Dario Mazzarella – Dirigente Medico I Livello - INAIL Sede di Salerno/Battipaglia
L’ipoacusia da rumore, tecnopatia presente già nella tabella del 1965, rappresentava fino a pochi anni fa la tecnopatia a maggior incidenza numerica, seppur con un trend decrescente. Pur essendo attualmente superata dalle malattie muscolo-scheletriche rimane ancora tra le malattie più denunziate.
M.P. DENUNCIATE IN CAMPANIA NEL 2011 In Campania nel 2011 sono state denunciate n. 1780 MP.
Il totale delle ipoacusie è stato di n. 145 (11,9%).
Di queste: 76 accolte (52,4%) e 69 respinte (47,6%).
Riportiamo la relativa distribuzione nelle diverse sedi provinciali Nocera: MP tot. 77 - Ipoacusie 9 (accettate 6, respinte 3) Battipaglia: MP tot. 61 - Ipoacusie 3 (accettate 3, respinte 0)
Castellammare: MP tot. 149 - Ipoacusie 34 (accettate 21, respinte 13) Napoli De Gasperi: MP tot. 57 - Ipoacusie 6 (accettate 2, respinte 4) Salerno: MP tot. 104 - Ipoacusie 17 (accettate 4, respinte 13)
Avellino/S. Angelo: MP tot. 65 - Ipoacusie 8 (accettate 7, respinte 1) Benevento/S. Agata: MP tot. 291 - Ipoacusie 10 (accettate 6, respinte 4) Napoli: MP tot. 115 - Ipoacusie 21 (accettate 9, respinte 12)
Nola: MP tot. 89 - Ipoacusie 14 (accettate 9, respinte 5) Aversa: MP tot. 41 - Ipoacusie 3 (accettate 0, respinte 3) Caserta: MP tot. 61 - Ipoacusie 8 (accettate 7, respinte 1)
Napoli Campi Flegrei: MP tot. 100 - Ipoacusie 12 (accettate 2, respinte 10) Sala Consilina: MP tot. 8 - Ipoacusie 0
Che cosa è una ipoacusia ?
La funzione uditiva è molto complessa e contribuisce, come è noto, allo stabilirsi di un rapporto tra i membri di una società.
La compromissione funzionale uditiva si instaura nel momento in cui l’aumento del livello di soglia per determinate frequenze compromette la funzione che l’udito svolge: a questo punto si parla di ipoacusia.
La diminuzione della capacità uditiva da forme lievi alla sordità quasi completa dipende da lesioni a carico delle strutture anatomiche che fanno parte dell’apparato di trasmissione dell’orecchio esterno alla membrana basilare (ipoacusia trasmissiva), o di quelle appartenenti all’apparato di percezione, dall’Organo del Corti ai centri corticali (ipoacusia percettiva).Quando le alterazioni interessano entrambi gli apparati si parla di “ipoacusia mista”.Il rumore è un fenomeno causato da vibrazio-ni che si propagano con meccanismo di trasferimento di energia da una molecola all’altra nel mezzo di trasmissione. L’orecchio rileva variazioni di pressione positive e negative rispetto alla P.A. da valori estremamente
bassi a valori molto elevati. La definizione dell’unità di misura del rumore è basata su un sistema a scala logaritmica che comprende la:
FREQUENZA = NUM. DI CICLI O PERIODI CHE SI SUCCEDONO IN UN SECONDO;
INTENSITA’ O AMPIEZZA = QUANTITA’ DI ENERGIA TRASPORTATA DALL’ONDA SONORA PER UNITA’ DI SUPERFICIE. Si misura in dB.
Poiché la scala di pressioni che interessano l’acustica è assai ampia e l’orecchio umano perde sensibilità per le variazioni di livello man mano che aumenta l’intensità sonora, la definizione dell’unità di misura del rumore è basata su un sistema a scala logaritmica. La scala in dB è di tipo logaritmico: variazioni di +3 dB raddoppiano e di –3 dB dimezzano l’intensità sonora (e dunque il rischio).- Al raddoppio della distanza dalla fonte rumorosa la pressione sonora diminuisce di 4 volte. Il dB valuta il livello delle variazioni di pressione acustica relativamente alla capacità uditiva dello orecchio umano (dB 0 = livello minimo udibile a 1000 Hz; dB 135=soglia del dolore). Il livello sonoro è quindi definito dalla relazione dB = 10 log P/P0 dove P è la pressione del segnale acustico in esame e P0 è la pressione media minima che provoca una sensazione sonora.
Il FONOMETRO misura il rumore, che viene espresso in dBA. Il parametro è il Leq= livello equivalente continuo = il valore in dBA di un rumore continuo che tiene conto di tutte le variazioni di livello sonoro nel tempo Leq x tempo di esposizione misura il Lep I valori limite di esposizione e i valori di azione, in relazione al livello di esposizione giornaliera al rumore e alla pressione acustica di picco, sono fissati a:
• valori limite di esposizione rispettivamente LEX = 87 dB(A) e ppeak = 200 Pa (140 dB(C) riferito a 20 µPa)
• valori superiori di azione: rispettivamente LEX = 85 dB(A) e ppeak = 140 Pa (137 dB(C) riferito a 20 µPa)
• valori inferiori di azione: rispettivamente LEX = 80 dB(A) e ppeak = 112 Pa (135 dB(C) riferito a 20 µPa).
Laddove a causa delle caratteristiche intrinseche dell’attività lavorativa l'esposizione giornaliera al rumore varia significativamente, da una giornata di lavoro all'altra, è possibile sostituire, ai fini dell'applicazione dei valori limite di esposizione e dei valori di azione, il livello di esposizione giornaliera al rumore con il livello di esposizione settimanale. Ciò a condizione che:
a) il livello di esposizione settimanale al rumore, come dimostrato da un controllo idoneo, non ecceda il valore limite di esposizione di 87 dB(A);
b) siano adottate le adeguate misure per ridurre al minimo i rischi associati a tali attività.
La raccomandazione ISO 1999/90 fornisce una serie di dati che consentono di prevedere (statisticamente) quali saranno gli innalzamenti di soglia uditiva causati dal rumore e dalla presbiacusia per esposizioni a determinati livelli di rumorosità e per un determinato periodo di anni.
L’apparato uditivo sottoposto a stimolazione sonora subisce diverse modificazioni funzionali e alterazioni strutturali che sono direttamente correlate all’intensità, allo spettro sonoro e alla durata dell’esposizione.
L’esposizione ad una pressione sonora che superi il livello della “effective quiet” posto tra i 70-75 dB produce il fenomeno transitorio indicato con il termine di “fatica uditiva perstimolatoria fisiologica” consistente in un aumento temporaneo di soglia siglato con TTS (Temporary Treshold Shift).Questo fenomeno si risolve mediamente dopo un recupero brevissimo di 1-2- minuti.
Si ritiene che la fatica uditiva fisiologica rappresenti la conseguenza momentanea di turbe cellulari su base metabolica. Lo spostamento di soglia raggiunge il valore massimo durante le prime 2-3 ore di esposizione al rumore, poi rimane costante per le successive
ore lavorative. Al termine della sovra stimolazione acustica la TTS raggiunge il valore massimo dopo 2 minuti dalla fine dell’esposizione.
Alcuni autori hanno osservato che in caso di rumori impulsivi i valori massimi di TTS possono evidenziarsi a distanza di alcune ore dalla cessazione dell’esposizione. Il tempo massimo di recupero sensoriale, con ripristino della soglia ai valori di recupero sensoriale, con ripristino della soglia ai valori di pre-stimolazione, non deve superare 16 h. altrimenti si innesca un processo di fatica patologica con una deriva di soglia permanente PTS (permanent threshold shift).
Appare evidente, infatti, che se il recupero uditivo di un lavoratore non è totale allo scadere delle 16 h. di riposo acustico, si verificherà un deterioramento progressivo e permanente del suo udito per la somma della fatica residua con la nuova fatica derivante dalla successiva esposizione alla rumorosità dell’ambiente lavorativo. In questa fase del decadimento uditivo si instaura un ingravescente danno irreversibile del neuroepitelio. Il rumore quindi danneggia l’organo del Corti.
