TERZA TAPPA: VALUTAZIONE DEI DATI E CRITERI SPECIFICI La terza tappa deve essere necessariamente divisa in due momenti:

1. verificare se l'innalzamento della soglia audiometrica sia dovuto all'esposizione a rumore industriale

2. se l'innalzamento della soglia audiometrica correlata al rumore professionale abbia raggiunto quel livello tale da causare un indebolimento permanente dell'organo dell'udito

Per quanto riguarda il primo punto, il medico deve verificare se l'alterazione permanente della soglia audiometrica sia compatibile con l'alterazione che si riscontra per effetto del rumore professionale.

Siccome il rumore (tranne in rari casi) agisce su tutte e due le orecchie con uguale intensità, la prima cosa da verificare è che l'alterazione riscontrata sia bilaterale e simmetrica. Inoltre, siccome il danno colpisce le cellule ciliate esterne, l'alterazione riscontrata deve essere di tipo neurosensoriale con un deficit che arriva ai 60-70 dB sulle alte frequenze, e 40 dB sulle basse frequenze. Le frequenze colpite devono essere principalmente le 3-4-6- KHZ.

Studi di Albera -Beatrice hanno dimostrato che nel 40% dei casi si riscontra un deficit alla frequenza di 8KHz maggiore delle frequenze precedentemente scritte.

Eventuali asimmetrie possono sono causate sia dal rumore che da altre cause, in tali casi bisogna tenere in considerazione l'orecchio migliore, in quanto per i principi su elencati nell'orecchio peggiore il danno oltre dal rumore è stato determinato anche da un'altra causa responsabile del gap rispetto all'orecchio migliore.

Attraverso lo studio della morfologia della curva audiometrica è possibile immediatamente effettuare una diagnosi differenziale tra il rumore e altre cause. Generalmente i casi con ipoacusia monolaterale, o da trasmissione non sono dovuti al rumore, mentre altri quadri di ipoacusia, soprattutto con danni di tipo misto, devono essere valutati caso per caso.

Nei casi in cui le caratteristiche morfologiche della curva audiometrica sono tipiche del danno da rumore o comunque nei casi dubbi, il passo successivo è verificare se il livello di esposizione al rumore è compatibile con l'alterazione riscontrata. Se il lavoratore è esposto a un livello di rumore non considerato dalla letteratura specifica, idoneo a determinare il danno, si può concludere che l'alterazione riscontrata non è dovuta al rumore, In questa fase risulta indispensabile una consulenza otorinolaringoiatrica per effettuare una diagnosi eziologica. Se il livello di esposizione al rumore è idoneo a determinare l'alterazione riscontrata si passa al successivo step, cioè la verifica dell'eventuale:

• presenza di malattie sistemiche,

• malattie dell'orecchio

• assunzione di farmaci ototossici

• esposizione a sostanze tossiche e/o vibrazioni che possono aver determinato l'alterazione riscontrata.

Superato il successivo passo, al fine di verificare se si tratta di socio-presbiacusia risulta indispensabile confrontare la curva audiometrica rilevata con la curva audiometrica della popolazione generale otologicamente indenne e non professionalmente esposta.

Per il confronto si utilizzano allo stato attuale i dati della norma ISO FDIS 7029, che recepisce le soglie attese per sesso, età e frequenza della norma ISO 1999-1990.

Quest'ultime derivano da studi effettuati sulla popolazione europea negli anni 70. Siccome negli anni il rumore ambientale oltre che l'esposizione al rumore extraprofessionale è aumentato è possibile che tali tabelle debbano essere aggiornate. In Italia sono presenti tabelle elaborate da Merluzzi-Pira Bosio aggiornate agli anni 90, che possono essere utilizzate per soggetti di sesso maschile con età compresa tra i 18 e i 51 anni e per il sesso femminile con età compresa tra i 18 e i 60 anni. Le linee guida SIMLII consigliano di utilizzare quest'ultime tabelle essendo più aggiornate.

Il confronto tra le curve audiometriche fornisce due tipi di risultati:

1. se la soglia riscontrata e inferiore alla soglia attesa per la popolazione di riferimento, siamo in presenza di socio-presbiacusia,

2. se la soglia riscontrata anche per una sola frequenza è superiore alla soglia attesa dalla popolazione di confronto si può dedurre che l'alterazione riscontrata è causata dal rumore. Di conseguenza si passa alla fase successiva di verifica dell’indebolimento permanente del senso dell’udito

La letteratura riporta vari criteri per la determinazione di un apprezzabile indebolimento dell’udito; alcuni tengono conto della morfologia della curva della soglia riscontrata altri si basano su criteri numerici. Nel presente articolo si riportano i due criteri più utilizzati:

1. Criterio Albera Beatrice: gli autori ritengono che un’apprezzabile indebolimento della funzione uditiva è riscontabile quando il deficit sulle frequenze di 0,5-1-2-3-4 kHz, sia superiore a 25 dB medi.

