LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Audrius Zarauskas
VYRŲ ŠLAPINIMOSI SUTRIKIMŲ
VERTINIMAS IR GYDYMO STRATEGIJA
ŠEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKOJE
Medicinos vientisųjų studijų
Baigiamasis magistro darbas
1. SANTRAUKA
Vyrų šlapinimosi sutrikimų vertinimas ir gydymo strategija šeimos gydytojo praktikoje. Baigiamasis magistro darbas. Audrius Zarauskas. Kaunas, 2016.
Darbo apimtis: 28 puslapiai (be priedų), 6 lentelės, 1 paveikslas, 35 literatūros šaltiniai.
Tyrimo tikslas: išsiaiškinti 40 metų ir vyresnių vyrų šlapinimosi sutrikimų (ŠS) vertinimo metodus ir jų gydymo strategijos pasirinkimą šeimos gydytojo praktikoje.
Uždaviniai: išsiaiškinti kaip šeimos gydytojai sužino apie pacientų vyrų ŠS, kaip šiuos sutrikimus vertina ir kuriuos iš šių pacientų siunčia urologo konsultacijai.
Metodai ir dalyviai: specialia anketa apklausti 62 šeimos gydytojai dirbantys LSMU Kauno miesto šeimos medicinos rezidentūros bazėse. Gauti duomenys analizuoti SPSS programa.
Rezultatai: 69% šeimos gydytojų apie pacientų vyrų ŠS dažniausiai sužino pacientui pasiskundus pačiam, 24% atlieka sisteminę apklausą. Rinkdami informaciją apie ŠS 78% gydytojų užduoda įvairius klausimus susijusius su ŠS, 7% naudoja specialias skales. Vertindami ŠS 58% gydytojų specialių skalių nenaudoja, o 39% naudoja Tarptautinę prostatos simptomų skalę (TPSS). Klinikinėje situacijoje, kurioje pacientas skundžiasi lengvais ŠS tik 5% gydytojų juos įvertina teisingai. Įtardami gerybinę prostatos hiperplaziją (GPH) 95% gydytojų nurodo atliekantys šlapimo tyrimą, 88% – PSA tyrimą, 32% – bendrą kraujo tyrimą, 3% – šlapimo pasėlį ir 2% – prostatos tyrimą pirštu. Įtarę GPH pacientą urologui dažniausiai siunčia 100%, šlaplės uždegimą – 45%, nekomplikuotą lėtinį cistitą – 22%, ūmų cistitą – 8% gydytojų. Labiausiai sprendimą dėl paciento siuntimo urologui įtakoja faktas, jog pacientas turi ŠS, mažiau – nenormalūs tyrimų rezultatai, įtariama neinfekcinė sutrikimų kilmė ir jų sunkumas, o mažiausiai – paciento noras, tačiau paciento pageidavimams susijusiems su urologo konsultacija nusileidžia 82-84% gydytojų.
4
2. SUMMARY
The evaluation and treatment strategy of male lower urinary tract symptoms in the primary care setting.
Master thesis. Audrius Zarauskas. Kaunas, 2016.
The scope of the thesis: 28 pages (without the supplements), 6 charts, 1 picture, 35 references.
Aim: to find out the patterns of evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms (LUTS) in males aged 40 or older in the primary care setting.
Objectives: to figure out how primary care physicians (PCPs) learn about the LUTS of their male patients, how do they evaluate these symptoms and which of the affected patients they refer to urologists.
Subjects and methods: a special questionnaire was used to question 62 PCPs working in the Kaunas city family medicine residency bases of the Lithuanian University of Health Sciences. The gathered data was analysed statistically using the IBM SPSS software package.
Results: 69% of the PCPs most frequently found out about the LUTS of their male patients when the patient complained about them, 24% inquired about LUTS systematically. While collecting information about LUTS 78% of the PCPs asked various questions concerning the symptoms, 7% used special scales. When evaluating LUTS 58% of the PCPs didn’t use special scales, 39% used the International Prostate Symptom Score (IPSS). When asked to evaluate the LUTS severity of a patient which complains of mild LUTS only 5% of the PCPs chose the correct answer. When benign prostate hyperplasia (BPH) is the suspected cause of LUTS 95% of the PCPs mentioned performing a urinalysis, 88% a blood prostate specific antigen (PSA) test, 32% a blood test, 3% a urine culture and 2% a digital rectal examination (DRE). Concerning urologist referrals, PCPs usually refer 100% of their patients with suspected BPH, 45% with suspected urethral inflammation, 22% with uncomplicated chronic cystitis and 8% with acute cystitis. When deciding whether to refer patients with LUTS to the urologist or not, the main deciding factor for the PCPs is the existence of LUTS, with abnormal test results, suspected non infectious origin of LUTS and the severity of symptoms having less effect and the wishes of the patient himself coming in last. However, 82-84% of the PCPs tend to comply with the patient’s wishes concerning an urological referral.
6
3. PADĖKA
Autorius dėkingas baigiamojo magistrinio darbo vadovui lekt. Gediminui Railai už jo pagalbą baigiamojo magistrinio darbo rašymo metu ir VšĮ „Kauno Dainavos poliklinika“, VšĮ „Kauno Kalniečių poliklinika“, UAB „Bendrosios medicinos praktika“, UAB „Medgintras“, UAB „Saulės šeimos medicinos centras“ ir UAB „Vita Longa“ pirminės sveikatos priežiūros centruose dirbantiems, bei tyrime dalyvavusiems šeimos gydytojams.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. BIOETIKOS LEIDIMAS
6. SANTRUMPOS
BKT – bendras kraujo tyrimasBPH – gerybinė prostatos hiperplazija (angl. benign prostate hyperplasia) DRE – prostatos tyrimas pirštu (angl. digital rectal examination)
gyd. – gydytojas
GPH – gerybinė prostatos hiperplazija
ICIQ-MLUTS – Tarptautinės kontinencijos konsultacijos klausimynas (angl. International Consultation on Incontinence Questionnaire)
ICS – Tarptautinė kontinencijos draugija (angl. International Continence Society)
IPSS – Tarptautinė prostatos simptomų skalė (angl. International Prostate Symptom Score) JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
JK – Jungtinė Karalystė (angl. United Kingdom, UK) JT – Jungtinės Tautos (angl. United Nations, UN)
KHQ – Kingo sveikatos klausimynas (angl. Kings Health Questionnaire) kl. – klausimas
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LUTS – apatinių šlapinimo takų simptomai (angl. Lower Urinary Tract Symptoms) pac. – pacientas
PCPs – pirminės sveikatos priežiūros grandies gydytojai (angl. primary care physicians) PSA – prostatai specifinis antigenas (angl. prostate specific antigen)
PSD – privalomas sveikatos draudimas PSP – pirminė sveikatos priežiūra
PSPC – pirminės sveikatos priežiūros centras resp. – respondentai
ŠS – šlapinimosi sutrikimai
8
7. SĄVOKOS
Sistemingas informacijos rinkimas. Šiame darbe naudojamais terminais sistemingas, sistemiškas, metodiškas informacijos rinkimas, norima apibūdinti situaciją, kai gydytojas tiksliniam pacientui užduoda tam tikrus klausimus nepriklausomai nuo pastarojo apsilankymo pas gydytoją priežasties. Pvz. sistemingai informaciją apie šlapinimosi sutrikimus renkantis gydytojas vyresnio amžiaus pacientui, pas jį besikreipusiam dėl suprastėjusios klausos, be klausimų ir ištyrimo susijusio su paciento pagrindiniu skundu, užduos ir vieną ar kelis trumpus klausimus skirtus išsiaiškinti ar pacientas neturi šlapinimosi sutrikimų.
