Pasquale Lucio Narciso – Dirigente Medico I Livello - INAIL Sede di Napoli Pasquale A. Di Palma - Dirigente Medico I Livello - INAIL SMR Campania
PREMESSA
Quanto è stato detto, sino ad oggi, sulla trattazione delle malattie professionali, ovvero dei problemi che il medico dell’INAIL deve affrontare nella trattazione di casi di sospetta tecnopatia, ancora di più emerge nella trattazione di quel particolare gruppo di malattie rappresentato dai tumori.
Se riconoscere un tumore come malattia professionale è una operazione complessa e difficile per il medico dell’INAIL che quotidianamente si esercita su questa materia, ancora di più lo è per quei medici che non hanno consuetudine con la medicina legale assicurativa: pensiamo soprattutto ai medici di Medicina Generale ed ai medici ospedalieri, che costituiscono la fonte prevalente dalla quale provengono le denuncie di sospetta neoplasia professionale.
Probabilmente è questa la ragione, certamente non l’unica, per la quale il numero di tumori professionali riconosciuti in Italia resta di gran lunga inferiore a quello atteso secondo le stime delle principali agenzie scientifiche internazionali.
Sono questi motivi principali che ci hanno spinto ad inserire in questo percorso, una giornata dedicata alle neoplasie professionali, nella quale fornire tutte le informazioni circa la trattazione da parte dell’INAIL dei casi di sospetta neoplasia professionale, utili a quelli, come i medici competenti ed i medici dei Patronati ma anche ai medici legali, che si occupano della materia.
La consapevolezza che un diverso approccio culturale necessariamente dovrà coinvolgere anche i colleghi non direttamente interessati alla “medicina occupazionale” ed alla medicina legale, suggerisce altresì la necessità di raggiungere, attraverso iniziative dedicate, i medici di Medicina Generale ed i medici ospedalieri specialisti in altre branche.
In termini medico-legali e assicurativi il riconoscimento di una neoplasia professionale soggiace alla medesima criteriologia medico legale, tassativamente seguita nella trattazione di tutte le MP e cioè implica, in primo luogo, la dimostrazione del nesso di causalità.
CAUSA È CIÒ CHE MODIFICA
La causa è quell’antecedente che ha la possibilità, la capacità e l’adeguatezza di produrre, secondo la comune esperienza, quel determinato effetto.
La concausa è, invece, necessaria ma non sufficiente e concorre, con evidente concretezza al determinismo dell’effetto stesso.
Una prima distinzione in ambito assicurativo va fatta fra quelle malattie previste dalle tabelle di legge (c.d. malattie tabellate) e quelle non incluse nelle tabelle (c.d. malattie non tabellate).
Per le prime (MP tabellate), vige la “presunzione legale d’origine” ovvero il principio secondo cui se la malattia in questione è prevista dalla tabella e se risulta contratta da un lavoratore addetto ad una lavorazione anche questa prevista dalla tabella, e se fra la cessazione della lavorazione ed il manifestarsi della malattia sia intercorso un intervallo di tempo non superiore a quello fissato, per ciascuna malattia, dalla stessa tabella (c.d.
periodo massimo d’indennizzabilità), l’esistenza del nesso di causalità si dà per dimostrato, ovvero il percorso istruttorio sarà più agile.
Per tutte quelle malattie non previste dalla tabella ovvero per quelle, che pur presenti in tabella, non siano riconducibili ad una lavorazione tabellata ovvero non sia rispettato il periodo massimo d’indennizzabilità (MP non tabellate), la correlabilità a causa lavorativa va dimostrata di volta in volta secondo i criteri, già enunciati, della prassi medico legale e le specifiche acquisizioni della Medicina del Lavoro.
La nozione assicurativa di malattia professionale, tabellata e non, si caratterizza per l’esistenza di una causa lavorativa adeguata a produrre l’evento, ma non esclude la concorrenza di uno o più fattori concausali extraprofessionali i quali possono anzi rappresentare, in determinate condizioni, fattori di potenziamento del rischio lavorativo ed aumentarne l’efficienza lesiva.