2. Criterio Merluzzi Pira Bosio, consigliato dalle linee guida SIMLII: gli autori hanno suddiviso il reticolo audiometrico in aree orizzontali definite da intervalli di 20,10,15,15, e 40 dB, al fine di poter meglio identificare i tracciati con alterazioni “borderline” o

“lievi”, hanno identificato due classi di normalità uditiva denominate 0 e 1^a, e 13 classi della ipoacusia da rumore. Esse sono indicate con numeri da 2 a 6 per indicare che progressivamente le soglie per 4, 3, 2, 1 e 0,5 kHz vengono a trovarsi oltre i 25 dB.

Ogni classe, ad eccezione dalla 6 è suddivisa in tre sottoclassi indicate dalle lettere a b e c per indicare gradi successivi di gravità. Ovviamente sia la progressione numerica che quella alfabetica ricalca il tipico andamento della ipoacusia da rumore e rispecchia la progressione del danno uditivo

Secondo tale metodo i lavoratori che presentano innalzamento permanente della soglia uditiva classificata in classe 3b hanno un’apprezzabile indebolimento dell’organo dell’udito Applicando l’approccio proposto, basato sulla determinazione della presenza di un trauma acustico cronico (TAC) di origine professionale e di un apprezzabile indebolimento del senso dell’udito, si possono configurare quattro diverse situazioni:

1. assenza di TAC di origine professionale - assenza di indebolimento del senso dell’udito;

2. assenza di TAC di origine professionale - presenza di indebolimento del senso dell’udito;

3. presenza di TAC di origine professionale - assenza di indebolimento del senso dell’udito;

4. presenza di TAC di origine professionale - presenza di indebolimento del senso dell’udito.

Nella condizione 4 vi sono gli estremi per considerare insorto l’indebolimento permanente del senso dell’udito di origine professionale e vi sarà di conseguenza l’obbligo di inoltrare:

1. il referto all’autorità giudiziaria ai sensi dell’articolo 365 c.p. o in alternativa all’ASL territorialmente competente, essendo presente nel servizi di Vigilanza Ufficiali di Polizia Giudiziaria,

2. la segnalazione denuncia all’ASL di competenza territoriale e all’INAIL ai sensi dell’articolo 139 del D.P.R 1124/65 e articolo 10 del D.Lgs. 38/2000

3. “certificato medico di malattia professionale” da consegnare al lavoratore per procedere alla denuncia della propria malattia al datore di lavoro, con conseguente attivazione del diritto ad usufruire delle prestazioni assicurative INAIL. Il primo certificato medico deve contenere le informazioni minime previste dall’art. 53 del T.U., come da apposita modulistica predisposta dall’INAIL,

È obbligatorio adempiere ai provvedimenti medico legali di cui al precedente paragrafo anche nei casi in cui vi sia un aggravamento di una preesistente malattia professionale, Nel caso del rumore risulta difficile verificare che il peggioramento sia di origine professionale per vari motivi; di conseguenza ogni singolo caso deve essere valutato attentamente ricordando che:

• il 90% del danno causato dal rumore all’organo del corti si ha nei primi 5 anni, nel periodo espositivo successivo, sempre in presenza di esposizione costante, le

variazioni attese di soglia riconducibili al rumore, sono inferiori al potere di risoluzione dell’audiometro (in genere 5 dB)

• successivamente all’insorgenza della malattia professionale il lavoratore può essere trasferito in un reparto o a una mansione specifica che lo espone a un livello di rumore inferiore al precedente

• possono subentrare con il passare degli anni patologie sistemiche o dell’orecchio che possono essere cause dell’incremento del danno

I dati di letteratura riportano almeno 2 criteri per la valutazione dell’ipoacusia professionale:

1. Criterio OSHA che indica un aggravamento della malattia professionale quando sulle frequenze 2-3-4 kHz vi sia un deficit 10 dB medi

2. Criterio NIOSH che indica un aggravamento della malattia professionale quando vi sia una differenza di almeno 15 dB anche per un solo orecchio e anche per una sola delle frequenze indagate (0,5-1-2-3-4-6 kHz, e 8 kHz facoltativo) è considerata statisticamente significativa

Per verificare se l’alterazione riscontrata nell’audiogramma di controllo sia di origine professionale, prima di utilizzare i due precedenti criteri risulta necessario ripetere la procedura per la verifica della sussistenza della malattia professionale, già descritta nei precedenti paragrafi.

BIBLIOGRAFIA:

Decreto Legislativo 81/08 e s.m.i

Raccomandazioni per la prevenzione dei rischi da rumore in applicazione del Titolo VIII-Capo II del D.Lgs. 9/04/2008 n. 81

Linee Guida SIMLII per la prevenzione dei danni uditivi da rumore in ambiente di lavoro 2^à Edizione