Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos akademija
Medicinos fakultetas
Šeimos medicinos klinika
Ineta Zeringytė
Magistro baigiamasis darbas
GRIPO VAKCINACIJOS APIMČIŲ POKYTIS LSMU KAUNO
KLINIKOSE ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKOJE ĮVEDUS
SKATINAMĄSIAS PASLAUGAS BEI GRIPO VAKCINACIJOS
PROGRAMŲ KAI KURIOSE ŠALYSE APŽVALGA
Darbo moksliniai vadovai: Prof. Leonas Valius
Konsultantė: Asist. Jolanta Sauserienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ...3
SUMMARY ...4
INTERESŲ KONFLIKTAS ...5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...5
SANTRUMPOS ...6
ĮVADAS ...7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...8
LITERATŪROS APŽVALGA ...9
1.1. Gripo viruso etiologija ...9
1.2. Gripo epidemiologija ...9
1.3. Gripo klinika ...9
2.1. Lietuvos, Latvijos, Estijos, Jungtinės Karalystės (JK) ir Nyderlandų sociodemografiniai rodikliai ...10
2.2. Lietuvos, Latvijos, Estijos, Jungtinės Karalystės ir Nyderlandų gripo vakcinacijos programa ...11
2.2.1. Rizikos grupės pagal amžių... 11
2.2.2. Lėtinės ligos ... 11
2.2.3. Sveikatos apsaugos darbuotojai ... 12
2.2.4. Nėštumas ... 12
2.2.5. Kitos grupės ... 12
2.3. Vakcinų apmokėjimo ir skatinimo metodai ...12
2.3.1. Jungtinė Karalystė ... 12 2.3.2. Nyderlandai ... 13 2.3.3. Latvija ... 13 2.3.4. Estija ... 13 2.3.5. Lietuva ... 14 2.3.6. Vakcinacijos apimtis ... 14 TYRIMO METODIKA ...16 REZULTATAI ...17
3.1. Vakcinacija už SAM ir asmenines lėšas įsigytomis vakcinomis ...17
3.2. Skiepijimosi tendencijos skirtingais mėnesiais ...18
3.3. Įvairių amžiaus grupių aktyvumas skiepytis ir jų vakcinos apmokėjimo būdas ...18
3.4. Vyrų bei moterų aktyvumo ir vakcinos finansavimo būdų palyginimas ...20
3.5. Rizikos grupių interesuotumas skiepytis ...21
REZULTATŲ APTARIMAS ...22
IŠVADOS ...23
SANTRAUKA
Zeringytė I., Gripo vakcinacijos apimčių pokytis LSMU Kauno Klinikose Šeimos medicinos klinikoje įvedus skatinamąsias paslaugas bei gripo vakcinacijos programų kai kuriose šalyse apžvalga, magistro baigiamasis darbas/mokslinis vadovas prof. Leonas Valius, asist. Jolanta Sauserienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Šeimos medicinos klinika. Kaunas, 2017, 27psl. Tyrimo tikslas: Įvertinti gripo vakcinacijos apimčių pokytį LSMU Kauno Klinikose Šeimos medicinos klinikoje įvedus skatinamąsias paslaugas.
Tyrimo uždaviniai: 1. Apžvelgti Lietuvos, Latvijos, Estijos, Jungtinės Karalystės ir Nyderlandų sociodemografinius rodiklius ir sveikatos apsaugai skiriamas lėšas. 2. Palyginti skiepų nuo gripo prieinamumą ir vakcinacijos apimtis pasirinktose šalyse. 3. Ištirti, ar pakito rizikos grupių skiepijimas nuo gripo LSMU KK Šeimos medicinos klinikoje, įvedus skatinamąsias paslaugas šeimos gydytojams ir slaugytojoms.
Tyrimo metodika: Retrospektyviai analizuojamas LSMU KK Šeimos medicinos klinikoje vykdytos vakcinacijos nuo gripo kitimas 2015-2016m., skiepijant LR SAM bei asmeninėmis lėšomis įsigytomis vakcinomis. Duomenys rinkti iš LSMU KK Šeimos medicinos klinikos skiepų registro bei ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros istorijų. Surinkti duomenys apdoroti ir analizuoti SPSS 23,0 programiniu statistinių duomenų analizės paketu. Rezultatai laikyti statistiškai patikimais, kai patikimumo koeficientas p<0,05.
Tyrimo rezultatai: 2015m. vakcinuoti 725, 2016m. - 788 asmenys. SAM lėšomis įsigytomis vakcinomis paskiepyta 89,6% asmenų. Didžiausias skiepijimo aktyvumas buvo spalio mėnesiais. 2016m. spalį buvo stebėtas statistiškai reikšmingai didesnis skiepijimosi aktyvumas. Paskiepyta 81,3% visų tais metais vakcinuotų asmenų. Aktyviausiai abiejais metais skiepijosi 20-34m. (dauguma medicinos darbuotojai) bei 65-79m. žmonės. Asmenys iki 19m. statistiškai reikšmingai dažniau (70,9%) paskiepyti savomis lėšomis įsigytomis vakcinomis. Kitų amžiaus grupių atstovai dažniau skiepyti valstybės lėšomis įsigytomis vakcinomis. Moterys sudarė 65,1% vakcinuotųjų, tuo tarpu vyrai
4
SUMMARY
Zeringytė I., Change of vaccination extent in LSMU Kaunas Clinics Family Medicine Clinic after implementing encouraging programmes and the overview of vacciniation programs in some countries. Scientific supervisor Leonas Valius, PhD assoc. prof, Jolanta Sauserienė, assist.;
Department of Family Medicine, Faculty of Medicine, Lithuanian University of Health Sciences. – Kaunas, 2017, 27 pages.
Aim of study: To assess vaccination numbers of influenza alteration at LSMU Kaunas Clinics after implementing promotional medical services.
Objectives: 1. To review sociodemographic factors and designated funds to health care of Lithuania, Latvia, Estonia, United Kingdom and Netherlands. 2. To compare accessibility of influenza vaccine and vaccination numbers in selected countries. 3. To examine, whether number of vaccinated patients that are at risk groups at LSMU Kaunas Clinics has changed after implementing promotional medical services to family doctors and nurses or not.
