiui ir kramtymo trukmei, taip nekintant kramtymo daţniui. Esant kramtymo sutrikimams, šiuo atveju esant negydytiems dantų eilių defektams, kramtymo daţnis kinta kramtant bet kokios rūšies maistą [11].A. Sánchez-Ayala su bendraautoriais taip pat sutinka dėl kramtymo daţnio reikšmės ir svarbos apibūdinant kramtymo efektyvumą. Tačiau savo atliktame tyrime jie konkrečiai nurodo, jog lėčiau kramtantiems pacientams nustatomas didesnis kramtomasis pajėgumas, nei greičiau kramtantiems pacientams [26]. Tačiau su tuo sutinka ne visi autoriai. O kramtymo efektyvumą apibūdinančių parametrų reikšmės skirtingų autorių darbuose stipriai skiriasi, todėl iki šiol nėra vieningai sutariama dėl jų reikšmės kramtymo efektyvumui. Tai aiškinama tuo, jog kramtymo metu atliekamus judesius lemia daug fiziologinių faktorių, kurių
19
suvienodinti tiriamųjų tarpe neįmanoma, taip pat autorių naudojamos skirtingos medţiagos (riešutas, guminukas, vaškas), pasiţyminčios skirtingu kietumu ir konsistencija, bei skirtingi duomenų rinkimo ir susisteminimo būdai [27].
Lietberg su bendraautoriais [19] objektyviai kramtymo funkcijai po protezavimo įvertinti panaudojo net keletą metodų. Atliekant spalvą keičiančios kramtomosios gumos testą, kąsnio formavimo ir silikoninės tabletės smulkinimo testus nenustatytas reikšmingas skirtumas tarp pirmojo kramtymo (be dalinio plokštelinio protezo) ir pakartotinai atliktų testų po protezavimo su plokšteliniais protezais. Tuo tarpu tiriant visą kramtymo ciklą - nuo kąsnio atkandimo iki nurijimo (naudojant riešutus), nustatytas ţymus kramtymo ciklų skaičiaus skirtumas – kramtant su plokšteliniais protezais iki rijimo reikalingas maţesnis kramtymo ciklų skaičius. Tai tik įrodo, kad skirtingi kramtymo funkcijos vertinimo metodai gali skirtingai apibūdinti esamą kramtymo funkciją ir pabrėţia patikimų parametrų pasirinkimo svarbą [19]. Nepriklausomai nuo to, ar kramtomas Optocal ar ţemės riešutai, pacientams su daliniais plokšteliniais išimamais dantų protezais nustatyta maţesnė išsiţiojimo amplitudė, maţesnė kramtymo ciklo trukmė ir bendra kramtymo trukmė lyginant su pilnus plokštelinius protezus nešiojančiais pacientais [20]. Taip pat nustatytas labai neţymus riešutų kramtymo ciklų skaičiaus skirtumas tarp fiksuotų dalinių protezų ir dalinių plokštelinių išimamų plokštelinių protezų – o tai tik įrodo jų veiksmingumą atkuriant kuo panašesnę į natūralią kramtymo funkciją [19]. Geri dalinių plokštelinių išimamų dantų protezų rezultatai atkuriant kramtymo efektyvumą yra tiesiogiai siejami su gera protezo retencija ir stabilizacija, kurią daugiausiai lemia likusių natūralių dantų skaičius ir būklė [20]. Wayler su bendraautoriais [19] teigia, kad nepaisant to, jog daliniai plokšteliniai išimami dantų protezai ţymiai pagerina kramtymo funkciją (vertinant objektyviai), tačiau pacientų jaučiamas funkcijos pagerėjimas nėra ţymus [19].
Kramtymo judesiai ir kramtymo pajėgumas yra glaudţiai susiję, tačiau dauguma autorių nesutaria kurie veiksniai yra svarbiausi ir tiksliausiai apibūdina kramtymo efektyvumą [11, 20, 26].
20
2. TYRIMO MEDŢIAGA IR METODAI
2.1. Tyrimo metodika
Dalyvauti tyrime buvo pakviesti 40 – 80 metų Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto (LSMU) Dantų ir ţandikaulių ortopedijos klinikos pacientai, kuriems buvo atliktas dantų eilių defektų protezavimas daliniais plokšteliniais išimamais dantų protezais. Visi pacientai pasirašė sutikimą dalyvauti tyrime. Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto (LSMU) Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-OF-10) (ţr. 2 priedą). Tyrimas atliktas 2016 m. balandţio – 2017 m. sausio mėn. Atliekant rezultatų analizę pacientų duomenys buvo koduojami (kiekvienam tiriamajam suteiktas kodas), kad tyrimo metu nebūtų galima nustatyti paciento tapatybės.
