LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJOS MEDICINOS FAKULTETAS PATOLOGINĖS ANATOMIJOS KLINIKA VERONIKA MATUTYTĖ PATOLOGINĖS ANATOMIJOS KLINIKOJE ATLIKTŲ AUTOPSIJŲ IR JŲ METU NUSTATYTŲ PAGRINDINIŲ LIGŲ STRUKTŪROS RAIDA 1922 – 1970 METAIS

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJOS MEDICINOS FAKULTETAS

PATOLOGINĖS ANATOMIJOS KLINIKA

VERONIKA MATUTYTĖ

PATOLOGINĖS ANATOMIJOS KLINIKOJE ATLIKTŲ

AUTOPSIJŲ IR JŲ METU NUSTATYTŲ PAGRINDINIŲ LIGŲ

STRUKTŪROS RAIDA 1922 – 1970 METAIS

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Mokslinio darbo vadovė: lekt. Milda Kuprytė Konsultantė: prof. habil. dr. Dalia Pangonytė

2

TURINYS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 5

1. ĮVADAS... 6

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 7

3. LITERATŪROS APŽVALGA... 8

3.1. Autopsijų raidos tendencijos XX – XXI amžiuje... 8

3.2. Patologijos (klinikinės) autopsijos tyrimo tikslai ir reikšmė šiandien... 12

3.2.1. Autopsijų reikšmė gydytojams ir medicinos praktikai... 13

3.2.2. Autopsijų reikšmė ligonio artimiesiems... 14

3.3.3. Autopsijų reikšmė visuomenei... 15

3.3.4. Autopsijų reikšmė studijų procesui... 16

3.3.5. Autopsijų reikšmė biomedicininiams klinikiniams ir fundamentiniams moksliniams tyrimams ... 17

4. TYRIMO METODAI ... 19

4.1. Istoriografinių tyrimų metodai... 19

4.2. Tyrimo chronologinės ribos ir šaltiniai ... 19

4.3. Statistinė duomenų analizė... 20

5. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS... 21

5.1. Patologijos tyrimų prielaidos ir sąlygos 1922 – 1970 metais ... 21

5.2. Autopsijų tyrima ir jų dokumentavimo ypatumai... 26

5.3. Mirusiųjų, kuriems buvo atlikta autopsija, demografinė charakteristika... 29

5.4. Mirties priežasčių struktūra ... 33

5. 5. Autopsijų reikšmė studijų procesui... 35

6. IŠVADOS ... 38

3

SANTRAUKA

Veronika Matutytė

Patologinės anatomijos klinikoje atliktų autopsijų ir jų metu nustatytų pagrindinių ligų struktūros raida 1923 – 1970 metais

Tikslas: nustatyti Kauno Klinikų Patologinės anatomijos klinikoje atliktų autopsijų dinamiką pirmuoju jos veiklos penkiasdešimtmečiu (1923–1970 m.) ir jų reikšmę ikidiplominių studijų procesui.

Uždaviniai: 1) Nustatyti patologijos autopsijų skaičiaus pokyčius 1923–1970 m.; 2) Nustatyti mirusiųjų, kuriems buvo atlikta autopsija, demografinę charakteristiką; 3) Nustatyti suaugusių dažniausių mirties priežasčių struktūrą ir jos dinamiką; 4) Išanalizuoti autopsijų protokoluose įrašus apie studentų dalyvavimą tyrime.

Metodika: išanalizuota Patologinės anatomijos klinikos archyvo autopsijų protokolai, kuriuose vertinta 1923–1925, 1930, 1935, 1940, 1945, 1950, 1960 ir 1970 m. mirusiųjų, kuriems buvo atlikta patologijos autopsija, amžius, lytis, ir pagrindinė liga. Analizuoti įrašai apie studentų dalyvavimą autopsijose. Statistinė analizė atlikta standartinės programinės įrangos paketu SPSS 22.0 (statistinis reikšmingumas – p<0,05).

Tyrimo rezultatai: 1923–1925 m. atlikta 214, o 1970 m. išaugo iki 569 autopsijų. 1923 – 1925 m. suaugusiųjų (15 m. ir vyresnių) autopsijos sudarė 88,1, 1930 – 82,9, 1935 – 88,7, 1940 – 71,1, 1945 – 88,7, 1950 – 45,6 (p<0,05), 1960 – 62,4, 1970 – 79,1 proc. Nustatytas amžiaus vidurkis palaipsniui didėjo nuo 1923–1925 m. buvusio 35,6 metų iki 1970 – 57,4 metų. 1923 – 1940 m. laikotarpiu >60 proc. tirtųjų buvo vyrai, tuo tarpu 1970 – 55,4 proc. Tarp 1923–25 m. mirtys nuo infekcinių ligų sudarė 22,3 proc., o 1970 m. – tik 4,9 proc. (p<0,05). Tarp 1923–1925 m. tirtųjų antroje vietoje buvo mirtys nuo piktybinių navikų (16,5 proc.) ir didėjo iki 35,4 proc. 1970 m. (p<0,05). Trečioje vietoje tarp mirusiųjų 1923–1925 m. buvo mirtys nuo kraujotakos sistemos ligų (14,7 proc.) ir didėjo iki 30,2 proc. 1970 m. (p<0,05). Nuo 1922 m. studentai su dėstytojais atlieka autopsijas, rengia ir vertina makropreparatus.

Tyrimo išvados: 1) Patologinės anatomijos klinikoje nuo 1922 m. kasmet atliekama >70 patologijos autopsijų, o nuo 1950 m. iki 1970 m. jų vidutiniškai >500 kasmet. 2) Tarp mirusių tirtųjų vyravo suaugusieji, 1923 – 1940 m. >60 proc. jų – vyrai, 1960 ir 1970 sumažėjo iki 55 proc. 3) Tarp 1923–25 m. tirtų suaugusių 22,3 proc. mirė nuo infekcinių ligų, 16,5 proc. – nuo piktybinių navikų, 14,7 proc. – kraujotakos sistemos ligos. 1970 m. pirmoje vietoje – mirtys nuo piktybinių navikų (35,4 proc.), antroje – kraujotakos sistemos ligų (30,2 proc.), trečioje – virškinimo sistemos ligų (14,1 proc.). 4) Visu tiriamuoju laikotarpiu autopsijos buvo reikšminga studijų proceso dalimi studentams dalyvaujant autopsijose ir rengiant makropreparatus.

4

SUMMARY

Veronika Matutytė

Structural shifts of autopsies and determined main diseases at Department of Pathological Anatomy in 1923 – 1970

Aim: to determine shifts of autopsies performed at the Department of Pathological Anatomy in Kaunas Clinics during the first fifty years of its clinical activity (1923 – 1970), its signficance to the studies. Goals: 1) To determine the shifts of autopsy rates at 1923 – 1970; 2) To determine the demographic characteristics of the deceased with autopsy; 3) To determine the structural shift patterns of the most common causes of death among the deceased with autopsies; 4) To analyze the records about students participation in the autopsies.

Methods: autopsy protocols from the archyve of the Department of Pathological Anatomy were analyzed, and age, gender as well as main disease of the patients who died in 1923–1925, 1930, 1935, 1940, 1945, 1950, 1960 ir 1970 were determined. Records about students‘s participation in the autopsy process were analyzed. Statistical analysis was perfomed by software package SPSS 22.0. (statistical significance p<0,05).

Results: Rate of autopsies was 214 in 1923 – 1925, wheras this rate gradually increased to 569 in 1970. Rate of adults (>15 years old) was 88,1% in 1923–1925, 82,9% in 1930, 88,7% in 1935, 71,7% in 1940, 88,7% in 1945, 45,6% in 1950 (p<0,05), 62,4% in 1960, 79,1% in 1970. The average age of the deceased gradually increased from 35,6 years in 1923–1925 to 57,4 years in 1970. >60% of examined deceased were male in 1923 – 1940, whereas this rate decreased to 55,4% in 1970. There were 22,3% deaths due to infectious diseases in 1923-1925, whereas this rate decreased to 4,9% in 1970 (p<0,05). The second most common cause of death was malignant neoplasm (16,5%) in 1923 – 1925 increasing to 35,4% in 1970 (p<0,05). The third most common cause of death was cardiovascular diseases (14,7%) increasing 30,2% in 1970 (p<0,05). Students and professors performed autopsies together, prepared and analyzed macroscopic and histological specimens from 1922.

Conclusions: 1) >70 autopsies were performed each year from 1922, whereas this rate increased to >500 autopsies in 1950 – 1970. 2) Adults were predominating, and the rate of males was >60% in 1923-1940, 55% in 1960 and 1970. 3) 22,3% died from infectious disease, 16,5% - malignant neoplasms, 14,7% - cardiovascular diseases in 1923 – 1925, whereas the most common death in 1970 was malignant neoplasms (35,4%), cardiovascular disease (30,2%) and gastrointestinal tract diseases (14,4%) in 1970. 4) Autopsies was an essential component of the study process in all analyzed period when students participated in autopsies and prepared macroscopic specimens.

5

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju šio baigiamojo mokslinio darbo vadovei, LSMU KK Patologinės anatomijos klinikos lektorei Mildai Kuprytei už rūpestingą vadovavimą visam tyrimui, visapusišką pagalbą ir palaikymą bei LSMU KK Patologinės anatomijos klinikos vadovei prof. habil. dr. Daliai Pangonytei už pagalbą, kantrybę, įkvėpimą ir skirtą laiką konsultuojant viso magistrinio darbo rašymo metu.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorei interesų konfliktų nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos komiteto leidimas Nr. BEC-MF-342, leidimo suteikimo data 2017-03-08.

6

1. ĮVADAS

Autopsija yra ligonio klinikinio tyrimo dalis, galutinis jo etapas. Patologijos tyrimo duomenų analizė – tai efektyvi priemonė medicinos diagnostikos kokybei ir gydymo veiksmingumui kontroliuoti bei gydytojų profesinei kompetencijai didinti.

