Il caso dell’ortopedia

La mobilità sanitaria interregionale relativa alla chirurgia ortopedica supera il 50% della produzione regionale. Particolarmente consistente è l’emigrazione per la chirurgia protesica, una componente significativa della chirurgia ortopedica e in costante aumento negli ultimi quindici anni (la media è di circa 10.000 ricoveri in aumento per ogni anno). Nella chirurgia protesica rientrano principalmente la sostituzione totale o parziale di anca, ginocchio e spalla; si tratta di interventi che, salvo particolari complicazioni, rientrano pienamente nell’offerta minima che un servizio sanitario regionale dovrebbe garantire adeguatamente, non essendo necessario l’intervento di centri di eccellenza unici sul territorio nazionale.

Un articolo scientifico del 2008 sulla chirurgia protesica dell’anca155, riflettendo sul fenomeno della mobilità interregionale, stabiliva che circa il 91% della suddetta mobilità era evitabile e, dunque, legata esclusivamente all’inadeguatezza dell’offerta e alla sfiducia verso le strutture locali. Così come un’analisi svolta da un gruppo di ricerca dell’Istituto Superiore di Sanità riguardante i dati dell’emigrazione relativa agli interventi di artroprotesi per gli anni 2001-2009156 _{confermava l’evitabilità di questo tipo di mobilità, attribuendo il fenomeno}

155 _{E. Romanini, M. Torre, V. Manno, G. Baglio, S. Conti, Chirurgia protesica dell’anca: la mobilità}

interregionale, G.I.O.T. 2008, 34:129-134.

156 _{M. Torre, Chirurgia protesica ortopedica: analisi della mobilità interregionale, Ufficio di Statistica, Centro}

Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma, giugno 2011.

all’irrazionale gestione delle risorse disponibili e all’assoluta disinformazione di medici e pazienti sulle strutture regionali e sui loro standard qualitativi.

La tabella 6 riporta i ricoveri complessivi per i DRG con volumi di ricovero superiori a 100, i corrispondenti ricoveri avvenuti in regime di mobilità e il relativo tasso di fuga. Si può notare immediatamente che i volumi di attività e le percentuali di fuga sono significativamente più elevati rispetto ai dati osservati per l’oncologia e la pediatria. Il più alto tasso di migrazione sanitaria, pari al 78,90%, è registrato per l’artroscopia: un intervento chirurgico di modesta entità che consente, contemporaneamente, di diagnosticare la patologia e operare l’arto, unendo la fase diagnostica e la fase chirurgica in una sola prestazione. Seguono gli interventi sugli arti superiori (spalla, gomito e altri), tra cui rientra anche la protesica, con una mobilità del 59,16% e il DRG generico “altre diagnosi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo”, con un saldo passivo del 58,72%. Gli interventi su anca e femore per i pazienti pediatrici, già citati nel paragrafo precedente, presentano un tasso di fuga del 57, 42%, esempio del connubio tra due aree sanitarie

Codice Descrizione drg Ricoveri totali Ricoveri in mobilità Tasso di fuga 210 Interventi su anca e femore, eccetto articolazioni maggiori, età > 17 anni con CC 72022 19330 26,84 211 Interventi su anca e femore, eccetto articolazioni maggiori, età > 17 anni senza CC 967 143 14,79 212 Interventi su anca e femore, eccetto articolazioni maggiori, età < 18 anni 101 58 57,43 218 Interventi su arto inferiore e omero eccetto anca, piede e femore, età > 17 anni con 425 218 51,29 219 Interventi su arto inferiore e omero eccetto anca, piede e femore, età > 17 anni 1092 190 17,40 220 Interventi su arto inferiore e omero eccetto anca, piede e femore, età < 18 anni 126 32 25,40 223 Interventi maggiori su spalla e gomito o altri interventi su arto superiore con CC 404 239 59,16 224 Interventi su spalla, gomito o avambraccio eccetto interventi maggiori su 962 314 32,64 225 Interventi sul piede 1428 768 53,78 227 Interventi sui tessuti molli senza CC 974 299 30,70 229 Interventi su mano o polso eccetto interventi maggiori sulle articolazioni, senza CC 1381 223 16,15 230 Escissione locale e rimozione di mezzi di fissaggio intramidollare di anca e femore 154 62 40,26 232 Artroscopia 109 86 78,90 234 Altri interventi su sistema muscolo-scheletrico e tessuto connettivo senza CC 826 327 39,59 236 Fratture dell'anca e della pelvi 528 47 8,90 239 Fratture patologiche e neoplasie maligne del sistema muscolo-scheletrico e tessuto 316 95 30,06 240 Malattie del tessuto connettivo con CC 580 191 32,93 241 Malattie del tessuto connettivo senza CC 791 227 28,70 243 Affezioni mediche del dorso 720 232 32,22 244 Malattie dell'osso e artropatie specifiche con CC 110 35 31,82 245 Malattie dell'osso e artropatie specifiche senza CC 371 129 34,77 246 Artropatie non specifiche 332 76 22,89 247 Segni e sintomi relativi al sistema muscolo-scheletrico e al tessuto connettivo 864 156 18,06 248 Tendinite, miosite e borsite 314 63 20,06 249 Assistenza riabilitativa per malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto 1441 182 12,63 251 Fratture, distorsioni, stiramenti e lussazioni di avambraccio, mano e piede, età > 17 230 16 6,96 254 Fratture, distorsioni, stiramenti e lussazioni di braccio, gamba, eccetto piede, età > 17 567 31 5,47 256 Altre diagnosi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo 1410 828 58,72 Tabella 6

problematiche in regione: la specialità ortopedica e quella pediatrica. Superiore al 50% è anche la mobilità passiva per gli interventi su arto inferiore e omero, pari al 51,29%, in cui è compreso anche il dato della chirurgia protesica del ginocchio. In sintesi, 15 DRG su 28 registrano una quota di pazienti in fuga maggiore al 30%, con un totale di 5.124 ricoveri fuori regione su 16.556.

Le principali mete di ricovero per l’area ortopedica sono l’Emilia Romagna, che nel 2012 accoglieva circa 1.096 pazienti (tra ricoveri ordinari e day hospital), principalmente presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna, e la Lombardia, che vanta l’eccellenza dell’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano; ma anche il Lazio, la Toscana e la Sicilia sono scelte frequentemente dai pazienti ortopedici calabresi. Mentre, all’interno della Regione Calabria, le strutture in cui si concentrano i ricoveri di chirurgia ortopedica sono l’Istituto Ortopedico “Mezzogiorno d’Italia” di Reggio Calabria e le Case di Cura accreditate “Villa del Sole” e “Villa Serena” di Catanzaro.

Seguendo la metodologia applicata ai due casi precedenti, i dati sui ricoveri ortopedici avvenuti in regime di mobilità sanitaria sono stati mostrati al Direttore del Dipartimento di Chirurgia Ortopedica dell’ASP di Cosenza e dell’Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale di Paola (CS), il Dottore Candela. Egli stesso ammette di aver riflettuto più volte sull’emigrazione sanitaria per la propria area specialistica, chiedendosi quali fossero le ragioni profonde di un fenomeno talmente drammatico. Ebbene, egli ritiene che non sia necessario ricorrere a interpretazioni particolarmente complesse, bensì esaminare la filiera dell’offerta sanitaria. Componenti essenziali e insostituibili di tale filiera sono la formazione del personale medico e le prospettive di inserimento di quest’ultimo all’interno delle strutture ospedaliere regionali. L’Università “Magna Graecia” di Catanzaro, a causa dell’esiguo numero di studenti/laureati, non sarebbe in grado di soddisfare il fabbisogno regionale di medici e chirurghi, specialmente nell’area ortopedica. La migrazione sanitaria, infatti, non è solo un fenomeno che riguarda i pazienti, ma anche centinaia di giovani studenti che, annualmente, si trasferiscono in altre città per frequentare il corso di laurea in Medicina e Chirurgia. Difatti, nel 2015, il numero di calabresi immatricolati è stato pari a 264 unità157_, di cui solo il 21,65% a Catanzaro. La restante parte di iscritti si è distribuita tra l’Università “La Sapienza” di Roma, che vanta la medesima quota di studenti di Medicina calabresi dell’Università di Catanzaro (21,65%), l’Università degli Studi di Messina (16,66%) e le altre

facoltà presenti in Italia e all’estero. Come sostiene il Dottore Candela, i giovani che studiano fuori regione, in Policlinici Universitari all’avanguardia, che offrono prospettive di impiego, per ovvi motivi, decidono di non tornare in Calabria, progettando il loro futuro altrove.

In più, il Primario ribadisce il naturale indebolimento dell’offerta sanitaria dovuto al blocco del turn over, che ha gravato fino al 2015 sul sistema delle assunzioni e che pare

essere ripreso nel 2017158_{. Egli sostiene che l’assenza di personale medico rischia di mettere}

seriamente a repentaglio le prestazioni essenziali, portando, come di fatto sta avvenendo, alla chiusura di unità operative strategiche e di intere strutture ospedaliere.

Un altro fattore individuato dal Dottore Candela come causa della mobilità sanitaria durante le sue riflessioni in merito al fenomeno è la profonda diffidenza della popolazione calabrese verso il proprio Servizio Sanitario. Una diffidenza che, a suo dire, non sempre si fonda su evidenze empiriche e che penalizza anche “il volto sano” della sanità regionale. Per questo, bisognerebbe pensare ad una ristrutturazione dell’immagine del Servizio Sanitario locale, che sia in grado di riconquistare la fiducia dei propri pazienti. Questo processo di risanamento della reputazione delle Aziende Sanitarie, secondo il Primario, dovrebbe partire dalla figura del medico di base, primo “varco” di accesso del paziente al SSN e principale “indirizzatore” di quest’ultimo nella fase di approfondimento diagnostico, mediante un sistema di rete che ponga quest’ultimo in contatto diretto con gli specialisti e con le strutture sanitarie regionali. Senza dubbio, come precisato dal Dottore, non sarebbe sufficiente fare apparire affidabile il sistema sanitario per contenere il fenomeno migratorio; è necessario, piuttosto, renderlo effettivamente sicuro, accompagnando l’opera di fidelizzazione del paziente ad interventi concreti, mirati all’ ammodernamento delle strutture e delle tecnologie impiegate, al reclutamento del personale medico-sanitario e all’umanizzazione dei rapporti con il paziente.

158 _{Si tratta dell’immobilismo sorto attorno al DCA 50/17 con cui si autorizza l’assunzione a tempo}

indeterminato di 600 figure professionali all’interno delle Aziende del sistema sanitario regionale. Il Decreto, bloccato da uno scontro, in parte politico, in parte burocratico, che vede coinvolti il commissario ad acta Scura, il sub commissario Urbani, il presidente della Regione Oliverio e il dirigente generale del Dipartimento di tutela della salute Fatarella, è attualmente oggetto di indagine da parte della Guardia di Finanza, a seguito dell’esposto- denuncia presentato dal commissario Scura alla Procura di Catanzaro.

4. L’IMPATTO DELLA MOBILITÀ SULLA POLITICA SANITARIA REGIONALE