LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Visuomenės sveikatos fakultetas Sveikatos vadybos katedra
Evelina Jasikonytė
SVEIKATOS PRIEŢIŪROS DARBUOTOJŲ POŢIŪRIS Į PACIENTŲ SAUGOS ĮVYKIUS IR JŲ VALDYMĄ SVEIKATOS PRIEŢIŪROS ĮSTAIGOSE
Magistro diplominis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinė vadovė
dr. Jurgita Vladičkienė 2015-05-18
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
SVEIKATOS PRIEŢIŪROS DARBUOTOJŲ POŢIŪRIS Į PACIENTŲ SAUGOS ĮVYKIUS IR JŲ VALDYMĄ SVEIKATOS PRIEŢIŪROS ĮSTAIGOSE
Evelina Jasikonytė
Mokslinė vadovė dr. Jurgita Vladičkienė
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2015. 75 p.
Darbo tikslas - Įvertinti sveikatos prieţiūros darbuotojų poţiūrį į pacientų saugos įvykius ir jų valdymą sveikatos prieţiūros įstaigose.
Tyrimo metodika: 2014 m. spalio – lapkričio mėn. anoniminės anketinės apklausos būdu apklausta 96 II ir III lygio sveikatos prieţiūros paslaugas teikiančiose įstaigose dirbančių bendrosios praktikos slaugytojų ir gydytojų (atsako daţnis 81,6 proc.). Duomenų statistinei analizei atlikti naudota SPSS statistinio paketo 21,0 versija. Hipotezės apie poţymių priklausomybes buvo tikrinamos naudojant chi kvadrato (2) ir zkriterijus. Skirtumas laikytas reikšmingu, kai p<0,05. Rodikliai buvo standartizuoti pagal profesinį darbo staţą tiesioginės standartizacijos metodu.
Rezultatai: Svarbiausia nepageidaujamų įvykių prieţasčių grupe daugiau nei puse medikų (56,2 proc.) laikė ţmonių veiksnį. Kad medikams sunku būtų pranešti apie NĮ, įvykusį dėl jų veiklos, nurodė ketvirtadalis (26 proc.) tiriamųjų, o kad lengviau pranešti būtų apie kolegos NĮ nurodė 8,3 proc. Didţiosios dalies tiriamųjų nuomone (71,9 proc.), vieninga NĮ registravimo sistema kuriama tam, kad mokytis iš kitų padarytų klaidų, tačiau trečdalis teigė, kad ir medikų klaidoms išaiškinti. Kaip pagrindines kliūtis NĮ registravimui medikai nurodė anonimiškumo nebuvimą (35,9 proc.) ir bausmines sankcijas (19,6 proc.). Svarbiausios prielaidos sėkmingam nepageidaujamų įvykių registravimo sistemos įdiegimui tiriamųjų nuomone būtų bendradarbiavimas tarp gydytojų ir pacientų (41,1 proc.) bei teisinės bazės tobulinimas (33,7 proc.). Apie NĮ daţnį savo įstaigoje neţinojo 30,1 proc. tiriamųjų, tik 6,5 proc. medikų pripaţino, kad NĮ asmeninėje jų praktikoje įvyksta keletą kartų per pusmetį, beveik pusė teigė, kad tokių įvykių neprisimena arba jų nebuvo. Ar registruojami NĮ jų įstaigoje neţinojo 25,3 proc., apie neatitiktis – 14,8 proc. Kad NĮ registracija vykdoma pagal sveikatos apsaugos ministro numatytą privalomai registruojamų NĮ sąrašą nurodė 49,5 proc. tyrimo dalyvių, beveik ketvirtadalis apie tai nieko neţinojo. Teigiamai tokią sistemą vertino 44,6 proc. tiriamųjų, trečdalis teigė, kad reikia tobulinimo. Beveik pusė tyrime dalyvavusių
medikų painiojasi nepageidaujamų įvykių ir neatitikčių terminuose, 15,2 proc. visiškai neţino kaip elgtis juos nustačius ir neskiria kokių veiksmų imtis. Gydytojai ir slaugytojos skirtingai vertino NĮ atsiradimą sąlygojančius veiksnius, skirėsi nuomonė apie prielaidas sėkmingam NĮ registravimo sistemos diegimui.
Išvados: Tyrimo rezultatai atskleidė, kad medikai netiki tikruoju NĮ registravimo sistemos tikslu bei dėl anonimiškumo nebūvimo ir bausminių sankcijų vengia juos pranešti. Taip pat jiems trūksta informacijos apie NĮ sampratą, jų valdymą ir registravimo algoritmą tiriamose sveikatos prieţiūros įstaigose, dėl ko maišosi terminuose ir neţino kokių veiksmų reikia imtis atsitikus saugos įvykiams. Skirtingos uţimamos pareigos ryškios įtakos tiriamųjų poţiūriui į nepageidaujamus įvykius neturėjo.
SUMMARY
Management of Public Health
THE ATTITUDE OF HEALTH CARE EMPLOYEES TO PATIENTS’ SAFETY EVENTS AND ITS MANAGEMENT IN A HEALTH CARE INSTITUTIONS Evelina Jasikonytė
Scientific supervisor dr. Jurgita Vladičkienė
Departament of Health Management, Faculty of Public Health, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas; 2015. 75 p.
Aim of the study – to assess health care employees’ attitude to patients’ safety events and its management in a health care institutions.
Study methods: In October – November of 2014, using anonymous questionnaire method, 96 general practice nurses and doctors working in the II and III level health care institutions were questioned (response rate 81.6%). SPSS package version 21,0 was used to carry out statistical data analysis. Hypotheses about signs of addiction were verified using chi square (2) and z criteria. The difference was considered important, when p<0,05. Indicators were standardized according to professional work experiences by direct standardization method.
Results: More than a half of medics (56.2 %) considered the human factor the most important group of causes of adverse events (AE). A quarter of respondents (26 %) indicated that it would be difficult for medics to inform about AE which occurred due to their activity, and 8.3 % indicated that that it would be easier to inform about a colleague’s AE. In the opinion of the major part of the respondents (71.9 %), solid AE registration system is created in order to learn from others’ mistakes, however a third stated that in order to detect medics’ mistakes as well. The medics indicated absence of anonymity (35.9 %) and punitive sanctions (19.6 %) as the main obstacles for the registration of adverse events. The main assumptions for successful installation of adverse events registration system could be cooperation among doctors and patients (41.1 %) and the improvement of legal base (33.7 %). 30.1 % of the respondents did not know about the AE frequency in their institution, only 6.5 % of medics admitted that in their personal practice AE occur several times in six months, almost half stated that they did not remember such events or there were no any. 25.3 % did not know whether AE were registered in their institution, 14.8 % – about nonconformities. 49.5 % study participants indicated AE registration is executed according to the list of compulsory registered AE provided by the minister of health, almost a half new nothing about this. 44.6 % of the respondents rated such system positively, a third claimed that in needed improvement. About a half of the medics that they are confused by the terms of adverse events and
nonconformities. 15.2 % did not know what to do in case they are detected, did not see the difference between the actions to be taken. Doctors and nurses differently assessed the factors causing AE and their fears in case of AE, the opinion also differed about the assumptions for successful installation of AE registration system.
Conclusions: The study results revealed that medics do not believe in the real purpose of AE registration system and avoid informing about them due to the absence of anonymity and punitive sanctions. They also lack information about the concept of AE, their management and registration algorithm in studied health care institutions, therefore they are confused by terms and do not know what actions to take in case of safety events. Different positions did not have great influence on the respondents’ attitude to the adverse events.
TURINYS
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 11
1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 12
1.1. Nepageidaujamų įvykių sveikatos prieţiūroje samprata ir atsiradimo prieţastys ... 12
1.2. Pacientų saugos įvykių valdymas ... 15
1.2.1. Pacientų saugos įvykių valdymo teisinė aplinka ... 16
1.2.2. Pacientų saugos įvykių registravimas ... 21
2. TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA ... 30
3. REZULTATAI ... 32
3.1. Demografinė ir socialinė respondentų charakteristika ... 32
3.2. Respondentų nuomonė apie nepageidaujamų įvykių prieţastis ir jų registravimą .... 33
3.3. Medikų nuomonė apie pacientų saugos įvykių valdymą tiriamose sveikatos prieţiūros įstaigose ... 40
3.4. Poţiūrio į pacientų saugos įvykius ir jų valdymą palyginimas tarp gydytojų ir slaugytojų... 52 REZULTATŲ APTARIMAS ... 62 IŠVADOS ... 68 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 69 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 70 PRIEDAI ... 75
NAUDOTI TERMINAI IR SĄVOKOS
Nepageidaujamas įvykis (NĮ) - įvykis, įvykęs dėl veikos, galėjusios sukelti ar sukėlusios nepageidaujamą išeitį (rezultatą) pacientui, daugiau dėl medicininės pagalbos teikimo ir organizavimo, negu dėl paties paciento ligos ar būklės [5].
Pacientų saugos įvykis – tai įvykę (adverse event) ir beveik įvyke (near misses) nepageidaujami įvykiai [34].
Neatitiktis - sveikatos prieţiūros įstaigos ar jos darbuotojų veiklos neatitikimas teisės aktais bei įstaigos vidaus dokumentais nustatytų reikalavimų [7].
Privalomai registruojami NĮ – tai įstaigoms, teikiančioms asmens sveikatos prieţiūros paslaugas, privalomai registruojamų NĮ registravimo tvarkos apraše nurodyti NĮ, kuriuos jos privalo registruoti [9].
Savanoriškai registruojami NĮ - kiti savanoriškai registruojami NĮ, kurie nepatenka į privalomų nepageidaujamų įvykių sąrašą [9].
Klaida – nukrypimas nuo suplanuoto veiksmų plano ar panaudojimas klaidingo plano siekiant uţsibrėţto tikslo, nesvarbu, ar tai sukėlė, ar nesukėlė neigiamų pasekmių [34]. Klaida medicinoje – nesėkmė suplanuotų veiksmų ar neteisingai suplanuoti veiksmai
rezultatui pasiekti [2].
Pacientų sauga – tai saugios sveikatos prieţiūros ir jos aplinkos uţtikrinimas pacientams ir sveikatos prieţiūros darbuotojams [34].
Ţala pacientui - paciento patirti turtiniai nuostoliai, susiję su padaryta ţala jo sveikatai ir (ar) gyvybei, negautos pajamos, kurias nukentėjęs asmuo būtų gavęs, jeigu nebūtų padaryta ţala jo sveikatai ir (ar) gyvybei (mirtis, invalidumas, sveikatos sutrikimas) bei paciento patirta neturtinė ţala, kuriuos pacientui sukėlė SP darbuotojų neteisėta veika (veikimas, neveikimas) [34].
SANTRUMPOS
ASPĮ – asmens sveikatos prieţiūros įstaiga ES – Europos Sąjunga
HI – Higienos institutas
JAV – Jungtinės Amerikos valstijos LR – Lietuvos Respublika
NĮ – nepageidaujamas įvykis
NTB - Nacionalinis transplantacijos biuras PFI - politiką formuojančios institucijos PSI – pacientų saugos instrukcijos PSO – Pasaulio sveikatos organizacija RSC - Radiacinės saugos centras SAM – Sveikatos apsaugos ministerija SP – sveikatos prieţiūra
VASPVT - Valstybinė akreditavimo sveikatos prieţiūros veiklai tarnybai VVKT – Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba
ĮVADAS
Šiuolaikinė medicina sparčiai tobulėja diegiant naujausias sveikatos prieţiūros (SP) technologijas, įveikiančias praeityje, rodės, neįveikiamas sveikatos problemas. Tačiau tuo pat metu sveikatos sektorius, turintis didelę riziką ir aukštą klaidų potencialą, pacientui gali ir pakenti. Ţiniasklaidoje vis daţniau girdima apie pacientų nepasitenkinimą suteikta sveikatos prieţiūros paslauga, patirtą ţalą ligoninėse, laiku nediagnozuotas ligas. Sveikatos prieţiūros sauga paskutinį dešimtmetį tapo aktualia sveikatos prieţiūros sistemos problema. Duomenų apie nepageidaujamų įvykių (NĮ) mastą Europos Sąjungos (ES) valstybių narių sveikatos prieţiūros sistemose daugėja. 8-12 proc. ES ligoninėse gydomų pacientų, gaudami sveikatos prieţiūros paslaugas, patiria nepageidaujamą įvykį [30].
1999 m. Jungtinių Amerikos valstijų (JAV) medicinos institutas (American Medicine Insitute) paskelbė publikaciją „Klysti yra ţmogiška: saugesnė sveikatos prieţiūra“, kurioje buvo pranešama, kad kasmet JAV miršta nuo 40 000 iki 98 000 ţmonių dėl klaidų medicinoje, o 1997 m. dėl šios prieţasties JAV mirė daugiau ţmonių nei dėl transporto įvykių, AIDS ar krūties vėţio. Pastebima, jog sveikatos prieţiūros sektorius dešimtmečiais atsilieka nuo kitų aukštos rizikos sričių (pvz. komercinės aviacijos), o klaidos medicinoje sudaro dideles tiesiogines ir netiesiogines išlaidas valstybei [34;15].
Lietuvoje nėra sukurtos šalies NĮ sveikatos prieţiūroje registravimo ir mokymosi sistemos, todėl nėra patikimų duomenų apie tai, kaip daţnai NĮ įvyksta sveikatos prieţiūros įstaigose (SPĮ). Tačiau pacientų skundai ir ţiniasklaidoje aprašomi pacientams padarytos ţalos atvejai rodo, kad tokie atvejai medicinoje nėra reti [30].
Sveikatos prieţiūroje tradiciškai medicininė nesėkmė ar klaida laikoma tobulo profesionalo ,,moraline nesėkme“, vengiant apie tai kalbėti viešai, jas nagrinėjant uţdarame instituciniame (profesiniame, klinikos, skyriaus) ,,savame rate“, dėl ko platesniame specialistų rate nesėkmės ir klaidos bei jų prieţastys nėra sistemingai analizuojamos bei iš jų nepasimokama. O kaip rodo NĮ sveikatos prieţiūroje tyrimai, daţniausia klaidų medicinoje
prieţastimi yra ne individualūs SP darbuotojo veiksmai, o sisteminiai – organizaciniai faktoriai. Todėl siekiant išvengti klaidų kartojimosi, turėtų būti išsiaiškinamos vidinės sistemos problemos ir randami būdai joms spręsti [35;30].
Vienas iš tokių būdų yra NĮ registravimo sistemų kūrimas ir NĮ registravimas, kuomet
medicinos klaidos analizuojamos ieškant prieţasčių ir rengiant rekomendacijas SP įstaigų darbui gerinti. Tačiau netgi besikeičiant aplinkai ir bendrai situacijai, atsiradus naujiems
NĮ neretai išlieka tas pats – medikai bijo pranešti apie NĮ, baimindamiesi priešiškos pacientų reakcijos, bausminių sankcijų, situacijos paviešinimo. Todėl klaidos yra slepiamos, patirtis, kad ir kokia ji būtų, neperduodama [19;30].
Teigiamas poţiūris į nepageidaujamų įvykių įtaką SP kokybei bei į jų prevenciją yra labai svarbus jos rezultatams. NĮ apibrėţimo, jų prigimties ir prieţasčių suvokimas, teisingas visuomenės, medikų ir pacientų poţiūris į NĮ yra labai svarbūs veiksniai uţtikrinant pacientų saugą ir gerinant SP paslaugų kokybę. Tačiau kaip parodė 2008 metais Higienos instituto (HI) atlikto tyrimo „NĮ ir jų prieţastys SP specialistų ir pacientų poţiūriu“ rezultatai, kas dešimtas medikas net neţinojo, kas yra NĮ [19;17;13].
Kadangi šiuo metu yra bandoma HI vykdomame projekte naujai sukurta NĮ registravimo, stebėsenos ir prevencijos sistema, tai siekiant sėkmingo jos pritaikymo ir efektyvaus funkcionavimo visose ASPĮ, reikia keisti medikų poţiūrį į saugos įvykius medicinoje, o viena iš pagrindinių to sąlygų – informuotumas ir problemos supratimas. Šiame darbe vertinant medikų poţiūrį į pacientų saugos įvykius bei jų valdymą ir bus siekiama tai padaryti.
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti sveikatos prieţiūros darbuotojų poţiūrį į pacientų saugos įvykius ir jų valdymą sveikatos prieţiūros įstaigose.
Uţdaviniai:
1. Ištirti sveikatos prieţiūros darbuotojų nuomonę apie nepageidaujamų įvykių prieţastis ir jų registravimo tvarką sveikatos prieţiūros įstaigoje.
2. Išsiaiškinti medicinos personalo nuomonę apie taikomus koregavimo ir prevencijos veiksmus tiriamoje ASPĮ, nustačius NĮ ir neatitiktį.
3. Palyginti asmens sveikatos prieţiūros įstaigos gydytojų ir slaugytojų poţiūrį į pacientų saugos įvykius ir jų valdymą.
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1. Nepageidaujamų įvykių sveikatos prieţiūroje samprata ir atsiradimo prieţastys
Viena svarbiausių pacientų saugos kultūros sudėtinių dalių galima laikyti mokymąsi iš klaidų, tačiau tam pirmiausia klaidas reikia pastebėti ir tinkamai įvertinti. Medicinoje klaidoms nurodyti yra terminas „nepageidaujamas įvykis“. Skirtinguose šaltiniuose jis apibrėţiamas įvairiai, bet nepriklausomai nuo NĮ definicijos, NĮ yra atsitikimas arba aplinkybių visuma, turinti tris pagrindinius poţymius [5;19]:
negatyvumą (turi būti įvykis, kurio prigimtis natūrali, tačiau jis nepageidautinas, nepalankus, sukėlęs ţalos ar galėjęs sukelti pacientui bei sveikatos prieţiūros sistemai);
pacientų dalyvavimą (NĮ susijęs su pacientu turi ar potencialiai gali turėti jam neigiamą poveikį);
prieţasties buvimą (turi būti poţymių, kad NĮ yra ar galėjo būti sveikatos prieţiūros sistemos veiklos rezultatas).
LR sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugsėjo 14 d. įsakyme Nr. V-642 Dėl sveikatos
prieţiūros kokybės uţtikrinimo 2005-2010 m. programos patvirtinimo, NĮ apibrėţiamas kaip
įvykis, įvykęs dėl veikos, galėjusios sukelti ar sukėlusios nepageidaujamą išeitį (rezultatą) pacientui, daugiau dėl medicininės pagalbos teikimo ir organizavimo, negu dėl paties paciento ligos ar būklės [5].
Dar kitaip NĮ medicinoje vadinami Pacientų saugos įvykiais, jų taksonomiją galima pavaizduoti schema (1 pav.). Joje išskirta, kad pacientų saugos įvykius sudaro įvykę NĮ (adverse event) ir beveik įvykę (near misses), analogiškai kaip ir NĮ apibrėţime ţymima, kad įvykiai galėję sukelti ar sukėlę nepageidaujamą išeitį. Tai parodo, kad pranešti ir vykdyti sisteminę prospektyvinę ir retrospektyvinę analizę reikia ir įvykių net ir nesukėlusių ţalos, nes tokia analizė neabejotinai padėtų uţkirsti kelią ateityje klaidoms virsti ţalą sukeliančiomis skaudţiomis pasekmėmis [35;34].
Uţsienio literatūroje apie pacientų saugą, beveik įvykęs NĮ, laikomas kaip pirmtakas (ispėjamasis įvykis) NĮ atsirasti. Jeigu galima nustatyti beveik įvykusį NĮ, tada galima numatyti kylančias problemas ir aktyviai pradėti planuoti kaip sumaţinti arba pašalinti riziką NĮ atsiradimui [18].
1 pav. Pacientų saugos įvykių taksonomijos principinė schema.
Šaltinis: Paškevičius L. Pacientų saugos samprata, pacientų saugos įvykiai ir jų valdymas sveikatos prieţiūroje pranešimo medţiaga [34].
Kaip rodo tyrimai, NĮ daţniausiai atsiranda ne dėl vieno veiksnio, o susisumavus daugeliui juos nulėmusių ţmogiškųjų, technologinių, vadybinių-organizacinių ar kitokių prieţasčių ir jų tarpusavio sąveikos. Yra išskiariamos dvi pagrindinės NĮ prieţastingumo teorijos: NĮ apspręsti „ţmogiškojo faktoriaus“ (angl. person aproach; human factor) bei „sisteminių faktorių“ (angl. system aproach) nulemti NĮ [38].
Pagal ţmogiškojo faktoriaus (ţmogaus veiksnio) prieţastingumo teoriją, pagrindinis dėmesys kreipiamas į asmens nukrypusius nuo normos protinius ir fizinius procesus (uţmaršumą, nedėmesingumą, nerūpestingumą, neatsargumą, kt.), kurie sąlygoja klaidų atsiradimą. Ţmogus turi ribotas protines (informacijos priėmimo, apdorojimo, saugojimo, analizės, kt.) bei fizines galimybes, kurioms stipriai gali turėti įtakos aplinkos veiksniai. Tačiau SP sektoriuje, poţiūris į ţmogaus klaidą yra paremtas perfekcionizmo (tobulumo) paradigma, pagal kurią daroma prielaida, kad jei SP personalas verčiasi praktika pakankamu krūviu ir yra geri išmokytas bei nuolat tobulinasi, klaidos turėtų būti išvengtos [35].
Ţmogiškasis faktorius apima du santykius [35]:
ţmogaus – ţmogaus sąveiką: tai komunikacija, komandinis darbas, organizacinė kultūra;
ţmogaus – technologijų sąveika: tai ţmogaus asmeninės savybės, kurios svarbios santykyje su uţduotimis, darbais, sistemomis, įranga ir aplinka.
JAV Medicinos instituto atlikti tyrimai parodė, kad didţioji dalis medicinos klaidų įvyksta ne dėl medikų nerūpestingumo ar kvalifikacijos stokos, bet dėl organizacinių – vadybinių bei technologinių faktorių. Medikai dirba netobulose sistemose, kurios neuţtikrina apsaugos ir neuţkerta kelio klaidingam ar ţalingam veiksniui virsti nepageidaujamu rezultatu – saugos įvykiu [12].
Šio tracidinio poţiūrio esmė – nustatyti klaidą padariusį mediką ir jį nubausti. Pagal tokią „blogų obuolių“ išrankiojimo teoriją, NĮ problema sprendţiama maţai veiksmingu prevencine prasme būdu, nes bausmės ne tik nepadeda išvengti klaidų ir jų padarinių, bet priešingai - skatina slėpti klaidas taip visuomenėje sukeliant nepasitikėjimą sveikatos prieţiūra ir medikais [30;34].
Sisteminių faktorių prieţastingumo teorija pagrindinį dėmesį kreipia ne į ţmogaus asmenines savybes, bet į darbo sąlygas, aplinką, organizacijos struktūras ir procesus, kurie sudarė sąlygas pasireikšti nepageidaujamam įvykiui. Prielaida – ţmogus yra klystanti būtybė ir klaidos pasireiškia net tobulose organizacijose. Problemų prieţastys slepiasi sistemose - medikas nelaikomas potencialiu nusikaltėliu, kurį reiktų bausti ar kaltinti, bet yra sistemos dalis glaudţiai susijusi su kitais SP sistemos elementais. Klaidos čia traktuojamos kaip sistemos pasekmės, o ne kaip prieţastys, nulemtos darbuotojo asmeninių savybių [23]. Šios teorijos esmė – NĮ įvyksta pavojui (ţalingam veiksniui) praėjus pro nustatytus apsaugos barjerus, saugiklius, todėl tikslas yra išsiaiškinti kodėl tai įvyko, identifikuoti sistemos silpnąsias vietas ir jas veikti (sudėti saugiklius), kad sisteminiai defektai neturėtų galimybės pasireikšti nepageidaujamu įvykiu [35;34].
Pagal šią teoriją, NĮ susiformavimą puikiai atspindi „šveicariško sūrio modelis“ (2 pav.). Juo siekiama atvaizduoti, kad jei NĮ prevencijos sistemos atskiruose komponentuose apsauginių mechanizmų silpnosios vietos, pro kurias ,,praslysta“ pavojai (ţalingi veiksniai), išsirikiuoja tiesia linija viena paskui kitą, pavojus (klaida) nekliudomai virsta rezultatu ir pasireiškia nepageidaujamu įvykiu [42;18].
2 pav. Šveicariško sūrio sisteminių faktorių NĮ modelis. Adaptuota pagal prof. James Reason [42].
Daţniausiai vienas apsauginis sluoksnis neuţkerta kelio nesėkmėms pasireikš- ti, kurios pralenda pro ,,skyles“ tam tikromis aplinkybėmis tam tikru laiku, tačiau keli apsaugos barjerai ir saugikliai (ţmogiškasis, inţinierinis – technologinis, administracinis – vadybinis, kt.) sistemoje uţdaro tokias skyles. Kai atsitinka NĮ, svarbiausia yra ne tai, kas suklydo, bet kaip ir kodėl nesuveikė sisteminiai apsaugos barjerai ir saugikliai, leidę pasireikšti ţalingam veiksniui, t.y. tapti rezultatu, sukėlusiu nepageidaujamas pasekmes [42].
1.2. Pacientų saugos įvykių valdymas
Svarbiausiu sveikatos prieţiūros kokybės komponentu laikoma sveikatos prieţiūros sauga, kuomet uţtikrinama saugi sveikatos prieţiūra ir jos aplinka pacientams bei SP sektoriuje dirbantiems darbuotojams. Tam reikia viso komplekso priemonių - vykdoma nuolatinė teisinės bazės kaita, vyksta SP sektoriaus reformos, sąlygojančios SP struktūrų ir procesų pertvarkymus, kuriais siekiama sumaţiti saugos įvykių tikimybę. Nors SP jų visiškai išvengti neįmanoma, tačiau kontroliuoti galima įdiegus saugos įvykių valdymo sistemas. Tik jų veikimo sėkmė priklauso nuo to, kaip jas kuriant atsiţvelgiama į SP procesų ypatumus ir vyraujančias problemas, ar remiamasi kitų šalių gerąja praktika ir pavyzdţiais [5;35;19]. Todėl naudinga apţvelgti kaip šiuo metu NĮ valdomi mūsų šalyje.
1.2.1. Pacientų saugos įvykių valdymo teisinė aplinka
Šį dešimtmetį Lietuvoje ir pasaulyje, dėl didėjančio teismo bylų skaičiaus prieš gydytojus ir didėjančių judėjimų uţ paciento teises, padidėjo ir gydytojo veiklos kontrolė, ir jo atsakomybė, išsiplėtė medicinos teisinis reguliavimas, atsirado daugybė naujų valstybinių ir nevalstybinių institucijų, įvairių teisės aktų, priţiūrinčių gydytojo veiklą [22].
Bylų prieš gydymo klaidą padariusius gydytojus sukeltas nerimas ir diskusijos paskatino plačius visos šalies mastu tyrimus, kurie parodė, kad nekokybiškos medicinos paslaugos ir gydymo klaidos iš tikrųjų yra plataus masto reiškiniai, kurie daro didţiulį poveikį sveikatos apsaugos lygiui bei kelia rimtą pavojų kiekvienam pacientui. „Klaidų epidemija“ buvo pripaţinta nacionalinio masto problema, kas paskatino plačių priemonių vyriausybės lygiu vykdymą bei ilgalaikių pacientų saugumą uţtikrinančių nacionalinių ir lokalinių programų priėmimą [22,20].
Į kovą dėl pacientų saugumo nuo gydytojų klaidų ir nepakankamos medicinos paslaugų kokybės įsitraukė tarptautinės organizacijos (Pasaulio sveikatos organizacija (PSO), Pasaulio bankas), ilgalaikes paciento saugumo priemonių programas išplėtojo ir įgyvendina Europos Sąjunga [22].
2002 m. PSO ir šalys narės, Pasaulio sveikatos asamblėjos Rezoliucijoje WHA55.18 (2002) buvo raginamos skirti ypatingą dėmesį pacientų saugai bei sukurti ir įdiegti mokslu pagrįstas sistemas, kurios būtų nukreiptos į SP paslaugų saugumo ir kokybės gerinimą [39].
PSO, atsiţvelgdama į rezoliucijos raginimą, 2004 m. įkūrė Pasaulio pacientų saugos aljansą, įgyvendinant visą eilę programų siekiama buvo suformuoti visuotinę pacientų saugos politiką. 2005 m. PSO Pasaulio pacientų saugos aljansas šalims narėms parengė rekomendacijas NĮ registravimo ir mokymosi sistemoms sukurti ir įgyvendinti [43].
Kaip ir visame pasaulyje, panašia hierarchija ir Lietuvoje vystėsi teisinė aplinka, reglamentuojanti sveikatos prieţiūrą. Pirmiausiai įteisinta kokybiška sveikatos prieţiūra ir jos apibūdinimas (1994 m. liepos 19 d. Lietuvos Respublikos (LR) sveikatos sistemos įstatymas Nr. I-552), vėliau – saugi sveikatos prieţiūra (2009 m. lapkričio 19 d. LR pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginimo įstatymas Nr. XI-499), kol galiausiai siekiant kokybės prieita prie NĮ registravimo ir mokymosi [24;26].
Parengtoje Sveikatos prieţiūros kokybės uţtikrinimo 2005-2010 m. programoje, kuri patvirtinta Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugsėjo 14 d. įsakymu Nr. V-642 (pakeitimas pagal 2007 m. rugpjūčio 31 d. Nr. V-711 įsakymą) numatyta didesnį dėmesį skirti pacientų saugai, pacientų saugos reikalavimus įtraukti į sveikatos prieţiūros kokybės reikalavimus, formuoti sisteminį poţiūrį į NĮ, jų analizę ir prevenciją, sukurti efektyvią NĮ valdymo sistemą,
kuri būtų orientuota į šių įvykių prevenciją [5]. Vykdant šią programą, pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. balandţio 29 d. įsakymą Nr. V-338 „Dėl minimalių asmens sveikatos prieţiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašo patvirtinimo“, SPĮ įpareigojamos privalomai registruoti ir analizuoti informaciją apie NĮ ir jų prieţastis, susijusius su medicinos prietaisų naudojimu, kraujo ir jo preparatų perpylimu, vaistinių preparatų naudojimu, hospitaline infekcija ir radiacine sauga bei gerindamos SP paslaugų valdymą ir jų kokybę, numatyti neatitikčių registravimo, koregavimo ir prevencinių veiksmų tvarką įstaigos viduje bei paskirti uţ tai atsakingus asmenis. Šis įsakymas numato, kad nepageidaujamų įvykių ir neatitikčių registravimą organizuoja bei jų prieţasčių analizę atlieka vidaus medicininis auditas, kuris teikia pasiūlymus įstaigos vadovui, kaip išvengti NĮ ir neatitikčių pasikartojimo [7].
Tačiau tenka pripaţinti, kad didţioji dalis programoje išsikeltų tikslų ir uţdavinių liko nepasiekti – neparengta kompiuterinė NĮ registravimo ir analizės programa, neparengtos ir neįgyvendintos ASPĮ skatinimo priemonės ir tvarka uţ NĮ registravimą, neparengti mokomieji seminarai SP kokybės koordinatoriams ir vadybininkams. Galimos to prieţastys – sveikatos politikų ir vadybininkų dėmesio šiai sričiai stoka bei nepakankamas ţmogiškųjų ir finansinių išteklių skyrimas. Pagal minėtąją programą atliktas tik pacientų ir SP specialistų poţiūrio į NĮ ir jų prieţastis tyrimas bei parengtas privalomų registruoti NĮ sąrašas ir tvarka [29,35].
2008 metai svarbūs dar ir tuo, kad tais metais Pacientų sauga ES paskelbta prioritetine sveikatos politikos kryptimi. Buvo pradėtas Europos Komisijos inicijuotas EUNetPaS (angl.
European Union Network for Patient Safety) projektas, kuriame dalyvauja 27 ES šalys narės
ir tarptautinės ES organizacijos. Projekto tikslas – apjungti šias šalis nares ir tarptautines organizacijas į bendrą tinklą, siekiant paskatinti ir pagerinti ES šalių bendradarbiavimą pacientų saugos srityje. Tai daroma kuriant nacionalines pacientų saugos platformas, skirtas plėsti pacientų saugos tinklą tarp šalių. Į Nacionalinės pacientų saugos platformos tinklą pirmosios įsitraukė Austrija, Belgija, Danija, Suomija, Prancūzija, Vokietija, Švedija, Jungtinės Karalystės (nebaigtinis sąrašas). 2009 m. LR sveikatos apsaugos ministrui pasirašius įsakymą „Dėl pacientų saugos nacionalinės platformos sukūrimo“, Lietuva taip pat prisijungė prie šio tinklo [11,19]. Tai padarydama Lietuva įsipareigojo įgyvendinti platformoje numatytus pacientų saugos prioritetus, tarp kurių yra NĮ SP registravimo ir mokymosi sistemos sukūrimas bei teisinės aplinkos, uţtikrinančios efektyvų NĮ registravimą, formavimas [30].
Parengus strateginį dokumentą „Nacionalinė pacientų saugos platforma 2010 – 2014 m.“ kuriuo siekiama buvo uţtikrinti NĮ registravimo ir mokymosi sistemos kūrimą, 2008 m. balandţio 29 d. įsakymą Nr. V-338 pakeitė 2010 m. geguţės 6 d. įsakymas Nr. V-401 „Dėl
privalomų registruoti nepageidaujamų įvykių sąrašo ir jų registravimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, kuriuo papildytas privalomai registruojamų NĮ sąrašas (prie 2008 m. balandţio
29 d. įsakymo Nr. V-338 sąrašo prisidėjo privalomai registruojami NĮ, susiję su audinių, ląstelių ir organų įsigijimu (paėmimu), ištyrimu, apdorojimu, laikymu, paskirstymu (transportavimu) ir transplantacija). Šio įsakymo tikslas – reglamentuoti nepageidaujamų įvykių registravimo tvarką, pagal kurią įstaigos renka ir teikia informaciją apie nepageidaujamus įvykius, bei uţtikrina nepageidaujamų įvykių registravimo procedūrų kontrolę. Šiuo įsakymu patvirtintas privalomai registruojamų nepageidaujamų įvykių registravimo tvarkos aprašas, kuris įpareigojo SPĮ privalomai teikti informaciją apie NĮ atitinkamoms institucijoms: Valstybinei akreditavimo sveikatos prieţiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (VASPVT) – apie nepageidaujamus įvykius, susijusius su medicinos prietaisų naudojimu; Sveikatos apsaugos ministerijai (SAM) – apie nepageidaujamus įvykius, susijusius su kraujo ir jo komponentų ruošimu ar transfuzija; Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (VVKT) – apie nepageidaujamus įvykius, susijusius su vaistinių preparatų naudojimu; Higienos institutui (HI)– apie nustatytas hospitalines infekcijas; Radiacinės saugos centrui (RSC) – apie nepageidaujamus įvykius, susijusius su pacientų, darbuotojų, gyventojų radiacine sauga bei radiologinėmis avarijomis; Nacionaliniam transplantacijos biurui prie Sveikatos apsaugos ministerijos (NTB) – apie nepageidaujamus įvykius, susijusius su audinių, ląstelių ir organų įsigijimu (paėmimu), ištyrimu, apdorojimu, laikymu, paskirstymu (transportavimu) ir transplantacija. Šios institucijos apibendrinę gautus duomenis turi perduoti VASPVT. Kiekvieno tipo NĮ yra pranešamas pagal skirtingą tvarką, nustatytą atskirais ministro įsakymais, kurių sąrašas yra pateiktas „Privalomų registruoti nepageidaujamų įvykių registravimo tvarkos apraše“ [9].
Pagal tą patį įsakymą, ASPĮ, atsiţvelgiant į teikiamų asmens sveikatos prieţiūros paslaugų spektrą, jų specifiškumą, turi galimybę papildomai nusistatyti ir registruoti kitus NĮ, kurie neįtraukti į šiuo įsakymu patvirtintą privalomai registruojamų NĮ sąrašą [9]. Tokiu būdu, Lietuvoje veikia teisiškai patvirtintas decentralizuotai administruojamas privalomai registruojamų NĮ sąrašo prototipas, kuomet SP įstaigoms leista kartu savarankiškai kurtis Savanoriškas NĮ registravimo sistemas, kuriose būtų registruojami kiti, nepatenkantys į minėtą privalomai registruojamų NĮ sąrašą, nepageidaujami įvykiai [35].
Teigti, kad tik parengus privalomai registuojamų NĮ sąrašą jame išvardinti NĮ buvo pradėti registruoti būtų netikslinga, nes jų registraciją reglamentavo jau seniau priimti įvairūs teisės aktai, kuriais remiantis buvo teikiama informacija apie konkrečius NĮ (1 lentelė). Be to, kai kurie teisės aktai yra ankstesnių teisės aktų pakeitimai, todėl įsakymų publikavimo metai yra nebūtinai tie metai, kuomet konkretūs NĮ pradėti registruoti. Todėl galima daryti prielaidą, jog Privalomų registruoti NĮ sąrašas ir jų registravimo tvarkos aprašas tebuvo formalumas apibendrinant tai, kas jau buvo įteisinta ankščiau, tik papildomai visoms institucijoms pridedant funkciją perduoti apibendrintus duomenis VASPVT.
1 lentelė. Teisės aktai, reglamentuojantys ASPĮ duomenų apie NĮ teikimą
NĮ, susiję su... Teisės aktas
...medicinos prietaisų naudojimu.
VASPVT prie SAM generalinio direktoriaus 2004 m. rugpjūčio 5 d. įsakymas Nr. T1-136 „Dėl pranešimų apie nesaugius ir neatitinkančius reikalavimų medicinos prietaisus pateikimo tvarkos patvirtinimo“ (Ţin., 2004, Nr. 127-4586; 2008, Nr. 137-5434)
...kraujo ir jo komponentų ruošimu ar transfuzija.
LR sveikatos apsaugos ministro 2006 m. rugpjūčio 11 d. įsakymu Nr. V-687 „Dėl susekamumo ir pranešimų Sveikatos apsaugos ministerijai apie pavojingas nepageidaujamas reakcijas ir pavojingus nepageidaujamus reiškinius, susijusius su kraujo ir jo komponentų ruošimu ar transfuzija tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Ţin., 2006, Nr. 90-3535)
...audinių, ląstelių ir organų įsigijimu (paėmimu), ištyrimu, apdorojimu, laikymu, paskirstymu (transportavimu) ir transplantacija.
LR sveikatos apsaugos ministro 2007 m. geguţės 22 d. įsakymu Nr. V-401 „Dėl pranešimų apie nepageidaujamas reakcijas ir (ar) nepageidaujamus reiškinius, susijusius su audinių ir ląstelių įsigijimu, ištyrimu, apdorojimu, laikymu, paskirstymu ir transplantacija, tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Ţin., 2007, Nr. 58-2253)
Nustatyta hospitalinė infekcija.
LR sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 14 d. įsakymu Nr. V-1110 „Dėl hospitalinių infekcijų epidemiologinės prieţiūros ir valdymo“ (Ţin., 2008, Nr. 138-5465)
...vaistinių preparatų naudojimu.
LR sveikatos apsaugos ministro 2006 m. lapkričio 20 d. įsakymu Nr. V-952 „Dėl duomenų apie sveikatos prieţiūros ir farmacijos specialistų pastebėtas įtariamas nepageidaujamas reakcijas teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Ţin., 2006, Nr. 127-4852)
LR sveikatos apsaugos ministro 2006 m. geguţės 31 d. įsakymu Nr. V-435 „Dėl Leidimų atlikti klinikinius vaistinių preparatų tyrimus išdavimo, tyrimų
atlikimo ir kontrolės tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Ţin., 2006, Nr. 62-2292)
...pacientų, darbuotojų, gyventojų radiacine sauga bei radiologinėmis avarijomis.
LR sveikatos apsaugos ministro 2001 m. gruodţio 21 d. įsakymu Nr. 663 „Dėl Lietuvos higienos normos HN 73:2001 „Pagrindinės radiacinės saugos normos“ patvirtinimo“ (Ţin., 2002, Nr. 11-388)
Šaltinis: Mekšriūnaitė S. Nepageidaujamų įvykių registravimas Lietuvoje. Teisinė bazė, susijusi su nepageidaujamais įvykiais ir pacientų sauga. Projekto „Visuomenės sveikatos prieţiūros kokybės gerinimas, diegiant visuomenės sveikatos technologijų vertinimo sistemą ir nepageidaujamų įvykių registravimo sistemą“ pranešimų medţiaga (Vilnius, 2013 m. gruodţio 11,12 d.). Higienos institutas [29].
Efektyvų NĮ registravimą uţtikrinančios teisinės aplinkos formavimui, minėtoje platformoje rekomenduojama įgyvendinti Ţalos pacientų sveikatai atlyginimo be kaltės modelį, kuris būtų kaip prielaida NĮ registracijai, nes atsirastų galimybė gydytojų klaidas pripaţinti ir jas analizuoti. Mokslininkų nuomone, atlyginimo be kaltės kompensavimo būdas yra efektyvesnis ir ekonomiškesnis nei teisminis, nes reikalauja maţesnių sąnaudų ţalai
nustatyti bei uţtikrina kompensavimą daugiau pacientų, išvengiama neigiamų moralinių emocijų tiek gydytojui, tiek pacientui bei sumaţina ne tik klaidas medicinoje, bet ir patį ţalos atvejų skaičių, taigi uţtikrina geresnę SP paslaugų kokybę ir pacientų saugą [30;35;41]. Esminis ieškinio ir atlyginimo be kaltės modelių skirtumas, kad vietoj gydytojo veiksmų analizės izoliuotai (teismuose) vykdoma sisteminė klaidų analizė. Ţalos atlyginimo klausimas, ţalos atlyginimo be kaltės modelio atveju, sprendţiamas ne teismo tvarka, o specialiai tam įsteigtose institucijose. Šis modelis remiasi ne gydytojų kaltės įrodymu, o atvejo priimtinumui gauti kompensaciją, pagal ţalos kompensavimo tinkamumo standartą. Ţalos atlyginimas grindţiamas būtų prieţastinio ryšio buvimu tarp SP paslaugų teikimo ir paciento suţalojimo fakto [30;35].
Šiuo klausimu Lietuva pasistūmėjo parengusi Pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginimo įstatymo Nr. I-1562 2 straipsnio ir V skyriaus pakeitimo įstatymo projektą Nr. XIIP-2620, kuriuo siūloma įteisinti naują ţalos paciento sveikatai atlyginimo be kaltės modelį, kai ţala paciento sveikatai būtų atlyginama nesinaudojant teisinės sistemos pagalba ir nenustatinėjant asmens, teikusio sveikatos prieţiūros paslaugas ir galimai sukėlusio ţalą, kaltės. Įstatymo projekte numatyta, kad pacientų išmokos dėl sveikatos suţalojimo būtų teikiamos iš Turtinės ir (ar) neturtinės ţalos, padarytos paciento sveikatai, atlyginimo fondo. Šio fondo lėšos neišeitų iš sveikatos sektoriaus, jos būtų skiriamos tik pacientų patirtos ţalos sveikatai kompensavimui ir taip numatoma sutaupyti Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšas, skirtas įstaigų civilinei atsakombei draustis [25;27].
Tačiau 2015 m. kovo 25 d. LR vyriausybės nutarimu Nr. 297, Lietuvos Respublikos vyriausybė nutarė nepritarti Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginimo įstatymo Nr. I-1562 2 straipsnio ir V skyriaus pakeitimo įstatymo projektui Nr. XIIP-2620, nurodţiusi tam pagrįstas prieţastis. Pagrindinės jų, kad nebūtų lėšų pacientų patirtos ţalos sveikatai kompensavimui, nes pagal LR sveikatos draudimo įstatymą, Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudţeto lėšos negali būti naudojamos ţalos pacientų sveikatai atlyginimo fondui formuoti bei, kad nebus uţkirstas kelias gynybinei medicinai (ketvirtas projekto uţdavinys nebūtų pasiektas), nes LR civiliniame ir darbo kodeksuose yra numatyta regreso teisė į ţalą padariusį asmenį [28].
Taigi tokio modelio įgyvendinimas mūsų šalyje sunkiai yra pasiekiamas, kad ir kas bandoma daryti, susiduriama su trukdţiais. Tokio modelio įgyvendinimui nepakaktų pakeisti Pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginimo įstatymo V skyrių „Ginčų sprendimas ir ţalos atlyginimas“, keisti reikėtų ir LR Civilinio bei darbo kodeksų nuostatas, LR medicinos praktikos įstatymą bei poįstatyminius teisės aktus, reglamentuojančius pacientų draudimą
[24,30]. Tad nors ir pasak literatūros, ţalos atlyginimas nepriklausomai nuo gydytojo kaltės yra naudingesnis siekiant SP paslaugų kokybės, tačiau mūsų šalyje sunkiai įgyvendimas dėl ţalos atlyginimą reglamentuojančios teisinės bazės.
Taip pat siekiant skatinti ASPĮ registruoti NĮ ir taip gerinti ASPĮ paslaugų kokybę, 2012 m. buvo patvirtintas stacionarines paslaugas teikiančių ASPĮ vertinimo kokybės rodiklių sąrašas, kuriame nurodytas rodiklis „NĮ registravimo ir analizės plėtros apimtis“. Šis rodiklis teigiamai vertinamas, kai ASPĮ registruoja daugiau NĮ nei nurodyta registruoti SAM įsakyme [4].
Taigi apţvelgus esamą situaciją galima pastebėti, kad sveikatos prieţiūros kokybė, pacientų sauga ir pacientų saugos įvykių registravimas yra įteisinti įvairaus lygio teisės aktuose – nuo civilinio kodekso iki ministro įsakymų, reglamentuojančių NĮ registravimą. Be to, ši teisinė aplinka yra nuolat atnaujinama ir papildoma prijungiant naujus reikalavimus.
1.2.2. Pacientų saugos įvykių registravimas
Klaidos neišvengiamos net ir gerai dirbančiose ASPĮ. Besistengdamos apsisaugoti nuo jų ir gerinti sveikatos prieţiūros kokybę, ASPĮ diegia kokybės vadybos sistemas, kurios padeda valdyti pacientų saugos įvykius [5]. Bet siekiant sumaţinti jų skaičių, būtina sukurti efektyvią pacientų saugos įvykių valdymo sistemą, kuri būtų orientuota į šių įvykių prevenciją. Tačiau kuriant pranešimų registravimo sistemas, reikia atsiţvelgti ir į kliūtis bei trikdţius. Tai visų pirma sisteminės kliūtys, kai nėra apibrėţta, kas tai yra nepageidaujamas įvykis ir neatitiktis, personalas neţino kur ir kaip registruoti nepageidaujamus įvykius ir neatitiktis, kaip juos atskirti, nėra pranešimų algoritmo formuoti sisteminį poţiūrį į preiţasčių ir pasekmių analizę, koregavimo ir prevencinius veiksmus. Pranešimų registravimo strategijos yra gana skirtingos ir priklauso nuo poţiūrio į saugos įvykius organizacijoje ar visoje sveikatos sistemoje [35;30;16].
1.2.2.1. Nepageidaujamų įvykių registravimas
Pasaulyje egzistuoja didelė NĮ registravimo sistemų įvairovė, įskaitant ir įvairias nacionalines programas, skirtas NĮ pranešimų diegimui [13].
Pagal NĮ registravimo privalomumą NĮ valdymo sistemos gali būti privalomos, savanoriškos ir mišrios. Priklausomai nuo formato, NĮ registravimas gali būti popierinis - daţniausiai naudojamas registruojant privalomai registruojamus NĮ, kai būtini registravusio asmens identifikaciniai duomenys ir parašas. Elektroniniu formatu NĮ pranešimai ir registravimas vykdomas intraneto ar interneto pagalba ir daţniau naudojamas savanoriškam
NĮ registravimui, nes diegiant privalomoje NĮ registravimo sistemoje tapti aktualia gali elektroninio parašo problema [30].
Privalomoms NĮ registravimo sistemoms būdingas privalomas, teisės aktais nustatytas, NĮ registravimas, kurį vykdo NĮ padarę ar pastebėję ASPĮ darbuotojai. Tokioje sistemoje registruojami tie NĮ, kurie sukėlė esminę ţalą (mirtį ar invalidumą) pacientui ar ASPĮ darbuotojui. Tokia NĮ registracija nėra anonimiška – išlieka galimybė identifikuoti apie NĮ pranešusį ir jį uţregistravusį asmenį. Esminę ţalą sukėlusių NĮ baigtinis sąrašas yra patvirtinamas teisės aktu ir tampa privalomas visoms ASPĮ bei jų darbuotojams [35;30].
Esant savanoriškoms NĮ registravimo sistemoms, ASPĮ darbuotojai apie NĮ neprivalo pranešti ir juos uţregistruoti. Jie tai gali daryti savo noru, dalyvaudami nuolatiniame kokybės gerinimo procese (teisės aktai nenustato privalomumo registruoti NĮ) ir jų laisvos valios pasirinkimu gali išlikti anonimiški. Šioje sistemoje registruojami tokie NĮ, kurie potencialiai galėję įvykti ar įvykę, tačiau nesukėlę ţalos, arba įvykę ir sukėlę neesminę ţalą paciento ar SPĮ darbuotojo sveikatai. Esant tokiai NĮ registravimo sistemai, NĮ registruojami SP įstaigos lygiu – įstaigoje, kurioje įvyko NĮ [35;30].
Mišrią NĮ registravimo sistemą sudaro prieš tai minėtų sistemų poţymiai pasirinktinai [30]. Registruojamo NĮ savanoriškumo ar privalomumo laipsnį galima pavaizduoti schema (3 pav.).
3 pav. NĮ įdentifikavimo ir registravimo schema.
Šaltinis: Paškevičius L. Pacietų sauga – esminis sveikatos prieţiūros kokybės aspektas. Pasaulio patirtis ir rekomendacijos Lietuvai. Mokslo darbai: Sveikatos politika ir valdymas (Vilnius) 2010; 1(2):125-95[35].
Esant bet kuriai NĮ registravimo sistemai, ją sudaro šie etapai [35]:
1. NĮ identifikavimas. Kiekvienas darbuotojas sąmoningai uţfiksuoja pastebėtą ar padarytą savo ar kito darbuotojo NĮ;
2. NĮ valdymo bei jo pasekmių pašalinimo (koregavimo) veiksmai. NĮ pastebėjęs darbuotojas nedelsdamas imasi veiksmų, uţkertančių neigiamą NĮ poveikį pacientui, SP darbuotojui, ASPĮ turtui ar aplinkai, siekiant išvengti tolimesnių neigiamų pasekmių. Jei darbuotojas šių veiksmų imtis negali, jis privalo nedelsiant informuoti kitą darbuotoją, atsakingą uţ veiklos sritį, kurioje uţfiksuotas NĮ;
3. NĮ uţfiksavimas ir registravimas. NĮ registruojami uţpildant NĮ registravimo formą privalomai ar savanoriškai registruojamų NĮ registre: internetinę formą jeigu NĮ registruojami nacionaliniu lygiu, intranetinę ar popierinę formą – jeigu SPĮ lygiu. Registruojant nurodomi (konfidencialiai) arba nenurodomi (anonimiškai) asmens identifikaciniai duomenys;
4. NĮ koregavimo veiksmai. Priklausomai nuo NĮ svarbos ir apimties, juos atlieka NĮ pastebėjęs personalo darbuotojas, vidaus auditorius ar specialiai tam atvejui sudaryta komisija iš reikiamą kompetenciją ir kvalifikaciją turinčių asmenų; 5. NĮ sisteminė analizė ir įvertinimas. Pagal NĮ registro duomenis atliekama
uţregistruoto NĮ analizė, parengiamos išvados ir rekomendacijos, pateikiami prevenciniai veiksmai, kuriuos įdiegus, būtų uţkirstas kelias NĮ pasikartoti kitą kartą panašioje situacijoje;
6. Prevencinių veiksmų įgyvendinimas. NĮ sisteminės analizės metu vidaus auditoriaus ar vidaus audito grupės pasiūlytų ir SPĮ vadovybės patvirtintų prevencinių veiksmų įgyvendinimas, siekiant uţkirsti kelią tokio ar panašaus pobūdţio NĮ ateityje;
7. Grįţtamasis ryšys ir informavimas. SPĮ darbuotojai informuojami apie NĮ sukėlusias prieţastis, taikytus NĮ valdymo, pasekmių šalinimo bei įdiegtus prevencinius veiksmus, kitus svarbius NĮ aspektus;
8. Tolimesni NĮ valdymo sistemos tobulinimo veiksmai.
Privalomas NĮ registavimo sistemas jau yra įdiegusios tokios šalys, kaip JAV, Australija, Vokietija, Danija, Airija, Švedija, Kanada ir kt. Kai kuriose valstybėse (Danijoje, Anglijoje, Ispanijoje) įkurti nacionaliniai NĮ registravimo centrai, kuriuose gydymo įstaigų informacija sisteminama ir analizuojama bendrai [35;30;13].
Lietuvoje kol kas nėra įdiegtos vieningos nacionaliniu mastu veikiančios NĮ sveikatos prieţiūroje registravimo ir mokymosi sistemos, dėl ko nėra patikimų duomenų apie NĮ daţnį, neţinoma kokias pasekmes jie sukelia ar potencialiai galėjo sukelti, kokių prevencinių veiksmų buvo imtasi, kad panašūs atvejai ateityje nepasikartotų. Jeigu gydymo įstaigose NĮ ir registruojami, tačiau dėl minėtos sitemos nebuvimo, geros ir blogos praktikos sklaida uţ SPĮ ribų nevyksta [35;30;13].
Šiuo metu Lietuvos ASPĮ NĮ registruojami pagal sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtintą privalomų registruoti nepageidaujamų įvykių registravimo tvarkos aprašą. Jame pateiktas nepageidaujamų įvykių apibrėţimas, privalomų registruoti nepageidaujamų įvykių sąrašas bei jų registravimo tvarka, kurios turi laikytis visos ASPĮ [9].
Atsiţvelgiant į apraše nustatytą NĮ registravimo tvarką, galima išskirti keturis duomenų apie NĮ registravimo sistemos dalyvius [9]:
1. Sveikatos prieţiūros personalas (gydytojai, slaugytojai), kurie ir pastebi NĮ bei gali apie juos pranešti.
2. Tiesioginiai sveikatos prieţiūros personalo vadovai, ASPĮ vadovai arba paskirti atsakingi asmenys, kuriems yra pranešama apie NĮ. Kam pranešti apie NĮ paprastai nustatoma ASPĮ vadovo įsakymu.
3. Įstaigos, surenkančios duomenis apie uţregistruotus NĮ pagal savo kompetencijos sritis, kurios perduoda apibendrintus duomenis ketvirtam sistemos dalyviui.
4. Valstybinė akreditavimo sveikatos prieţiūros veiklai tarnyba, kuri gauna apibendrintą informaciją iš visų institucijų į kurias informaciją siunčia ASPĮ.
Visus NĮ registravimo sistemos dalyvius ir pačią duomenų perdavimo grandinę galima pavaizduoti schematiškai (4 pav.). Pagal pateiktą schemą, sveikatos prieţiūros personalas apie NĮ informuoja atsakingus asmenis savo ASPĮ, kur neretai NĮ yra aptariami ir analizuojami, taip personalui gaunant grįţtamąjį ryšį. Toliau ASPĮ perduoda duomenis apie uţregistruotus NĮ atsakingoms institucijoms pagal kompetenciją (apie NĮ, susijusius su medicinos prietaisų naudojimu - VASPVT; apie NĮ, susijusius su kraujo ir jo komponentų ruošimu ar transfuzija - SAM; apie NĮ, susijusius su vaistinių preparatų naudojimu - VVKT; apie nustatytas hospitalines infekcijas - HI; apie NĮ, susijusius su pacientų, darbuotojų, gyventojų radiacine sauga bei radiologinėmis avarijomis - RSC; apie NĮ, susijusius su audinių, ląstelių ir organų įsigijimu (paėmimu), ištyrimu, apdorojimu, laikymu, paskirstymu (transportavimu) ir transplantacija - NTB) ir jos pateikia apibendrintus duomenis VASPVT. Svarbu paminėti tai, jog grįţtamasis ryšys egzistuoja pačioje ASPĮ, o uţ jos ribų duomenys apie NĮ yra perduodami tik viena kryptimi [20].
4 pav. NĮ registravimo sistema ASPĮ.
Šaltinis: Mekšriūnaitė S. Nepageidaujamų įvykių registravimas Lietuvoje. Teisinė bazė, susijusi su nepageidaujamais įvykiais ir pacientų sauga. Projekto „Visuomenės sveikatos prieţiūros kokybės gerinimas, diegiant visuomenės sveikatos technologijų vertinimo sistemą ir nepageidaujamų įvykių registravimo sistemą“ pranešimų medţiaga (Vilnius, 2013 m. gruodţio 11,12 d.). Higienos institutas [29].
Nors kiekvienas pranešimas apie NĮ pateiktas į NĮ registravimo sistemą teikia svarbią informaciją apie tam tik tikrą atvejį, tačiau NĮ registravimo, stebėsenos ir prevencijos sistema suprantama daug platesne prasme – tai tam tikrų procesų, technologijų visuma, susidedanti iš vienodų standartų formavimo, analizės ir mokymosi sklaidos, komunikacijos ir grįţtamojo ryšio uţtikrinimo apie praneštus NĮ plėtojimo [43]. Todėl galima teigti, kad mūsų šalyje NĮ registravimo sistemos net ir nėra.
Kalbant apie NĮ registravimą ASPĮ taip pat galima paminėti, kad 2011 m. „Stacionare gydomo asmens statistinėje kortelėje“ (Forma Nr.066/a-LK) buvo pridėtas 40A laukelis „Nepageidaujamas įvykis“. Tačiau jo pildymas nėra privalomas ir yra skirtas tik NĮ skaičiui nustatyti. Šias statistines korteles pildo visos stacionarines asmens sveikatos prieţiūros paslaugas teikiančios SPĮ ir duomenis apie įvykusį NĮ automatiškai teikia teritorinei ligonių kasai [29].
Siekiant pagerinti NĮ valdymą, Lietuva, kaip ir kiti PaSQ (European Union Network for Patient Safety and Quality of Care) pacientų saugos projekto, kuris prasidėjo 2012 m., partneriai, buvo raginama įgyvendinti gerąsias pacientų saugos praktikas, kurios padėsiančios išvengti klaidų ir NĮ teikiant sveikatos prieţiūros paslaugas. Lietuva kaip ir dvylika kitų šio projekto partnerių, pasirinko įgyvendinti PSO sukurtą „Chirurgijos saugos kontrolinį lapą“,
kuris būtų naudojamas prieš atliekant operacijas. Jis buvo sudarytas atsiţvelgiant į tokias pacientų saugos problemas kaip saugi anestezijos praktika, chirurginės infekcijos prevencija ir nepakankama medicinos personalo narių komunikacija. Siekiant padėti spręsti šias problemas ir maţinti su jomis susijusių NĮ skaičių, Pasaulinis pacientų saugos aljansas po konsultacijų su chirurgais, anesteziologais, slaugytojais, pacientų saugos ekspertais ir pacientais pasaulyje nustatė 10 svarbių uţdavinių saugiai chirurgijai, kurie ir buvo sudėti į Chirurgijos saugos kontrolinį lapą (pvz. Prieš pradedant nejautrą: (tvirtina slaugytojas ir anesteziologas) pacientas patvirtino savo tapatybę, kurioje pusėje ir kokia operacija jam atliekama ir kad jis sutinka operuotis). Nuo 2008 m. prie iniciatyvos prisijungusių ligoninių patirtis parodė, kad Chirurgijos saugos kontrolinio lapo įdiegimas ne tik daro įtaką chirurginės pagalbos rezultatams, bet ir gerina komunikaciją tarp operacinės komandos narių bei skatina chirurginės pagalbos sistemos pokyčius įstaigose. [33;32].
VASPVT, kaip viena projekto PaSQ narių, remdamasi tarptautinių organizacijų ir kitų ES šalių patirtimi, šalies gydymo įstaigoms siūlo įsidiegti pacientų saugos rekomendacijas, tarp kurių būtų ne tik Chirurgijos saugos kontrolinis lapas medikams, bet ir rekomendacijos Dėl kalio chlorido laikymo ligoninėse, Naudojamų medikamentų atmintinė pacientams bei Pacientų teisės. Jos nėra privalomojo pobūdţio, tačiau tai būtų dar vienas ţingsnis didinant pacientų saugą ir suvaldant NĮ sveikatos prieţiūros įstaigose [33].
Dar vienas ţingsnis link NĮ registravimo ir jų sisteminės analizės gerinimo, tai 2012 metais prasidėjęs ES finansuojamas projektas „Visuomenės sveikatos prieţiūros kokybės
gerinimas, diegiant visuomenės sveikatos technologijų vertinimo sistemą ir nepageidaujamų įvykių registravimo sistemą“, kurio tikslas diegti visuomenės sveikatos technologijų
vertinimo sistemą ir nepageidaujamų įvykių registravimo, stebėsenos ir prevencijos sistemą, siekiant nuolat vertinti visuomenės sveikatos technologijų kokybę ir uţtikrinti kokybiškų sveikatos prieţiūros paslaugų teikimą gyventojams, tokiu būdu uţtikrinant sveikatos prieţiūros reformos tęstinumą. Projekto metu, remiantis uţsienio šalių praktika ir PSO principais bei Lietuvos ASPĮ pasirengimo lygį ir galimybes, teisinę reglamentaciją, sukurtas NĮ registravimo, stebėsenos ir prevencijos sistemos modelis, kurį būtų galima įgyvendinti LR ASPĮ veikloje [36;40;10]. Šio modelio funkcijos suskirstytos į tris veiklos lygmenis: ASPĮ, pacientų saugos institucijos (PSI) ir politiką formuojančios institucijos (PFI) (5 pav.). ASPĮ lygmuo atsakingas uţ NĮ registravimą bei pacientų saugos valdytojo funkcijų atlikimą. PSI lygmuo įgyvendina modelio procesus nacionaliniu lygiu, o PFI lygmenyje tobulinamas modelio reglamentavimas. NĮ duomenų analizės procesai vykdomi ASPĮ ir PSI veiklos lygmenyse. PFI veiklos lygmenyje įvertinama pateikta visos šalies NĮ statistika bei NĮ
analizės rezultatai, kad būtų imtasi reikalingų sveikatos prieţiūros sistemos valdymo ir NĮ prevencijos priemonių nacionaliniu lygiu [37].
5 pav. NĮ registravimo, stebėsenos ir prevencijos sistemos modelio veiklos lygmenys. Šaltinis: „Nepageidaujamų įvykių registravimo, stebėsenos ir prevencijos sistemos modelio parengimas ir aprašymas“ ataskaita. Higienos institutas [37].
Siekiant aktyvaus NĮ registravimo, juos registravusių asmenų identifikaciniams duomenims ASPĮ lygyje uţtikrinami išskirtiniai duomenų apsaugos ir konfidencialumo reikalavimai. Pagal tokį modelį, ASPĮ išanalizuotų NĮ ir su jais susijusių asmenų duomenys lieka tik ribotam terminui ASPĮ duomenų bazėje, o PSI lygmeniui perduodama tik nuasmeninta informacija. Teikiant NĮ statistiką iš pacientų saugos institucijos į politiką formuojančios institucijos veiklos lygmenį jokie duomenys, galintys identifikuoti ASPĮ, nėra perduodami [37].
Palengvinti NĮ registravimą, parengtas NĮ sąrašas, kurį sudaro dešimt NĮ tipų, kurie dar suskirstyti į potipius (pvz. jeigu registruojami NĮ susiję su kraujo ir jo komponentų ruošimu ar hemotransfuzija, tai dar išvardinti ir konkretūs atvejai, kada laikoma, kad įvyko NĮ – pvz. ABO nesuderinamumo reakcija, hemotransfuzijos metu įvykęs anafilaksinis šokas ir t.t.). Į sąrašą įeina visi šeši (pagal SAM įsakymą) jau registruojami NĮ tipai ir trys naujai siūlomi: NĮ susiję su chirurginėmis, diagnostinėmis bei gydomosiomis invazinėmis procedūromis (klaidingos kūno vietos operacija, operacija, diagnostinis tyrimas ar invazinė procedūra ne tam pacientui, svetimkūnio palikimas paciento kūno viduje ir t.t), NĮ susiję su pacientų prieţiūra (čia įeina pacientų griuvimai, pragulos, savavališkas paciento pasišalinimas iš
gydymo įstaigos) ir NĮ susiję su įstaigos aplinka (arba įvykę gydymo įstaigos aplinkoje) (mirtis arba kūno suţalojimas po elektros šoko ar po kritimo iš aukščio). Parengtas NĮ sąrašas nėra baigtinis: tam, kad NĮ sąrašas būtų koreguojamas, suteikta galimybė registruoti papildomus, į sąrašą neįtrauktus, NĮ [37;2].
Projekto vykdymo antroje pusėje Higienos instituto specialistai (projekto vykdytojai) keturiose bendrojo pobūdţio ligoninėse (Anykščių, Alytaus, Panevėţio ir Vilniaus) rengdami konferencijas pristatė projekte atliktų tyrimų rezultatus bei ekspertų parengtą NĮ registravimo, stebėsenos ir prevencijos sistemos modelį, kuris bus (ar jau yra) ten įdiegtas. Taip pat tose ligoninėse vyko specialistų apmokymai kaip naudotis NĮ registravimo sistema: informacijos rinkimu, duomenų perdavimu, saugojimu, analize ir prevencijos galimybėmis. Įdiegus šią NĮ valdymo sistemą bus sudaromos sąlygos visoms ASPĮ vadovaujantis vienodais kriterijais registruoti NĮ bei stebėti jų kitimo dinamiką nacionaliniu lygmeniu. Ši sistemiškai renkama informacija bus naudinga rengiant ir įgyvendinant vieningas NĮ rizikos maţinimo priemones ASPĮ [36;40;10]. Kadangi dar nėra parengtos „NĮ registravimo, stebėsenos ir prevencijos sistemos išbandymo“ minėtose įstaigose ataskaitos, tai dar neaišku kokių rezultatų pasiekė ši sistema. Taigi ar toks NĮ registravimo, stebėsenos ir prevencijos modelis pasiteisins ir ar pavyks jį pritaikyti visose šalies ligoninėse, pamatysime ateityje (numatyta projekto pabaiga – 2015 m. rugsėjo 30 d.).
1.2.2.2. Neatitikčių registravimas
Kiekviena ASPĮ, vykdydama kokybės politiką, turi parengti savo neatitikčių registravimo, koregavimo ir prevencinių veiksmų sistemą, kuri uţtikrintų, kad neatitiktys laiku būtų pašalinamos, analizuojamos bei šalinamos jų atsiradimo prieţastys, būtų imtasi atitinkamų priemonių galimoms neatitiktims išvengti. SAM įsakyme 2008-04-29 Nr. V-338 neatitiktis apibrėţiama kaip SPĮ darbuotojų veiklos neatitikimas teisės aktais bei įstaigos vidaus dokumentais nustatytų reikalavimų. Pagal šiuos nusistatytus reikalavimus, neatitiktys registruojamos tuomet, kai yra nustatoma, jog yra neatitikimas tarp to, kas turėtų būti atliekama pagal nustatytus įstaigos vidaus dokumentais reikalavimus ir to, kas vyksta tam tikroje darbo vietoje. Šie personalo veiklos neatitikimai registruojami Neatitikčių registravimo
ţurnaluose, nurodant kokį koregavimo veiksmą atliko darbuotojas nustatęs neatitiktį, bei
informuoja apie tai atsakingą asmenį. Atsakingas asmuo, suţinojęs apie neatitiktį, išsiaiškina jos atsiradimo prieţastį, nustato ar neatitiktis gali dar kartą pasikartoti, numato ir atlieka koregavimo ir (ar) korekcinius/prevencinius veiksmus. Uţregistruotos neatitiktys kas tam tikrą laikotarpį turi būti apsvarstomos darbuotojų susirinkimuose, vykdoma jų sisteminė
analizė bei siūlomos prevencinės priemonės galimoms neatitiktims išvengti [7;8]. Kaip vyksta neatitikčių vadyba nuo jos nustatymo, galima pavaizduoti grafiškai (6 pav.). Ši neatitikčių valdymo procedūrų tvarka gali šiek tiek skirtis priklausomai nuo ASPĮ nustatytų reikalavimų.
6 pav. Procedūra „Neatitikčių vadyba ir korekciniai bei prevenciniai veiksmai“
Šaltinis: Dėl Lokalaus medicininio audito nuostatų: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. spalio 6 d. įsakymas Nr. 571. Valstybės ţinios 1998;89-2469 [6].
Taigi neatitikčių registravimo procedūra pagal eiliškumą primena NĮ registravimą, tačiau yra kur kas paprastesnė ir vyksta tik įstaigos viduje.
2. TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
Tyrimo kontingentas. Kadangi didţiųjų mokslinių studijų (1984 m. JAV Harvardo ir
1995 m. Australijos ) duomenimis, apie 50 proc. NĮ įvyksta chirurgijos skyriuose, tai poţiūrio apie NĮ ir jų valdymą vertinimui tiriamaisiais pasirinkta II ir III lygio sveikatos prieţiūros paslaugas teikiančių sveikatos prieţiūros įstaigų chirurginio profilio medicinos personalas. Pagrindiniai jų įtraukimo į tyrimą kriterijai buvo darbo vieta – chirurginio profilio klinikos bei uţimamos pareigos – gydytojai ir slaugytojos.
Tyrimo eiga. Tyrimui atlikti pasirinktas kiekybinis tyrimo metodas - vienmomentinė
anoniminė anketinė apklausa.
Anketinė apklausa buvo vykdoma 2014 metų spalio – lapkričio mėnesiais (2014 m. rugsėjo mėnesį buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas vykdyti apklausą). Apklausa atlikta prieš tai gavus ASPĮ vadovų sutikimus. Vadovai ar jų paskirti atsakingi asmenys buvo supaţindinami su tyrimo tikslu bei suderintas tyrimo atlikimo būdas - respondentams apklausti buvo pasitelkiama vyr. slaugos administratorių pagalba išdalinant ir surenkant anketas. Vokuose paruošti klausimynai buvo uţpildomi tiriamųjų darbo metu ir uţklijuoti grąţinti vyr. slaugos administratorėms, iš kurių jos buvo ir atsiimamos.
Klausimynų paruošta buvo tiek, kiek nurodė ASPĮ galinčios priimti. Iš viso išdalinta buvo 120 anketų (70 anketų III lygio ir 50 anketų II lygio paslaugas teikiančių ASPĮ), grąţintos 98 anketos, iš kurių tinkamos analizei 96 anketos (atsako daţnis 81,6 proc.).
Tyrimo instrumentas. Tyrimo klausimynas (1 priedas) sudarytas remiantis atlikta
lietuvių ir uţsienio autorių mokslinės literatūros analize bei kitų panašių tyrimų autorių naudotais klausimynais apie nepageidaujamus įvykius ir medicinos personalo poţiūrį į juos. Į jį įtraukta 40 klausimų bei anketos gale skirta vieta respondentų komentarams ir pastaboms dėl pacientų saugos įvykių valdymo Lietuvos ASPĮ.
Klausimynas sudarytas iš trijų klausimų grupių: socialinės – demografinės respondentų charakteristikos, respondentų nuomonės apie nepageidaujamų įvykių prieţastis ir jų registravimą, nuomonės apie pacientų saugos įvykių valdymą tiriamoje ASPĮ. Anketos klausimų sugrupavimas pateiktas 2 lentelėje.
Siekiant maţesnio duomenų išsibarstimo, kai kuriems klausimams buvo išvedami nauji kintamieji su apjungtais atsakymo variantais.
2 lentelė. Anketos klausimų grupavimas pagal temas
Klausimų grupės Klausimų numeriai
I. Socialinės/demografinės charakteristikos (lytis, amţius, išsilavinimas, pareigos, darbo staţas)
1 - 5 II. Respondentų nuomonė apie NĮ prieţastis ir jų
dgdfregistravimą 6 - 22
2.1 Ką respodentai laiko nepageidaujamu įvykiu 6
2.2 Nuomonė apie NĮ pagrindines prieţastis 7, 8, 9, 10, 11, 12
2.3 Nuomonė apie NĮ registravimą 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22
III. Respondentų poţiūris į pacientų saugos įvykių valdymą
tiriamoje ASPĮ 23 - 40
3.1 Nuomonė apie pacientų saugos įvykių daţnumą 23, 24 3.2 Poţiūris į pacientų saugos įvykių registravimą ir jų
gdgdkoregavimą
25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40
3.3 Poţiūris į asmeniškai sukeltą NĮ 33
Statistinė duomenų analizė. Duomenys buvo suvedami, koduojami, apdorojami ir
analizuojami panaudojant SPSS (angl. Statistical Package for Social Sciences) programos 21.0 versija ir Microsoft Office Excel Programa. Atsakymai į klausimus analizuojami apskaičiuojant atsakymų į klausimus daţnius. Tikrinant statistinių duomenų reikšmingumą buvo vertinamas χ 2 (Chi-kvadrato) kriterijus. Z – kriterijus buvo naudojamas poriniam duomenų palyginimui. Hipotezių tikrinimui parinktas reikšmingumo lygmuo p=0,05, nes siekiama 95 proc. patikimumo. Nulinė hipotezė buvo atmetama, o alternatyvi – priimama, kai p reikšmė neviršyjo reikšmingumo lygmens (p<0,05). Tokie atvejai buvo laikomi statistiškai reikšmingais.
Lyginant skirtingų uţimamų pareigų personalo nuomonę, apie NĮ ir jų valdymą, rodikliai buvo standartizuoti pagal profesinį darbo staţą tiesioginės standartizacijos metodu. Standartu buvo laikoma visa tyrime dalyvavusių respondentų imtis.
3. REZULTATAI
3.1. Demografinė ir socialinė respondentų charakteristika
Apklausoje dalyvavo 96 tiriamieji. Moterys sudarė 84 proc. (n=81), vyrai – 16 proc. (n=15). Pagal uţimamas pareigas apklausta 24,2 proc. gydytojų, 73,7 proc. bendrosios praktikos slaugytojų ir 2,1 proc. administratorių (į palyginamąją analizę pagal pareigas, administratorės buvo neįtraukiamos). Absoliučią slaugytojų daugumą sudarė moterys.
Apklausoje dalyvavusių tiriamųjų amţius svyravo nuo 24 iki 64 metų, amţiaus vidurkis 43,66 (± 9,655) metai. Tolimesnei palyginamąjai analizei respondentai pagal amţių suskirstyti į 2 grupes: 1 grupė – iki 44 metų, 2 grupė – 45 metų ir vyresni.
Vidutinis respondentų profesinis darbo staţas tiriamose įstaigose buvo 18,5 metai. Pagal jį tiriamieji suskirstyti taip pat į dvi grupes: 1 grupė - iki 18 metų, 2 grupė - 19 metų ir daugiau.
Pagal išsilavinimą buvo išskirtos dvi respondentų grupės – turintys aukštajį universitetinį arba turintys aukštajį neuniversitetinį išsilavinimą. Didţioji dalis respondentų turėjo aukštąjį neuniversitetinį išsilavinimą, iš kurių visos buvo slaugytojos. Aukštajį universitetinį išsilavinimą turinčių respondentų 32,4 proc. sudarė slaugytojos, likusioji dalis (67,6 proc.) – gydytojai. Visi šie sociodemografiniai rodikliai apie tiriamuosius pateikti 3 lentelėje.
3 lentelė. Respondentų demografinė – socialinė charakteristika
POŢYMIS N Proc. LYTIS Vyrai Moterys Iš viso 15 81 96 15,6 84,4 100 AMŽIUS Iki 44 metų 45 metai ir vyresni Iš viso 48 47 95 50,5 49,5 100 IŠSILAVINIMAS Aukštasis neuniversitetinis Aukštasis universitetinis Iš viso 59 35 94 62,8 37,2 100 PAREIGOS Gydytoja (as) Slaugytoja (as) Administratorės Iš viso 23 70 2 95 24,2 73,7 2,1 100 DARBO STAŽAS Iki 18 metų 19 metų ir daugiau Iš viso 47 47 94 50 50 100
3.2. Respondentų nuomonė apie nepageidaujamų įvykių prieţastis ir jų registravimą
Siekiant įvertinti sveikatos prieţiūros specialistų nuomonę apie nepageidaujamus įvykius sukeliančias prieţastis ir jų registravimą, atviru klausimu pirmiausia siekiama buvo išsiaiškinti ką respondentai laiko nepageidaujamu įvykiu. Iš nurodţiusiųjų (n=42) didţioji dalis (n=18) teigė, kad tai veikla, sukėlusi ţalą pacientui. Taip pat daug respondentų (n=15) nepageidaujamu įvykiu laikė pacientų iškritimus ir pabėgimus, hospitalines infekcijas ir komplikacijas, alergines reakcijas ir šalutinį vaistų poveikį. Buvo tokių, kurie nurodė, kad nepageidaujamas įvykis yra: „neatitiktys darbe“, „visa kas sukelia stresą personalui“, „pacientų nesilaikymas vidaus taisyklių“.
Iš mokslinėje literatūroje išskirtų pagrindinių NĮ atsiradimą lemiančių veiksnių grupių (įstaigos, organizacijos veiksniai, administraciniai ir valdymo, darbo aplinkos, komandinio darbo, individualaus darbuotojo, pacientų veiksniai), buvo siekiama įvertinti ką medikai laiko pagrindiniu, NĮ atsiradimą nulemiančiu veiksniu, iš kiekvienos veiksnių grupės.
Įvertinus medikų nuomonę apie NĮ sąlygojančius veiksnius nustatyta, kad daugiausia medikų pagrindiniu valdymo ir organizaciniu veiksniu, nulemiančiu NĮ atsiradimą, laikė nepakankamus finansinius išteklius – 47,1 proc (4 lentelė). Darbo aplinkos veiksnių grupėje, kaip svarbiausią NĮ sukeliantį veiksnį, respondentai išskyrė didelius darbo krūvius (50 proc), individualių medicinos personalo savybių grupėje - medicinos personalo nuostatas ir poţiūrį (32,9 proc.). Medikų nuomone, komandinio darbo ypatumų grupėje NĮ sąlygoti vienodai gali tiek ţodinio ir rašytinio bendravimo trūkumai (36,1 proc.) tiek komandos lyderio nebūvimas (36,1 proc.). Pacientų vyresnis amţius, 26,7 proc. medikų nuomone, yra pagrindinis NĮ sąlygojantis veiksnys pacientų savybių veiksnių grupėje.
4 lentelė. Pagrindiniai NĮ atsiradimą nulemiantys veiksniai
NĮ ATSIRADIMĄ NULEMIANČIŲ VEIKSNIŲ GRUPĖ proc. (abs. sk.) Valdymo ir organizaciniai veiksniai n=70
Nepakankami finansiniai ištekliai 47,1 (33)
Prioritetų reguliuojant pacientų saugumo problemas nebuvimas 25,7 (18)
Neteisinga NĮ vertinimo politika 27,1 (19)
Darbo aplinkos veiksniai n=70
Ţema personalo kvalifikacija 11,4 (8)
Dideli darbo krūviai 50 (35)
Darbas naktimis 5,7 (4)
Aparatūros ir įrangos stoka 25,7 (18)
Morališkai sena įranga 7,1 (5)
Individualios medicinos personalo savybės n=73 Nepakankamos mediko ţinios ir gebėjimai 27,4 (20)
Motyvacijos problemos 16,4 (12)