Atliktas eksperimentinis tyrimas, kuriame dalyvauti pakviesti 44 LSMU Dantų ir ţandikaulių ortopedijos klinikos (DŢOK) pacientai. 2 pacientai tyrime dalyvauti atsisakė dėl asmeninių prieţasčių, 6 pacientai neatvyko pakartotiniam ištyrimui po adaptacinio laikotarpio (1 mėn.). Tyrime dalyvavo 36 DŢOK pacientai bei 14 kontrolinės grupės asmenų be dantų eilių defektų, kuriems ortopedinis gydymas nereikalingas.
Atmetimo kriterijai įvertinti pokalbio su pacientu metu (faktoriai, galintys daryti įtaką kramtymo efektyvumui nepriklausomai nuo adaptacijos plokštelėms). Atmetimo kriterijai: cerebrinis paralyţius; vaistų, veikiančių CNS vartojimas (antidepresantai, anksiolitikai, antikonvulsantai); parafunkcijos (bruksizmas); alergija ţemės riešutams; kserostomija; neurologiniai susirgimai; smilkinkaulio – apatinio ţandikaulio sąnario patologija, skausmas; dantų skausmas; ≥ 50 proc. alveolinio kaulo netekimas; kramtomųjų raumenų patologija; nekokybiškai pagaminti plokšteliniai dantų protezai (bloga adaptacija burnoje, bloga adhezija, netaisyklingai kontaktuojantys dantų lankai); paţengusi periodonto patologija; gleivinės paţeidimai.
Prieš pradedant tyrimą buvo atliktas pilotinis bandymas riešutų masei ir sietams pasirinkti. Keturių atsitiktinai parinktų DŢOK pacientų, nešiojančių dalinius plokštelinius išimamus dantų protezus, paprašyta sukramtyti 1, 2, 3 ir 4 g ţemės riešutų, pacientui riešutų bandinius duodant ne eilės tvarka ir nesakant jų masės. Visi pacientai patogiausiu kramtymui pasirinko 2 g bandinį. Sieto pasirinkimą lėmė optimalus pilotinio tyrimo metu sukramtytų riešutų prasijojimas per skirtingo tinklelio diametro sietus. Siekiant didesnio tikslumo pasirinkta naudoti dviejų sietų sistemą.
Trisdešimt šešiems DŢOK pacientams dantų eilių defektus daliniais plokšteliniais išimamais dantų protezais protezavo LSMU Odontologijos fakulteto IV ir V kurso studentai. Protezai buvo gaminami LSMU Dantų ir ţandikaulių ortopedijos klinikos dantų technikų laboratorijoje. Visi klinikiniai gamybos etapai, įskaitant ir galutinės protezo konstrukcijos patikrinimą ir įvertinimą bei
21
galutinį pritaikymą burnoje ir atidavimą, vyko priţiūrint gydytojui odontologui ortopedui. Į tyrimą įtraukti tik tie pacientai, kuriems buvo pagaminti kokybiški protezai pasiţymintys puikia retencija ir stabilumu, o pacientai reguliariai naudojo protezus dienos bei valgio metu [20].