Šeimos gydytojas. Mokslinėje literatūroje galime aptikti daugybę terminų įvardijančių gydytoją dirbantį pirminėje sveikatos priežiūros grandyje: bendrosios praktikos gydytojas (angl. general practitioner), pirminės sveikatos priežiūros grandies gydytojas (angl. primary care physician), pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas (angl. primary care provider), šeimos gydytojas (angl. family physician). Šiame darbe šie terminai naudojami kaip sinonimai.
8. ĮVADAS
Šlapinimosi sutrikimai (ŠS) yra vienas iš dažniausių, ypač vyresnio amžiaus, pacientų vyrų nusiskundimų [1]. Moksliniais tyrimais nustatyta, jog vidutinių ir sunkių šlapinimosi sutrikimų paplitimas yra 12-13% tarp 35-60 m. amžiaus vyrų [2], 46% tarp 65 m. ir vyresnių [3] ir net 70% tarp 80 m. ir vyresnių vyrų [4].
Nagrinėdami mokslinę literatūrą susijusią su šiuo ypač dažnu, bei paciento gyvenimo kokybę neigiamai įtakojančiu [5-9] susirgimu, užsienio kalba galime rasti tiek rekomendacijų (pvz. Descazeaud A ir kt. 2015 m. rekomendacijos šeimos gydytojui šlapinimosi sutrikimų susijusių su gerybine prostatos hiperplazija (GPH) klausimu [10] ar Europos Urologijos Asociacijos 2016 m. ne neurologinės kilmės šlapinimosi sutrikimams skirtos rekomendacijos [11]), tiek darbų nagrinėjančių kaip šeimos gydytojai elgiasi susidūrę su šiais sutrikimais besiskundžiančiais pacientais (pvz. Seftel AD ir kt. [12] ar Fukagai T [13] ir kt. atitinkamai JAV ir Japonijoje atlikti tyrimai), tačiau šiuo metu nežinome kaip Lietuvos šeimos gydytojai diagnozuoja šlapinimosi sutrikimus, ar tai daro sistemingai, kaip šiuos sutrikimus vertina ir kuriuos iš savo pacientų gydo patys, o kuriuos siunčia gydytojo urologo konsultacijai.
Atsižvelgiant į greitai senėjančią Lietuvos ir kitų Europos šalių populiaciją [14, 15], galime manyti, jog šlapinimosi sutrikimų problema ateityje taps tik aktualesnė ir vis daugiau pacientų, besikreipiančių pas savo šeimos gydytojus, skųsis šiais sutrikimais. Todėl, autoriaus nuomone, labai svarbu žinoti dabartines tendencijas susijusias su šlapinimosi sutrikimų diagnozavimu ir gydymo šeimos gydytojų praktikoje ir, esant poreikiui, gydytojams pateikti rekomendacijas.
10
9. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimui sukurta speciali anketa skirta apklausti LSMU Kauno miesto Šeimos medicinos rezidentūros bazėse dirbančius šeimos gydytojus (žr. skyrių „Priedai“). Susitikta su pirminių sveikatos priežiūros centrų (PSPC) VšĮ „Kauno Dainavos poliklinika“, VšĮ „Kauno Kalniečių poliklinika“, UAB „Bendrosios medicinos praktika“, UAB „Medgintras“, UAB „Saulės šeimos medicinos centras“, UAB „Vita Longa“ vadovais, bei gautas jų leidimas moksliniam tyrimui atlikti. Gautas LSMU Bioetikos centro leidimas tyrimui atlikti. Specialia anonimine anketa apklausti minėtuose PSPC dirbantys šeimos gydytojai. Gauti duomenys analizuoti IBM SPSS Statistics 23 statistinių duomenų analizės programa, lyginti su panašiai atliktų užsienio šalių tyrimų rezultatais.
Tikslas: išsiaiškinti 40 metų ir vyresnių vyrų šlapinimosi sutrikimų vertinimo metodus ir jų gydymo strategijos pasirinkimą šeimos gydytojo praktikoje.
Tyrimo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti kaip šeimos gydytojai sužino apie pacientų vyrų šlapinimosi sutrikimus, ar tai daro sistemingai, metodiškai.
2. Nustatyti kaip šeimos gydytojai vertina vyrų šlapinimosi sutrikimų sunkumą bei kokius tyrimus atlieka šiems pacientams.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
Kas yra šlapinimosi sutrikimai? Šlapinimosi sutrikimai yra platus, nespecifinis terminas apjungiantis simptomus atsiradusius dėl apatinių šlapinimosi takų struktūrinių ar funkcinių sutrikimų [16].
Remiantis Tarptautinės kontinencijos draugijos (International Continence Society (ICS)) nomenklatūra [17] šlapinimosi sutrikimai simptomiškai, pagal šlapimo pūslės ciklą, yra skirstomi į: -šlapimo laikymo sutrikimus (dažnas šlapinimasis dienos metu, nikturija, urgencija, šlapimo nelaikymas);
-šlapimo išskyrimo sutrikimus (lėta šlapimo srovė, šlapimo srovės išskaidymas, pauzės šlapinantis, reikalinga stanga šlapinimuisi);
-simptomus po pasišlapinimo (netuščios šlapimo pūslės jausmas, šlapimo varvėjimas po pasišlapinimo).
Šlapinimosi sutrikimų šaltiniai. Vyrų šlapinimosi sutrikimus gali sukelti daugybė skirtingų priežasčių: gerybinė prostatos hiperplazija (GPH), dirgli (hiperaktyvi) šlapimo pūslė, šlapimo pūslės vėžys, prostatos vėžys, prostatitas, šlapimo takų infekcijos, apatinių šlapimo takų akmenligė, cukrinis diabetas, Parkinsono liga ir kt. Šiuo metu egzistuoja nusistovėjusi nuomonė, jog pagrindinė, ir daug dažnesnė už kitas, vyrų šlapinimosi sutrikimų priežastis yra GPH [18], tačiau Hyman MJ ir kt. atliktame tyrime netgi 43% vyresnių pacientų vyrų besiskundžiančių šlapinimosi sutrikimais nustatytas padidintas šlapimo pūslės aktyvumas [19], o Kaplan SA ir kt. atliktame tyrime daugumos jaunesnių nei 50 metų amžiaus vyrų šlapinimosi sutrikimų priežastis nebuvo susijusi su GPH [20]. Kartu sudėjus GPH ir dirgli šlapimo pūslė sudaro didžiąją daugumą šlapinimosi sutrikimų priežasčių, tačiau norėdamas suteikti optimalią pagalbą, bendrosios praktikos gydytojas turi įvertinti ir visas kitas galimas sutrikimų priežastis [18], bei esant poreikiui siųsti pacientą gydytojo urologo konsultacijai [21].
12 net 70% vyrų sulaukusių 80 ir daugiau metų skundėsi tokio pat sunkumo šlapinimosi sutrikimais [4]. Malmsten GH ir kt. savo 11 metų trukmės tyrimo metu taip pat įrodė, jog šlapinimosi sutrikimai tam pačiam pacientui bėgant laikui yra linkę sunkėti ir tik retais atvejais stebimas simptomų sunkumo sumažėjimas [6].