Visuotinai pripažįstama autopsijos svarba nustatant aplinkos ir biosocialinių veiksnių įtaką žmogaus organizmui, tiriant ligas, ypač retas ir mažai žinomas bei atrandant naujas, nustatant pirmuosius susirgimus užkrečiamomis ligomis, naujų diagnostikos bei gydymo būdų ir chirurginių intervencijų, naujų vaistų poveikį žmogui. Ir dabartiniu modernios medicinos laikotarpiu autopsijos tyrimas nepraranda reikšmingo vaidmens mokslinių tyrinėjimų, ypač neinfekcinės epidemiologijos išvadų, tikslumui bei valstybinių ligų registrų (piktybinių navikų, cukrinio diabeto ir kt.) rezultatų patikimumui, nustatant morfologiniais tyrimais pagrįstas galutines išvadas apie susirgimų kilmę bei pobūdį [1].

Svarbu atkreipti dėmesį, jog plačios apimties autopsijų dažnio bei rezultatų pokyčių analizė yra svarbi ne tik klinikiniu požiūriu, siekiant optimalios, patikimos susirgimų dažnio vertinimo kontrolės, bet turi ir istorinę, mokslinę, faktine archyvų medžiaga pagrįstą vertę, atspindinčią klinikinės medicinos raidos ypatumus tiriamame regione tam tikru laikotarpiu, suformuojant istorinį kontekstą nustatytiems šios raidos dėsningumams [1].

Nepaisant didžiulės klinikinės ir ne mažiau svarbios istorinės autopsijų vertės, nuo 1960 metų, vertinant autopsijos atlikimo dažnio pokyčius, pastebima, jog tyrimų kasmet atliekama vis mažiau [2], trūksta tikslių, patikimų, pagrįstų moksliniais tyrimais plačios apimties epidemiologinių duomenų apie regioninius mirštamumo bei mirtingumo pokyčius. Wong A. ir kiti (2015) duomenimis, Didžiojoje Britanijoje daugėja teismo medicinos autopsijų, ir, priešingai, patologijos (klinikinių) autopsijų skaičius sparčiai mažėja – šiuo metu jų dažnis sudaro tik 0,69% [3]. Pagal Hooper J.E. ir kt. (2007), Švedijoje pastebimas ženklus nuosmukis nuo 100% lokaliai regionuose atliekamų ir 50% nacionaliniu mastu iki 10% ir mažiau [4].

Siekiant ne tik pateikti detalesnės faktinės istoriografinės medžiagos apie autopsijos tyrimų raidą, bet ir nustatyti realius nozologinės raidos dėsningumus bei reprezentuoti duomenis, kurie yra statistiškai reikšmingi, aktualūs sveikatos priežiūros sistemos organizavimo klausimais, atlikta detali 1923 – 1970 metų laikotarpio universitetinės ligoninės klinikinės autopsijos ir jos metų nustatytų ligų nozologinės struktūros raidos analizė.

7

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: įvertinti universitetinės ligoninės Patologinės anatomijos klinikos atliktų autopsijų skaičiaus bei pagrindinių ligų nozologinės struktūros pokyčius per 1923 – 1970 metus, atsižvelgiant į klinikos profesinės, mokslinės ir pedagoginės veiklos istorines aplinkybes.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti autopsijų skaičiaus dinamikos dėsningumus 1923 – 1970 metų laikotarpiu, atsižvelgiant į istorinio konteksto aplinkybes.

2. Išanalizuoti mirusiųjų, kuriems buvo atlikta autopsija, demografinę charakteristiką per 1923 – 1970 metus.

3. Įvertinti mirusių suaugusiųjų ir vaikų pagrindinių ligų nozologinę struktūrą bei dinamiką per 1923 – 1970 metus.

4. Išanalizuoti autopsijų protokoluose įrašus apie studentų dalyvavimą patologijos autopsijos tyrime per 1923 – 1970 metus.

8

3. LITERATŪROS APŽVALGA

3.1. Autopsijų raidos tendencijos XX – XXI amžiuje

Žodis „autopsija“ kilęs nuo graikiškų žodžių „auto“ – „savęs“ ir „opsis“ – „matymas“ [5]. Tyrimo esmė – atlikti išorinį mirusiojo kūno vertinimą ir, pagal galimybes, religinius įsitikinimus, vyraujančias klinikinės medicinos praktikos nuostatas bei poreikius, vidinį tyrimą, pažeidžiant velionio odos vientisumą, atveriant kūno ertmes [6].

Pirmosios autopsijos, siekiant nustatyti ligos priežastį, buvo atliekamos ankstyvaisiais viduramžiais Rytuose ir Bizantijoje, iki tol mirusiųjų skrodimus žmogaus anatomijos tyrimo tikslais atlikinėjo tik senovės graikai (Hirofilas, Galenas) [7]. Renesanso epochoje autopsijos tapo svarbios medicinos praktikoje ir buvo atliekamos gana dažnai. 1556 metais katalikų bažnyčia įteisino šios procedūros atlikimą. XVII ir XVIII amžiuje gydytojai pradėjo detaliai aprašinėti mirusiojo ligos eigą bei pomirtinio ištyrimo radinius.

XIX a. histologijos mokslo pradininkas Xavier Bichat be mikroskopo pagalbos aprašė 21 audinių tipą. Šiuo laikotarpiu gyveno daug patologijai nusipelniusių tyrėjų bei mokslininkų, tarp jų ir šiuolaikinės autopsijos pradininkas Karlas Rokitanskis (Karl Rokitansky) bei pirmieji patologijos profesoriai Johanas Vagneris (Johann Wagner), Lorencas Birmajieris (Lorenz Biermayer) ir Rudolfas Virchovąs (Rudolf Virchow) [8].

Persikėlus iš anatominių teatrų ir gydytojų privačių namų į gydymo įstaigas, XX a. autopsija tampa pagrindine edukacinio, mokslo tiriamojo bei profesinio ruošimo procesų dalimi, tokiu būdu įtvirtinant jos vaidmenį klinikinėje medicinos praktikoje [9].

Pirmojoje XX amžiaus pusėje be paties autopsijos tyrimo standartizacijos, ženkliai pagerėjo audinių fiksavimo, preparatų mikropjūvių formavimo ir histocheminių reakcijų atlikimo technologijos. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) pripažįstama autopsijos svarba, ir šis tyrimo metodas integruojamas į edukacinį procesą, išleidžiamas pirmas vadovėlis. Šiuo laikotarpiu JAV ir pasaulio patologijos mokslo raidoje pasižymi seras Viljamas Osleris (Sir William Osler), kuris po MakGilio (McGill) universiteto baigimo stažavosi Europoje (Berlyne ir Vienoje), o vėliau Montrealio (Kanada) ligoninėje atliko daugiau kaip 800 klinikinių ir edukacinių autopsijų, kuriomis remiantis 1892 metais buvo išleistas jo vadovėlis „Medicinos principai ir praktika“ [8].

Supratus, kad autopsijų išvados ir analizė padeda sekti ligoninių veiklos kontrolę, 1936 metais steigiama Amerikos patologų taryba, kurios dėka pradėti ruošti pirmieji sertifikuoti gydytojai patologai. Tai sąlygojo patologų ruošimo standartų kokybės augimą, ir daugiausiai šie sertifikuoti patologų mokymai vyko atliekant autopsijas. Šie pokyčiai sudarė sąlygas tobulėti patologijos metodams, teismo medicina tapo viena iš patologijos subspecialybių, o teismo medicinos tyrėjų

9

sistemoje prasidėjo kryptinga reorganizacija, pakeičiant teismo tyrėjus (angl. k. coroner) medicinos tyrėjais. JAV autopsijų dažnis nuo 12% 1910 metais išaugo iki 50% 1940 metais [8].

„Amerikos medicinos asociacijos žurnalo“ redaktoriaus skiltyje 1956 metais Starr iškėlė klausimą dėl „klasikinės“ autopsijos vertės. Ši redaktoriaus skiltis sukėlė prieštaringas diskusijas, tačiau iš esmės tapo sunku nuneigti, jog autopsija pamažu pradėjo prarasti savo reikšmingą vietą studijuojant mediciną. Autopsijų dažnis pradėjo mažėti. 1971 metais Jungtinė komisija ligoninių akreditacijai pateikė rekomendacijas, kuriose nurodyta, jog norint gauti akreditaciją autopsijų dažnis nuo 20% turi būti mažiausiai 25%. Nors autopsijų dažnis jau buvo pradėjęs mažėti prieš paskelbiant šias rekomendacijas, šis Jungtinės komisijos sprendimas nebuvo sutiktas palankiai. Spaudoje pasirodė prieštaravimai dėl komisijos sprendimo, tačiau bendrai politikai įtakos tai neturėjo [8].

Kodėl įvyko toks ženklus autopsijų dažnio kritimas? Kai autopsijų poreikis buvo didžiausias, patologų dėmesys buvo nukreiptas kitur. Klinikinių patologų vaidmuo išaugo, kai kitiems gydytojams prireikė naujų, labiau sudėtingų laboratorinių tyrimų. Operacijų ir endoskopinių procedūrų dėka pagausėjo patologijos mėginių, ir šių medžiagų tyrimams patologai turėjo skirti vis daugiau laiko. Kai citologiniai tyrimai įgavo vis daugiau diagnostinės vertės nustatant ligas bei profilaktikos srityje, šių tyrimų taip pat padaugėjo, kas sąlygojo patologų darbo krūvio augimą. Patologui autopsija pamažu tapo vengtinu tyrimu. Medicinos mokyklose, ruošiant patologijos specialistus, vis didesnis dėmesys skirtas eksperimentiniams patologams, o ne autopsijų prozektoriams. Per dažnai nepatyręs specialistas, atliekant pomirtinį tyrimą, buvo paliekamas vienas. Visa karta patologų buvo mokoma aplinkoje, kurioje autopsijos reikšmė buvo nuvertinta [8].