CRITERI DI CAUSALITÀ NELLE NEOPLASIE PROFESIONALI
I criteri che si utilizzano per valutare il nesso di causa in una neoplasia di presunta origine professionale sono fondamentalmente sei:
1) Qualitativo
La sostanza (l’agente) deve essere dotata di potere cancerogeno.
2) Quantitativo
La valutazione va fatta in ordine alla effettiva esposizione (in particolare per i cancerogeni dose dipendente).
3) Topografico
La sede del tumore deve corrispondere a quella elettiva per la sostanza in causa (organo bersaglio).
4) Cronologico
Deve essere presente una congruità del periodo di latenza.
5) Modale
La causalità è diluita nel tempo, ma è sovrapposta anche alla modalità di azione.
6) Di esclusione di altre cause
Il concetto di “malattia lavoro correlata” proprio della Medicina del Lavoro, e condiviso dalla medicina legale assicurativa, comporta una lettura di questo criterio diversa da quella strettamente medico legale.
Criterio Qualitativo
La verifica dei requisiti qualitativi necessari ad inquadrare la sostanza in esame come cancerogena deve necessariamente basarsi sulle acquisizioni scientifiche riportate nella letteratura internazionale. A tal proposito rivestono un ruolo di primaria importanza le istituzioni nazionali ed internazionali.
Gli studi epidemiologici e sperimentali più frequentemente utilizzati sono quelli prodotti dalla CEE (Commissione della Comunità Europea), dalla IARC, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e dalla CCNT (Commissione Consultiva Tossicologica Nazionale del Ministero della Salute).
Con riferimento alla classificazione della IARC, l’INAIL prende in considerazione le prime due classi:
- cancerogeni per l’uomo (gruppo 1);
- probabili cancerogeni per l’uomo (gruppo 2A).
Per i possibili cancerogeni (gruppo 2A), l’istruttoria coinvolge la CONTARP, lo specialista oncologo e lo specialista in Medicina del Lavoro della SMR, in un approccio
multidisciplinare nel quale le specifiche competenze di ciascuna professionalità rappresentano uno strumento prezioso per la sintesi medico-legale.
Un ulteriore utile riferimento per la valutazione del rischio è rappresentato dal D. M. 11 dicembre 2009 del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, che riporta l’elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi dell’art. 139 del D.P.R. 1124/65 ed è costituito da 3 liste.
La Lista I comprende le malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità; la Lista II comprende le malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità; la Lista III comprende quelle di possibile origine lavorativa.
Criterio Quantitativo
Ancorché per le malattie neoplastiche non si possa parlare di una dose soglia, gli studi epidemiologici depongono per un incremento del rischio con l’aumentare della dose e della durata dell’esposizione.
Criterio Cronologico
Questo criterio postula un congruo periodo di latenza dalla esposizione alla manifestazione della malattia, variabile da tumore a tumore.
Criterio Topografico
La sede del tumore deve corrispondere a quella elettiva.
Anche in questo caso le nostre conoscenze sono in continua evoluzione. Ad esempio se fino a qualche anno fa, l’amianto era considerato responsabile del solo mesotelioma pleurico e del carcinoma polmonare, è ormai acquisito che all’asbesto sono correlabili anche il mesotelioma peritoneale, quello pericardio e quello della tunica vaginale del testicolo ed è prevedibile che verrà incluso anche il carcinoma laringeo.
Criterio Modale
L’esposizione all’agente etiologico deve essere diluita nel tempo. La modalità d’azione della causa deve essere compatibile con la natura, la gravità e la modalità di comparsa degli effetti prodotti. Insomma deve esserci corrispondenza tra sede di applicazione e modalità lesiva dell’agente causale (il criterio modale può farsi coincidere sostanzialmente con il criterio etio-patogenetico).
Criterio di Esclusione di Altre Cause
Tenendo conto che le malattie neoplastiche possono essere ben considerate malattie ad etiologia multifattoriale, come si è già detto, “l’esistenza di una causa lavorativa adeguata a produrre l’evento non esclude la concorrenza di uno o più fattori concausali extraprofessionali i quali possono anzi rappresentare, in determinate condizioni, fattori di potenziamento del rischio lavorativo ed aumentarne l’efficienza lesiva”.
ASPETTI PROCEDURALI
L’inizio della trattazione medico-legale di una pratica per neoplasia di sospetta origine professionale avviene con il pervenimento al medico del primo certificato medico di malattia professionale.
Da un primo certificato accuratamente compilato il medico INAIL può trarre utili indicazioni per l’inquadramento nosologico ed etiologico.
L’esame dell’intera documentazione pervenuta prelude alla fase successiva che comporta l’invito a visita dell’assicurato.
Nell’eventualità che dal primo certificato medico si possano ricavare già elementi di gravità, si può programmare un visita domiciliare.
Con l’invito a visita è sempre necessario richiedere all’assicurato di produrre tutta la documentazione tecnica e sanitaria di cui disponga, utile all’istruttoria della pratica (libretto di lavoro, documentazione sanitaria, cartella sanitaria e di rischio, eventuali attestazioni di invalidità).
Contestualmente si attiva la richiesta al Datore di Lavoro della documentazione tecnica necessaria per la valutazione del rischio: DVR, cartelle sanitarie e di rischio, schede tecniche di sicurezza dei prodotti usati, registro degli esposti a cancerogeni, scheda dosimetrica per radio esposti, ecc.
La visita medico-legale, effettuata presso la Sede territoriale dell’INAIL (o al domicilio del richiedente) comprende la raccolta dell’anamnesi, l’esame obiettivo e l’esecuzione di eventuali accertamenti diagnostici integrativi.
L’anamnesi resta sempre il momento più importante per l’inquadramento del caso, da una prospettiva prima di medico del lavoro e poi di medico legale. In particolare l’anamnesi lavorativa consente di ricostruire la “storia espositiva” del lavoratore dalla quale partire per valutare il nesso di causalità.
In taluni, quando per la gravità della malattia il paziente non sia in grado di fornire sufficiente collaborazione, si può rendere necessaria la collaborazione dei familiari oppure le notizie utili possono essere desunte unicamente dalla documentazione.
L’esame obiettivo deve essere sempre condotto dal medico legale che può avvalersi della collaborazione degli specialisti delle diverse branche.
La pratica si potrà dire conclusa, dal lato sanitario, con l’apposizione di un visto medico positivo o negativo.
La definizione positiva, oltre alla valutazione del danno biologico, comporta una serie di adempimenti: il referto all’autorità giudiziaria (ex art. 365 c.p.), la segnalazione ex 139 del T.U. – D.P.R. 1124/65, la scheda delle neoplasie.
Le ipotesi di definizione negativa potranno contemplare le seguenti fattispecie:
- assenza della malattia denunciata;
- assenza del rischio in malattia non tabellata;
- inidoneità del rischio in malattia non tabellata;
- assenza del nesso etiologico in malattia non tabellata;
- inidoneità del rischio per natura in malattia tabellata;
- inidoneità del rischio per durata ed intensità in malattia tabellata;
- malattia tabellata presentata oltre periodo indennizzabile senza prova dell’esistenza di nesso etiologico;
- malattia per la quale la documentazione non consente giudizio medico-legale.
CONCLUSIONI
La trattazione delle neoplasie professionali impone, a nostro parere, un’attenzione particolare, che ancora di più ponga al centro dell’attenzione l’assicurato in quanto ammalato di una malattia spesso grave, con tutte le implicazioni personali, familiari e sociali, che questa comporta.
L’aspettativa di vedersi riconoscere dall’INAIL l’origine professionale della malattia va ben oltre quella del beneficio economico per assumere una valenza “risarcitoria” in se.
Tanto implica che la risposta dell’INAL sia la più tempestiva possibile; ancora di più in caso di diniego, al quale si dovrà pervenire con la massima fondatezza tecnica possibile.