Šlapinimosi sutrikimų įtaka pacientui. Šie sutrikimai turi ženklią įtaką jais besiskundžiančių asmenų miego [5] ir gyvenimo kokybei [5-9]. Ypatingai svarbus yra Robertson ir kt. 5 skirtingose šalyse atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo virš 6600 tiriamųjų, parodantis, jog asmenų besiskundžiančių vidutinio sunkumo šlapinimosi sutrikimais gyvenimo kokybė yra panašiai suprastėjusi kaip ir žmonių sergančių cukriniu diabetu, arterine hipertenzija ar navikiniais susirgimais, o asmenų, kurių šlapinimosi sutrikimai klasifikuojami kaip sunkūs, gyvenimo kokybė yra panaši į persirgusiųjų miokardo infarktu ar galvos smegenų insultu [9]. Sexton CC ir kt. bei Jeong SM ir kt. darbai taip pat rodo, jog šlapinimosi sutrikimai didina sirgimo depresija tikimybę [8, 22], o Jeong SM ir kt. mokslinio tyrimo rezultatuose galime stebėti ir tiesioginę depresijos simptomų sunkumo koreliaciją su šlapinimosi simptomų sunkumu [22]. Svarbu paminėti, jog šlapinimosi sutrikimai turi įtakos ne tik jais besiskundžiančio paciento, bet ir jo aplinkinių žmonių gyvenimams. Roehrborn GC ir kt. tyrimas parodo, jog vyrų su šlapinimosi sutrikimais, ypač vidutiniais ar sunkiais, santuokos kenčia nuo fizinio intymumo sumažėjimo, dažnesnių konfliktinių situacijų ir komunikacijos stygiaus [23].
Šlapinimosi sutrikimai ateityje.Dėl sparčiai senstančios pasaulio populiacijos galime manyti, jog ateityje pacientų turinčių šlapinimosi sutrikimų kiekis didės ir ši problema tik aktualės. Remiantis Jungtinių Tautų (JT) informacija šiuo metu jau 24% Europos gyventojų yra sulaukę 60 m. amžiaus ar daugiau, o 2050 m. ši asmenų grupė turėtų sudaryti apie 34% Europos populiacijos [14]. Globaliu mastu asmenų sulaukusių 60 m. ir daugiau skaičius iki 2050 m. turėtų daugiau nei padvigubėti [14]. Lokaliai, Lietuvoje, 2015 m. 60 m. ir vyresni vyrai sudarė 19% visų vyrų, iki 2050m. šis skaičius turėtų išaugti iki 24%, o iki 2100 m. iki 29% [15].
Šis pacientų nenoras kalbėti apie šlapinimosi sutrikimus rodo, jog PSPC gydytojai norėdami padėti savo pacientams turi aktyviai, bei metodiškai užduoti klausimus apie šlapinimosi sutrikimus visiems vyresniems savo pacientams. Seftel AD ir kt. JAV atliktame tyrime rasta, jog apie 30% šeimos gydytojų tikslinei vyresnių vyrų populiacijai klausimus apie šlapinimosi sutrikimus užduoda „visada“, o 52% „labai dažnai“ [12], tačiau tendencijų šiuo klausimu kitose šalyse įvertinti nepavyko dėl tai analizuojančių mokslinių darbų stokos.
Šlapinimosi sutrikimų vertinimas, paciento objektyvus ir laboratorinis ištyrimas. Nustačius šlapinimosi sutrikimus sekantis būtinas etapas yra į juos orientuota anamnezė, objektyvus paciento ištyrimas bei laboratoriniai tyrimai. Įvairiose klinikinėse situacijose šeimos gydytojai elgiasi skirtingai ir visų jų besiimamų veiksmų šiame darbe aptarti neįmanoma, todėl pagrindinis dėmesys bus kreipiamas į paciento, kuriam įtariama viena iš dažniausių šlapinimosi sutrikimų priežasčių, GPH, ištyrimą.
Europos Urologijos Asociacijos (angl. European Association of Urology) 2016 m. ne neurologinės kilmės šlapinimosi sutrikimams skirtose rekomendacijose [11] pabrėžiama, jog šių nusiskundimų vertinimui, norint juos objektyvizuoti ir sekti gydymo metu, turėtų būti naudojamos specialios šlapinimosi sutrikimų skalės. Viena iš labiausiai pasaulyje paplitusių ir žinomiausių skalių yra 1992 m. Amerikos Urologų Asociacijos (angl. American Urological Association) sukurta Tarptautinė Prostatos Simptomų Skalė (TPSS), kuri yra išversta ir į lietuvių kalbą, bei patvirtinta naudojimui Lietuvoje 2004 m. Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministerijos diagnostikos bei ambulatorinio gydymo metodikų įstatymu [27], į kurį įtrauktos ir GPH diagnozavimo bei gydymo metodikos. Iš PSP grandies gydytojų JAV 2008 m. apie šią skalę žinojo ir ją naudojo atitinkamai 62% ir 41% [12], Japonijoje 2007 m. su ja susipažinę buvo 31%, ją naudojo 2% [13], o Prancūzijoje 2010 m. rastas skalės žinomumas tarp šeimos gydytojų siekė 61%, o naudojamumas – 15,4% [28]. Montorsi F ir kt. savo tyrime vertino skirtingų gydytojų atliekamus veiksmus įtarus GPH ir nustatė, jog šiuo atveju TPSS naudojo 9,6% Vokietijos, 3,2% Italijos, 57,1% Ispanijos ir 14,5% Jungtinės Karalystės (JK) bendrosios praktikos gydytojų [29]. Bigot P ir kt. tyrimo metu taip pat sužinota, jog dažniausios TPSS skalės nenaudojimo priežastys tarp ją žinojusių gydytojų yra ribotas konsultacijos laikas, bei gydytojų labiau pamėgta įprasta verbalinė anamnezė [28].
14 gydytojos moterys savo pacientams rektalinius tyrimus atlieka rečiau (75,6% atvejų įtarus prostatos pakitimus) nei gydytojai vyrai (97,7% atvejų) (p<0,0001) [28].
Iš atliekamų laboratorinių tyrimų, įtarus GPH, dažniausiai rekomenduojami [10, 11, 30] ir atliekami [13, 28, 29, 31] yra šlapimo tyrimas, prostatai specifinis antigenas (PSA) kraujo serume, kreatininas kraujo serume. Jų atlikimo dažniai pagal šalį pateikiami lentelėje nr. 1.
1 lentelė. Tyrimų atlikimo dažniai užsienio šalyse įtarus GPH JAV [31] Japonija [13] Pranc. [28] Vok. [29] Italija [29] Ispanija [29] JK [29] Šlapimo tyr. 88% 74% 16% 82% 52% 74% 58% PSA tyr. 62% 77% 91% 79% 95% 88% 89%
Kreatinino tyr. 66% 28% nėra duomenų
JAV: Jungtinės Amerikos Valstijos, Pranc.: Prancūzija, Vok.: Vokietija, JK.: Jungtinė Karalystė.
Reikėtų paminėti, jog remiantis Europos Urologijos Asociacijos rekomendacijomis [11] PSA tyrimas neturėtų būti atliekamas tada, kai prostatos vėžio diagnozė nekeistų dabartinės gydymo taktikos, o inkstų funkciją atspindintį kreatinino tyrimą kraujo serume atlikti tiesiog privaloma, jeigu pacientui galima įtarti inkstų funkcijos sutrikimą, hidronefrozę ar svarstant apie galimą chirurginį GPH gydymo variantą.
Pacientų su šlapinimosi sutrikimais siuntimas specialistams.Sopena-Sutil R ir kt. Ispanijoje atliko mokslinį tyrimą, kurio metu aiškinosi, dėl kokių priežasčių pacientai savo šeimos gydytojų buvo siųsti urologo konsultacijai [32]. Iš visų urologo konsultacijai atsiųstų pacientų (n=6699) 19% buvo atsiųsti dėl „kitų“ priežasčių, 16% dėl šlapinimosi sutrikimų susijusių su GPH, 14% dėl su sėklidžių ligų, 12% dėl vietinių chirurginių intervencijų atlikimo, 10% siųstų pacientų buvo moterys besiskundžiančios šlapimo nelaikymu, mažiau negu po 10% siųstų pacientų sudarė dėl šlapimo takų infekcijų, akmenligės, erekcijos sutrikimų, nevaisingumo, PSA padidėjimo atsiųsti pacientai [32].
Prancūzijoje, pacientus, kuriems buvo įtarta GPH, šeimos gydytojai urologams siuntė jeigu jų pačių paskirtas gydymas nedavė patenkinamų rezultatų (96,6%), kasmetiniam patikrinimui (17,5%) ir pradinės GPH diagnozės patvirtinimui (27,5%) [28]. Šio tyrimo metu taip pat pastebėta, jog gydytojos moterys, lyginant su gydytojais vyrais, savo pacientus dažniau siuntė kasmetinei urologo apžiūrai (atitinkamai 31,7% ir 13,1%, p<0,01) ir pirminės diagnozės patvirtinimui (atitinkamai 41,5% ir 23,1%, p=0,0197) [28]. Be to, nustatyta, jog nors šeimos gydytojų amžius ar darbo vieta (miestas ar kaimas) neturėjo įtakos bendram siuntimų urologui kiekiui, tačiau labai svarbiai tai įtakojo paskutinių kursų, susijusių su GPH, kuriuose dalyvavo gydytojas data: prieš 10 m. ar seniau paskutinį kartą tokiuose kursuose dalyvavę gydytojai urologo konsultacijai siuntė 52,6% savo pacientų su GPH, 1-10 m. laikotarpyje – 29,6%, o pastarųjų 1 m. laikotarpyje mokymuose dalyvavę gydytojai siuntė tik 13,2% savo pacientų (p<0,01) [28].
respondentams buvo pateikti du teoriniai pacientai, kuriems gydytojas neįtaria prostatos vėžio: pirmasis, besiskundžiantis vidutinio sunkumo šlapinimosi sutrikimais, kurių priežastimi gydytojas įtaria GPH ir antrasis, neturintis skundų, tačiau su aptikta vidutiniškai padidėjusia prostata jos tyrimo pirštu metu. Šeimos gydytojų buvo prašoma nurodyti kaip dažnai vidutiniškai šiuos pacientus jie siųstų urologo konsultacijai. Apie pusę kartų ar dažniau pirmąjį pacientą urologo konsultacijai siųstų 33% šeimos gydytojų, o antrąjį – 25% [33]. Svarbu paminėti, jog šis tyrimas atliktas 1997 m. ir šiuo metu situacija gali būti pasikeitusi, tačiau naujesnių duomenų šiuo klausimu, atspindinčių JAV šeimos gydytojų populiaciją, rasti nepavyko.
16
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimui sukurta speciali anketa skirta apklausti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Kauno miesto Šeimos medicinos rezidentūros bazėse dirbančius šeimos gydytojus (žr. skyrių „Priedai“).
Iš LSMU internetinio puslapio parsisiųstas LSMU rezidentūros bazių pagal rezidentūros studijų programas sąrašas (pasiekiamas http://tinyurl.com/h3ut74j), iš kurio sužinotos Kauno mieste esančios šeimos medicinos rezidentūros bazės, kuriose galima atlikti šeimos medicinos ar privačios šeimos medicinos gydytojo praktikas. Viso rasta 10 rezidentūros bazių: VšĮ „Kauno Dainavos poliklinika“, VšĮ „Kauno Kalniečių poliklinika“, VšĮ „Kauno Šilainių poliklinika“, UAB „Bendrosios medicinos praktika“, UAB „D. Vaikšnienės šeimos klinika“, UAB „Fama bona“, UAB „Medgintras“, UAB „Saulės šeimos medicinos centras“, UAB „Vita Longa“, UAB „Vivat Vita“. Naudojantis šių įstaigų internetiniais puslapiais, bei informacija gauta telefonu, suskaičiuota, jog bendrai šiuose PSPC dirba 146 šeimos gydytojai. UAB „D. Vaikšnienės šeimos klinika“ šio tyrimo etapo metu buvo pašalinta iš tyrimo, nes susisiekti su šiuo PSPC nepavyko.
Naudojantis NCSS PASS 14 imties dydžio skaičiuokle, paskaičiuota, jog norint 95% patikimumu ir 10% tikslumu įvertinti Kauno miesto LSMU Šeimos medicinos rezidentūros bazėse dirbančių šeimos gydytojų populiaciją, sudarytą iš 146 gydytojų, reikia apklausti bent 58 gydytojus.
Į tyrime dalyvausiančių įstaigų sąrašą neatsitiktinai, dėl didelio jose dirbančių šeimos gydytojų skaičiaus, įtrauktos dvi tyrime sutikusios dalyvauti poliklinikos (VšĮ „Kauno Dainavos poliklinika“ ir VšĮ „Kauno Kalniečių poliklinika“), bei atsitiktiniu būdu išrinktos 4 iš likusių 6 mažesnių šeimos gydytojų skaičiumi įstaigų (UAB „Bendrosios medicinos praktika“, UAB „Medgintras“, UAB „Saulės šeimos medicinos centras“, UAB „Vita Longa“).
Susitikta su šių PSPC vadovais, gauti jų sutikimai moksliniam tyrimui atlikti. Gautas LSMU Bioetikos centro leidimas tyrimui atlikti. 2016 m. kovo mėn., iš bendrai šiuose PSPC dirbančių 101 šeimos gydytojų, įstaigose vykusių vidinių susirinkimų metu ir atsitiktiniu būdu iš individualių gydytojų, gautos 62 užpildytos anketos, iš kurių 2 buvo pašalintos dėl daugybinių pildymo klaidų ir trūkstamos informacijos. Duomenų rinkimas sustabdytas turint 60 teisingai užpildytų anketų. Gauti duomenys analizuoti IBM SPSS Statistics Version 23 statistinių duomenų analizės programa.
Tyrimo rezultatai gauti analizuojant 60 teisingai užpildytų apklausos anketų. Į keletą klausimų kai kurie respondentai neatsakė ar pažymėjo daugiau nei leistiną atsakymų skaičių, todėl tekste, lentelėse ir paveiksluose pateikiami procentai skaičiuoti nuo į klausimą teisingai atsakiusių asmenų skaičiaus (angl. valid percent), o ne nuo bendro apklaustųjų skaičiaus.
Klausimo analizuojančio kas labiausiai įtakoja šeimos gydytojų sprendimą siųsti ar nesiųsti pacientą urologo konsultacijai (anketos kl. nr. 8, žr. skyrių „Priedai“) metu gydytojų buvo prašoma pažymėti vieną, dažniausią variantą, tačiau tik 65% respondentų (n=39) tai atliko teisingai, o net 35% respondentų (n=21) pažymėjo du ar daugiau atsakymų. Nuspręsta, jog tai atsitiko dėl anketinės apklausos apribojimų ir gauti duomenys šiame klausime analizuoti atskirai šioms dviems respondentų grupėms. Pažymėjus vieną variantą atsakiusių procentai skaičiuoti kaip įprastam klausimui, o pažymėjus du ir daugiau atsakymų klausimas suskaidytas į 6 dichotominius klausimus su atsakymais „Taip“ ir „Ne“ ir procentai skaičiuoti pagal atsakymų „Taip“ į klausimą skaičių.
Paskutinis anketos klausimas buvo sukurtas remiantis TPSS šlapinimosi sutrikimų vertinimo skale. Jame gydytojų buvo prašoma įvertinti nusiskundimus paciento, kuris pastarąją savaitę apie pusę kartų baigus šlapintis jautė, kad jo šlapimo pūslė nebuvo visiškai tuščia ir mažiau nei pusę kartų šlapindamasis kelis kartus nustodavo ir vėl pradėdavo šlapintis. Šlapinimosi sutrikimų įvertinimas pagal TPSS: nuo 0 iki 7 balų – lengvi sutrikimai, nuo 8 iki 18 balų – vidutiniai sutrikimai, nuo 19 iki 35 balų – sunkūs sutrikimai. Šis pacientas surinktų 5 balus, todėl teisingas atsakymas yra „Lengvi šlapinimosi sutrikimai“.
Statistinės gautų duomenų analizės metu ieškota skirtumų apklaustųjų atsakymuose pagal tam tikras apklaustųjų grupes. Šiuo tikslu apklaustieji padalinti į grupes pagal jų amžių (pagal medianą pilnai suėjusiais metais), darbo stažą (pagal medianą pilnai suėjusiais metais), kontakto su šlapinimosi sutrikimais besiskundžiančiais pacientais dažnį ir TPSS skalės naudojimo faktą (žr. 2 lentelę).
2 lentelė. Respondentų grupės pagal tam tikrus požymius
Respondentų grupės I pogrupis II pogrupis
n % n %
Pagal amžių Iki 52 m. imtinai 30 50,0 Nuo 53 m. imtinai 30 50,0 Pagal darbo stažą Iki 25 m. imtinai 30 50,0 Nuo 26 m. imtinai 30 50,0 Pagal tai kaip dažnai mato
18
12. TYRIMO REZULTATAI
Apklaustų gydytojų pasiteiravus kaip dažnai jie susiduria su šlapinimosi sutrikimais besiskundžiančiais pacientais vyrais, 21,7% teigė, jog su šiais pacientais jie susiduria kasdien arba beveik kasdien, 45,0% – keletą kartų per savaitę, 25,0% – keletą kartų per mėnesį ir 8,3% – keletą kartų per metus. Apibendrinant netgi 66,7% gydytojų su šiais pacientais kontaktuoja keletą kartų per savaitę ar dažniau.
Didžioji dauguma (69,0%) respondentų apie paciento šlapinimosi sutrikimus teigė sužinantys pacientui pasiskundus pačiam, apie ketvirtadalis gydytojų (24,1%) aktyviai teiravosi visų vyresnio amžiaus pacientų vyrų ar jų šlapinimosi funkcija nėra sutrikusi, o 6,9% gydytojų minėjo, jog dažniausiai apie šlapinimosi sutrikimus sužino uždavę klausimus pacientams, kuriems šiuos sutrikimus įtarė konsultacijos metu (pvz. dėl nuo paciento sklidusio šlapimo kvapo).
Informacijos apie šlapinimosi sutrikimus rinkimui tik maža gydytojų dalis (6,9%) nurodė dažniausiai naudojantys tam pritaikytas, specialias skales, didžioji dauguma respondentų (77,6%) teigė, jog apklausia pacientus jiems užduodami su įvairiais šlapinimosi sutrikimais susijusius klausimus, o likę 15,5% respondentų pažymėjo užduodantys klausimus tik su paciento minėtu šlapinimosi sutrikimu susijusius klausimus.
Vieno iš anketos klausimų tikslas buvo išsiaiškinti ar šeimos gydytojai naudoja specialias šlapinimosi sutrikimų vertinimui skirtas skales, net jeigu jų ir nepasitelkia kiekvieno šių problemų kamuojamo paciento apklausos metu. Dauguma gydytojų (57,6%) teigė, jog skalių šlapimo sutrikimams vertinti nenaudoja, daugiau nei trečdalis (39,0%) gydytojų į savo pagalbą nors kartais pasitelkė TPSS skalę, o 3,4% gydytojų pasisakė, jog naudoja Kingo sveikatos klausimyną, tačiau atsakymus liečiančius šią skalę reikėtų vertinti kritiškai, nes ji nėra patvirtinta kaip tinkama skalė vyrų šlapinimosi sutrikimų vertinimui.
Gydytojų pasiteiravus kokius tyrimus jie dažniausiai atlieka pacientams kuriems diagnozuoja šlapinimosi sutrikimus ir įtaria GPH, sužinota, jog visi gydytojai, įtarę šią patologiją, atlieka nors vieną papildomą tyrimą. Dažniausiai atliekami tyrimai buvo šlapimo tyrimas ir PSA matavimas kraujo serume. Šiuos tyrimus teigė atliekantys atitinkamai 95,0% ir 88,3% gydytojų. Mažesnė dalis gydytojų (31,7%) teigė atliekantys kraujo tyrimą orientuotą į uždegimo rodiklius, o mažiausiai gydytojų atliko šlapimo pasėlio (3,3%) ir prostatos tyrimo pirštu (1,7%) tyrimus. GPH kaip analizuojamas susirgimas šiame klausime buvo pasirinktas dėl savo dažnio vyresnių vyrų populiacijoje, bei dėl egzistuojančių įrodymais pagrįstų rekomendacijų šių pacientų ištyrimui.
apie penktadalis (21,7%) nurodė taip besielgę su pacientais kuriems įtarė nekomplikuotą lėtinį cistitą, 8,3% teigė siunčiantys pacientus su ūmiu cistitu ir absoliučiai visi (100,0%) šeimos gydytojai minėjo urologo konsultacijai siunčiantys pacientus su įtariama GPH.
Stebėdami respondentų atsakymus į klausimą, analizuojantį veiksnius įtakojančius gydytojų sprendimą siųsti ar nesiųsti pacientą urologo konsultacijai (žr. 3 lentelę), galime teigti, jog tarp šeimos gydytojų, pasirinkusių vieną atsakymo variantą, labiausiai jų apsisprendimą siųsti ar nesiųsti pacientą urologo konsultacijai įtakoja pats faktas, jog pacientas skundžiasi šlapinimosi sutrikimais (48,7% gydytojų), ne normos ribose esantys atlikti tyrimai (20,5%), įtariama neinfekcinė šlapinimosi sutrikimų kilmė (15,4%) ir šlapinimosi sutrikimų sunkumas (12,8%), o mažiausiai įtakos gydytojų sprendimui turi paciento noras konsultuotis pas specialistą (2,6%) ar įtariama infekcinė susirgimo kilmė (0,0%). Respondentų, kurie pažymėjo du ar daugiau atsakymų į klausimą rezultatus interpretuoti yra sunkiau, nes klausimo formuluotėje gydytojų buvo prašoma pasirinkti, kuris iš atsakymo variantų labiausiai įtakoja jų sprendimą. Vienintelė išvada, kurią galima padaryti yra, jog ir šioje apklaustųjų grupėje įtariama infekcinė šlapinimosi sutrikimų kilmė turėjo ženkliai mažesnę įtaką gydytojų sprendimui nei kiti klinikinės situacijos kintamieji elementai (19,0% lyginant su 42,9 – 57,1%).
3 lentelė. Labiausiai gydytojo sprendimą siųsti ar nesiųsti pacientą urologui įtakojantys veiksniai
Anketoje respondentams buvo pateiktos dvi teorinės klinikinės situacijos, kuriose pacientas skundėsi šlapinimosi sutrikimais, o šeimos gydytojas įtarė ūmų cistitą. Pirmojoje iš jų pacientas pageidavo urologo konsultacijos, nors šeimos gydytojas manė, jog gali jam pilnavertiškai padėti savarankiškai, o antrojoje – gydytojas norėjo pacientą nusiųsti urologui, tačiau pastarasis šios konsultacijos atsisakė. Pirmojoje situacijoje matome (žr. 4 lentelę), jog iš respondentų, kurie su šia
Pažymėtas 1 variantas (n=39)
Pažymėti 2 ir daugiau variantų (n=21)
n % n %
Faktas, jog pacientas skundžiasi ŠS 19 48,7 12 57,1
Paciento ŠS sunkumas 5 12,8 11 52,4
Paciento noras konsultuotis pas urologą 1 2,6 11 52,4
Įtariama infekcinė ŠS kilmė 0 0 4 19,0
Įtariama neinfekcinė ŠS kilmė 6 15,4 9 42,9
20 Gydytojų paprašius įvertinti lengvais šlapinimosi sutrikimais besiskundžiančio teorinio paciento šlapinimosi sutrikimų sunkumą tik 5,0% tai padarė teisingai, 1,7% atsakė nežinantys šių sutrikimų sunkumo lygio, 80,0% pasirinko vidutinius šlapinimosi sutrikimus, o 13,3% – sunkius.
Respondentų atsakymai į anketos klausimus priklausomai nuo jų amžiaus (iki 52 m. imtinai lyginant su vyresniais), stažo (iki 25 m. imtinai lyginant su ilgesniu), kontakto su pacientais besiskundžiančiais šlapinimosi sutrikimais dažnio (kontaktas nors keletą kartų per savaitę lyginant su retesniu) ir TPSS skalės naudojimo fakto statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
4 lentelė. Gydytojų elgsena, kai pacientas pageidauja nebūtinos urologo konsultacijos
5 lentelė. Gydytojų elgsena, kai pacientas nesutinka konsultuotis pas urologą
(n=55) (n=56)
n % a n %
Siunčia pacientą urologui 46 83,6 Pacientą gydo patys 46 82,1
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Lyginant gautą informaciją apie tai kaip šeimos gydytojai sužino apie savo pacientų šlapinimosi sutrikimus su Seftel AD ir kt. [12] darbo rezultatais, galime stebėti, jog panaši dalis JAV (30%) ir šiame tyrime dalyvavusių šeimos gydytojų (24,1%) aktyviai teiraujasi visų savo vyresnių pacientų vyrų dėl šlapinimosi sutrikimų. Remiantis šio klausimo atsakymais ir žinant, jog tik 33% vyrų, kuriuos kamuoja vidutiniai ar sunkūs šlapinimosi sutrikimai, patys pasiskundžia apie juos savo šeimos gydytojams [12], taip pat galime manyti, jog bent daliai iš visų šlapinimosi sutrikimus turinčių vyresnio amžiaus vyrų šie sutrikimai nėra diagnozuoti.
TPSS skalės naudojimas tarp respondentų pasirodė ganėtinai populiarus: ją nors retkarčiais naudojantys teigė 39,0% šeimos gydytojų, lyginant su 57% gydytojų Ispanijoje [29], 41% JAV [12], 15% Prancūzijoje [28], 15% Jungtinėje Karalystėje [29], 10% Vokietijoje [29], 3% Italijoje [29] ir 2% Japonijoje [13]. Deja, iš tyrimo duomenų negalima pasakyti, kaip dažnai gydytojai naudoja šią skalę, tačiau galima daryti prielaidą, jog bent 39,0% jų žino apie TPSS ir, esant poreikiui, gali ja pasinaudoti. Lyginant gautus duomenis susijusius su atliekamais papildomais tyrimais pacientui įtariant GPH su duomenimis iš kitose šalyse atliktų panašių mokslinių darbų (žr. lentelę nr. 6 ir paveikslą nr. 1), matome, jog šlapimo tyrimą respondentai nurodo atliekantys dažniau už kitų šalių gydytojus, o PSA tyrimą gydytojai iš visų šalių teigia atliekantys panašiu dažniu. Bendro kraujo tyrimą (BKT) šiame tyrime dalyvavę respondentai mini atliekantys panašiu dažniu kaip ir Prancūzijos, Vokietijos ir Italijos gydytojai. Stebimos didelės variacijos tarp šalių atsakant į klausimą apie šlapimo pasėlio atlikimą yra galimai susijusios dėl skirtingo šio klausimo pateikimo ar interpretacijos (pvz. klausimas gali būti suvoktas kaip liečiantis visus pacientus su šlapinimosi sutrikimais arba kaip kalbantis apie pacientus su šlapinimosi sutrikimais, kuriems gautas teigiamas šlapimo tyrimas).
22 6 lentelė. Dažniausiai šeimos gydytojų atliekami tyrimai, įtarus GPH, šiame tyrime ir užsienio šalyse
Šis tyrimas JAV [31] Japon. [13] Pranc. [28] Vok. [29] Ital. [29] Ispan. [29] JK [29] Šlapimo tyr. 95,0% 88% 74% 16% 82% 52% 74% 58%
Šlap. pasėlis 3,3% nėra duomenų 1% 14% 30% 21% 52%
BKT 31,7% nėra duomenų 34% [29] 36% 35% 63% 58%
PSA tyr. 88,3% 62% 77% 91% 79% 95% 88% 89%
Prostat. t. piršt.
1,7% 92% 35% 92% 79% 20% 55% 79%
JAV: Jungtinės Amerikos Valstijos, Japon.: Japonija, Pranc.: Prancūzija, Vok.: Vokietija, Ital.: Italija, Ispan.: Ispanija, JK.: Jungtinė Karalystė, BKT: bendras kraujo tyrimas, PSA: prostatai specifinis antigenas.
1 pav. Dažniausiai šeimos gydytojų atliekami tyrimai, įtarus GPH, šiame tyrime ir užsienio šalyse JK.: Jungtinė Karalystė, BKT: bendras kraujo tyrimas, PSA: prostatai specifinis antigenas.
Palyginimui, tik apie 29% JAV [33] ir apie 28% Prancūzijos [28] šeimos gydytojų, įtarę GPH savo pacientus siuntė urologo konsultacijai, o Ispanijoje, iš visų pacientų atsiųstų šeimos gydytojo urologui, tik 16% sudarė pacientai su įtariama GPH ir tik 9% buvo pacientai, kuriems įtarta šlapimo takų infekcija [32], nors abi šios patologijos yra ypač dažnos.
Kalbant apie GPH, šį ženklų skirtumą gali paaiškinti Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. įsakymas dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo metodikų, į kurį įtrauktos ir GPH diagnozavimo bei gydymo metodikos [27]. Šiame įstatyme nurodoma, pacientai sergantys GPH urologo konsultacijai turi būti siunčiami ne rečiau nei kas 6 mėnesius, bei, jog prostatos hiperplazijos metu medikamentinę terapiją skiria ir koreguoja gydytojas urologas, o bendrosios praktikos gydytojas, vidaus ligų gydytojas (terapeutas) arba chirurgas ją tik tęsia [27]. Taip pat jame minima, jog pagrindinės urologinio ištyrimo (urologo konsultacijos) indikacijos dėl priešinės liaukos hiperplazijos yra šlapinimosi sutrikimai [27]. Šis įstatymas iš dalies prieštarauja anksčiau minėtam, ir 1 metais vėliau patvirtintam, šeimos gydytojo normos įstatymui [35] ir, bent jau iš įstatyminės pusės, trukdo pilnaverčiam GPH diagnozavimui ir savarankiškam šios patologijos gydymui PSP grandyje.