Methods: Data of performed vaccinations of influenza at LSMU Kaunas Clinics Family medicine clinic in 2015-2016 was retrospectively analyzed. Both, vaccines financed by the Ministry of Health of The Republic of Lithuania and those financed by individual itself, were taken into account. Data was collected from LSMU Kaunas Clinics Family medicine clinic register of influenza vaccination and from outpatient clinical cases archive. Collected data was analyzed and processed using SPSS 23.0 statistical data analysis software. Results are statistically significant when reliability coefficient is p<0,05.
Results: In 2015 there were 725 vaccinated patients, in 2016 – 788 patients. 89,6% of patients were vaccinated using vaccines financed by the Ministry of Health of The Republic of Lithuania. The highest activity of vaccination was during the month of October. At October in 2016 activity of vaccination was significantly higher. 81,3% of all patients in 2016 were vaccinated in October. The most active were 20-34 years old (mainly medical personnel) and 65-79 years old people. Individuals till 19 years old were reliably more frequently (70,9%) vaccinated by their personal finances. Other groups were mainly vaccinated using state funded vaccines. 65,1% of vaccinated patients were women, whereas men 34,9%, but men significantly more often were vaccinated using their personal funded vaccines.
Study conclusions: 1. Vaccines of influenza for target groups expenses for health care rise in proportion to growing economical development level with no regards to size of population. 2. In the countries who fund health care more the encouragement of the population is significantly higher, vaccines are more available and that is why the extent of the vaccination is larger. 3. After
implementing promotional medical services for family doctors and nurses, an identified increase of risk groups vaccination was not statistically significant.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
SANTRUMPOS
AIDS – angl. acquired immune deficiency syndrome, įgytas imuninio nepakankamumo sindromas
ELPKC - Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras ES – Europos Sąjunga
HA - hemagliutininas JK – Jungtinė Karalystė KK – Kauno klinikos LR – Lietuvos Respublika
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas m - metai
mėn - mėnuo
NA - neuraminidazė
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija SAM – Sveikatos apsaugos ministerija ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas
ĮVADAS
Gripas yra užkrečiama virusinė kvėpavimo takų infekcija, kuri epidemijos lygį dažniausiai pasiekia žiemos mėnesiais. Liga riboja kasdienį žmogaus gyvenimą, padidina mirtingumą bei sveikatos apsaugos išlaidas, sumažina žmogaus produktyvumą darbinėje ir socialinėje veiklose, sukelia lėtinių ligų paūmėjimus, o tai yra glaudžiai susiję su ekonominėmis išlaidomis ir socialine atskirtimi [15]
Sergančiųjų gripu skaičius skirtingas įvairiose šalyse ir kinta kiekvienais metais. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro (ELPKC) duomenimis kasmet dėl gripo Europoje miršta apie 40 000 žmonių. Lietuvoje dėl gripo ir jo sukeltų komplikacijų 2016m. buvo hospitalizuoti 1665 žmonės, užfiksuota net 20 mirties atvejų [36].
Vakcinacija yra efektyviausias būdas sušvelninti sezoninio gripo simptomus bei pagrindinė sezoninio gripo profilaktikos priemonė 5. Pagal Europos vakcinavimo nuo gripo strategiją, siekiama sumažinti gripo atvejų, hospitalizacijų bei mirties atvejų skaičių. Šiam tikslui įgyvendinti išskirtos labiausiai gripo pažeidžiamų asmenų grupės, kurioms vakcina yra itin rekomenduojama. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) ir ELPKC nutarimu rizikos grupės yra senyvi žmonės (≥65m.), sergantieji lėtinėmis ligomis, nėščiosios bei vaikai nuo dviejų iki penkerių metų, medicinos darbuotojai. Skirtingose ES šalyse rekomendacijos kiek skiriasi. Lietuvoje šiuo metu galioja Lietuvos Respublikos (LR) Sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtintos rizikos grupės: 65 metų ir vyresni asmenys, nėščiosios, vaikai nuo šešių mėnesių iki dviejų metų, lėtinėmis ligomis sergantieji, gyvenantys slaugos įstaigose ir socialinės globos namuose, sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai [37].
Didelis atliktų studijų skaičius skirtingose šalyse parodė, kad net nei vienai rizikos grupei nepriklausantiems žmonėms gripo vakcina yra efektyvi gripo profilaktikos priemonė [38,39,40].
Europos Sąjungos (ES) Taryba 2009m. Briuselyje priėmė nutarimą gripo vakcina paskiepyti 75% tikslinės populiacijos kiekvienoje ES šalyje, tačiau tik keletui valstybių pavyksta pasiekti nustatytą tikslą. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) duomenimis per 2014–2015 m. gripo sezoną buvo paskiepyta 22,1% vyresnių nei 65 metų žmonių [35].
Šiuo darbu siekiama apžvelgti ir palyginti, kaip skiriasi ES šalių, kuriose vakcinacijos lygis pastaraisiais metais svyruoja apie 75proc. ir šalių, kuriose yra paskiepijama mažiausiai tikslinės grupės asmenų, sociodemografiniai rodikliai, skiepijimo programos ir įvertinti gripo vakcinacijos apimčių pokytį LSMU Kauno Klinikose Šeimos medicinos klinikoje įvedus skatinamąsias paslaugas medicinos personalui.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Įvertinti gripo vakcinacijos apimčių pokytį LSMU Kauno Klinikose Šeimos medicinos klinikoje įvedus skatinamąsias paslaugas.
Tyrimo uždaviniai:
1. Apžvelgti Lietuvos, Latvijos, Estijos, Jungtinės Karalystės ir Nyderlandų sociodemografinius rodiklius ir sveikatos apsaugai skiriamas lėšas.
2. Palyginti skiepų nuo gripo prieinamumą ir vakcinacijos apimtis pasirinktose šalyse. 3. Ištirti, ar pakito rizikos grupių skiepijimas nuo gripo LSMU KK, įvedus skatinamąsias paslaugas šeimos gydytojams ir slaugytojoms.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Gripo viruso etiologijaGripo virusai priklauso Orthomyxoviridae šeimai ir pagal savo baltymų ypatybes yra skirstomi į tris gentis: Influenzavirus A, Influenzavirus B ir Influenzavirus C. Gripo viruso genomą sudaro segmentuotos ribonukleorūgštys (RNR). Segmentuota RNR struktūra lemia, kad gripo virusai gali keistis genais tarpusavyje ir kisti. Svarbiausi gripo viruso apvalkalo komponentai yra baltymai neuraminidazė (NA) ir hemagliutininas (HA), kurie svarbūs viruso penetracijai į ląstelę, dauginimuisi ir pasišalinimui iš jos [1,2,3].
1.2. Gripo epidemiologija
Gripo sezonu Lietuvoje laikomas laikotarpis nuo 40-os metų savaitės iki 20-os kitų metų savaitės (spalio – gegužės mėn.) [4]. Nepaisant to, susirgimai galimi bet kuriuo metų laikotarpiu.
Žmogus gripo virusu užsikrėsti gali tik nuo kito žmogaus, kuris duotuoju laikotarpiu serga arba yra užsikrėtęs gripo virusu. Galimi trys viruso plitimo keliai: oro – lašelinis, aerozolinis bei kontaktinis, kuris savo ruožtu gali būti tiesioginis ir netiesioginis. Dažniausiai virusai į aplinką pasklinda kalbant, čiaudint ar kosint gripo virusu infekuotam asmeniui. Oro – lašeliniu būdu perduodami didesni nei 10μm skersmens, o aerozoliniu būdu – mažesni nei 10μm skersmens lašeliai. Kuo mažesnis lašelių dydis, tuo giliau kvėpavimo takuose nusėda virusai. Tiesioginiu kontaktiniu būdu virusai plinta bučiuojantis, sveikinantis ir pan. Netiesioginiu kontaktiniu būdu gripo virusas plinta per turėklus, rankenas ir kitus dažnai liečiamus paviršius [5].
1.3. Gripo klinika
Viruso inkubacijos laikotarpis paprastai trunka 24 – 72val. Gripo infekcijai būdingas ūmus pasireiškimas. Klinika yra daugialypė ir apima keletą klinikinių sindromų. Intoksikacinis sindromas pasireiškia kūno temperatūros padidėjimu iki 40oC, šaltkrėčiu, silpnumu, nuovargiu.
Respiracinis sindromas pasireiškia sausu kosuliu, sloga, gerklės skausmu, disfagija ir disfonija. Skausminis sindromas – galvos, raumenų, sąnarių skausmu. Taip pat gali pasireikšti gerklės bei ryklės hiperemija, akių junginių injekcija, šleikštulys, vėmimas`. Simptomų pasireiškimas ir jų intensyvumas gali varijuoti priklausomai nuo amžiaus, gretutinių ligų ir būklių. Dažniausiai klinikiniai simptomai trunka iki 7 parų [6].
2.1. Lietuvos, Latvijos, Estijos, Jungtinės Karalystės (JK) ir Nyderlandų sociodemografiniai rodikliai
Lietuvoje gyventojų skaičius 2015m. siekė 46gyv./km2 (2,89mln.) ir buvo didžiausias
Baltijos valstybėse. Latvijoje registruota 32gyv./km2 (1,97mln.), o Estijoje 31gyv./km2
(1,32mln.). Tuo tarpu Jungtinėje Karalystėje (Anglija, Škotija, Velsas, Šiaurės Airija) ir Nyderlanduose tais pačiais metais gyventojų skaičius siekė atitinkamai 269gyv./km2 (65,38mln.)
ir 503gyv./km2 (16,98mln.). Vidutinis kiekvienos šalies populiacijos amžius svyravo nuo 40,1m.
JK iki 43,2m. Lietuvoje. Prognozuojama 2015m. gimusiųjų gyvenimo trukmė mažiausia buvo Lietuvoje bei Latvijoje ir siekė 74m., Estijoje – 77m., o Didžioje Britanijoje ir Nyderlanduose – 81m. [7,8].
Vertinant ekonominius rodiklius stebimas ryškesnis analizuojamų šalių išsiskyrimas. 2015m. duomenimis bendras vidaus produktas (BVP) vienam šalies gyventojui Latvijoje buvo mažiausias ir siekė 23464€. Tuo tarpu Lietuvoje ir Estijoje buvo kiek didesnis ir siekė atitinkamai 27245€ ir 27319€. Ženkliau išsiskyrė kitos dvi šalys – Jungtinėje Karalystėje BVP vienam gyventojui siekė 39365€, o Nyderlanduose – 46744€. Mažiausias vidutinis mėnesinis atlyginimas fiksuotas vėlgi Latvijoje ir siekė 703€/mėn. Lietuvoje buvo kiek didesnis – 823€/mėn. Estijoje vidutinis mėnesinis atlyginimas didžiausias Baltijos šalyse ir yra 1182€/mėn. Nyderlanduose ši suma siekia 2245€/mėn., o Didžiojoje Britanijoje – 2368€/mėn. [9].
Aptariant sveikatos apsaugai skiriamas lėšas Baltijos valstybės viena nuo kitos skiriasi nežymiai. Mažiausią piniginę sumą skiria Latvija. Šioje šalyje sveikatos apsaugai skiriamos lėšos 2015m. duomenimis sudaro 5,6% nuo viso šalies BVP, t. y. 1291€/m. vienam asmeniui. Tuo tarpu kaip didžiausią finansavimą sveikatos apsaugai skiriančią šalį galima įvardyti Nyderlandus. Čia sveikatos apsaugai nuo BVP skiriama 10,8% sumos, t. y. 5034€/m. vienam asmeniui [10]
Remiantis 2015m. duomenimis, didžiausią sumą imunizacijai skiria Nyderlandai. Ši suma sudaro 89 223 628€/m. Latvija ir Estija skiria analogiškai 8 363 054€/m. ir 2 509 459€/m.
1 lentelė. Sociodemografinių rodiklių palyginimas
Rodiklis Lietuva Latvija Estija Jungtinė
Karalystė Nyderlandai
Gyventojų skaičius (mln.) 2,89 1,97 1,32 65,38 16,98 Gyventojų tankumas
(gyv./km2) 46 32 31 269 503
Vidutinis amžius (m.) 43,2 43 41,9 40,1 42,9 Tikėtina gyvenimo trukmė (m.) 74 74 77 81 81 Vidutinis mėnesinis
atlyginimas (EUR/mėn.) 823 703 1182 2368 2245 BVP vienam gyventojui (EUR) 27245 23464 27319 39365 46744 Išlaidos sveikatos apsaugai nuo
BVP, % 6,5 5,6 6,3 9,8 10,8 Visos sveikatos išlaidos 1
žmogui, EUR/m. 1745 1291 1718 3771 5034 Išlaidos imunizacijai, EUR - 8363054 2509459 - 89223628
2.2. Lietuvos, Latvijos, Estijos, Jungtinės Karalystės ir Nyderlandų gripo vakcinacijos programa
2.2.1. Rizikos grupės pagal amžių
Visos šalys vieningai sutaria vakcinuoti vyresnio amžiaus žmones. Tai reiškia gripo vakcina valstybės lėšomis yra skiepijami visi žmonės sulaukę 65m. ir vyresni. Nyderlanduose vakcinacijos programa pradedama kiek anksčiau, t. y. nuo 60m. amžiaus [11]. Anglijoje rekomenduojama vakcinuoti sveikus 2-4m. vaikus. Šiaurės Airijoje ir Škotijoje į vakcinacijos programą įtraukiami 2-11m. vaikai. Velsas vadovaujasi sudėtiniu anksčiau minėtų kraštų planu, t. y., čia vakcinuojami 2-4m. ir 11m. vaikai. Latvijoje rekomenduojama vakcinuoti vaikus nuo 6mėn. iki 24mėn. amžiaus imtinai bei vaikus ir jaunuolius iki 18m., kuriems taikomas ilgalaikis gydymas aspirinu [12]. Tuo tarpu Estija vadovaujasi nutarimu vakcinuoti visus asmenis nuo 6mėn [13].
2.2.2. Lėtinės ligos
Šiai grupei priklauso lėtinės plaučių (lėtinė obstrukcinė plaučių liga, astma), neurologinės (epilepsija, insultas), kardiovaskulinės (išskyrus arterinę hipertenziją), inkstų, kepenų, hematologinės (pjautuvinė anemija), metabolinės ligos (cukrinis diabetas), taip pat imunosupresinės būklės (asplenija, transplantuotas organas), infekuotumas žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV) ar sirgimas autoimuninio deficito sindromu (AIDS), ilgalaikis aspirino naudojimas, morbidinis nutukimas (kūno masės indeksas (KMI) ≥40kg/m2) [14, 15].
nutukimas. Latvijoje į rekomendacijų sąrašą įtrauktos lėtinės plaučių, neurologinės, inkstų, kepenų ligos, imunosupresinės būklės, ŽIV/AIDS, ilgalaikis aspirino naudojimas bei morbidinis nutukimas. Nyderlanduose rekomendacijos analogiškos Latvijos rekomendacijoms, tačiau papildomai į indikacijas neįtrauktas morbidinis nutukimas [16].
2.2.3. Sveikatos apsaugos darbuotojai
Lietuvoje, Latvijoje, Estijoje, Nyderlanduose, Šiaurės Airijoje ir Škotijoje vakcinacija rekomenduojama visiems sveikatos apsaugos darbuotojams, tuo tarpu Anglijoje ir Velse rekomenduojama skiepytis tik tiems sveikatos priežiūros darbuotojams, kurie tiesiogiai kontaktuoja su pacientais [16,17].
2.2.4. Nėštumas
Nyderlanduose skiepytis rekomenduojama tik toms nėščiosioms ir moterims po gimdymo, kurios priklauso bent vienai aukščiau aptartų rizikos grupių [18]. Tuo tarpu Estijoje, Jungtinėje Karalystėje, Latvijoje bei Lietuvoje skiepijamos visos nėščiosios neatsižvelgiant į kitas jų būkles. Visose šalyse vakcinacija rekomenduojama bet kuriuo nėštumo metu. Nepaskiepytoms nėštumo metu moterims Estijoje rekomenduojama atlikti vakcinaciją pogimdyviniu laikotarpiu (per 6sav. nuo gimdymo).
2.2.5. Kitos grupės
Visos šalys išskyrus Latviją rekomenduoja vakcinaciją visiems slaugos namuose gyvenantiems žmonėms. Taipogi vakcinacija indikuotina tiems žmonėms, kurie bendrauja su sergančiaisiais lėtinėmis ligomis (išskyrus Šiaurės Airiją ir Velsą). Jungtinėje Karalystėje rekomenduojama skiepytis socialiniams darbuotojams, o išskirtinai Velse dar ir savanoriškų organizacijų nariams, kurie teikia pirmąją pagalbą. Nyderlanduose kaip atskira grupė išskiriami ir visų laboratorijų darbuotojai [16].
sezonui, JK išplatinami informaciniai pranešimai (lankstinukai, plakatai, video medžiaga). Šeimos gydytojai spalio – lapkričio mėnesiais telefonu, laišku ar elektroniniu laišku praneša pacientams apie galimybę pasiskiepyti. Mokykloms išsiunčiami informaciniai pranešimai apie vykdomą vakcinaciją. Mokytojai savo ruoštu informuoja tėvus ir kviečia paskiepyti vaikus. Vakcinacija dažnai atliekama mokyklose, intranazaliniu būdu, siekiant nesukelti vaikams streso ir baimės skiepytis ateityje. Taip pat apie vykdomą vakcinaciją informuojami medicinos, farmacinių įstaigų darbuotojai, nėščiąsias su vakcinacija supažindina ir akušerės. Stebint mažą žmonių aktyvumą skiepijantis, jie pakartotinai informuojami asmeniškai. Į pagalbą gali būti pasiteikiamos ir žiniasklaidos informavimo priemonės. Siekiant užtikrinti medicinos darbuotųjų kompetenciją, parengti interaktyvūs mokymai žinių apie gripą ir vakciną gerinimui [21].
2.3.2. Nyderlandai
Numatytoms rizikos grupėms vakcinacijos išlaidos padengiamos valstybės lėšomis Kai kuriems asmenims vakcinaciją apmoka darbovietė [22].
Į vakcinacijos procesą įtraukiami gydytojai geriatrai, kuriems paskirta pasirūpinti slaugos namų, geriatrijos skyrių pacientais. Spalio – lapkričio mėnesiais asmeniškai pacientams išsiunčiami pakvietimai skiepytis. Stebint mažą atsaką yra išsiunčiami pakartotiniai kvietimai skiepytis. Nacionalinis visuomenės sveikatos ir aplinkos institutas ir šeimos gydytojų kolegija parengė visiems prieinamas interaktyvias pamokas apie gripo vakcinaciją [23].
Už visą atliekamą darbą skatinant pacientų vakcinaciją, gydytojams kaip ir JK mokamas nustatytas mokestis [24].
2.3.3. Latvija
Latvijoje Sveikatos Ministro įsakymas įgalioja pačias ligonines sudaryti veiksmų planą gripo prevencijai ir gydymui. Užkrečiamųjų ligų centras platina informacinius plakatus apie gripo prevenciją, simptomus bei gydymą [25]. Informacijos plėtrai pasitelkiama žiniasklaida. Valstybė nėščiosioms, 65m. ir vyresniems žmonėms, suaugusiems su lėtinėmis ligomis ar būklėmis kompensuoja 50% vakcinos kainos. Visiems 6-24mėn. vaikams bei kitiems vaikams ir jaunuoliams iki 18m., sergantiems lėtinėmis ligomis, kompensuoja 100% vakcinos kainos [13,26].
2.3.4. Estija
Estijoje informacija apie vakcinaciją platinama medicinos darbuotojams, globos namams, mokyklos ir darželiams, darbdaviams siunčiant jiems informacinius laiškus apie galima
prevencijos priemones ir gripo požymius [27]. Vakcinos kaina nėra kompensuojama valstybės, todėl visą jos kainą turi sumokėti norintysis pasiskiepyti [28].
2.3.5. Lietuva
Lietuvoje visoms rizikos grupėms skiepai yra pilnai kompensuojami valstybės lėšomis, o kai kurie darbdaviai vakcinacijos išlaidas finansuoja savo iniciatyva. Informacijos sklaidai naudojami Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) paruošti plakatai bei lankstinukai [29]. Rizikos grupių pacientus apie galimybę pasiskiepyti informuoja šeimos gydytojai jų vizito metu. Siekiant padidinti šalies vakcinacijos mąstą, 2016m. įvesta skatinamoji paslauga gydytojams ir slaugytojoms, kuri numato tam tikrą piniginę išraišką už paskiepytą asmenį, taip siekiant motyvuoti gydytojus kviesti savo pacientus pasiskiepyti gripo vakcina [30]. Taip pat apie gripą platinama informacija žiniasklaidos priemonėmis. (2 lentelė)
2 lentelė. Vakcinacijos skatinimo būdai
Rodiklis Lietuva Latvija Estija Jungtinė
Karalystė Nyderlandai Vakcinos finansavimas rizikos
grupėms valstybės lėšomis 100% 50%/100% 0% 100% 100%
Kvietimas laiškais, skambučiais - - - + + Medicinos personalo skatinimas + - - + + Informaciniai leidiniai + + + + + Interaktyvios pamokos medicinos personalui - - - + +
Vaikams intranazalinė vakcina - - - + -
16
TYRIMO METODIKA
Prieš pradedant tyrimą, buvo iškeltas tyrimo tikslas ir suformuoti uždaviniai. Tyrimas pradėtas gavus Bioetikos centro komiteto leidimą, kurio numeris BEC – LSMU (R) – 12.
Atliekant tyrimą buvo taikyti analizės metodai:
1. Teorinis analizės metodas. Analizuoti aktualūs moksliniai straipsniai, įstatymai, publikacijos bei tyrimai;
2. Empirinis analizės metodas. Atliktas kiekybinis tyrimas. Vertinta kaip pakito skiepijimo nuo gripo apimtis LSMU KK Šeimos medicinos klinikoje lyginant 2015m. ir 2016m. duomenis. 2015m. vakcinuoti 725, 2016m. - 788 asmenys.
3. Atlikta tyrimo statistinė duomenų analizė.
Retrospektyviai analizuojamas LSMU KK Šeimos medicinos klinikoje vykdytos vakcinacijos nuo gripo kitimas 2015m. ir 2016m., skiepijant LR SAM bei asmeninėmis lėšomis įsigytomis vakcinomis. Duomenys rinkti iš LSMU KK Šeimos medicinos klinikos skiepų registro bei pacientų ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros istorijų. Vakcinacijos apimtis ir pokytis vertinami atsižvelgiant į rizikos grupes, lytį, amžių.
Tyrimo objektas – visi asmenys, kurie 2015-2016m. LSMU KK Šeimos medicinos klinikoje buvo paskiepyti nuo gripo. Iš viso vertinti 1513 asmenų duomenys
Gauti duomenys pateikti absoliučiąja verte (N) ir procentais (%). Surinkti duomenys apdoroti ir analizuoti „SPSS 23.0“ (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programiniu statistinių duomenų analizės paketu. Dviejų požymių nepriklausomumo hipotezės tikrinamos pagal Chi kvadrato (χ2) kriterijų. Hipotezės apie dviejų nepriklausomų imčių proporcijų lygybės tikrinamos naudojant Z kriterijų. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai patikimumo koeficientas p<0,05. Pagal gautus duomenis sudarytos lentelės naudojant Microsoft Office Excel 2010 programą.
REZULTATAI
3.1. Vakcinacija už SAM ir asmenines lėšas įsigytomis vakcinomis
Tyrimo metu LSMU KK Šeimos klinikoje buvo vakcinuota 1513 asmenų. 2015m. paskiepyti 725 bei 2016m. - 788 asmenys. Iš jų 1356 (89,6%) žmonės buvo vakcinuoti SAM lėšomis įsigytomis vakcinomis. Tuo tarpu 157 (10,4%) vakcinos kainą apmokėjo patys (1 pav.).
1 pav. Pasiskirstymas tarp valstybės ir asmeninėmis lėšomis vakcinuotų asmenų
2015m. valstybės lėšomis vakcinuoti 89,79% (n= 651), asmeninėmis lėšomis – 10,21 proc. (n= 74) žmonės. 2016m. valstybės lėšomis vakcinuoti 89,47%. (n= 705), o savomis lėšomis – 10,53% (n=83) žmonės. Nors skiepijimosi dažnis 2016 m. išaugo abiejose grupėse, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo rasta (p>0,05) (2pav.).
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1356 89,6% 157 10,4% SAM lėšos Asmeninės lėšos 700 800 900 74; 10,21 % 83; 10,53 %
18 3.2. Skiepijimosi tendencijos skirtingais mėnesiais
Tyrimo metu siekta išsiaiškinti skiepijimosi tendencijas 2015 – 2016m. mėnesių atžvilgiu. Pirmosios vakcinacijos abejais metais buvo pradėtos rugsėjo mėnesį. 2015m. rugsėjį paskiepyti 31 (4,3%), o 2016m. tuo pačiu laikotarpiu - 48 (6,1%) žmonės, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skiepijimosi minėtais metais rugsėjį nerasta (p>0,05). Didžiausias skiepijimosi aktyvumas stebėtas spalio mėnesį. 2015m. vakcinuoti 430 (59,3%), kai tuo tarpu 2016m. tą patį mėnesį buvo stebėtas statistiškai reikšmingai (p<0,001) didesnis skiepijimosi aktyvumas. Paskiepyta 641 (81,3%) asmenų. 2016m. esant dideliam skiepijimo aktyvumui, iki lapkričio pradžios buvo išnaudotos visos nupirktos vakcinos, todėl toliau esant jų poreikiui, vakcinų buvo nupirkta papildomai. Likusiais mėnesiais aktyvumas sumažėjo. 2015m. lapkritį paskiepyti 202 (78,6%), o 2016m. tą patį mėnesį paskiepyta statistiškai reikšmingai mažiau (p < 0,001) nei 2015m. lapkritį – 55 (7,0%) žmonės. Gruodį 2015m. vakcinuoti 62 (8,6%), 2016m. - 44 (5,6%) žmonės, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (p>0,05) (3 pav.).
3 pav. Vakcinacijos masto kitimas mėnesių eigoje
3.3. Įvairių amžiaus grupių aktyvumas skiepytis ir jų vakcinos apmokėjimo būdas Tyrimo metu buvo siekta išsiaiškinti įvairių amžiaus grupių aktyvumą. Kaip paaiškėjo, daugiausiai pasiskiepijusių užregistruota žmonių grupėje nuo 20 iki 34m. imtinai. Šioje amžiaus grupėje vakcinuoti 405 asmenys (26,77%). Daugumą šios amžiaus grupės asmenų sudarė medicinos personalas bei nėščiosios. Kiek rečiau skiepijosi 65-79m. amžiaus žmonės – 362 (23,93%). 50-64m. amžiaus asmenų buvo užregistruota 290 (19,17%). 35-49m. asmenų registruota 220 (14,54%). Žmonių grupėje, turinčių 80m. ir daugiau, registruoti 181 (11,96%) pasiskiepiję asmenys. Rečiausiai besiskiepijančiųjų žmonių grupę sudarė 55 (3,64%) asmenys nuo 0 iki 19m. imtinai (4 pav).
Rugsėjis Spalis Lapkritis Gruodis
0 100 200 300 400 500 600 700 31 430 202 62 48 641 55 44 2015m. 2016m.
4 pav. Amžiaus grupių aktyvumas tyrimo metu
Vertinant kaip keitėsi minėtų amžiaus grupių skiepijimosi dažnis 2015m. ir 2016m., buvo palygintas kiekvienos amžiaus grupės aktyvumas atskirai. Didžiausias skiepijimosi aktyvumas 2015m. užfiksuotas 65-79m. žmonių grupėje (25,0 proc.), kai tuo tarpu mažiausias aktyvumas buvo 0-19m. grupėje (3,7 proc.). Didžiausias skiepijimosi aktyvumas 2016m. Pastebėtas 20-34m. žmonių grupėje (28,9 proc.), o mažiausias 0-19m. grupėje (3,6 proc.). Išanalizavus duomenis, statistiškai reikšmingų pokyčių nestebėta (p>0,05) (5 pav.)
55 3,64 % 405 26,77 % 220 14,54 % 290 19,17 % 362 23,93 % 181 11,96 % 0-19m. 20-34m. 35-49m. 50-64m. 65-79m. ≥80m. 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 2015m. 2016m.
20 lėšų, t. y. statistiškai reikšmingai (p<0,001) daugiau nei valstybės skirtomis lėšomis įsigytomis vakcinomis. 20-34m. amžiaus grupėje 11,9% (n=48) vakcinas apmokėjo patys, tuo tarpu 88,1% (n=357) asmenų buvo vakcinuoti valstybės lėšomis įsigytomis vakcinomis. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,04). 35-49m. amžiaus asmenys dažniau (80,9%) skiepijasi už valstybės lėšas nupirktomis vakcinomis, tuo tarpu vakcinas patys pirko 19,1% asmenų, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo aptikta (p>0,05). 50-64m. žmonės pastebimai dažniau skiepijosi SAM apmokamomis vakcinomis. Tai sudarė 91,4% (n=265) šios amžiaus grupės pasiskiepijusiųjų ir buvo statistiškai reikšmingai daugiau (p=0,01), kai tuo tarpu patys vakcinos kainą apmokėjo 8,6% (n=25) asmenų. Tyrimo metu nustatyti 3 atvejai, kuomet pritrūkus nemokamų vakcinų, asmenys, kurie yra 65m. amžiaus ir vyresni, patys apmokėjo vakcinos kainą (6 pav.).
6 pav. Skiepijimosi SAM ir asmeninėmis lėšomis pasiskirstymas tarp amžiaus grupių
3.4. Vyrų bei moterų aktyvumo ir vakcinos finansavimo būdų palyginimas
Tyrimo metu buvo vakcinuoti 528 vyrai (34,90%) ir 985 moterys (65,10%). Už valstybės lėšas nupirktomis vakcinomis buvo paskiepyti 447 vyrai (84,66 proc.) bei 909 moterys (92,28%). Tuo tarpu už savas lėšas paskiepyti 81 vyras (15,34%) ir 76 moterys (7,72%). Nustatyta, kad vyrai statistiškai reikšmingai dažniau skiepijasi už asmenines lėšas įsigytomis vakcinomis (p<0,001) (7 pav.). 0-19m. 20-34m. 35-49m. 50-64m. 65-79m. ≥80m. 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % 16 29,1% 357 88,1% 80,9%178 265 91,4% 361 99,7% 98,9%179 39 70,9% 48 11,9% 19,1%42 25 8,6% 1 0,3% 1,1%2
7 pav. Vyrų ir moterų skiepijimosi dažnis SAM ir asmeninėmis lėšomis įsigytomis vakcinomis
3.5. Rizikos grupių interesuotumas skiepytis
Suskirsčius visus vakcinuotus asmenis pagal rizikos grupes, nustatyta, jog daugiausiai vakcinuotųjų sudarė medicinos darbuotojai (n=626), kiek mažiau paskiepyta 65m. amžiaus ir vyresnių asmenų (n=543), neatsižvelgiant į jų sergamumą lėtinėmis ligomis. Į lėtinėmis ligomis sergančiųjų rizikos grupę priskirti asmenys, kurie nepriklauso jokiai kitai rizikos grupei.
Vyrai Moterys 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % 81 15,34 % 76 7,72 % 447 84,66 % 909
92,28 % SAM lėšosAsmeninės
lėšos
Medicinos darbuotojai ≥65m. Sergantys lėtinėmis ligomis Nėščiosios Gyvenantys soc. globos ir slaugos įstaigose Nėra 0 100 200 300 400 500 600 700 626 543 154 33 0 157
22
REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu nustatyta, kad nuo gripo paskiepytų asmenų skaičius išaugo nuo 725 iki 788 paskiepytųjų atitinkamai 2015m. ir 2016m., tačiau tokios tendencijos priežastis įvertinti sunku. Būtina paminėti, kad ir vienais, ir kitais metais buvo panaudotos visos nupirkttos vakcinos. Atsižvelgiant į tai galima teigti, jog LSMU KK Šeimos medicinos klinika yra pasirengusi gauti ir panaudoti dar didesnį kiekį vakcinų.
Pasiskiepijusiųjų aktyvumas 2016m. spalio mėnesį buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei tą patį mėnesį 2015m. Be to 2016m. spalį paskiepyta 81,3% visų tais metais vakcinuotų asmenų. Galima daryti prielaidą, jog gydytojai rizikos grupių pacientus apie galimybę pasiskiepyti ėmė informuoti anksčiau, siekdami perspėti sezoninio gripo viruso išplitimą visuomenėje.
Aptartose šalyse rizikos grupės kiek skiriasi. Dėl to gali skirtis ne tik skiepytinų žmonių kiekis, bet ir šalims tenkanti finansinė našta. Lietuvoje, lyginant su Latvija ir Estija, įgyvendinant skiepijimo programą, pasiekiami geresni rezultatai [15]. Viena priežasčių yra didesnės sveikatos apsaugai skiriamos lėšos. Taip pat Lietuvoje rizikos grupės asmenims vakcinacija yra pilnai finansuojama valstybės lėšomis. Tuo tarpu Estijoje visą vakcinos sumą turi sumokėti pats asmuo, o Latvijoje vakcinos kaina kompensuojama nuo 50% iki 100% priklausomai nuo rizikos grupės, kuriai priklauso asmuo. Estijoje 2010m. atlikto tyrimo duomenimis, kaip vieną pagrindinių priežasčių, dėl kurių nesiskiepija, apklaustieji įvardijo per didelę vakcinos kainą [41].
Nepaisant augančių vakcinacijos apimčių, Lietuva išlieka vieną žemiausių rodiklių pasiekiančia šalimi ES [15]. Remiantis anksčiau aptartais ir palygintais kai kurių šalių duomenimis, vieną didžiausių reikšmių vakcinacijos apimtims turi bendras šalies ekonomikos lygis ir valstybės skiriamos lėšos sveikatos apsaugos sistemai. Šalies ekonomikos lygio svarba vakcinacijos nuo sezoninio gripo apimtims atsiskleidžia lyginant konkrečių šalių BVP vienam gyventojui, išlaidas sveikatos apsaugai nuo BVP ir pasiekiamą tikslinių grupių vakcinacijos lygmenį. Nyderlanduose, kur išlaidos sveikatos apsaugai vienam gyventojui nuo BVP siekia 10,8%, paskiepijama 71,4% 65m. ir vyresnių asmenų. Tuo tarpu Latvijoje, kur išlaidos yra 5% nuo BVP, vakcinacijos lygmuo tesiekia 3,3%. Esant didesniam finansavimui, yra daugiau galimybių ir būdų informuoti visuomenę apie skiepijimo nuo gripo naudą ir reikalingumą, įvairiais būdais kviesti žmones skiepytis, mokyti medicinos personalą.
IŠVADOS
1. Išlaidos sveikatos apsaugai proporcingai auga, didėjant šalies ekonominiam lygiui, nepriklausomai nuo gyventojų skaičiaus.
2. Šalyse, kuriose skiriamos didesnės lėšos sveikatos apsaugos sistemai, visuomenės skatinimas skiepytis yra aktyvesnis, įvairiapusiškesnis, vakcina yra prieinamesnė, dėl to pasiekiamos didesnės vakcinacijos apimtys.
3. Įvedus skatinamąsias paslaugas šeimos gydytojams ir slaugytojoms, nustatytas rizikos grupių asmenų skiepijimo nuo gripo padidėjimas nėra statistiškai reikšmingas.
24
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Webster, Robert G., Monto, Arnold S., and Braciale, Thomas J.. Textbook of Influenza (2). Somerset, GB: Wiley, 2013.
2. Ambrozaitis A, Laiškonis A, Morkūnas B, Žagminas K. Žmogaus gripo etiologija, epidemiologija, klinika, diagnostika, gydymas ir profilaktika (Metodinės rekomendacijos)
Prieiga per internetą: http://www.ulac.lt/uploads/downloads/leidiniai/grip_m1.pdf [žiūrėta 2016 m. gruodžio 5 d.]
3. Public Health England. Influenza: the green book Chapter 19. UK; 2015. [žiūrėta 2016 m. gruodžio 5 d.] Prieiga per internetą: ttps://www.gov.uk/government/publications/influenza-the-green-book-chapter-19
4. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. sausio 30 d. įsakymas Nr. V-58 „Dėl gripo ir ūminių viršutinių kvėpavimo takų infekcijų epidemiologinės priežiūros taisyklių
patvirtinimo”.
5. Committee on Personal Protective Equipment for Healthcare Personnel to Prevent
Transmission of Pandemic Influenza and Other Viral Respiratory Infections: Current Research Issues. Preventing Transmission of Pandemic Influenza and Other Viral Respiratory Diseases : Personal Protective Equipment for Healthcare Workers (2010). Washington, US: National Academies Press, 2014.
6. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro2009 M. LIEPOS 1 D. NR. V-536 įsakymas “Dėl sezoninio gripo bei gripo sukelto naujo viruso potipio (pandeminio gripo), diagnostikos, gydymo ir profilaktikos antivirusiniais vaistais metodikų patvirtinimo“
7. Sveikatos statistika, Higienos institutas. Prieiga per internetą: http://www.hi.lt/sveikatos-statistika.html, [žiūrėta 2017 m. vasario 24 d].
8. Worldometers. (2017). Worldometers - real time world statistics. Available at: http://www.worldometers.info/ [Accessed 12 Mar. 2017].
9. Data.worldbank.org. (2017). Data | The World Bank. Available at: http://data.worldbank.org/ [Accessed 14 Mar. 2017].
10. Apps.who.int. (2017). Global Health Expenditure Database. [online] Available at: http://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en [Accessed 24 Feb. 2017].
11. McDonald, S., van Asten, L., van der Hoek, W., Donker, G. and Wallinga, J. (2016). The impact of national vaccination policy changes on influenza incidence in the Netherlands. Influenza and Other Respiratory Viruses, 10(2), pp.76-85.
12. Slimību profilakses un kontroles centrs, Informācija un ieteikumi veselības aprūpes speciālistiem par gripas profilakses pasākumiem. (2012), psl.1-4.
13. Kutsar K., Vaktsiinid ja vaktsineerimine, Vaktsineerija käsiraamat. (2014). Tallin, pp.144-147.
14. World Health Organisaion, Epidemiological Surveillance Standards for Influenza. (2012), p.46.
15. European Centre for Disease Prevention and Control. Seasonal influenza vaccination and antiviral use in Europe – Overview of vaccination recommendations and coverage rates in the EU Member States for the 2013–14 and 2014–15 influenza seasons. Stockholm: ECDC; 2016. 16. Nhsdirect.wales.nhs.uk. (2017). NHS Direct Wales - Vaccinations. [online] Available at: http://www.nhsdirect.wales.nhs.uk/doityourself/vaccinations/Flujabwho/ [Accessed 24 Feb. 2017].
17. Health Council of the Netherlands. Influenza vaccination: revision of the indication. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2007; publication no. 2007/09E.
18. Fluawareni.info. (2015). Who needs the seasonal flu vaccine? | Flu Aware NI. [online] Available at: http://www.fluawareni.info/who-needs-seasonal-flu-vaccine [Accessed 24 Feb. 2017].
19. Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) Guidance for 2016/17. (2016). 3rd ed. London: National Health Service England.
https://www.england.nhs.uk/wp-contet/uploads/2016/03/cquin-guidance-16-17-v3.pdf
20. The national flu immunisation programme 2016/2017. (2016). London: National Health Service England, pp.11-54.
influenza preventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen. 1st ed. [Utrecht]: [Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA)]; 2004.
25. Noteikumi par gripas pretepidēmijas pasākumiem, Rīgā 2006. 21.novembrī, prot. Nr.61 26. Vakcinācija pret gripu (2012). Slimību profilakses un kontroles centrs, psl.1-2.
https://spkc.gov.lv/lv/tavai-veselibai/infekcijas-slimibas/vakcinacija/pret-gripu
27. Nakkushaiguste ennetamise ja tõrje seadus, Tallinn 2003
28. Seasonal influenza vaccination in EU/EEA, influenza season 2011‐12. (2013). Venice: O’Flanagan D., Cotter S., Mereckiene J., pp.9-45.
29. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras, Informaciniai leidiniai, Vilnius Prieiga per internetą: http://www.ulac.lt/lt/lankstinukai-plakatai-video-gripas [žiūrėta 2017m. vasario 18d.]
30. Valstybinės ligonių kasos prie sveikatos apsaugos ministerijos direktorius 2016 m. sausio 6 d. įsakymas Nr. 1k-1 „Dėl valstybinės ligonių kasos prie sveikatos susisiekimo ministerijos direktoriaus 2005m. Berželio 30d. Įsakymo Nr. 1K-81 „Dėl asmens sveikatos priežiūros
paslaugų ir sveikatos progamose numatytų paslaugų, už kuria mokama iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, klasifikatoriaus patvirtinimo“ pakeitimo
31. Europos Sąjungos Tarybos rekomendacija “Dėl skiepijimo nuo sezoninio gripo”. Briuselis; 2009
32. Vaccine Coverage Dutch National Influenza Prevention Program 2015: Brief monitor M. Heins, PhD, M. Hooiveld, PhD, P. ten Veen, MSc, J. Korevaar, PhD. Utrecht; 2016.
33. Surveillance of influenza and other respiratory viruses in the United Kingdom: Winter 2015 to 2016, Public Health England, London; 2016
34. Imunizācijas plāna izpilde latvijā 2013. gadā, Slimību profilakses un kontroles centrs, Riga; 2014
35. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016m. balandžio 15d. įsakymas Nr. V-501 „Dėl pasirengimo gripo pandemijai 2016-2018 metų veiksmų plano patvirtinimo“
36. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras, Ataskaitos, Vilnius Prieiga per internetą: http://www.ulac.lt/lt/ataskaitos [žiūrėta 2017m. vasario 18d.]
37. Dėl rizikos grupių skiepijimo valstybės finansuojama sezoninio gripo vakcina, ULAC, Vilnius, 2012m. Prieiga per internetą: http://www.ulac.lt/uploads/downloads/sezonine 38. Baguelin, M., Camacho, A., Flasche, S. and Edmunds, W. (2015). Extending the elderly- and risk-group programme of vaccination against seasonal influenza in England and Wales: a cost-effectiveness study. BMC Medicine, 13(1), pp. 1-12.
39. Meier, G., Gregg, M. and Poulsen Nautrup, B. (2015). Cost-effectiveness analysis of quadrivalent influenza vaccination in at-risk adults and the elderly: an updated analysis in the UK. Journal of Medical Economics, 18(9), pp.746-761.
40. Joint Committee on Vaccination and Immunisation. Code of practice. [Internet]. 2013 [cited 2015 Mar 10]. ice_revision_2013_-_final.pdf
41. Oona M., Why estonians lack interest in receiving flu immunisation?, ECDC; 2011. Available from: Available from:
