COMMENTO E DISCUSSIONE

Da quanto sopra emerge con chiarezza, in primo luogo, la rilevanza innovativa, in ambito valutativo, delle tabelle ex-D.Lvo 38/2000, molto più articolate rispetto a quelle previste in ambito dell’invalidità civile ai sensi del D.M. febbraio 1992, le quali prevedono per la patologia neoplastica:

− al cod. 9322 “Neoplasie a prognosi favorevole con modesta compromissione funzionale” (val. 11%),

− al cod. 9323 “Neoplasie a prognosi favorevole con grave compromissione funzionale”

(val (70%),

− al cod. 9325 “Neoplasie a prognosi infausta o probabilmente sfavorevole nonostante asportazione chirurgica” (val. 100%).

Inoltre, come sopra riportato, appare di notevole ausilio valutativo l’indice di performance sec. Karnofsky (8 e 9) che prevede una valutazione di 100 nel caso di assenza di disturbo e di segni di malattia e prevede punteggi progressivamente inferiori in relazione al grado di compromissione funzionale sino allo zero corrispondente alla morte. Tale metodica appare di notevole ausilio in particolare per la piena rispondenza tra parametri clinici e funzionali, la oggettività del differenti items e per la confrontabilità nel tempo dei risultati.

Appare, però, indispensabile evidenziare che nell’ambito di una medicina legale valutativa non si può prescindere da una corretta stadi azione delle patologie neoplastiche maligne, attraverso la classificazione TNM, basata sulla determinazione clinica ed istopatologica (se possibile) della estensione anatomica della patologia e che è applicabile a tutte le sedi anatomiche e può essere ridefinita nel corso del follow up clinico attraverso le informazioni cliniche e strumentali acquisibili nel tempo, quali l'esame istopatologico, o gli esiti delle indagini strumentali.

La classificazione TNM (9 e 10) si basa sulla valutazione di tre componenti: estensione del tumore primitivo (indicato con la sigla T e con un numero da 0 a 4 in rapporto alla estensione), estensione di metastasi nei linfonodi regionali (indicato con la sigla N e con un numero da 0 a 3) e assenza (M0) o la presenza di metastasi a distanza (M1).

Per ogni sede sono descritte due classificazioni:

a) TNM (classificazione clinica pre-trattamento), indicata anche come CTNM, basata sui dati raccolti prima del trattamento attraverso l'esame obiettivo, le tecniche d'immagine, le endoscopie, le biopsie, le esplorazioni chirurgiche, ed altri esami specifici.

b) PTNM (classificazione patologica o istopatologica o post-chirurgica) basata sui dati derivati dall’intervento chirurgico e dagli esami patologici (la valutazione del tumore primitivo implica l'asportazione del tumore primitivo od una biopsia tale da consentire la determinazione della categoria pT; la valutazione patologica dei linfonodi regionali (pN) richiede la rimozione e l’esame di un numero sufficiente di linfonodi; la valutazione patologica di metastasi a distanza (pM) implica l'esame microscopico.

La stadiazione patologica, utile per le indicazioni terapeutiche, integra la stadiazione clinica, utile per avere informazioni sulla prognosi e, in alcuni casi, per la terapia adiuvante, e la definizione delle categorie T, N e M e/o pT, pN e pM consente la stadiazione: lo stadio clinico è essenziale per scegliere e valutare la terapia, mentre lo stadio patologico fornisce indicazioni utili per la prognosi e per valutare i risultati finali.

Altri elementi utili, ma non essenziali, alla formulazione di un giudizio clinico sono:

- il grado di differenziazione (grading istopatologico indicato con G da 1 a 4), - l’evidenza di invasione linfatica (L0-L1),

- l’evidenza di invasione venosa (V0-V1),

- il rilievo di segni apprezzabili con mezzi diagnostici standard, quali le comuni manovre semeologiche, esame radiografico standard, endoscopia intraluminale per i tumori di alcuni organi (C1-C4),

- l’evidenza di residui tumorali (R0-R2).