Analizuojant atsakymus į klausimus susijusius su paciento siuntimu urologo konsultacijai, stebime, 48,7% gydytojų, kaip labiausiai juos įtakojantį faktorių, įvardijo patį šlapinimosi sutrikimų egzistavimo faktą, 20,5% – ne normos ribose esančius atliktus tyrimus, 15,4% – įtariamą neinfekcinę sutrikimų kilmę, 12,8% – sutrikimų sunkumą ir tik 2,6% – paciento norą konsultuotis pas specialistą. Tačiau gydytojams pateikus teorines situacijas kuriose pacientas prieštarauja šeimos gydytojo nuomonei ir atitinkamai nori arba nenori urologo konsultacijos, matome, jog tiek paciento noras tiek nenoras turi labai panašią ir ženklią įtaką galutiniam šeimos gydytojo sprendimui šiuo klausimu ir 82,1-83,6% gydytojų vis dėl to nusileidžia savo pacientams. Mokslinės literatūros analizuojančios šį klausimą, norint palyginti gautus rezultatus, rasti nepavyko.
24
14. IŠVADOS
1. Tarp apklaustų šeimos gydytojų 75,9% sistemingai nesiteirauja savo pacientų apie šlapinimosi sutrikimus, 93,1% informaciją apie šlapinimosi sutrikimus dažniausiai renka nenaudodami specialių skalių ir tik 5,0% teisingai įvertina teorinio paciento šlapinimosi sutrikimų sunkumą. 2. Įtardami, jog GPH yra šlapinimosi sutrikimų priežastis, 95,0% gydytojų teigė atliekantys šlapimo
tyrimą, 88,3% - PSA matavimą kraujo serume, 31,7% - kraujo tyrimą orientuotą į uždegimo rodiklius, 3,3% - šlapimo pasėlį ir 1,7% - prostatos tyrimą pirštu. Lyginant su kitų šalių duomenimis, didžiausias skirtumas stebimas ties prostatos tyrimu pirštu, kurį respondentai atliko bent 10 kartų rečiau nei kitų šalių gydytojai.
15. REKOMENDACIJOS
1. Šeimos gydytojai turėtų aktyviai teirautis visų vyresnių nei 40 m. amžiaus pacientų vyrų ar jie nesiskundžia šlapinimosi sutrikimais.
2. Šeimos gydytojai turėtų būti skatinami dažniau atlikti prostatos tyrimą pirštu paciento su šlapinimosi sutrikimais objektyvaus ištyrimo metu.
3. Tarptautinė prostatos simptomų skalė (TPSS) galėtų būti dažniau naudojama kasdieniniame šeimos gydytojo darbe. Tai palengvintų ankstyvų šlapinimosi sutrikimų simptomų nustatymą ir jų sunkumo įvertinimą.
4. Šeimos gydytojo ir urologo bendradarbiavimas turėtų vadovautis realaus poreikio konsultanto pagalbai kriterijais.
26
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Issa MM, Fenter TC, Black L, Grogg AL, Kruep EJ. An assessment of the diagnosed prevalence of diseases in men 50 years of age or older. Am J Manag Care 2006; 12 (4 Suppl.):S83–9.
2. Martin SA, Haren MT, Marshall VR, Lange K, Wittert GA. Prevalence and factors associated with uncomplicated storage and voiding lower urinary tract symptoms in community-dwelling Australian men. World J Urol 2011; 29:179–184.
3. Taylor BC, Wilt TJ, Fink HA, et al. Prevalence, severity, and health correlates of lower urinary tract symptoms among older men: the MrOS study. Urology 2006; 68:804.
4. Parsons JK, Bergstrom J, Silberstein J, Barrett-Connor E. Prevalence and characteristics of lower urinary tract symptoms in men aged > or = 80 years. Urology 2008; 72:318.
5. Kupelian V, Wei JT, O'Leary MP, Norgaard JP, Rosen RC, McKinlay JB. Nocturia and quality of life: results from the Boston area community health survey. Eur Urol 2012; 61(1): 78–84.
6. Malmsten GH, Molander U, Peeker R, Irwin DE, Milsom I. Urinary Incontinence, Overactive Bladder, and Other Lower Urinary Tract Symptoms: A Longitudinal Population-Based Survey in Men Aged 45–103 Years. Eur Urol 2010; 58:149-56.
7. Irwin DE, Milsom I, Kopp Z, Abrams P, Artibani W, Herchorn S. Prevalence, Severity, and Symptom Bother of Lower Urinary Tract Symptoms among Men in the EPIC Study: Impact of Overactive Bladder. Eur Urol 2009; 56:14-20.
8. Sexton CC, Coyne KS, Thompson C, Bavendam T, Chen CI, Markland A. Prevalence and Effect on Health-Related Quality of Life of Overactive Bladder in Older Americans: Results from the Epidemiology of Lower Urinary Tract Symptoms Study. J Am Geriatr Soc 2011; 59:1465–1470. 9. Robertson C, Link CL, Onel E et al. The impact of lower urinary tract symptoms and comorbidities
on quality of life: the BACH and UREPIK studies. BJU Int 2007; 99: 347–54.
10. Descazeaud A, Barry Delongchamps N, Cornu JN, Azzouzi AR, Buchon D, Benchikh A. Guide dedicated to general practitioner for the management of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia. Prog Urol 2015; 25: 404-412. French.
11. Gravas S, Bach T, Bachmann A, Drake M, Gacci M, Gratzke C et al. EAU guidelines on management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. benign prostatic obstruction (BPO). Limited update March 2016. Aquired via website on 17 03 2016, available at
http://www.uroweb.org/guidelines/.
13. Fukagai T, Maruyama K, Nagata M, Morita M, Naoe M, Yoshida H. Practice patterns regarding prostate cancer and benign prostatic hyperplasia in Japanese primary care practitioners. International Journal of Urology. 2007; 14: 412–415.
14. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). World Population Prospects: The 2015 Revision, Key Findings and Advance Tables. Working Paper No. ESA/P/WP.241.
15. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). World Population Prospects: The 2015 Revision, custom data acquired via website on 14 03 2016, available at http://esa.un.org/unpd/wpp/DataQuery/.
16. Jones C, Hill J, Chapple C. Managment of lower urinary tract symptoms in men: summary of NICE guidance. BMJ 2010; 340:c2354.
17. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21:167-78.
18. Rosenberg MT, Staskin DR, Kaplan SA, MacDiarmid SA, Newman DK, Ohl DA. A practical guide to the evaluation and treatment of male lower urinary tract symptoms in the primary care setting. Int J Clin Pract 2007; 61 : 1535–46.
19. Hyman MJ, Groutz A, Blaivas JG. Detrusor instability in men: correlation of lower urinary tract symptoms with urodynamic findings. J Urol 2001; 166: 550–3.
20. Kaplan SA, Ikeguchi EF, Santarosa RP et al. Etiology of voiding dysfunction in men less than 50 years of age. Urology 1996; 47 : 836–9.
21. Rosenberg MT, Miner MM, Riley PA, Staskin DR. STEP: Simplified treatment of the enlarged prostate. Int J Clin Pract. 2010; 64(4) : 488–96.
22. Jeong SM, Suh B, Jang SH, Jin HS, Kim N, Kwon H, Cho B, Park JH. Depression and Its Severity Are Strongly Associated with Both Storage and Voiding Lower Urinary Tract Symptoms Independently of Prostate Volume. J Korean Med Sci 2015 Nov; 30(11):1646-1651.
28 27. Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 28 d. įsakymas nr. V-288 dėl
ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, metodikų patvirtinimo. Valstybės žinios. 2004; Nr. 90-3311.
28. Bigot P, Vannier F, Orsat M, Lebdai S, Huez JF, Fanello S et al. Diagnostic and therapeutic management of the benign prostatic hyperplasia by the General Practitioners in the Maine-et-Loire. Prog Urol 2010; 20: 65–70. French.
29. Montorsi F, Mercadante D. Diagnosis of BPH and treatment of LUTS among GPs: a European survey. Int J Clin Pract, February 2013; 67 (2): 114–119.
30. Castiñeiras Fernández J, Cozar Olmo JM, Fernández-Pro A, Martín JA, Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido E et al. Referral criteria for benign prostatic hyperplasia for primary care. Consensus document. Actas Urol Esp. 2010; 34(1): 24-34.
31. Kim HL, Benson DA, Stern SD, Gerber GS et al. Practice trends in the management of prostate disease by family practice physicians and general internists: an internet-based survey. Urol 2002; 59 (2): 266-271.
32. Sopena-Sutil R, Tejido-Sánchez A, de Urbina MGO, Guerrero-Ramos F, García-Álvarez G, Passas-Martínez JB. Evolution of primary care referrals to urology. Impact of a protocol on prostate disease and continuing education. Actas Urol Esp. 2015; 39: 296-302.
33. McNaughton Collins M, Barry MJ, Bin L, Roberts RG, Oesterling JE, Fowler FJ. Diagnosis and Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia. Practice Patters of Primary Care Physicians. J Gen Intern Med 1997; 12:224-229.
34. Naslund MJ, Costa FJ, Miner MM. Managing enlarged prostate in primary care. Int J Clin Pract 2006; 60 (12): 1609–1615.
17. PRIEDAI
17.1 Tyrimo anketaGerbiama(s) respondente,
Šlapinimosi sutrikimai yra vienas iš dažniausių, ypač vyresnio amžiaus, pacientų vyrų nusiskundimų. Dirbdamas pirminėje sveikatos priežiūros grandyje, šeimos gydytojas yra unikalioje pozicijoje, jam leidžiančioje identifikuoti ir gydyti pacientus su šiais sutrikimais.
Šios anketos tikslas – išsiaiškinti kaip šeimos gydytojai sužino apie 40 metų ir vyresnių pacientų vyrų šlapinimosi sutrikimus, kaip šiuos nusiskundimus vertina ir kokią gydymo strategiją renkasi norėdami padėti savo pacientams.
Apklausa vykdoma anonimiškai. Gauta informacija bus analizuojama apibendrintai ir panaudota tik tyrimo tikslais. Tyrimą atlieka LSMU MA MF VI kurso studentas Audrius Zarauskas ir LSMU Šeimos medicinos klinikos lektorius Gediminas Raila.
El. pašto adresas pasiteirauti iškilus klausimams: zarauskas.a@gmail.com
Iš anksto nuoširdžiai dėkojame už dalyvavimą apklausoje ir Jūsų sugaištą laiką.
--- Prašome pažymėti vieną, dažniausiai Jums pasitaikantį variantą. 6-ame ir 7-ame klausimuose galite pažymėti ir daugiau Jums tinkamų variantų. Jeigu nerandate Jums tinkamo varianto ar turite papildomų komentarų, prašome juos parašyti šalia klausimo.
1. Jūsų lytis: ...
Jūsų amžius (pilnai suėjusiais metais): ... Jūsų darbo stažas (pilnai suėjusiais metais): ...
2. Ar dažnai susiduriate su 40 metų amžiaus ir vyresniais pacientais vyrais, besiskundžiančiais šlapinimosi sutrikimais?
Pasirinkite vieną variantą:
Kasdien ar beveik kasdien Keletą kartų per savaitę Keletą kartų per mėnesį Keletą kartų per metus
30 4. Kaip renkate informaciją apie šių pacientų šlapinimosi sutrikimus ir kaip ją vertinate?
Pasirinkite vieną, dažniausią variantą:
Klausotės paciento nusiskundimų neužduodami klausimų
Užduodate tik su paciento išsakytais nusiskundimais susijusius klausimus (pvz. jeigu paciento skundas dažnas šlapinimasis – teiraujatės tik apie šlapinimosi dažnį)
Užduodate įvairius klausimus susijusius su šlapinimosi sutrikimais (pvz. jeigu paciento skundas dažnas šlapinimasis – teiraujatės ne tik apie šlapinimosi dažnį, bet ir pvz. ar pacientas šlapindamasis nustoja ir vėl pradeda šlapintis)
Naudojate šlapinimosi sutrikimų vertinimo skales
5. Ar vertindami vyrų pacientų šlapinimosi sutrikimus naudojate šlapinimosi sutrikimų vertinimo skales?
Pasirinkite vieną, dažniausią variantą:
Ne, šlapinimosi sutrikimų vertinimo skalių nenaudojate Taip, naudojate Kingo sveikatos klausimyną (KHQ)
Taip, naudojate Tarptautinį šlapimo nelaikymo konsultacijos klausimyną (ICIQ-MLUTS) Taip, naudojate Tarptautinę Prostatos Simptomų Skalę (TPSS)
6. Kokius dažniausiai atliekate tyrimus pacientams, kuriems diagnozuojate šlapinimosi sutrikimus ir įtariate gerybinę prostatos hiperplaziją?
Pasirinkite vieną ar kelis dažniausius variantus: Neatlieku tyrimų
Šlapimo tyrimą Šlapimo pasėlį
Kraujo tyrimą orientuotą į uždegiminius rodiklius PSA matavimą kraujo serume
Prostatos tyrimą pirštu
7. Kuriuos iš šių pacientų, besiskundžiančių šlapinimosi sutrikimais, dažniausiai siunčiate urologo konsultacijai?
Pasirinkite vieną ar kelis dažniausius variantus: Pacientui įtariate šlaplės uždegimą Pacientui įtariate ūmų cistitą
8. Kas labiausiai įtakoja Jūsų sprendimą siųsti ar nesiųsti pacientą urologo konsultacijai? Pasirinkite vieną, dažniausią variantą:
Faktas, jog pacientas skundžiasi šlapinimosi sutrikimais Paciento šlapinimosi sutrikimų sunkumas
Paciento noras ar prašymas konsultuotis pas urologą Įtariate infekcinę šlapinimosi sutrikimų kilmę Įtariate neinfekcinę šlapinimosi sutrikimų kilmę Ne normų ribose esantys tyrimai
9. Pacientui įtariate ūmų cistitą. Jūs manote, jog galite jo šlapinimosi sutrikimus išgydyti pats, tačiau pacientas prašo urologo konsultacijos. Kaip dažniausiai elgiatės tokioje situacijoje?
Pasirinkite vieną, dažniausią variantą:
Siunčiate pacientą urologo konsultacijai Nesiunčiate paciento urologo konsultacijai Tokių atvejų jūsų praktikoje nėra pasitaikę
10. Pacientui įtariate ūmų cistitą. Jūs norėtumėte jį nusiųsti urologo konsultacijai, tačiau pacientas šios konsultacijos nenori. Kaip dažniausiai elgiatės tokioje situacijoje?
Pasirinkite vieną, dažniausią variantą: Pacientą gydote pats
Vis tiek siunčiate pacientą urologo konsultacijai Tokių atvejų jūsų praktikoje nėra pasitaikę
11. Kaip įvertintumėte nusiskundimus paciento, kuris pastarąją savaitę:
- apie pusę kartų baigus šlapintis jautė, kad jo šlapimo pūslė nebuvo visiškai tuščia - mažiau nei pusę kartų šlapindamasis kelis kartus nustodavo ir vėl pradėdavo šlapintis? Pasirinkite vieną teisingą variantą:
