Il caso della pediatria

La distanza dalle relazioni affettive e dall’ambiente domestico non possono che acuire nel malato e nei suoi familiari il senso di angoscia e di disorientamento, specialmente se ad essere assistito lontano da casa è un paziente pediatrico. La mobilità pediatrica, per quanto numericamente meno consistente rispetto a quella oncologica e, come vedremo, a quella ortopedica, risulta ugualmente drammatica, per via dei costi umani e sociali che essa comporta. Difatti, l’emigrazione di un paziente pediatrico, nella gran parte dei casi, è causa del trasferimento di un intero nucleo familiare, con i disagi lavorativi e i sacrifici economici ad esso annessi. Peraltro, riflettendo sul valore simbolico di tale fenomeno, l’incapacità della Regione di prestare le cure necessarie alla popolazione più giovane è una prova amara dello stato di abbandono di questa terra e un forte segnale di decadenza del suo sistema sanitario. Per questo, nel 2012, un gruppo di esperti, costituito da due docenti della cattedra di Pediatria dell’“Università Magna Graecia” di Catanzaro e da due funzionari dell’assessorato alla sanità regionale, ha pubblicato sulla rivista internazionale “Medico e Bambino” uno studio relativo alla mobilità pediatrica passiva della Calabria154. Lo studio riguarda i pazienti di età compresa tra 0 e 16 anni, per gli anni 2004-2008, ricoverati fuori regione, classificati per specialità di ricovero in base alla metodologia “ICD-9-CMe DRG” del 2002. Proprio per via dell’uso di questo metodo di classificazione dei gruppi di diagnosi, sostituito dalla versione “24 DRG” nel dicembre del 2008, in base al quale sono attualmente organizzate le schede di dimissione ospedaliera, non sarà possibile una comparazione sistematica tra i

154 _{F. Parisi, R. Barone, G. Procopio, R. Miniero, La migrazione sanitaria pediatrica in Calabria, in Medico e}

risultati dello studio del 2012 e i dati sulla mobilità pediatrica del 2015. Ad ogni modo, è bene riportare alcune evidenze emerse dalla precedente ricerca, da assumere come parametri generici per l’esame dei tassi di emigrazione odierni.

Dunque, tra il 2004 e il 2008 i ricoveri extraregionali sono stati in media 34.647, pari al 25% dei ricoveri totali, e hanno interessato 6.190 pazienti con meno di 16 anni. La provincia più colpita dalla mobilità pediatrica era quella di Reggio Calabria, i cui pazienti si dirigevano principalmente verso la Sicilia. Considerando, invece, i pazienti provenienti da tutte le ASP, tra le mete di cura privilegiate per i ricoveri pediatrici vi erano l’Ospedale “Bambino Gesù” di Roma e la Lombardia, seguiti da Lazio, Liguria ed Emilia Romagna. Infine, la ricerca riportava le specialità con i maggiori volumi di ricovero fuori regione: in valore assoluto, l’emigrazione più alta era registrata per l’area sanitaria di gastroenterologia ed epatologia; di seguito, venivano indicate chirurgia ortopedica, endocrinologia e oncologia.

Confrontiamo, ora, i numeri relativi alla mobilità pediatrica del 2015 con quelli degli anni precedenti, tenendo sempre conto del fatto che i secondi sono valori medi. Di recente, i ricoveri di pazienti di età inferiore ai 16 anni residenti in Calabria sono stati 15.447, di cui in mobilità 5.983, più del 38% dei ricoveri complessivi. Si nota subito come la quantità di ricoveri extraregionali si sia ridotta drasticamente, seguendo la tendenza discendente dei ricoveri totali, tuttavia il valore relativo della mobilità in percentuale (ricoveri in mobilità sul totale dei ricoveri) è aumentato di 13 punti. La ASP con il maggiore tasso di fuga pediatrica è quella di Cosenza (42,8%), seguita da quella di Reggio Calabria (40,88%), Vibo Valentia (37,23%), Crotone (33,89) e Catanzaro (32,39%), che regista circa il 10% di mobilità pediatrica in meno della ASP di Cosenza.

A differenza di quanto previsto dalla ricerca del 2012, per l’analisi relativa ai prossimi dati includeremo nell’area pediatrica anche i pazienti di età compresa tra i 16 e i 18 anni (6.635 pazienti in mobilità per la fascia 0-18 anni, 37.98% del totale). Dunque, nel 2015, le destinazioni più accreditate per i pazienti pediatrici sono il Lazio, in particolare l’Ospedale “Bambino Gesù”, che assorbe poco meno del 30% della mobilità pediatrica complessiva, e la Sicilia, che attrae il 13,76% dei pazienti. Invece, Lombardia, Toscana, Liguria ed Emilia presentano una mobilità pediatrica attiva dalla Calabria di poco differente e pari all’8%.

Nella tabella 5 sono riportati i DRG con i maggiori volumi di ricovero per l’anno 2015, di cui è indicato il numero totale di ricoveri in mobilità e il tasso di fuga. La percentuale di ricoveri extraregionali più elevata, come può vedersi, è registrata per la craniotomia (86%),

i disturbi mentali dell’infanzia (72,73%) e le infezioni/infiammazioni respiratorie (70%). Si tratta, senz’altro, di dati allarmanti. Tuttavia, in tali casi, data la complessità delle diagnosi, la mobilità potrebbe ritenersi fisiologica: la presenza di pochi centri iper-specializzati nel trattamento di queste patologie consente di massimizzare la qualità delle prestazioni e di sfruttare i vantaggi derivanti dalle economie di scala che si generano. Ciò nonostante, per quanto riguarda i disturbi mentali dell’infanzia, secondo le direttive dell’Istituto Superiore di Sanità, ciascuna regione dovrebbe possedere almeno un centro di neuropsichiatria infantile di riferimento. Le unità di neuropsichiatria infantile, che non sono necessariamente centri iper-specializzati, sono tenute ad offrire sul territorio una gamma minima di servizi, come screening diagnostici, terapie psicologiche e psichiatriche (da erogare, ove possibile, in regime ambulatoriale), cicli riabilitativi, consulenze e attività di formazione per famiglie, operatori scolastici, educatori, etc. Ebbene, nell’elenco dei centri regionali di riferimento a fianco alla voce “Calabria” non troviamo alcuna indicazione. Da precisare che è l’unico caso in tutta Italia.

Proseguendo con l’analisi della tabella 5, un dato grave è il tasso di fuga per il DRG “neonato normale”, pari al 68,64%, che sta ad indicare i parti privi di complicazioni avvenuti in strutture ospedaliere extraregionali. Altrettanto allarmanti sono l’emigrazione al 67,43% per le malattie del sistema nervoso e quella al 43,22% per convulsioni e cefalea tra i minori: Fonte: elaborazione dati SDO

Descrizione drg Ricoveri totali Ricoveri in mobilità Tasso di fuga Craniotomia età <18 anni 50 43 86,00 Disturbi mentali dell'infanzia 275 200 72,73 Infezioni e infiammazioni respiratorie, età <18 anni 50 35 70,00 Malattie cardiache congenite e valvolari, età < 18 anni 143 99 69,23 Neonato normale 338 232 68,64 Altre malattie del sistema nervoso senza CC 148 99 66,89 Interventi sulle strutture extra-oculari eccetto orbità, età <18 anni 239 158 66,11 Altre diagnosi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo 265 166 62,64 Altre malattie dell'occhi, età <18 anni 109 68 62,39 Interventi su anca e femore, eccetto articolazioni maggiori, età <18 anni 101 58 57,43 Altri fattori che influenzano o stato di salute 332 170 51,20 Tonsillectomia e /o adenoictomia, età <18 anni 262 124 47,33 Convulsioni e cefalea, età < 18 anni 553 239 43,22 Disturbi della nutrizione e miscellanea di disturbi del metabolismo, età 705 222 31,49 Bronchite e asma, età < 18 anni 289 67 23,18 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato 771 152 19,71 Otite media e infezioni alle vie respiratorie, età < 18 anni 308 48 15,58 Malattie di origine virale e febbre di origine sconosciuta, età <18 anni 397 53 13,35 Tabella 5

in entrambi i casi tra le 236 e le 239 famiglie si sono trasferite in altre regioni per l’assistenza sanitaria.

Infine, è bene precisare che per le prestazioni a più bassa complessità, come il trattamento di malattie virali, otiti e disturbi gastroenterologici, la mobilità, fortunatamente, è inferiore al 20% e si rivolge principalmente alle regioni confinanti.

Come per l’oncologia, anche i dati appena esaminati sono stati mostrati ad un medico del settore, la Dott.ssa Meringolo, pediatra da più di venticinque anni, che ha operato in diversi comuni appartenenti alla ASP di Cosenza. Come il Dottor. Schito per la mobilità oncologica, anche la Dottoressa non è sembrata stupita dai valori dei tassi di fuga dei pazienti pediatrici, specialmente per i DRG chirurgici e ortopedici. Tuttavia, a suo avviso, è inaccettabile una mobilità del 62,64% per i disturbi organici e i ritardi mentali, che dovrebbero essere trattati esaustivamente dai presidi regionali, o una fuga del 47,33% per tonsillectomia, una metodica chirurgica ritenuta oramai routinaria. Proprio a riguardo, la Dottoressa ha riportato l’esempio di una sua paziente che necessitava con urgenza di una tonsillectomia e che, tuttavia, è stata costretta ad andare in Basilicata per via dei tempi di attesa proposti dalla AO di Cosenza: ben due anni. Dunque, per quanto riguarda le strutture della ASP di Cosenza, secondo la Pediatra, le liste d’attesa per esami diagnostici e interventi chirurgici (a bassa complessità) giocano un ruolo non indifferente sulla scelta di recarsi fuori regione. Ciò nonostante, il fattore che più incide sulla decisione di emigrare è la ricerca da parte dei genitori del migliore centro per la cura della patologia di cui è affetto il proprio bambino. Talvolta, infatti, come precisato dalla Dottoressa, il centro di eccellenza, per via della singolarità del caso clinico o della gravità dello stato di salute del paziente, è indicato direttamente dal pediatra; in altri casi, invece, pur non essendo strettamente necessario andare oltre regione per trattare la patologia, le famiglie ritengono troppo rischioso affidare la salute del bambino a specialisti del territorio.

Come fatto per il Dottore Schito, anche alla Dottoressa Meringolo è stato chiesto quale metodologia viene impiegata per indirizzare il paziente pediatrico verso l’istituto di cura più adatto alle proprie esigenze cliniche. È apparsa altresì evidente la mancanza di linee guida istituzionali univoche. Difatti, sebbene alcuni pediatri provino, entro i limiti del possibile, a trattenere nei centri regionali i pazienti pediatrici, non esistono delle direttive regionali a riguardo, né sistemi informativi sullo stato dei reparti pediatrici degli ospedali territoriali e sui servizi offerti. Ad esempio, la Dottoressa, nel corso dell’intervista, ha

richiamato positivamente l’attività di onco-ematologia svolta dall’Unità Operativa di Pediatria della AO “Annunziata” di Cosenza e dal Centro per la Fibrosi Cistica (CRRFC) dell’ASP di Catanzaro, ma dei servizi offerti da queste strutture lei è venuta a conoscenza solo grazie al “passa parola” dei colleghi medici.

Dunque, la mancanza di istituti adeguatamente preposti all’erogazione di alcuni tipi di prestazioni, i tempi di attesa, la scarsa diffusione, tra i medici e i cittadini, di informazioni sulle tecnologie e i servizi offerti dai reparti pediatrici degli ospedali locali, annessa alla profonda sfiducia nei confronti del Servizio Sanitario Regionale, sono tutti fattori che contribuiscono ad alimentare la mobilità pediatrica in Calabria.