Atsakomybės už autopsijų dažnio kritimą negalima priskirti vien tik patologams. Klinikiniai gydytojai, kurie buvo pagrindiniai patologijos (klinikinių) autopsijų „užsakovai“, vis rečiau pradėjo pageidauti autopsijų. Buvo svarstomos kelios šio sumažėjusio poreikio priežastys, iš kur dažniausiomis laikoma: 1) didesnis pasitikėjimas moderniomis diagnostinėmis technologijomis; 2) nenoras prisiminti klinikinio darbo „nesėkmių“; 3) baimė, jog autopsijos rezultatai atskleis medicininės praktikos klaidas; 4) sunkumai gaunant artimųjų sutikimą autopsijai atlikti; 5) nepasitenkinimas dėl autopsijų kokybės ar pavėluotų rezultatų skelbimo. Pacientų priežiūros pokyčiai nuo vieno bendrosios praktikos specialisto iki daugelio specialistų bei komunikacijos tarp gydytojo, paciento ir šeimos neefektyvumas sudarė sąlygas formuotis aplinkai, kurioj giminaičiams buvo vis lengviau atsisakyti autopsijos, kuri buvo reikalinga gydytojui, kadangi artimieji neturėjo ilgalaikio ryšio su gydžiusiu gydytoju. Mirusiojo šeimos atsisakinėjo autopsijos dėl įvairiausių priežasčių, įskaitant prastą informuotumą apie autopsijos vertę; baimę, jog už autopsijos atlikimą padidės laidojimo išlaidos, bus atidėta pati laidojimo procedūra; rūpestį, jog mirusysis pakankamai prisikentėjo; religinių įsitikinimų ar kultūrinių papročių. Nors laidojimo namų direktoriai dažniausiai įvertino autopsijų reikšmę, uždelsimas atgauti palaikus, sunkumai atliekant kūno paruošimo procedūras bei šeimos susirūpinimas dėl mirusiųjų išvaizdos

10

subjaurojimo turėjo įtakos laidojimo namų darbuotojams rekomenduoti artimiesiems nesutikti dėl autopsijų atlikimo. Be to, auga pacientų su lėtinėmis ligomis, mirusių ne ligoninėje, o namie ar slaugos namuose ar prieglaudose, skaičius – tai yra vietos, kuriose pomirtinio tyrimo poreikis yra labai mažas [8].

Dvidešimto amžiaus pabaigoje autopsijų dažnis JAV, įskaitant medicininius bei teismo medicinos tyrimus, nuo 10% iki 5%, neskaitant nelaimingų atsitikimų, žmogžudysčių bei savižudybių. Autopsijų dažnis akademiniuose medicinos centruose taip pat palaipsniui mažėja. Kai kuriais atvejais, terminalinių ligonių priežiūros perkėlimas už ligoninės ribų ir jų mirtys ne ligoninėje sąlygojo bendrą pomirtinio tyrimo sumažėjimą, nors autopsijų dažnis išliko santykinai pastovus. Kitais atvejais, sumažėjęs atliekamų autopsijų skaičius pirmiausiai buvo susijęs su paties autopsijų dažnio mažėjimo tendencija. Labai svarbu atkreipti dėmesį į tai, jog kai kuriose ligoninėse autopsijų dažnis ir toliau artėja prie nulio. Kaip pasekmė, tam tikrose žmonių grupėse (pavyzdžiui, tarp vyresnio amžiaus žmonių) ar ligų grupėse (pavyzdžiui, galvos smegenų kraujagyslių) autopsijų dažnis yra ypač žemas [8].

Nuo 1980 iki 1984 metų autopsijų dažnis Niujorko valstijos slaugos namuose buvo žemesnis nei 1%, nors šios mirtys sudarė apie 20% visų sveikatos priežiūros institucijose įvykusių mirčių. Iš tikrųjų ši situaciją atspindi padėtį nacionaliniu lygmeniu, kai pastebimos tendencijos, jog mirusių dėl senyvo amžiaus žmonių slaugos namuose dažnis yra atvirkščiai proporcingas atliekamų autopsijų dažniui. Panašios autopsijų dažnio tendencijos nustatytos Australijoje, Danijoje, Japonijoje, Švedijoje bei Jungtinėje Karalystėje [8].

Svarbu atkreipti dėmesį, jog, remiantis Švedijoje atlikto tyrimo rezultatais, autopsijų dažnio mažėjimui negatyvus požiūris į pačią procedūrą, atrodo, neturi įtakos. JAV kai kurie privatūs verslininkai jau atrado gana palankias komercines sąlygas siūlyti privačias autopsijos atlikimo paslaugas [8].

XXI amžiuje atliekant autopsijas vis dažniau pradėta pritaikyti modernias technologijas bei radiologinius tyrimus, pavyzdžiui, kompiuterinė tomografija (KT) ar magnetinio rezonanso tyrimas (MRT), kaip pagalbinė pomirtinio ištyrimo priemonė, paminėta jau 1983 metais [10]. Pasitelkiant į pagalbą kompiuterinės tomografijos bei angiografijos tyrimus, pateikiami išsamesni pomirtinio tyrimo duomenys. Radiologinių tyrimų pritaikymas atliekant pomirtinį tyrimą tampa vis populiaresnis dėl mažesnių paties tyrimo išlaidų, greitesnių ir tikslesnių tyrimo rezultatų, ypač teismo medicinos praktikoje [11].

Pirmieji įrašai apie minimaliai invazyvią autopsiją, kuomet pomirtinis kūno ištyrimas buvo atliekamas per natūralias organizmo angas (makštį, išangę, tarpvietę) be pilvo sienos pjūvio randami XIX a. pabaigoje. Minimaliai invazyvi autopsija – tai pomirtinio tyrimo metodas, kurį galima atlikti

11

tuomet, kai dėl kultūrinio, etinio ar religinio požiūrio, nepažeidžiamas kūno vientisumas, o audinių mėginiai iš pakitusių struktūrų paimami naudojant biopsijos metodą [12].

Remiantis Škotijoje atlikto tyrimo rezultatais, per 20 metų Dundee mieste buvo atlikta 10308 autopsijos, iš kurių 38% atvejų pomirtinis tyrimas netaikytas, o Tayside mieste 2001 – 2007 metų laikotarpiu net 55% natūralių mirčių atvejų buvo ištirta tik išoriškai (66% sudarė aterosklerozės ir arterinės hipertenzijos, o 64% – lėtinio bronchito ir plaučių emfizemos atvejų), ir tik Glasgow mieste, palyginus su kitais Škotijos regiono miestais, išlieka ženkliai mažesnis išorinio pomirtinio ištyrimo dažnis [13].

Šveicarijoje ir Jungtinėje Karalystėje paplitusi virtopsija – pomirtinis ištyrimas grindžiamas įvairiais radiologiniais ir vaizdiniais metodais, o tyrimo metu gauti rezultatai pagal poreikį papildomi atliekant pakitusių audinių biopsijų ištyrimą [14]. Metabolinė autopsija atliekama per kelias valandas nuo mirties, kai įtariama mirtis dėl metabolinių sutrikimų. Vadinamoji „rakto skylės“ autopsija (angl k. „key-hole“ autopsy) – tai kombinuotos autopsijos rūšis, kuomet panaudojama ne tik vaizdiniai radiologiniai (KT, MRT), bet ir endoskopiniai metodai, paimami audinių pavyzdžiai mikroskopiniam tyrimui per nedidelius pjūvius ir taip išvengiama plataus pjūvio, minimaliai pažeidžiamas kūno vientisumas [15]. Vis dėlto, šių metodų panaudojimas atliekant autopsijas ribotas, neretai priklauso nuo šalies finansinio pajėgumo, lėšų, skiriamų sveikatos priežiūros sistemos veiklai.

XXI a. naujovė yra ir vadinamoji verbalinė autopsija, kuomet yra renkami duomenys ir keliama hipotetinė mirties priežasties versija – dažnai naudojama pacientams, mirusiems nuo onkologinių ligų. Šis autopsijos būdas yra priimtinas šalyse, kur tradicinis pomirtinis tyrimas neįmanomas dėl religinių ar kultūrinių įsitikinimų [16]. Tačiau verbalinė autopsija nėra jautrus tyrimas (tyrimo jautrumas siekia vidutiniškai 30 %) [17], o mirusiojo artimieji neretai dar kelis mėnesius ar metus yra klausinėjami apie mirusiojo sveikatos būklę bei buvusius medicininius įvykius [18]. Taip pat daugėja vadinamųjų mokomųjų autopsijų atvejų, kurių rezultatai viešinami plačiajai visuomenei.

Japonijoje labai plačiai paplitęs pomirtinis radiologinis tyrimas (dažniausiai KT). Radiniai klasifikuojami į 3 kategorijas: mirties priežastys ir su jomis susiję pokyčiai (trauminė arba netrauminė mirties priežastis); pokyčiai po pradinio gaivinimo bei tiesioginiai pomirtiniai kūno pokyčiai. MRT pomirtiniame ištyrime naudojamas tik keliose Japonijos ligoninėse [19].

Jungtinėje Karalystėje kelios ligoninės taip pat praktikuoja MRT pagrįstą pomirtinį ištyrimą, tačiau šis būdas reikalauja specifinio personalo paruošimo bei techninio aprūpinimo; atliekant MRT pagrįstą tyrimą, audinių paėmimas histologiniam, mikrobiologiniam ir toksikologiniam tyrimams negalimas, be to šis metodas yra žymiai brangesnis už tradicinę autopsiją [9, 20].

Vienas iš naujesnių pomirtinio tyrimo metodų – molekulinė autopsija – genetinis ištyrimas, kai atlikus tradicinę autopsiją, neatskleidžiama mirties priežastis [21].

12

Lietuvoje autopsijos pradėtos atlikti nuo 1922 m. vasario 16 dienos, kai įsteigtame Lietuvos universitete pradėjo funkcionuoti ir Bendrosios patologijos bei patologinės anatomijos katedra. Joje nuo pat įkūrimo prasidėjo jos diagnostinė veikla – buvo pradėta tirti operacinė ir biopsinė medžiaga, atliekamos autopsijos, kurių rezultatai kruopščiai dokumentuoti, pagal nustatytus standartus pateikiant ne tik kliniškai reikšmingų struktūrinius organų sistemų pokyčius, bet ir galutinę patologijos diagnozę. Lietuvoje atliekamoms autopsijoms keliami konkretūs ir griežti reikalavimai: patologo išnagrinėjama paciento klinikinė dokumentacija; autopsijos metu yra tiriamos visos organizmo struktūros ir nuosekliai supildoma visa reikiama informaciją apie tyrimo eigą, radinius, išvadas; autopsijos metu gali būti paimti organai ir audiniai teisės aktų nustatyta tvarką; paimami audiniai histologiniam ištyrimui bei kitiems papildomiems tyrimams; gydytojui patologui reikalaujant, atliekant autopsiją turi dalyvauti pacientą gydęs gydytojas; mirusiojo artimiesiems ar įstatyminiams atstovams pageidaujant suteikiama informacija apie preliminarią ir galutinę (per 30 dienų) diagnozes, išrašomas mirties liudijimas; autopsijos protokolas saugomas patologijos skyriuje [22].

Detalesni istoriografiniai duomenys apie patologijos autopsijų rezultatus, išvadas, raidos dėsningumus bei reikšme studijų procesui pateikiami analizuojant darbo rezultatus, remiantis Patologinės anatomijos klinikos archyvo medžiaga.

Apibendrinant galima teigti, jog pasaulyje stebima autopsijos dažnio mažėjimo tendencija. Ši tendencija gali būti siejama ne tik su besikeičiančiu patologijos paslaugų profiliu, atliekamų tyrimų pobūdžio pokyčiais, bet ir besikeičiančiu artimųjų bei gydančių gydytojų požiūriu, nuomone apie pomirtinio tyrimą svarbą. Svarbu atkreipti dėmesį, jog šio reiškinio priežastys nėra vienareikšmiškos ir neretai tam tikru laipsniu priklauso nuo ekonominių bei politinių, sveikatos priežiūros sistemos veiklai turinčių įtakos aplinkybių.

3.2. Patologijos (klinikinės) autopsijos tyrimo tikslai ir reikšmė šiandien

Patologijos autopsija – tai pomirtinis mirusio ligonio kūno tyrimas, atliekamas siekiant nustatyti ligos pobūdį, išplitimą, komplikacijas, dar nepasireiškusias kitas – gretutines – ligas bei tiesioginę ligonio mirties priežastį [23].

Pagal šiuo metu galiojančius teisės aktus (Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo I dalies, I skyriaus 49 straipsnį) pacientui mirus sveikatos priežiūros įstaigoje pomirtinis paciento kūno ištyrimas atliekamas, kai to reikalauja šeimos nariai ar jo įstatyminiai atstovai, nėra aiški mirties priežastis, miręs asmuo neišbuvo stacionare dvidešimt keturių valandų, mirtis staigi ar netikėta, po chirurginių intervencijų, diagnostikos ir gydymo procedūrų, mirus nėščiajai ar gimdyvei bei

13

naujagimiui ar vaikui, taip pat, kai mirštama ar įtariama mirties priežastis yra profesinė ar infekcinė liga ir kitais įstatymų numatytais atvejais [6].

Dažniausiai autopsijos pagal įstatymo tvarka numatytas indikacijas klinikinėje praktikoje atliekamos vaikams, naujagimiams, gimdyvėms, neišbuvusiems stacionare 24 valandų pacientams ir esant mirusiojo artimųjų pageidavimui. Mažėja pačių gydytojų susidomėjimas autopsija galimai dėl nepakankamo finansavimo, savo klaidų bei gresiančių ieškinių baimės, įsitikinimų, jog šiuolaikinės diagnostikos priemonės yra pakankamai pajėgios tiksliai nustatyti ligą, ir galutinei diagnozei patvirtinti pomirtinis paciento ištyrimas nebereikalingas [10, 24].

JAV Masačiusetso ligoninės vidaus ligų specialybės gydytojai rezidentai mano, jog paruošti informacinio pobūdžio leidiniai padėtų mirusiojo artimiesiems geriau suprasti pomirtinio tyrimo svarbą bei naudą. Pagrindinėmis priežastimis, kodėl nėra gaunamas mirusiojo artimųjų sutikimas autopsijai atlikti, laikoma nepalanki emocinė artimųjų būklė, šokas, gydytojų požiūris, jog artimieji nepageidauja autopsijos, gydančiam gydytojui mirties priežastis yra aiški, diskomforto būsena siekiant gauti sutikimą [25].

Patologijos (klinikinės) autopsija yra savitai vertingas tyrimas atskiroms socialinėms struktūrinėms kategorijoms: pacientams, mirusiojo artimiesiems, medicinos praktikai, gydytojams, studijoms, visuomenei bei moksliniams tyrimams.

3.2.1.Autopsijų reikšmė gydytojams ir medicinos praktikai

Stebima autopsijų dažnio mažėjimo tendencija, dėl galimai besikeičiančios teisinės bazės, gydytojų požiūrio į šį tyrimą, mirusiojo artimųjų informavimo apie šio tyrimo naudą bei ženklaus diagnostikos metodų bei technologijų progreso [24].

Klinikinėje praktikoje autopsija yra svarbi specialisto savikontrolei. Klinikopatologinių susirinkimų metu multidisciplininė komanda (chirurginio bei terapinio profilio gydytojai, patologai, radiologai, rezidentai, studentai) aptariami konkretūs ligos istorijos, analizuojamos diagnostikos ir gydymo eigos, lyginami klinikinės ir autopsijos išvados. Siekiant optimalios standartizuotos diagnostikos bei gydymo procedūrų vertinimo kokybės, paciento pomirtinio tyrimo rezultatai bei išvados lyginami su priešmirtine klinikine diagnoze [26]. Nustačius priešmirtinės ir pomirtinės diagnozių nesutapimus, analizuojamos šių nesutapimų priežastys ir reikšmė.

Pagal priežastį nustatomos 4 klasės: nepakankamos esamos medicinos žinios, neišvengiamas suklydimas, gydančiojo gydytojo klaida dėl žinių stokos, tyčinė ar piktavališka klaida. Pagal reikšmę išskiriamos 5 klasės: pagrindinės ligos nesutapimas turėjęs neigimą įtaką išgyvenimui; pagrindinės ligos nesutapimas turėjęs abejotina įtaka išgyvenimui, svarbiausios komplikacijos diagnozės

14

nesutapimas, turėjęs ar neturėjęs lemiamos įtakos, lydinčios ligos ir būklės sukėlusios liguistas būklės ir turėjusios būti gydomos arba turėjusios įtakos prognozei, diagnozės nesutapimui, gretutinės ligos, kurios negalėjo nustatyti prieš mirtį diagnozės nesutapimas [1].

Klinikinės ir pomirtinės diagnozių lyginimas yra ypatingai atsakingas ir kruopštus darbas, kurį turėtų atlikti trečia, paciento gydyme ar autopsijoje nedalyvavusi komanda, numatyta ligoninės akreditacijos taisyklėse. Ypatingo dėmesio autopsijų išvadų analizavimas reikalauja dėl to, kad vėliau remiantis tyrimo duomenimis suteikiama galimybė stebėti naujus diagnostikos ir gydymo metodų veiksmingumą ir naudą, vartojamų vaistų poveikį organizmui [1].

JAV atlikto tyrimo rezultatai rodo, jog onkologine liga sergančių pacientų klinikinės diagnozės ir autopsijos išvadų nesutapimas yra net 21 % atvejų [27]. Prieš 10 metų Nyderlanduose nesutapimų dažnis buvo 26 % [28]. Žymiai mažesnį vaikų diagnozių nesutapimų dažnį skelbia Šveicarijos mokslininkai – tik 6 % įgimtų sklaidos ydų buvo diagnozuoti neteisingai. Išnagrinėję autopsijų ir klinikinius radinius jie priėjo prie išvados, kad perinatalinė diagnostika yra ženkliai pažengusi į priekį, todėl dauguma sklaidos trūkumų diagnozuojama dar vaikui negimus. Didelis diagnozių konkordantiškumas (75 %) yra dėl aukštų diagnostinių reikalavimų ir galimybių. To paties tyrimo metu 23% autopsijų radinių papildė klinikinę diagnozę [29].

Patologijos autopsijų skaičius kasmet vis mažėja, nors šis tyrimas yra labai svarbus gydytojų savikontrolei bei gydymo ir diagnostikos metodų analizei priešmirtinės klinikinės diagnozės ir pomirtinio tyrimo išvadų lyginimo būdu.

3.2.2. Autopsijų reikšmė ligonio artimiesiems

Esant mirusiojo paciento artimųjų pageidavimui yra atliekamas pomirtinis velionio ištyrimas. Šis tyrimas leidžia artimiesiems geriau suprasti ne tik mirties priežastį, bet ir suvokti, kad mirtis buvo neišvengiama, taip pat, jei liga yra genetinė, atsiranda galimybė išsiaiškinti genetinį pažeidimą bei koreguoti likusių gyvų artimųjų ligos pasireiškimo galimybes, eigą [30]. Genetinių sutrikimų radimas vaikų ir naujagimių autopsijų metu leidžia su medikų bei specialių technologijų pagalba ateityje tėvams susilaukti sveiko naujagimio [29].

Išsamesnis giminaičio ligos supratimas suteikia galimybę neinfekcinės kilmės ligų prevencijai, taip pat ankstyvai ligų diagnostikai ir gydymui, rizikos veiksnių išaiškinimui bei infekcinių ligų prevencijai ir gydymui – visa tai sąlygoja geresnę sveikatos būklės prognozę [31].

Ne mažiau svarbus yra psichologinis autopsijos aspektas. Pateikus ir paaiškinus pomirtinio tyrimo rezultatus paciento artimiesiems, susidaro palanki psichologinė aplinka, kuriai esant artimieji suvokia buvusios ligos priežastis, mažėja jų patiriamo streso, kaltės jausmas dėl artimojo netekimo,

15

apsiprantama su pačiu mirties faktu, nebelieka abejonių dėl diagnostinių bei gydymo taktikos klaidų [32].

Pastebėta, jog dėl menko artimųjų supažindinimo bei išaiškinimo apie autopsijos galimybes bei galimą naudą, autopsijų dažnis mažėja, todėl kai kuriose šalyse, pavyzdžiui, Švedijoje, yra siūloma į šį procesą aktyviai įtraukti ne tik gydytojus, bet ir slaugytojas [33].

Brazilijoje pastebėta, kad sumažėjusi autopsijos skaičių gali lemti ir tai jog sutikimą atlikti pomirtinį ištyrimą iš ligonio artimųjų paprastai paliekama gauti gydytojo asistentui (gydytojui rezidentui ar internui), neturinčiam jokio emocinio ar kitokio ryšio su ligonio artimaisiais bei neturinčiam šio tyrimo atlikimo suinteresuotumo, nepaaiškinančiam artimiesiems pomirtinio tyrimo svarbos, naudos ir tikslo [26].

Mirusiojo paciento artimieji kaip pagrindinę pomirtinio ištyrimo atsisakymo priežastį nurodo, nenorą, kad jų artimas žmogus būtų dar kankinamas, jų manymų gydytojai nėra suinteresuoti mirties priežasties išsiaiškinimui bei giminės pageidauja nežinoti nuo ko mirė ligonis [25]. Patologijos autopsijos taip pat atsisakoma, nes vyrauja nuomonė, jog jis tik be reikalo atideda mirusiojo laidotuves [9].

Pomirtinis mirusiojo ištyrimas turi didelę vertę ieškant ir diagnozuojant ligas artimiesiems ir planuojant susilaukti sveikų vaikų esant genetiškai nepalankiai šeimos anamnezei. Nepakankamas mirusio ligonio artimųjų informavimas apie autopsijos naudą ir laiko stoka bendraujant gydančiam gydytojui su paciento artimaisiais sąlygoja atsisakymo nuo pomirtinio mirusio ligonio tyrimo tendenciją.

3.2.3. Autopsijų reikšmė visuomenei

Visuomenės požiūris į autopsiją priklauso nuo emocinių, kultūrinių bei religinių įsitikinimų [34]. Kaip minėjau, išlieka nemažas priešmirtinių ir pomirtinių diagnozių nesutapimų dažniai, todėl nepaisant visų įtikinimų ir nuostatų reikėtų tinkamai informuoti visuomenę apie šio tyrimo naudą ir svarbą [9].

Islamo valstybėse dėl religinių įsitikinimų išlieka daugiau neigiamas visuomenės požiūris į autopsijas – kūną stengiasi sudeginti kuo greičiau po mirties, o pomirtinis ištyrimas traktuojamas kaip mirusiojo kūno darkymas. Tačiau priklausomai nuo regiono skiriasi teisiniai aspektai, reikalavimai be viešinimas: Saudo Arabija autopsija yra teismo medicinos dalis (taip pat įtrauktą į teismo medicinos rezidentūros programą), pomirtinis ištyrimas neretai gali būti atliekamas tik išoriškai, jeigu nereikia daryti pjūvio ir neseniai pasirodė pirmos mokslinės publikacijos; Egipte taip pat autopsijos yra atliekamos teismo medicinoje, tačiau publikacijų yra žymiai daugiau, šalis pateikia mirtingumo,

16

suicidinių mirčių statistiką, aprašo klinikinius atvejus; Tunise ir Katare nors autopsijos taip pat atliekamos tik teismo medicinoje, tačiau šios šalys nedalyvauja tarptautinėje akademinėje veikloje [35].

Didžioji dalis religijų griežtai nedraudžia autopsijų, tačiau judaizmas ir rastafarianizmas nepalaiko pomirtinio mirusiojo tyrimo, nebent to reikalauja įstatymas. Jehovos liudytojai ir krikščionių tyrėjai skrodimo nepalaiko, nors jų religijos griežtai ir nedraudžia [36].

Autopsijų išvados leidžia stebėti gyventojų mirtingumo statistikos tikslumą, suteikia galimybes iškelti opias visuomenės sveikatai reikšmingas problemas ir įgyvendinti įvairias sveikatos patikros dėl konkrečių ligų (pvz., gimdos kaklelio, prostatos vėžio ir kt.) prevencijos, stebėti ir kontroliuoti užkrečiamų ligų plitimą, epidemijų skelbimą taip pat dalyvaujant sveikatos sistemos valdyme – reguliuojant specialistų srautus ir kiekius, tobulinant hospitalinę infrastruktūrą [37].

Pomirtinis ištyrimas svarbus geriatrinei mūsų visuomenės daliai – šie pacientai serga keliomis lėtinėmis ligomis, diagnostiką apsunkina specifinė vyresnio amžiaus žmonių reakcija į infekciją, dažnai jiems taikomas polifarmacinis gydymas, dėl kurio kyla daug įvairių nepageidaujamų vaistų sąveikos reakcijų, nulemiančių sunkių komplikacijų išsivystymą.

Apibendrinti pomirtinio tyrimo duomenys leidžia skleisti visuomenėje informaciją apie rūkymo, alkoholio, narkotikų ir kitų sveikatai kenksmingų įpročių žalą organizmui [1]. Be to, autopsijos yra svarbios skaičiuojant išgyvenamumo, mirtingumo nuo konkrečių ligų rodiklius, procedūrų bei gydymo efektyvumui [38].

Šiais laikais, kai vykdoma vis daugiau įvairaus masto ir pobūdžio teroro išpuolių, autopsija gali suteikti išankstinių duomenų apie biologinį terorizmą, ginklų panaudojimą bei poveikį organizmui [39].

Priklausomai nuo šalies regiono, kultūrinių, religinių bei tradicinių įsitikinimų skiriasi ir požiūris į autopsijas ir šio tyrimo atlikimo technika. Susisteminti ir apibendrinti autopsijų išvados yra reikšmingos diegiant sveikos gyvensenos principus visuomenėje bei populiarinant žinias apie žalingų įpročių sukeltus pokyčius organizme ir diegiant profilaktines sveikatos patikros programas žmonėms, esantiems padidintos rizikos susirgimo grupėse.

3.2.4. Autopsijų reikšmė studijų procesui

Sunku įsivaizduoti kokybišką mokymosi procesą „sausu“ teoriniu pagrindu. Tam, kad ligos, jų etiologija, patogenezė, komplikacijos būtų geriau suprantami teoriškai, studentui reikalingi praktikiniai pavyzdžiai – fiksuoti audiniai ir organai su makroskopiškai matomais pakitimais, histologiniai ir citologiniai preparatai, kurie būtų nagrinėjami mikroskopiškai. Visa tai yra mokomoji

17

medžiaga, gaunama būtent autopsijų metu. Tik turėdamas aiškų supratimą apie patologiją, jos sukeliamus struktūrinius pakitimus studentas, gydytojas gali sėkmingai atlikti savo darbą, pasitelkdamas tinkamus laboratorinius, instrumentinius, radiologinius ir kitus diagnostinius metodus bei išvengti komplikacijų arba nuspėti jas [41].

Tyrimo, atlikto Sveikatos Mokslų Universitete, Pakistane, rezultatai rodo, kad studentai įvertino autopsiją kaip būtiną ir naudingą priemonę studijų proceso metu, leidžiančią įgyti vertingų ir sunkiai kitais būdais pasiekiamų žinių [10]. JAV į vidaus ligų specialybės rezidentūros programą yra įtraukti du svarbūs reikalavimai: 1) visų ligoninėje mirusių vidaus ligų rezidentų pacientų autopsijos yra privalomos, atvejai turi būti išanalizuojami ir 2) skrodimo išvados ir protokolas turi būti pateiktas gydytojui rezidentui [25]. Masačiusetso (JAV) ligoninėje atliktas tyrimas, kuriuo metu buvo apklausti vidaus ligų ir patologijos rezidentai. Abi respondentų grupės nurodė autopsijos edukacinę, mokslinę, klinikinę ir visuomeninę svarbą, taip pat pageidavo, kad autopsijos būtų mažiau priklausomos nuo mirusio artimųjų leidimų dėl pomirtinio tyrimo atlikimo [25].

San Paolo (Brazilija) Universitetinės ligoninės profesorius Alfredo J. Mansur teigia, kad sumažėjęs realiai stebimų autopsijų skaičius ir vis populiaresnis vizualinės autopsijos skaičius gali neigiamai paveikti būsimus specialistus, nes jie „gydys paveiksliukus, bet ne pacientus“. Tradicinė autopsija sudaro sąlygas lavinti analitinius studento ir jauno specialisto sugebėjimus, vertinti taikytus diagnostinius metodus bei kontroliuoti save kaip būsimą arba jau esamą specialistą [26].

Anglijoje atlikto tyrimo duomenimis studentai teigia, jog nepakankama parodomųjų edukaciniais tikslais paremtų autopsijų, tačiau reikia pastebėti, kad dėl įvairių kultūrų ir religijų atstovų šalyje atsiranda ir prieš autopsiją nusiteikusių studentų [42].

Galima teigti, kad studentų dalyvavimas pomirtiniame lavono ištyrime leidžia geriau įsivaizduoti, suprasti ligos morfologiją, komplikacijas bei mirties priežastis, ir tai yra neįkainojama mokymosi proceso patirtis.

3.2.5. Autopsijų reikšmė biomedicininiams klinikiniams ir

fundamenti-niams mokslifundamenti-niams tyrimams

Autopsija suteikia galimybę dirbti tiek su sveikais, tiek su pakitusiais audiniais, ir lyginant pažeistus audinius ir ląsteles su normaliais mokslininkai gali sužinoti daugiau apie patologinius procesus ląsteliniame ir molekuliniame lygiuose [7]. Šiuolaikiniai tyrimo metodai leidžia nuodugniau ištirti pakitusių audinių genomą bei kaupti informaciją apie ligų genų ekpresiją.

Pomirtinis ligonio ištyrimas yra svarbiausias ir naudingiausias įvairių centrinės nervų sistemos ligų ištyrimo metodas. Klinikinėje stadijoje, diagnozuojant ir gydant daugumą neurologinių

18

sutrikimų, gydytojai gali remtis tik klinikiniais reiškiniais ir radiologiniais ir kitais vaizdiniais tyrimais. Tik neuropatologinė autopsija sudaro sąlygas detaliai išanalizuoti struktūrinius pokyčius, tipiškus autizmui, šizofrenijai bei neurodegeneracinėmis ar demielinizuojančiomis ligomis, siekiant gilesnio supratimo apie galimas ligų priežastis bei patogenezinius mechanizmus [31]. Galvos smegenų morfologiniai pokyčiai pacientui sergant įvairiomis ligomis (infekcijos, onkologiniai procesai, struktūriniai ŽIV/AIDS sukelti neurokognityvinių simptomų pokyčiai) gali būti detaliau analizuojami tik po pomirtinio ištyrimo [43].

**

Apibendrinant galima teigti, jog mirusio paciento autopsija, nepaisant pomirtinių tyrimų mažėjimo tendencijų, nepraranda savosios reikšmės tarp kitų medicininių tyrimų, ir yra svarbus ne tik diagnostikos bei gydymo procedūrų kokybės kontrolei ar sveikatos priežiūros įstaigų standartų palaikymui, bet turi didžiulę mokomąją vertę ruošiant jaunuosius sveikatos priežiūros specialistus, turinčius praktine patirtimi pagrįstą mąstymą, stebint struktūrinius patologinius žmogaus organizmo pokyčius, atitinkančius konkrečias klinikines situacijas.

19

4. TYRIMO METODAI

4.1. Istoriografinių tyrimų metodai

Kiekviena mokslo kryptis kuria savą istorinių duomenų bazę. Šiame tyrime pagal dabartines visuomenės sveikatos istorijos metodikos rekomendacijas, artimai persipynė istorijos bei socialinių mokslų tyrimo metodai. Renkant ir analizuojant istorinę medžiagą naudotas istorinis tyrimo metodas – taisyklių visuma, kuri suteikia istorijos rašymui pagrįstos tiesos pretenzijas. Pritaikius šį metodą darbas duoda rezultatų, kurių tikrumas gali būti patikrintas ir pagrįstas. Plati archyvinių ir spausdintų duomenų bazė sudarė galimybes suformuoti statistiškai pagrįstas darbo išvadas, patikrinti ir kritiškai įvertinti daugelį antrinių istorijos šaltinių, nustatyti juose per daugelį metų pasikartojančias klaidas ir netikslumus. Nustačius klinikos veiklos pokyčių tendencijas įvardinti turėję įtakos faktoriai, nagrinėtos kitimo priežastys, atlikta faktų interpretacija.

Gausūs tiriamojo laikotarpio universitetinės klinikos veiklos duomenys leido išplėtoti šaltinių kritiką iki moderniam istoriniam tyrinėjimui būdingos kiekybinių duomenų analizės. Išsiplėtus istorinių šaltinių laukui, prireikė šiuolaikiškų informacijos apdorojimo metodų.

4.2. Tyrimo chronologinės ribos ir šaltiniai

Tyrimas apima vientisą istorinį laikotarpį nuo 1922 iki 1970 metų. Iki 1943 metų nuosekliai registruojamos visos autopsijos, tačiau vokiečiams okupavus Kauną oficiali Kauno klinikų veikla buvo sustabdyta – nėra archyvinių pomirtinių tyrimų įrašų. 1944 metų pabaigoje Kauno Klinikos veikla atnaujinama ir toliau tęsiamas autopsijų registravimas iki 1952 m. Deja, Patologinės anatomijos klinikos archyve išliko tik 1960 ir 1970 m autopsijų protokolai.

Tyrimui buvo naudojami Patologinės anatomijos klinikoje saugomi archyviniai autopsijų registravimo žurnalai nuo 1923 iki 1952 m. Nozologinė struktūra vertinta analizuojant 1923–1925, 1930, 1935, 1940, 1945, 1950 autopsijų knygas ir 1960 ir 1970 m. autopsijų protokolus. Atrinkti demografinei analizei reikalingi duomenys – mirusiųjų amžius ir lytis. Visi tiriamieji suskirstyti grupėmis pagal lytį bei amžių: negyvi gimusieji ir kūdikiai iki 1 metų, vaikai iki 14 metų imtinai bei suaugusiųjų grupei buvo priskirti mirusieji nuo 15 metų amžiaus. Visą imtį sudarė 2128 atvejai.

Renkant duomenis apie nozologinius vienetus, didžiausia dėmesys skirtas autopsijos metu rastiems pakitimams: išorinės apžiūros ir detalių organų sistemų aprašymams bei mikroskopinio tyrimo išvadoms, taip pat panaudota pateikta informacija apie klinikinę diagnozę, atliktus

20

priešmirtinius bei pomirtinius laboratorinius ir instrumentinius tyrimus. Remiantis galutinėmis gydytojų patologų išvadomis, kiekvienam mirusiam priskirta pagrindinė liga, kuri užkoduota laikantis Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos (dešimtasis leidimas, Australijos modifikacija), o ligos kodas panaudotas statistinei analizei.

Iš analizuotų archyvinių žurnalų surinkta informacija apie pomirtinį tyrimą vykdžiusį gydytoją patologą, jų pavardės, užfiksuotos chronologine tvarka, pateikiamos šiame darbe, o studentų dalyvavimas autopsijose 1923 – 1970 m. nustatytas suskaičiavus atitinkamus įrašus prie kiekvieno analizuoto autopsijos atvejo.

4.3. Statistinė duomenų analizė

Tyrimo metu surinkti statistiniai duomenys leido įvertinti pomirtinių tyrimų skaičiaus dinamiką bei pagrindinių ligų nozologinių struktūrų raidą 1923 – 1970 metais. Statistinei duomenų analizei naudota aprašomoji statistika, gautų rezultatų reikšmingumui įvertinti skaičiuotas χ2 kriterijus. Naudotos Microsoft Excel ir SPSS20 kompiuterinės programos. Kokybinių rodiklių analizei naudotas. pokytis laikytas reikšmingu, kai p<0,05.

21

5. REZULTATAI

5.1. Patologijos tyrimų prielaidos ir sąlygos 1923–1970 metais

1922 m. vasario 16 d. įsteigus Lietuvos universitetą, vadovaujantis Seime 1922 m. balandžio 22 d. priimtu jo statutu (Medicinos fakulteto Medicinos skyriaus struktūroje numatyta 20 katedrų), Medicinos fakulteto taryba Bendrosios patologijos ir patologinės anatomijos katedrai įkurti ir vadovauti 1922 m. birželio 30 d. išrenka vedėju Emilį Vintelerį, kuris į Kauną atvyksta ir paskaitas pradeda skaityti 1923 m. sausio 29 d., todėl Fakulteto taryba 1922 m. rugsėjo 18 d. laikinai paveda katedrai vadovauti ir dėstyti bendrąją patologiją profesoriui Leonui Gogeliui, vyresniąja asistente išrenka dr. Janiną Mackevičaitę, prozektoriumi – Kazį Oželį.

Remiantis Klinikoje surinkta archyvine medžiaga, Bendrosios patologijos ir patologinės anatomijos katedra kuriama Karo ligoninėje, nuo 1923 m. pavasario Lietuvos universiteto (nuo 1930 m. birželio 7 d. Vytauto Didžiojo universiteto) II rūmuose (Karo mokyklos buvusiose patalpose, K. Donelaičio ir Gedimino gatvių kampas). Intensyviai kuriama tiek studijų, tiek ir patologijos diagnostikos materialinė bazė, makropreparatų muziejus (1 pav.). 1927 m. laboratorijos įrengimų vertė – 45 000 Lt1).

.Yra visa tuo metu geriausius patologijos tyrimo standartus atitinkanti įranga (2 pav.).

1 pav. Patologinės anatomijos klinikos ištakos: jos kūrėjai profesorius Emilis Vinteleris ir Janina

Mackevičaitė-Lašienė (XX a. trečiasis dešimtmetis, iš Patologinės anatomijos klinikos archyvo)

_______________________ 1)

Lietuvos universitetas. 1922 II 16–1927 II 16. Pirmųjų penkerių metų veikimo apyskaita. Kaunas. Valstybinė spaustuvė, 1927.

22

2 pav. Profesorius Emilis Vinteleris tiria parengtus histologinius preparatus (XX a. trečiasis dešimtmetis, iš

Patologinės anatomijos klinikos archyvo)

Naudojamas ne tik standartinis hematoksilino-eozino dažymo būdas, bet ir specialieji (histocheminiai) dažymai (3 pav.).

3 pav. Histologiniam dažymui skirti dažai, išlikę ir tinkami vartojimui iki mūsų dienų (iš Patologinės

23

1932 m. gruodį Katedra išsikelia į naujai pastatytus Medicinos fakulteto rūmus (architektas Vladimiras Dubeneckis) A. Mickevičiaus g. Įrengimų vertė siekia 97 tūkst. Lt. Čia vyksta studijos, autopsijos daugiausiai atliekamos Lietuvos Raudonojo kryžiaus draugijos ligoninėje. „... bendrosios patologijos ir patologinės anatomijos laboratorija atlieka chirurginės medžiagos tyrimus ir padeda gydytojams praktikams neaiškiuose atsitikimuose nustatyti diagnozę. Tokių tyrinėjimų per antrą penkmetį atlikta 1753 (per pirmąjį penkmetį 373). Medžiaga gaunama ir iš Universiteto klinikų, ir beveik iš visų Lietuvos apskričių“1)

.

1939 m. vasarą pastačius naująsias Universiteto klinikas (architektai Urben Kasan Urbain Cassan ir Eli Ušanovas Elie Ouchanoff), atskirame name (dabartinis pastatas) rytinėje pusėje (dėl landšafto ypatumų šis pastatas buvo suprojektuotas vieno aukšto, todėl statybos komisija pasiūlė architektui Feliksui Bielinskiui tokiu pačiu stiliumi suprojektuoti dviejų aukštų namą) įsikuria Bendrosios patologijos ir patologinės anatomijos katedra. Tai vienintelė klinika nepakeitusi savo dislokacijos vietos per pastaruosius 77 funkcionavimo metus.

Profesoriui E. Vinteleriui pareiškus ketinimus išsikelti į Vokietiją, 1941 m. vasario 12 d. Kauno universiteto (1940 m. rugpjūčio 24 d. taip buvo pavadintas Vytauto Didžiojo universitetas) Patologinės anatomijos katedros (taip pavadintos 1940 m. sausio 8 d.) vedėja išrenkama vyr. dėstytoja Janina Mackevičaitė-Lašienė (nuo tų pačių metų kovo 1 d. jai suteikiamas docento vardas). 1941 m. rugpjūčio 9 d. Katedros (Lietuvos laikinoji vyriausybė grąžino senąjį Vytauto Didžiojo universiteto pavadinimą 1941 m. liepos 1 d.) vedėju išrenkamas docentas dr. Antanas Starkus, kuris 1943 m. kovo mėn. 16 d. buvo išvežtas į Štuthofo koncentracijos stovyklą.

Nuo 1924 iki 1944 m. patologijos tyrimus dar atliko Paulina Kalvaitytė (prozektorė), Vladas Rumbauskas, Venceslovas P. Tumasonis, Kazys Valteris, Kazimieras Rimkus, Kostas Labanauskas, Aug. Laučis, F. Matiukas, A. Snieška, L. Ubeika, O. Valaitienė, Šimkūnas, Vytautas Pavilanis, Antanas Barkauskas, Steponėnas, Rimšelis, Kastys, Kristupas Gudaitis (ne visų vardus iš mums prieinamų šaltinių galime pateikti).

Nuo 1944 m. rudens Patologinės anatomijos katedrai vėl vadovauja Janina Mackevičaitė-Lašienė, ji suburia jaunų patologų kolektyvą (4 pav.), sukuriama Lietuvos patologijos tarnyba, profesorės pastangomis iš sisteminio diagnozės formulavimo principo pereinama į patogenezinį diagnozės formulavimą. 1954 m. jos iniciatyva įkuriama Lietuvos patologoanatomų mokslinė draugija (dabar Lietuvos patologų draugija), katedra tampa pagrindiniu gydytojų patologų rengimo centru.

Nuo 1965 (iki 1976 m.) katedrai vadovavo prof. Jūratė Jankevičiūtė (1925–1976), daug metų paskyrusi kardialinei patologijai.

_______________________ 1)

Vytauto Didžiojo universitetas. Antrųjų penkerių veikimo metų (1927 II 16–1932 IX 1) apyskaita. Kaunas, „Spindulio“ spaustuvė, 1933

24

4 pav. Patologijos autopsija: profesorė Janina Mackevičaitė Lašienė, šalia profesorė Elena Stalioraitytė ir

gydytojas patologas Jonas Kazlauskas (XX a. penktasis dešimtmetis, iš Patologinės anatomijos klinikos archyvo)

Patologinės anatomijos katedroje 1944–1970 m. dirbo: nuo 1944 m. (iki 1948 m.) Stanislava Grajauskytė-Danienė, nuo 1945 m (iki 1949 m.) Vytautas Ilgevičius, nuo 1946 m. Leonas Liutkus (vėliau docentas, ilgametis Patologinės anatomijos skyriaus vedėjas), nuo 1948 m. Elena Stalioraitytė

5 pav. Histologijos laboratorijoje vyksta mikropreparatų dažymas (XX a. penktasis dešimtmetis, iš

25

6 pav. Sepsinis endokarditas (histologinis preparatas pagamintas 1964 m., skenuota dabar 3D Histech

skeneriu)

(vėliau profesorė, Patologinės anatomijos katedros vedėja 1976–1984 m.), nuo 1948 m. (iki 1949 m.) Donata Danutė Stukaitė, nuo 1949 m. Jūratė Jankevičiūtė (vėliau profesorė, Patologinės anatomijos katedros vedėja 1965–1976 m.), nuo 1951 m. (iki 1952 m.) Zofija Mickytė-Stukonienė, nuo 1952 m. (iki 1953 m.) Osvaldas Lapienis, nuo 1953 m. (iki 1958 m.) Jonas Kazlauskas, nuo 1958 m. (iki 1960 m.) Janina Glaskaitė-Jablonskienė, nuo 1959 m. Jonas Čeponis (vėliau Patologinės anatomijos katedros docentas), nuo 1960 m. Ramutis Butkus (vėliau Patologinės anatomijos katedros docentas), po metų prie kolektyvo prisijungė Genovaitė Korsakienė (iki 1965 m.) ir Aušrelė Joana Kratauskienė (iki 1969 m.), nuo 1963 m. Genovaitė Adomavičienė, nuo 1964 m. Irena Antanavičienė, nuo 1966 m. Albertas Sinius, nuo 1967 m. Kazimieras Daukša (vėliau profesorius, Patologinės anatomijos klinikos vadovas), nuo 1970 m. Valerija Krapavickienė (Krasauskienė) (vėliau Patologinės anatomijos skyriaus vedėja).

Deja, pokario laikotarpis ženklinamas dideliais materialiniais nepritekliais, laboratorinė įranga ženkliai atsilieka, iki pat 1970 m. naudojama įliejimo į ceilodiną technologiją, kas ženkliai apsunkina histologinių preparatų gamybą (5, 6 pav.).

Taigi, pirmuoju Patologinės anatomijos klinikos penkiasdešimtmečiu galima išskirti du etapus: 1) Bendrosios patologijos ir patologinės anatomijos katedros kūrimosi ir geros pasaulinio lygio jos materialinės bazės ikikariniu laikotarpiu ir 2) akivaizdaus Patologinės anatomijos katedros materialinio nepritekliaus pokario laikotarpiu. Abiem šiais laikotarpiais dirbo kvalifikuoti dėstytojai ir gydytojai patologai ir pagal visus tų laikų reikalavimus buvo atliekamai patologijos tyrimai.

26

5.2. Autopsijų tyrimai ir jų dokumentavimo ypatumai

Bendrosios patologijos ir patologinės anatomijos katedroje pirmoji dokumentuota autopsija atlikta 1923 m. lapkričio 14 d. mirusiajai nuo tuberkuliozės komplikacijų (7 pav.).

Pirmaisiais trimis veiklos metais (1923–1925 m.) atlikta jau 214 autopsijų, 1926 – 173, 1927 – 127, 1928 – 1940 m. vidutiniškai po 70 autopsijų kasmet (8 pav.). Autopsijos atliekamos mirusiesiems įvairiose Lietuvos (nuo 1930 m. birželio 7 d. Vytauto Didžiojo) universiteto klinikose, įsikūrusiose skirtingose Kauno ligoninėse.

Pradėjus funkcionuoti Kauno klinikoms daugiausia atliekamos autopsijos mirusiesiems šioje ligoninėje. 1941 m. atlikta 384, 1942 – 235, 1943 – 141 autopsija. 1943 m. vokiečių okupacinė valdžia Vytauto Didžiojo universitetą uždaro ir jo veikla atnaujinama tik 1944 rudenį.

Po antrojo pasaulinio karo vėl pradėjus visiškai funkcionuoti Kauno Klinikoms, autopsijų skaičius pradeda didėti. 1946 m. jų atliekama 203, ir didėja iki 1950 m., kai buvo atliktos 563 autopsijos. Vėliau šis skaičius išlieka maždaug toks pat iki 1970 m., kai prasidėjo intensyvi Kauno klinikų plėtra.

7 pav. Patologinės anatomijos klinikoje atliktos pirmosios autopsijos aprašymas (Patologinės anatomijos

27 Ligoniai

Tyrimo metai

8 pav. Autopsijų skaičius 1923–1970 metais (raudonai pažymėta tolimesniuose skyriuose detaliau

analizuoti metai)

Nuo pat pirmosios atliktos autopsijos patologijos tyrimo duomenys buvo nuosekliai registruojami autopsijų registravimo žurnaluose (žr. 7 pav.) iki 1952 m., kurie išliko iki šių dienų. Žurnaluose buvo fiksuojama mirusiųjų vardas, pavardė, amžius arba gimimo data, skyrius arba ligoninė iš kurios atvyko, kiek dienų praleido stacionare, klinikinė diagnozė ir nurodytas gydytojas, skyręs atlikti autopsiją bei patologijos tyrimo radiniai: išorinės apžiūros rezultatai (antropometriniai

9 pav. Autopsijų aprašymus papildantys piešiniai (Patologinės anatomijos klinikos archyvas)

0 100 200 300 400 500 600 1 9 2 3 1 9 2 4 1 9 2 5 1 9 2 6 1 9 2 7 1 9 2 8 1 9 2 9 1 9 3 0 1 9 3 1 1 9 3 2 1 9 3 3 1 9 3 4 1 9 3 5 1 9 3 6 1 9 3 7 1 9 3 8 1 9 3 9 1 9 4 0 1 9 4 1 1 9 4 2 1 9 4 3 1 9 4 4 1 9 4 5 1 9 4 6 1 9 4 7 1 9 4 8 1 9 4 9 1 9 5 0 1 9 5 1 1 9 5 2 1 9 5 3 1 9 5 4 1 9 5 5 1 9 5 6 1 9 5 7 1 9 5 8 1 9 5 9 1 9 6 0 1 9 6 1 1 9 6 2 1 9 6 3 1 9 6 4 1 9 6 5 1 9 6 6 1 9 6 7 1 9 6 8 1 9 6 9 1 9 7 0

28

10 pav. Papildomas autopsijos tyrimas: mikrobiologinio tyrimo išvada (Patologinės anatomijos klinikos archyvas)

11 pav. Diagnozės ir patologoanatominės epikrizės formulavimo pavyzdžiai (Patologinės anatomijos

klinikos archyvas)

duomenys, kūno sudėjimas, patologijos tyrimo radiniai: išorinės apžiūros rezultatai (antropometriniai duomenys, kūno sudėjimas, matomi išoriniai sužalojimai, lavoninis sustingimas bei lavondėmės), atskirų sistemų apžiūros rezultatai (nervų, širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, urogenitalinės,

29

endokrininės sistemų ir virškinamojo trakto), mikroskopinių tyrimų radiniai. Neretai aprašymai buvo papildomi piešiniais (9 pav.).

Nuo 1952 m. pradėti nauji skrodimo protokolai (216 forma rusų kalba), kuriuose atsirado nauja grafa – patologoanatominė epikrizė. Protokolai buvo pildomi lietuviškai, diagnozė formuluojama lotynų kalba. Nuo 1954 m. pradėtas naudoti skrodimo protokolas lietuvių kalba (216 sveikatos apsaugos apskaitos forma patvirtinta 1954-07-16). Pagal poreikį buvo atliekama ir kiti papildomi tyrimai: įvairūs laboratoriniai kraujo tyrimai, mikrobiologinis tyrimas ir kt. (10 pav.)

Galutinė išvada iki 1945 m. buvo formuluojama grafoje „pagrindinis anatominis diagnozas“, 1945 metais – „patologoanatominė diagnozė“. Nuo 1953 metų, kai bendra informacija apie ligonį buvo papildoma dar ir klinikiniais duomenimis, gydytojas patologas formulavo patologo-anatominę diagnozę ir surašydavo galutinę kliniko-anatominę epikrizę (11 pav.). Panašus patologinės anatomijos autopsijos protokolas naudojamas ir dabar (Forma Nr. 013-1/a patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. gruodžio 23 d. įsakymu Nr. V-1421).

Apibendrinant, Patologinės anatomijos klinikoje nuo pat jos funkcionavimo pradžios buvo atliekamos patologijos autopsijos, daugiau nei 70 tyrimų kasmet. Po antrojo pasaulinio karo pradėjus visiškai funkcionuoti Kauno Klinikoms, nuo 1950 m. iki 1970 m. jų vidutiniškai atliekama daugiau nei 500 kasmet. Visos autopsijos tiksliai dokumentuotos ir atliktos pagal to meto standartus, naudojant histologinius ir pagal poreikį papildomus laboratorinius tyrimus. Nuo 1953 m. pradėtos formuluoti patologoanatominės epikrizės.

5.3. Mirusiųjų, kuriems buvo atlikta autopsija, demografinė charakteristika

Duomenys buvo analizuoti suskirsčius tiriamuosius pagal lytį į dvi grupes (vyrai ir moterys) bei pagal amžių į tris grupes: gimę negyvi, vaikai iki 14 metų ir suaugusieji – 15 metų ir vyresni.

Didžioji dalis autopsijų buvo atlikta suaugusiems: 1923-1925 m. suaugusiųjų autopsijos sudarė 88,1, 1930 – 82,9, 1935 – 88,7, 1940 – 71,1, 1945 – 88,7, 1950 – 45,6 (p<0,05 lyginant su ankstesniais metais), 1960 – 62,4, 1970 – 79,1 %. (12 pav.). Nei vienos negyvagimio autopsijos nebuvo atlikta 1925, 1935 ir 1945 metais, o daugiausia per visus metus šioje amžiaus grupėje – 35 autopsijas gydytojai patologai atliko 1960 metais, ir tai sudarė 8,2 % visų tais metais atliktų autopsijų. Daugiausia vaikų pomirtinių tyrimų buvo atlikta 1950 m. – 282 autopsijos ir tai sudarė 50,6 % visų atliktų autopsijų. Šis laikotarpis sutampa su ryškiu tuberkuliozės paplitimu, o kaip tik šiuo laikotarpiu Kauno Klinikose buvo įsikūręs vaikų tuberkuliozės skyrius [44].

30 Suaugusiųjų

autopsijų dažnumo p reikšmė

1925 0,001 0,001 0,001 0,004 1930 0,001 0,001 1935 0,003 0,001 0,001 0,027 1940 0,002 0,001 1945 0,001 0,001 0,012 1950 0,001 0,001 1960 0,001

12 pav. Mirusiųjų, kuriems buvo atlikta autopsija, pasiskirstymas pagal amžių (pateiktos tik statistiškai

reikšmingos p reikšmės)

Mirusių suaugusiųjų amžiaus vidurkio pokyčiai tiriamaisiais metais pateikti 13 pav. Jų amžiaus vidurkis buvo 1923–1925 m. – 35,6, 1930 – 41,1, 1935 – 39,9, 1940 – 42,2, 1945 – 38,4. Iš esmės tai atspindi Lietuvos populiacijos analogiškus demografinius rodiklius. PSO duomenimis, Lietuvos nepriklausomybės ikikariniu laikotarpiu vidutinė gyvenimo trukmė nesiekė 40 metų [45]. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 1950 m. padidėja iki 44,5 metų, 1960 jau siekia 55,0, 1970 – 57,4 metus. Tai sutampa su to laikmečio Lietuvos gyventojų demografiniais pokyčiais. Vykstant visuomenės modernizacijai gyventojų mirtingumas mažėja, kinta mirties priežasčių struktūra – mažėja mirtingumas nuo infekcinių ir didėja nuo kraujotakos sistemos, vėžio ir kt.ligų [55].

Visais tyrimo metais autopsijų procentinėje struktūroje išliko vyrų vyraujanti tendencija, nors tik 1925 ir 1935 m. buvo statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05, 13 pav.). Panaši buvo ir Lietuvos populiacijos sudėtis. 1960 m. 0,98 mirusio vyro teko 1 mirusiai moteriai, 1970 m. – 1,07 vyro vienai moteriai [46].

31 Amžius (m.) p reikšmė 1925 0,030 0,049 0,009 0,001 0,001 0,001 1930 0,001 0,001 1935 0,027 0,001 0,001 1940 0,001 0,001 1945 0,002 0,001 0,001 1950 0,001 0,001 1960

13 pav. Mirusių suaugusių, kuriems buvo atlikta autopsija, amžius (vidurkis ± standartinė paklaida,

pateiktos tik statistiškai reikšmingos p reikšmės)

Mirusiųjų vaikų, kuriems buvo atliktas pomirtinis ištyrimas, pasiskirstymas pagal lytį nesiskyrė (14 pav.), nors išliko ta pati vyraujanti vyriškos lyties tendencija, išskyrus 1930 metus.

Taigi, tarp mirusių tirtųjų, kuriems buvo atlikta patologijos autopsija 1923–1970 m., vyravo suaugusieji (15 m. ir vyresni). 1923–1940 m. laikotarpiu daugiau negu 60 % tirtųjų buvo vyrai, 1950 m. jie sudarė 50,4 %, 1960 ir 1970 – 55 %.

Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo iki 1945 m. buvo apie 40 metų, 1950 m. jis padidėjo iki 44,5, 1960 – 55,0, 1970 – 57,4 metų. 0 10 20 30 40 50 60 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1960 1970

32 * * 68,6% 31,4% 63,8% 36,2% 70,9% 29,1% 62,1% 37,9% 1925 1930 1935 1940 57,8% 42,2% 50,4% 49,6% 55,1% 44,9% 55,4% 44,6% 1945 1950 1960 1970 Vyrai Moterys

14 pav. Mirusių suaugusių, kuriems buvo atlikta autopsija, pasiskirstymas pagal lytį

(*p<0,05 lyginant vyrų ir moterų dažnumą)

47,8% 52,2% 40,0% 60,0% 81,8% 18,2% 65,0% 35,0% 1925 1930 1935 1940 76,9% 23,1% 53,9% 46,1% 59,5% 40,5% 60,2% 39,8% 1945 1950 1960 1970 Vyrai Moterys

33

5.4. Mirties priežasčių struktūra

Tarp 1923–25 m. tirtų suaugusių vyravo mirtys nuo infekcinių ligų (22,3 %), 1930 m. jos sudarė 20,7 %, 1935 – 33,7 %, 1940 – 18,6 %, 1945 – 10,8 %. 1950 m. tirtųjų suaugusių mirčių struktūroje jos sudarė vėl ketvirtadalį (25,2 %). Tai atspindi to laikmečio mirtingumo struktūrą, kurioje ženklią vietą užėmė infekcinės ligos, tarp jų buvo ypač paplitusi tuberkuliozė. 1960 m. suaugusių mirusių, kuriems buvo atlikta autopsija, nozologinėje struktūroje 11,6 % sudarė sirgusieji infekcinėmis ligomis, 1970 m. sumažėjo iki 4,9 % (p<0,05, 16 pav.).

Tarp 1923–1925 m. tirtųjų antroje vietoje buvo mirtys nuo piktybinių navikų (16,5 %) ir didėjo iki 1950 metų kur pasiekė 35,4 % (p<0,05) visų tų metų autopsijų kiekį, bet ir didžiausią absoliutų skaičių per visus tiriamuosius metus.

Trečioje vietoje tarp mirusiųjų 1923–1925 m. buvo mirtys nuo kraujotakos sistemos ligų (14,7 %) ir didėjo iki 30,2 % 1970 m. (p<0,05).

Nuo virškinimo sistemos ligų mirė apie 10 % tiriamųjų – daugiausiai mirčių (14,7 %) nuo šios sistemos patologijos buvo užfiksuota 1945 metais, o mažiausiai (beveik 7 %) – 1935 metais. Kvėpavi-

16 pav. Suaugusių (15 metų ir vyresnių) mirties priežasčių struktūra

0% 20% 40% 60% 80% 100% 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1960 1970

Infekcinės ir parazitinės ligos Piktybiniai navikai

Kraujo apytakos sistemos ligos Virškinimo organų ligos Kvėpavimo organų ligos Šlapimo ir lyties organų ligos Nervų sistemos ir jutimo organų ligos Kraujo ir kraujo gamybos organų ligos Nėštumo, gimdymo ir laikotarpio po gimdymo komplikacijos

Odos ir poodinės ląstelienos ligos Kitos ligos

34

mo organų ligos sukėlė pacientų mirtį maždaug 8 % atvejų, daugiausia jų buvo 1940 metais (15,25 %), o nuo šlapimo ir lyties organų ligų mirė beveik 5 % tiriamųjų.

1945 metais beveik 15 % visų pomirtinių tyrimų metu buvo rasti pakitimai būdingi trauminei mirties priežasčiai. Tai, kad 1945 metais trauminės mirties priežastys užėmė trečią vietą tarp visų tų metų mirties priežasčių, paaiškina antrojo Pasaulinio karo pabaiga.

Mums nepavyko aptikti panašaus pobūdžio apimančios beveik penkis dešimtmečius autopsija pagrįstos studijos. Hansen ir bendradarbiai pateikia 1971-2010 metų universitetinės ligoninės patologijos padalinyje atliktų autopsijų analizę, kur nurodo, kad 1971 m. vyraujančia mirties priežastimi buvo karaujo apytakos sistemos ligos, kurios sudarė 35 % 1971 m. ir 39 % 1995-2010 m. nozologinėje struktūroje [47], ką stebime ir mūsų atlikto tyrimo 1970 m. struktūroje. Lietuvos, kaip ir kitų Rytų bei Vidurio Europos šalių gyventojų, mirtingumo raida, ilgą laiką buvusi panaši į teoriniuose modeliuose aprašytas schemas ir labiau išsivysčiusiose šalyse vykstančius procesus, nuo XX a. 7-ojo dešimtmečio tapo išimtimi – mirtingumo lygis nekito ar net didėjo. Daugelyje Vidurio Europos šalių tai tęsėsi iki paskutiniojo XX a. dešimtmečio, tačiau Lietuva ir toliau lieka išimtimi: jau daugiau nei keturiasdešimt metų bendras Lietuvos gyventojų mirtingumo lygis išlieka toks pat, o vyrų svyruodamas visą šį periodą yra didesnis nei XX a. 7-ojo dešimtmečio viduryje [45].

17 pav. Vaikų (0–14 metų) mirties priežasčių struktūra

0% 20% 40% 60% 80% 100% 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1960 1970

Infekcinės ir parazitinės ligos Perinatalinio periodo ligos Įgimtos anomalijos Kvėpavimo organų ligos Virškinimo organų ligos Nervų sistemos ir jutimo organų ligos

Piktybiniai navikai

Kraujo apytakos sistemos ligos Kitos ligos