Il quadro economico-finanziario del Servizio Sanitario Regionale e il peso della

Lo studio della gestione economica di un Servizio Sanitario Regionale non è impresa semplice data la corposa e intricata mole di documenti che i siti istituzionali delle Regioni

134 _{La struttura commissariale comprende, oltre al commissario ad acta, il sub commissario, un responsabile}

amministrativo e due “componenti” tecniche.

135 _{Direzione generale e della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici}

rendono disponibili, senza prevedere degli schemi sintetici che consentano anche a chi non si occupi per professione di revisione contabile di comprenderne il significato. Ciò, probabilmente, a dimostrazione del fatto che non sempre la trasparenza costituisce una pratica sufficiente ad assicurare una reale accessibilità alle informazioni rilevanti detenute da una pubblica amministrazione; è necessario, talvolta, fornire ai cittadini degli strumenti idonei di comprensione, che consentano un accesso pieno e realmente democratico.

Ad ogni modo, partendo dal modello standardizzato di finanziamento della sanità regionale, che prevede come fonti di finanziamento i tributi propri (IRAP e IRPEF) e una

compartecipazione al gettito dell’IVA136_{, mi sono cimentata in una ricostruzione del bilancio}

del SSR, attenendomi ai dati contenuti nel bilancio di previsione 2016-2018, approvato con deliberazione n. 574 del 30 dicembre 2015.

Il bilancio regionale per l’anno 2016 vale circa 6,68 miliardi di euro, di cui il il 54% (3,636 miliardi di euro) è rappresentato da spese per la sanità. Rispetto al 2014 assistiamo ad una riduzione del 9% (-1,231 miliardi di euro) della quota di spesa destinata alla sanità, mentre in rapporto al 2015, se la quota di spesa in valore assoluto resta all’incirca immutata, quest’ultima subisce un aumento di sette punti percentuali sul bilancio complessivo.

Al fine di analizzare la composizione delle entrate per il finanziamento del fabbisogno sanitario è necessario setacciare il bilancio corrente, in cui è inserita la previsione delle entrate dell’anno 2015, pari a 3.455 milioni di euro. Tra le voci del finanziamento della spesa sanitaria troviamo l’IRAP, che vale circa 117 milioni di euro (3,4%), il gettito dell’addizionale regionale IRPEF, pari a 223 milioni di euro (6,5%), e una quota della compartecipazione all’IVA, stimata in 3.086 milioni di euro (89,3%). Inoltre, è iscritta tra le entrate anche la voce della mobilità attiva, valutata per soli 29,5 milioni di euro, pari allo 0,8% delle entrate complessive, a testimonianza della scarsa attrattività della sanità regionale. Dei 3.455 milioni di finanziamento della sanità regionale solo una parte, 3.039 milioni, è destinata al Fondo Sanitario Regionale da assegnare alle ASP e alle AO per le spese di esercizio in materia sanitaria; difatti, 117 milioni sono iscritti tra le spese, in quanto quota integrativa del FSR per l’anno 2016 la cui erogazione è condizionata dalla verifica del rispetto dei livelli essenziali delle prestazioni e dell’obbligo di equilibrio del bilancio. Sono, poi, detratti dalle entrate complessive 15 milioni, riservati al finanziamento dell’ARPACAL,

136 _{La compartecipazione alle accise sui carburanti, che anche costituisce una fonte di finanziamento della sanità}

regionale, sarà volutamente trascurata in questo paragrafo, in quanto irrilevante rispetto al peso delle altre fonti finanziarie.

l’Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente della Calabria, preposta alla tutela della “salute collettiva”, attraverso la prevenzione di potenziali fattori di rischio per l’uomo e l’ambiente. A queste detrazioni si aggiunge, inoltre, l’uscita derivante dalla mobilità passiva nazionale e internazionale, pari a 283 milioni di euro, l’8,2% delle spese totali. Naturalmente la spesa più consistente è rappresentata dalla mobilità extraregionale, stimata in 281 milioni di euro, mentre la mobilità internazionale grava sulle casse regionali per soli 2 milioni.

Procediamo ora con un esame del riparto del Fondo Sanitario Regionale al netto della mobilità, relativo all’esercizio dell’anno 2015. A riguardo, è bene delineare una panoramica dei criteri di assegnazione alle Aziende delle risorse finanziarie per l’erogazione dei LEA utilizzati dalle diverse regioni italiane. Come testimonia uno studio realizzato dalla

Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere137 solamente nove regioni operano una

ripartizione del FSR conformemente alle previsioni contenute nel Piano Sanitario Regionale (PSR): Valle D’Aosta, Lombardia, Friuli, Lazio, Campania Sicilia, Veneto, Marche e Basilicata. Per di più, solo alcune di esse approvano il documento definitivo di ripartizione del Fondo nell’anno precedente all’esercizio finanziario, evidenziando il valore strategico della programmazione. Infatti, in un’ottica di amministrazione orientata al risultato, prevedere un sistema di assegnazione delle risorse finanziarie che assuma come criteri di ripartizione gli obiettivi da raggiungere e gli interventi predisposti dalla pianificazione consentirebbe una gestione razionale ed efficace dei fondi. Invece, diverse regioni adottano la Delibera di ripartizione durante l’anno di competenza: alcune entro il primo semestre, altre nel secondo semestre, altre ancora, come la Calabria, addirittura l’anno successivo a quello di competenza. In effetti, la Delibera del Commissario ad Acta della Regione Calabria per l’assegnazione delle risorse riferite all’anno di esercizio 2015 è stata approvata il 31 marzo dell’anno 2016, a distanza di più di un anno. Simili pratiche denotano una gestione finanziaria basata sulla spesa storica, dunque sganciata dalla pianificazione sanitaria, e dannosa per le Aziende, che si ritrovano, spesso, ad operare prive di una reale consapevolezza delle risorse disponibili.

137 _{Lo studio rientra nel progetto “Laboratorio FIASO sul riparto dei fondi sanitari regionali” redatto dal FIASO,}

Certamente, la ripartizione del Fondo (Figura 3) dipende dalle dimensioni delle ASP e dal bacino di effettiva utenza delle AO. Per cui, non sorprende che all’ASP di Cosenza e a quella di Reggio Calabria siano destinate, rispettivamente, il 29,7% e il 20,9% del totale delle risorse. Seguono l’ASP di Catanzaro con il 15,3% del Fondo, quella di Crotone che ottiene l’8,6% e l’ASP di Vibo Valentia, cui spetta il 6,7% della quota complessiva. Alle Aziende Ospedaliere sono riservati all’incirca 531 milioni di euro, di cui la quota più rilevante spetta all’AO “Annunziata” di Cosenza (5% del Fondo).

Una voce autonoma è costituita dall’INRCA di Cosenza, che assorbe lo 0,2 % del totale. Non rientra in questo elenco il Polo Oncologico della Fondazione Tommaso Campanella di Catanzaro, in quanto ente di diritto privato, il cui finanziamento avviene secondo le modalità previste per gli istituti privati accreditati con il SSR. Circa la natura giuridica della Fondazione si è espressa anche la Corte Costituzionale138, censurando le disposizioni contenute in due leggi regionali, la n. 35 e la n. 50 del 2011, che prevedevano la trasformazione della Fondazione in IRCCS. La Fondazione continua, dunque, ad essere un soggetto privato, sebbene istituito per il perseguimento di un interesse generale e sorto dall’accordo di soggetti pubblici, come il Ministero, la Regione Calabria, la Provincia e il Comune di Catanzaro e l’Università “Magna Graecia”. Il tentativo di trasformazione della

138 _{Corte Costituzionale, sentenza del 18 luglio 2012 n. 214.} Fonte: rielaborazione FSR 2015 30% 9% 15% 7% 21% 6% 5% 5% 2% Figura 3-Ripartizione FSR anno 2015

ASP Cosenza ASP Crotone ASP Catanzaro ASP Vibo Valentia

ASP Reggio Calabria AO "Annunziata" AO "Pugliese Ciaccio" AO "Mater Domini"

soggettività giuridica della Fondazione derivava dall’esigenza di stabilizzare il personale, assunto in via precaria, e corrispondere le spese ingenti di una struttura che, oltre ad erogare effettivamente prestazioni sanitarie, svolge attività di ricerca. L’attuale drammatica condizione finanziaria della Fondazione è testimoniata dalle proteste degli operatori sanitari e degli infermieri susseguitesi nell’ultimo anno e dalle dichiarazioni del direttore generale della Fondazione, che denuncia l’imminente liquidazione dell’unico polo oncologico presente in Calabria.

Infine, ripercorrendo il trend relativo al disavanzo di bilancio, notiamo un sostanziale miglioramento nel corso degli anni. Nel 2007, infatti, il disavanzo ammontava a 265,7 milioni di euro, che diveniva, successivamente alle coperture derivanti dall’incremento delle imposte regionali, pari a 36,5 milioni. Nel 2010, anno del commissariamento, dal risultato di gestione emergeva un quadro significativamente mutato, con un disavanzo effettivo equivalente alla metà di quello del 2007 e un disavanzo “aggiustato” di 13,7 milioni di euro. Nell’anno 2015, invece, il disavanzo è pari a 58,5 milioni di euro, con un risultato di esercizio positivo in seguito alle coperture e pari a 29,2 milioni139, contribuendo, così, assieme alle altre regioni, alla riduzione del disavanzo sanitario nazionale.