La classificazione TNM determina una descrizione precisa dell'estensione anatomica della neoplasia e combinando le quattro categorie T, le tre categorie N e le due categorie M, si otterranno ben 24 categorie TNM che vanno compendiate in quattro stadi (indicati con 0, I, II, III, IV), ognuno dei quali abbastanza omogeneo sotto il profilo prognostico (11) nei quali

il carcinoma in situ é considerato stadio 0, i casi con metastasi a distanza sono considerati di stadio IV:

− Stadio 0: Tis N0 M0 (tumore in situ) con prognosi favorevole e guarigioni quasi al 100%, (corrispondente al cod. tabellare 130 ex-D.Lvo 38/2000)

− Stadio I: T1-2 N0 M0, con prognosi fausta nella maggioranza dei casi specie in assenza di coinvolgimento linfonodale, corrispondente ai cod. tabellari 131 e 132 ex-D.Lvo 38/2000,

− Stadio II: T1-2 N1 M0, T3 N0 M0 con prognosi fausta nella maggioranza dei casi specie in assenza di coinvolgimento linfonodale, corrispondente al cod. tabellare 133 ex-D.Lvo 38/2000,

− Stadio III: T1-3 N1-3 M0, T4 N0-3 M0, a prognosi infausta, corrispondente al cod.

tabellare 134 e 135 ex-D.Lvo 38/2000,

− Stadio IV: T1-4 N0-3 M1 (casi con metastasi a distanza) a prognosi infausta corrispondente ai cod. tabellari 135, 135 e 137 ex-D.Lvo 38/2000.

Calando la suddetta stadiazione nel sistema tabellare ex-D.Lvo 38/2000 appare proponibile che lo Stadio 0 corrisponde al cod. tabellare 130, lo Stadio I ai cod. tabellari 131 e 132, lo Stadio II al cod. tabellare 133, lo Stadio III ai cod. tabellari 134 e 135 e lo Stadio IV ai cod. tabellari 135, 135 e 137 ex-D.Lvo 38/2000.

CONCLUSIONI

In conclusione alla presente relazione appare opportuno sottolineare alcuni spunti di riflessione.

In primo luogo, l’accertamento dell’origine professionale è un accertamento medico legale di notevole difficoltà per la complessità, talora insormontabile, di ricostruire a posteriori la storia della esposizione ad uno o più fattori di rischio, per cui la diagnosi, che è di tipo eziopatogenetico, è solo di “probabilità d’origine” e mai di certezza (12), anche per il rilievo che nella pressoché totalità dei casi i tumore professionali presentano caratteristiche cliniche, istopatologiche ed evolutive sovrapponibili alle neoplasie della stessa sede di altra natura, per cui non è possibile discriminare, in base agli elementi clinici e strumentali, una neoplasia professionale da neoplasia spontanea.

Altro aspetto degno di rilievo è costituito dalle criticità del sistema tabellare, che è inadeguato alla luce dei moderni orientamenti della medicina e della medicina legale previdenziale indirizzata alla “medicina della salute” e non più alla malattia. In particolare, il sistema tabellare ex T.U. 1124/1965 non considera il danno internistico, mentre quello ex-D.Lvo 38/2000, sebbene molto più articolato e completo del precedente, non appare, comunque, esaustivo.

Tali criticità impongono il ricorso al criterio valutativo di tipo analogico, di per sé già molto complesso, ma ancor più difficile per i danni, quali quello da neoplasia, in assenza di punti di riferimento certi e alla non adeguatezza di alcune voci inerenti il danno internistico, in particolare cardio-circolatorio e respiratorie) e alle neoplasie, che non appaiono adeguati.

Auspicabile una revisione delle tabelle ex-D.Lvo 38/2000 che delinei in maniera più esaustiva la valutazione del danno da neoplasia.

Sotto il profilo valutativo, si richiama la necessità che il sanitario applichi un rigorismo clinico e diagnostico che consideri e valuti correttamente il grado di compromissione funzionale e gli indici prognostici negli specifici casi, che la quantificazione venga effettuata secondo il criterio della massima possibile obiettività, la corretta identificazione e interpretazione delle voci tabellari ed il corretto utilizzo del criterio analogico.

In ambito INAIL, assume un rilievo fondamentale il pieno utilizzo dei termini revisionali per un adeguato “follow-up valutativo” al fine di monitorare costantemente il grado di disabilità

prodotto dalla neoplasia, le caratteristiche, locali e generali, della neoplasia, l‘efficacia del trattamenti, le condizioni generali, gli effetti tossici o collaterali delle terapie, l’aspettativa di sopravvivenza libera da eventi pregiudicanti il bene salute anche in via temporanea e come la patologia incide sulla sfera psichica, relazionale e sociale dell’individuo, valutando accuratamente il vissuto, la soggettività, le emozioni, le relazioni interpersonali, le motivazioni del paziente neoplastico.