Visi pacientai buvo tiriami dukart. Prieš pradedant protezavimą pacientų buvo prašoma subjektyviai įvertinti savo kramtymo funkciją pasirenkant ją atitinkantį skaičių nuo 0 iki 10. Šioje skalėje 0 atitinkant blogiausią įmanomą kramtymo pajėgumą, 10 – geriausią galimą kramtymo funkciją. Baigus numatytą gydymo planą ir burnoje pritaikius dalinius išimamus plokštelinius dantų protezus buvo atliktas objektyvus kramtymo funkcijos įvertinimas. Pacientui buvo duodama 2 g ţemės riešutų puselių be luobelių. Paaiškinama tyrimo eiga: pacientas turi įsidėti riešutus į burną, juos laikyti tarp gomurio ir lieţuvio, uţsičiaupti ir neįtempti kramtomųjų raumenų. Tyrėjui davus signalą kramtyti riešutus jam įprastu, normaliu tempu (tokiu, kokiu kramto valgydamas maistą). Pirmą kartą pacientui leidţiama sukramtytus riešutus nuryti, kad rezultatai būtų kuo panašesni į natūralaus kramtymo ciklą. Uţfiksuotas kramtymo laikas laikomas atskaitos tašku. Po 4 – 5 min., pailsėjus, prašoma tą patį atlikti antrą kartą, tik riešutų nebenuryti, o išspjauti į sietus. Išspjovus burna gausiai išskalaujama vandeniu kelis kartus, kol burnoje nebelieka riešutų likučių, išsispjaunama taip pat į sietus. Protezai išimami iš burnos, virš sietų perplaunami vandeniu. Abiejų kramtymų metu, nuo riešutų įdėjimo į burną iki jų išspjovimo, apatinis veido trečdalis yra filmuojamas. Jei tarp pirmojo ir antrojo kramtymų yra daugiau kaip 5 sekundţių skirtumas, pacientui leidţiama pailsėti ir antrasis kramtymas kartojamas po 10 min. Iš vaizdo įrašo nustatomas kramtymo laikas (laikas sekundėmis, nuo momento, kuomet pacientas pradėjo kramtyti iki rijimo ir kramtomųjų judesių sustojimo), kramtymo judesių skaičius (kramtymo ciklų skaičius per kramtymo laiką, įskaitant visus transversalinius ir rotacinius judesius uţdaromis ar praviromis lūpomis) bei kramtymo daţnis (apskaičiuojamas padalinant kramtymo ciklų skaičių iš kramtymo laiko). Išspjauti riešutai yra gausiai perplaunami per abu sietus distiliuotu vandeniu, išdţiovinami orkaitėje 100 °C temperatūroje 10 minučių. Dalelės atskirtos 1.2 ir 0.6 mm sietais paeiliui. Išdţiovinti riešutai sveriami farmacinėmis svarstyklėmis (GH-252-EC, T6919, A&D Instruments Ltd, 24-26 Blacklands Way, Abingdon, Oxon; 15108981; Patikimumo patikros nr. A&D 2562, 2015.06.15) 0,001 g tikslumu.
Įvykus adaptacijai, ne maţiau nei po 1 mėnesio, pacientų, kurie protezus nešiojo nuolatos ir nejautė sunkumų kramtydami, buvo prašoma apsilankyti dar kartą. Pirmiausia prašoma įvertinti subjektyvų esamą kramtymo efektyvumą su plokštelėmis nuo 0 iki 10 praėjus adaptaciniam laikotarpiui. Po to sukramtyti 2 g ţemės riešutų. Atliekama taip pat kaip pirmąjį kartą.
Kontrolinės grupės asmenų prašoma vieną kartą sukramtyti 2 g ţemės riešutų. Tyrimo eiga tokia pati.
22
Kiekvieno paciento anketoje buvo paţymima jo dantų formulė, kuria remiantis buvo suskaičiuotas kramtymo efektyvumas pagal Agapovą (ţr. 2 priedą) iki protezavimo, pagal likusių nuosavų antagonistinių dantų poras (funkcinius vienetus) [23]. Po protezavimo apskaičiuotas teorinis kramtymo efektyvumas pagal Agapovą, remiantis hipoteze, kad plokšteliniai dantų protezai atkuria 25 proc. kramtymo efektyvumo. Galiausiai apskaičiuotas realus kiekvieno paciento kramtymo efektyvumas po protezavimo, remiantis kontrolinės grupės duomenimis.
2.2. Statistinės analizės metodai
Siekiant nustatyti reikiamą tiriamųjų skaičių ir atlikus tyrimą gauti patikimas išvadas, buvo apskaičiuotas tam reikalingas minimalios tiriamųjų imties dydis. Jis nustatytas panaudojus dviems priklausomoms imtims pritaikytą formulę: n ≥ (Kσ2
d)/Δ2 (K – konstanta, lygi (Z0,95 + Z0,9)2, σ2d – skirtumo dispersija, Δ2 – minimalus tikimasis skirtumas). Paskaičiavus su 95% pasikliautiniu lygmeniu, 5% paklaida, buvo nustatyta minimali tiriamųjų imtis – 8 tiriamieji.
Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS (IBM SPSS Statistics 22.0) programa. Tyrimo rezultatai pateikiami vidurkiais (± vidurkio standartinė paklaida), medianomis, procentiniais daţniais. Kiekybinių poţymių skirstinių palyginimo analizei pasirinkti neparametriniai testai (nes imtys maţos ir nėra tenkinama skirstinių normalumo prielaida): dviejose nepriklausomose grupėse poţymių skirstiniai lyginti taikant neparametrinį Mann - Whitney kriterijų, o dviejose priklausomose grupėse – neparametrinį Vilkoksono kriterijų. Spearman'o koreliacijos koeficientas taikytas, norint įvertinti ryšio tarp dviejų kiekybinių poţymių, netenkinančių normaliojo skirstinio sąlygų, stiprumą.
Skirtumai bei priklausomybės tarp poţymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotasis reikšmingumo lygmuo (p – reikšmė) buvo maţesnis nei pasirinktasis reikšmingumo lygmuo (α = 0,05).
Visus matavimus atliko vienas tyrėjas (A. J.).
2.3. Literatūros paieškos metodai
Mokslinės literatūros šaltinių nuo 1996 iki 2017 metų paieška buvo atlikta naudojant kompiuterines medicinos duomenų bazes (PubMed, Wiley Online Library, Science Direct, Medline).
Buvo įtraukti straipsniai, kuriuose buvo aptariama dalinių plokštelinių išimamų dantų protezų įtaka kramtymo funkcijai, ją lemiantys veiksniai ir jos vertinimo metodai. Pagal
23
kompiuterinės paieškos metu rastas mokslinių straipsnių santraukas, taip pat atsiţvelgiant į temos informatyvumą bei aktualumą, atmesti netinkantys straipsniai.
Literatūros šaltiniai ieškoti naudojant raktinius ţodţius: masticatory efficiency, chewing performance, removable dentures, chewing satisfaction, masticatory efficiency evaluation methods.
24
3. REZULTATAI
Tyrime dalyvavę pacientai buvo skirstomi į dvi pagrindines grupes – tiriamieji ir kontrolinės grupės asmenys.
Tiriamosios grupės pacientai buvo skirstomi pagal: 1) lytį; 2) plokštelių naudojimo patirtį; 3) gamintų plokštelių rūšį - viršutinio ţandikaulio (v/ţ), apatinio ţandikaulio (a/ţ), abi.
Tyrimo metu du kartus ištirti 36 tiriamosios grupės pacientai - 21 moteris (58,3 %) ir 15 vyrų (41,7 %), kontrolinėje grupėje vieną kartą ištirti 14 asmenų – 6 moterys (42,86 %) ir 8 vyrai (57,14 %). Pasiskirstymas pagal lytį tarp grupių statistiškai nereikšmingas.
Tiriamosios grupės pacientų amţiaus vidurkis 63,3 ±1,8 metai, kontrolinėje grupėje amţiaus vidurkis 51,39 ±2,9 metai (p<0,001).
Pirmą kartą gyvenime plokštelės buvo gaminamos 21 (58,3 %) pacientui, anksčiau plokšteles jau yra nešioję 15 (41,5%) pacientų. Tik v/ţ plokštelė buvo gaminama 2 pacientams (5,6 %), tik a/ţ plokštelė - 4 pacientams (11,1 %), abi, a/ţ ir v/ţ plokštelės, buvo pagamintos 30 pacientų (83,3 %).
3.1. Veiksniai, darantys įtaką kramtymo efektyvumą apibūdinantiems parametrams
Atlikus kramtymo laiko, judesių skaičiaus iki rijimo reflekso, kramtymo daţnio, likusių nesukramtytų riešutų svorio matavimus prieš ir po adaptacijos, tirta jų priklausomybė nuo pacientų amţiaus, lyties, plokštelinių protezų naudojimo patirties, likusių natūralių antagonistų porų, dirbtinių dantų skaičiaus bei nuo to, kuri/os plokštelė/s buvo gaminamos.
Pirmą kartą įdėjus plokšteles į burną, pacientai, kurie anksčiau jau yra turėję plokšteles, riešutus kramtė statistiškai reikšmingai ilgiau nei pacientai, kuriems plokštelės buvo gaminamos pirmą kartą (p<0,001, pacientų, kurie plokšteles nešiojo pirmą kartą kramtymo laiko mediana 40 sek.; pacientų, kurie yra anksčiau nešioję plokšteles kramtymo laiko mediana 58 sek.)(ţr. 1 pav.). Praėjus adaptaciniam laikotarpiui (po 1 mėn.) šio skirtumo neliko.
Plokštelinių protezų naudojimo patirtis taip pat statistiškai reikšmingai lėmė kramtymo judesių skaičių prieš adaptaciją (p<0,001, pacientų, kurie plokšteles nešiojo pirmą kartą kramtymo judesių skaičiaus mediana 46; pacientų, kurie yra anksčiau nešioję plokšteles 68) – pacientai, kuriems plokštelės buvo gaminamos pirmą kartą, atliko maţesnį judesių skaičių, nei anksčiau plokšteles jau turėję pacientai (ţr. 2 pav.). Šis skirtumas taip pat išnyko praėjus adaptaciniam laikotarpiui (po 1 mėn.).
25
1 pav. Riešutų kramtymo laiko prieš adaptaciją plokšteliniam protezui priklausomybė nuo ankstesnės plokštelinių protezų naudojimo patirties.
2 pav. Kramtymo judesių prieš adaptaciją plokšteliniam protezui priklausomybė nuo ankstesnės plokštelinių protezų naudojimo patirties.
26
Natūralių likusių antagonistų dantų porų skaičius prieš adaptaciją išimamam plokšteliniam protezui lėmė likusių nesukramtytų riešutų svorį (r = -0,35, p=0,035), kramtymo laiką (r = -0,36, p=0,029) bei atliktų kramtymo judesių skaičių (r = -0,33, p=0,047). Nustatyta atvirkštinė koreliacija - kuo daugiau natūralių antagonistų porų, tuo maţiau atliekama kramtymo judesių, tuo trumpesnis kramtymo laikas ir tuo maţiau lieka nesukramtytų riešutų (ţr. 3 pav.).
3 pav. Atvirkštinė koreliacija tarp likusių antagonistinių dantų porų skaičiaus ir likusių nesukramtytų riešutų svorio.
Dirbtinių plokštelėje esančių dantų skaičius taip pat statistiškai reikšmingai lėmė sukramtytų riešutų svorį (r = 0,37, p=0,026), kramtymo laiką (r = 0,22, p=0,022) bei atliktų kramtymo judesių skaičių (r = 0,39, p=0,017). Nustatyta tiesioginė koreliacija - kuo daugiau plokštelėje dirbtinių dantų, tuo ilgiau pacientas kramto, tuo daugiau atlieka kramtymo judesių ir tuo daugiau lieka nesukramtytų riešutų.
Amţius, lytis bei gamintų plokštelių rūšis (v/ţ, a/ţ ar abi plokštelės) neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos kramtymo laikui, daţniui, judesių skaičiui ar sukramtytų riešutų svoriui prieš adaptaciją plokšteliniam protezui.
Įvertinus kramtymo efektyvumą apibūdinančius parametrus po adaptacinio laikotarpio, nustatyta atvirkštinė koreliacija tarp natūralių likusių antagonistinių dantų porų skaičius ir kramtymo laiko – kuo maţiau antagonistų porų, tuo ilgiau pacientas kramto (r = -0,4, p=0,016) ir
27
tiesioginė koreliacija tarp natūralių likusių antagonistinių dantų porų skaičius ir kramtymo daţnio – kuo daugiau antagonistų porų, tuo daţnesnis yra kramtymas (r = 0,47, p=0,004). Taip pat nustatyta tiesioginė dirbtinių dantų skaičiaus koreliacija su kramtymo laiku – kuo dirbtinių dantų daugiau, tuo ilgiau trunka kramtymas (r = 0,39, p=0,018) ir neigiama koreliacija su kramtymo daţniu – kuo daugiau dirbtinių dantų, tuo rečiau pacientas kramto (r = -0,48, p=0,003).
Pacientų amţius, lytis, plokštelių nešiojimo patirtis ir kuri/os plokštelė/s buvo gaminamos neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos kramtymo laikui, daţniui, judesių skaičiui ir nesukramtytų riešutų kiekiui po adaptacijos (ţr. 1 lentelę).
Lentelė Nr. 1. Amţiaus, natūralių antagonistinių dantų porų ir dirbtinių dantų skaičiaus įtakos kramtymo laikui, daţniui, kramtymo judesių skaičiui ir nesukramtytų riešutų svoriui analizė.
Prieš adaptaciją Po adaptacinio laikotarpio
Svoris Laikas Judesių sk. Dažnis Svoris Laikas Judesių sk. Dažnis
Amţius -0,12 0,191 0,26 -0,003 -0,21 0,19 0,19 -0,02 Antagon. dantų porų skaičius -0,35** -0,36** -0,33** 0,21 -0,18 -0,4** -0,097 0,47* Dirbtinių dantų skaičius 0,37** 0,22** 0,39** -0,15 0,21 0,39** 0,07 -0,48*
*Skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p<0,01 **Skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05
3.2. Subjektyviai pačių pacientų vertintas dalinių plokštelinių išimamų dantų protezų atkuriamas kramtymo efektyvumas
Subjektyvaus pacientų kramtymo funkcijos vertinimo vidurkis prieš protezavimą buvo 4,56 ±0,48 balų (10-balėje vertinimo sistemoje). Pacientų pasirinkti įvertinimai svyravo nuo 0 iki 8 balų, daţniausiai pacientai savo kramtymo funkciją įvertino 5 balais (n=8). Atlikus protezavimą ir praėjus adaptaciniam laikotarpiui pakartotinai atlikto subjektyvaus vertinimo vidurkis pakilo iki 8,50 ±0,14 balų, nustatytas statistiškai reikšmingas jo padidėjimas (p<0,001).Kramtymo funkcijos įvertinimai svyravo nuo 7 iki 10 balų, daţniausiais įvertinimas – 9 balai (n=17). Didţiausią pokytį jautė ir nurodė pacientai, kurių pirminis įvertinimas buvo ţemesnis, nustatyta atvirkštinė koreliacija - kuo
28
aukštesniu balu kramtymo funkciją vertino pacientai pirmojo ištyrimo metu, tuo maţiau jis pakito po adaptacinio laikotarpio: r = -0,97, p<0,001 (ţr. 4 pav.).
4 pav. Atvirkštinė koreliacija tarp subjektyvaus kramtymo funkcijos vertinimo prieš protezavimą ir vertinimo pokyčio po protezavimo.
Subjektyvų pacientų kramtymo funkcijos vertinimą statistiškai reikšmingai lėmė išlikusių antagonistinių dantų porų skaičius, nustatyta tiesioginė koreliacija – kuo porų daugiau, tuo pacientai geriau vertina savo kramtymo efektyvumą (r = 0,37, p=0,028). Dirbtinių dantų skaičius plokštelėje statistiškai reikšmingai neigiamai koreliuoja su subjektyviu kramtymo efektyvumo vertinimu – kuo daugiau plokštelėje dirbtinių dantų, tuo blogiau pacientai vertina savo kramtymo funkciją (r = -0,47, p=0,004).
Pacientų amţius, lytis, plokštelių rūšis bei naudojimo patirtis neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos subjektyviam pacientų kramtymo funkcijos vertinimui.
3.3. Kramtymo efektyvumą apibūdinančių parametrų, gautų prieš ir po adaptacijos daliniams plokšteliniams išimamiems dantų protezams, palyginimas
Lyginant likusių nesukramtytų riešutų vidutinį svorį, matuotą ką tik į burną įdėjus plokšteles ir praėjus adaptaciniam laikotarpiui (1 mėn.), buvo nustatyta, kad praėjus mėnesiui nuo plokštelių
29
nešiojimo pradţios, likusių nesukramtytų riešutų masė statistiškai reikšmingai sumaţėjo nuo 1,09 ±0,72 gramo iki 0,57 ±0,43 gramo riešutų (p<0,001) (ţr. 5 pav.). Lyginant sukramtytų riešutų masę prieš ir po adaptacijos, nustatyta teigiama koreliacija (r =0,67) – didėjant pirmą kartą sukramtytai riešutų masei, didėja ir antrą kartą sukramtyta riešutų masė.
5 pav. Likusių nesukramtytų riešutų svoris prieš ir po adaptacinio laikotarpio.
Vidutinis riešutų kramtymo laikas po adaptacinio laikotarpio, lyginant su nustatytu pirmą kartą įdėjus plokšteles į burną, sumaţėjo statistiškai reikšmingai nuo 51,36 ±3,62 sekundės iki 33,67 ±1,71 sekundės (p<0,001) (ţr. 6 pav.).
Taip pat nustatytas statistiškai reikšmingas kramtymo judesių, atliktų iki rijimo reflekso, vidurkių sumaţėjimas nuo 60,31 ±4,08 iki 41,08 ±2,20 (p<0,001) (ţr. 7 pav.). Tačiau kramtymo daţnis pakito nereikšmingai – nuo 1,22 ±0,05 iki 1,26 ±0,05.
30
6 pav. Kramtymo laikas prieš ir po adaptacinio laikotarpio.
31
Teorinis kramtymo efektyvumo vidurkis pagal Agapovą prieš protezavimą ir po jo pakito statistiškai reikšmingai, nuo 18,28 ±3,10% iki 38,71 ±2,32% (p<0,001) (ţr. 8 pav.).
8 pav. Teorinis kramtymo efektyvumas pagal Agapovą prieš ir po adaptacijos plokšteliniam protezui.
Nors kramtymo efektyvumą apibūdinantys parametrai po adaptacinio laikotarpio statistiškai reikšmingai pakito (išskyrus kramtymo daţnį) ir rodo ţymų kramtymo funkcijos pagerėjimą, tik atliktų kramtymo judesių skaičius praėjus adaptaciniam laikotarpiui prilygo kontrolinės grupės judesių skaičiui. Kiti po adaptacijos nustatyti parametrai statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo kontrolinės grupės parametrų reikšmių (ţr. 2 lentelę).
Lentelė Nr. 2. Kramtymo efektyvumą apibūdinančių parametrų analizė prieš adaptaciją, po jos ir palyginimas su kontroline grupe.
Prieš adaptaciją Po adaptacijos Kontrolinė grupė
Vidurkis Mediana Vidurkis Mediana Vidurkis Mediana
Nesukramtytų riešutų svoris 1,08 ±0,07 1,09** 0,58 ±0,04 0,58 ♦♦ 0,24 ±0,02 0,24 Laikas 51,36 ±3,62 45,50** 33,67 ±1,71 32,00♦ 25,36 ±1,51 23,00 Judesių sk. 60,31 ±4,08 57,50** 41,08 ±2,20 37,00 37,50 ±0,96 38,00 Kramtymo 1,22 ±0,05 1,18 1,26 ±0,05 1,23♦ 1,52 ±0,06 1,6
32 daţnis Teorinis kramtymo efekt. 18,28 ±3,10 13,00** 38,71 ±2,32 34,75♦♦ 100 100
**Skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p<0,001, lyginant su po adaptacijos gautais duomenimis ♦♦Skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p<0,001, lyginant su kontroline grupe
♦Skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p<0,01, lyginant su kontroline grupe
Naudojant tiriamosios ir kontrolinės grupių kramtymo efektyvumą apibūdinančių parametrų reikšmes apskaičiuotas naujas dydis tiriamajai grupei – santykinis realus kramtymo efektyvumas. Santykinis todėl, kad jį skaičiuojant buvo naudojamas tik vienas iš vertintų parametrų – sukramtytų riešutų svoris. Šimtaprocentiniu kramtymo efektyvumu laikyta vidutinė kontrolinės grupės sukramtytų riešutų svorio reikšmė – 1,7608 ±0,02g. Pagal ją apskaičiuotas visų tiriamųjų santykinis realus kramtymo efektyvumas (ţr. 9 pav.). Net trečdaliui pacientų santykinis realus kramtymo efektyvumas atkurtas nuo 90 iki 100 %. Tačiau interpretuojant šiuos rezultatus reikėtų nepamiršti, jog apskaičiuojant šį dydį nebuvo atsiţvelgta į kramtymo laiką bei maţą kontrolinės grupės imtį.
Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp teorinio kramtymo efektyvumo pagal Agapovą po protezavimo daliniais plokšteliniais išimamais dantų protezais ir santykinio realaus apskaičiuoto kramtymo efektyvumo. Pagal sukramtytų riešutų masę apskaičiuotas santykinis realus kramtymo efektyvumas yra reikšmingai didesnis nei teorinis kramtymo efektyvumas (p<0,001, teorinio kramtymo efektyvumo mediana 34,8 proc., santykinio realaus kramtymo efektyvumo mediana 80,9 proc.) (ţr. 10 pav.).
33
9 pav. Procentinis pacientų pasiskirstymas pagal plokštelinių protezų atkuriamą santykinį realų kramtymo efektyvumą.
34
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Paciento lūkesčių išklausymas ir supratimas tapo vienu iš svarbiausių reikalavimų gydymo planavime ir galutinio sprendimo priėmime. Pasitenkinimas ortopediniu gydymu priklauso nuo daugelio faktorių, tokių kaip protezo estetika ir atkuriama funkcija, skausmo nebuvimas, individo adaptacinės savybės. Paciento psichologinė būklė, motyvacija, asmenybė ir socialiniai faktoriai gali paveikti pasitenkinimą ir adaptaciją prie bet kokios konstrukcijos protezo [15, 18]. Tyrimo metu kviečiant pacientus pakartotiniams apsilankymams ir su jais kalbantis pastebėta, kad išankstinis paciento nusiteikimas, pasitikėjimas gydytoju bei gydytojų skiriamas dėmesys pacientui, jo išklausymas lemia subjektyvų protezų ir kramtymo funkcijos vertinimą bei adaptaciją plokšteliniam protezui. Negatyviai nusiteikę pacientai daţniau yra nepatenkinti gydymu. Net jei plokštelinis protezas yra pagamintas kokybiškai ir atitinka visus vertinimo kriterijus, pacientas vis tiek gali būti juo nepatenkintas [18]. Todėl tyrimo metu paties paciento protezo vertinimą galėjo iškreipti daug subjektyvių veiksnių, kurių nustatyti ar pašalinti, norint suvienodinti tyrimo sąlygas, nebuvo įmanoma. Atlikta nemaţai tyrimų, kurie teigia, jog lytis, mėnesinės pajamos ir išsilavinimo lygis daro įtaką pacientų pasitenkinimui naujai pagamintais protezais [15]. Šio tyrimo metu nebuvo rastas ryšys tarp pacientų lyties ir jų pasitenkinimo protezais. Autoriai nurodo, jog pacientai su ţemu išsilavinimo laipsniu ir maţomis mėnesinėmis pajamomis protezams kelia maţesnius lūkesčius nei aukštą išsilavinimą ir dideles mėnesines pajamas turintys pacientai [15, 18]. Paciento lūkesčių išpildymas atsispindi subjektyviame paties paciento vertinime. Todėl nepriklausomai nuo visiškai mechaniškai atkurtos funkcijos efektyvumo, paciento lūkesčių neatitikimas (estetinių, komforto) gali iškreipti vertinimo rezultatus. Šio tyrimo metu nebuvo atsiţvelgta į sociodemografinius veiksnius, tolimesnių tyrimų metu siekiant gauti tikslesnius ir išsamesnius duomenis reikėtų atsiţvelgti ir į paciento išsilavinimą, pajamas, motyvaciją, poţiūrį į gydymą ir gydytoją [15]. Prieštaringai vertinama ir protezų naudojimo patirtis. Ankstesniuose tyrimuose buvo teigiama, kad pacientai prieš tai turėję išimamus plokštelinius dalinius dantų protezus yra labiau patenkinti naujais protezais ir jų atkuriama funkcija, nei pacientai, kurie juos naudoja pirmą kartą. Tačiau naujesni tyrimai šią hipotezę paneigia [18]. Šio tyrimo metu taip pat nebuvo nustatytas ryšys tarp ankstesnės pacientų plokštelinių protezų naudojimo patirties ir subjektyvaus jų vertinimo.
Daugelis autorių iki šiol nesutaria dėl lyties įtakos kramtymo efektyvumui [27]. Kadangi tyrime dalyvavo daugiau moterų, reikėtų atkreipti dėmesį į galimai lyčių lemiamus skirtumus. Endokrininių liaukų išskiriami lytiniai hormonai gali daryti įtaką seilių liaukų sekrecinei funkcijai, kuri svarbi kąsnio formavimuisi ir tuo pačiu visam kramtymo mechanizmui, bei gali turėti įtakos ir kramtomųjų raumenų funkcijai. Teigiama, jog moterų kramtymo ciklo trukmė ilgesnė [4]. Tai galima paaiškinti maţesne jėga, išvystoma kramtymo metu, būdinga moterims [23]. Taip pat didesnė sukandimo jėga [30] daţniausiai lemia didesnį vyrų kramtymo efektyvumą [23, 30].