Durante i primi tempi dell’esposizione le lesioni si verificano principalmente a livello della partizione cocleare deputata alla recezione dei 3-6 Khz ed in modo elettivo del 4 Khz.
I reperti istopatologici documentano lesioni delle cellule acustiche che sono direttamente proporzionali all’intensità, alla durata, al ritmo ed allo spettro sonoro della stimolazione acustica. Allo stato attuale si ritiene che la deriva di soglia temporanea (TTS), espressione di un danno reversibile, sia imputabile a disfunzioni di tipo metabolico, che produrrebbero, per compromissione enzimatica, alterazioni della biosintesi proteica, del trasporto ionico e dei processi energetici.
Sono inizialmente interessate le cellule cigliate esterne; in prosieguo, per stimoli acustici molto intensi possono venire danneggiate anche le cellule cigliate internÈesame audiometrico tonale rileva, nelle fasi iniziali un innalzamento bilaterale e simmetrico della soglia uditiva di tipo neurosensoriale con un tracciato morfologicamente caratteristico con un dip sui 4000Hz.
La trattazione dei casi di ipoacusia da rumore in ambito INAIL prevede alcuni passaggi fondamentali:
1) Stima dell’efficacia dello specifico rischio mediante l’acquisizione di informazioni tecniche:
• DVR, valutazioni fonometriche
• eventuali schede tecniche delle macchine utensili
• questionari (descrizioni dei lavori, degli attrezzi e tempi di utilizzo)
• accurata anamnesi lavorativa
• copia del libretto di lavoro 2) Accertamenti clinici
• visita medica con Anamnesi fisiologica e patologica
• Visita ORL ed esami strumentali
• acquisizione di precedenti audiogrammi
• Analisi documentazione sanitaria inerente alla patologia denunciata, accertamenti Sanitari preventivi e periodici, eventuali attestazioni di invalidità riconosciuti in altri ambiti giuridici,
• Obbligatorietà dell’uso della scheda diagnostica e valutativa come da -Lett. Circ.
n. 27 del 12.07.93 e da -Circ. n.23 del 27.03.96
AUDIOMETRIA
L’audiometria tonale ha come finalità la ricerca della soglia di minima udibilità per i toni puri. Il paziente viene invitato a segnalare la percezione del segnale appena avvertito. I
valori di lettura vengono trascritti sul grafico audiometrico usando segni convenzionali intenzionalmente adottati (cerchio rosso per l’orecchio destro e crocetta blu per il sinistro).Unendo i vari segni tra di loro con una linea apparirà il tracciato o curva audiometrica.
L’audiometria è’ fondata sulla collaborazione del paziente per cui non può essere impiegata quando il soggetto non può o non intende collaborare. In tali casi questa prova può essere sostituita da un tipo di esame obiettivo che consente di avere una risposta non mediata dal paziente.
Le attuali metodiche di audiometria obiettiva sono:
• Impedenzometria;
• Elettroencefaloaudiometria.
L’impedenzometria comprende la timpanometria e la ricerca del riflesso dei muscoli dell’O.M. La timpanometria consiste nello studio delle variazioni dell’impedenza acustica misurata alla M.T. in funzione delle variazioni pressorie artificiosamente create nel condotto uditivo esterno. La ricerca del riflesso stapediale costituisce un aspetto molto importante dell’indagine impedenzometrica.Il presupposto di questo tipo di esame, idoneo a registrare la contrazione dello stapedio, si fonda sulla bilateralità del riflesso in risposta ad una stimolazione sonora monolaterale. Nel soggetto normoacusico adulto il riflesso si evoca ad un livello 75/90 dB sopra soglia’utilità della ricerca del riflesso stapediale è notevole perché rappresenta un metodo audiometrico obiettivo al fine di stabilire una soglia in quei soggetti che non possono o non vogliono prestare una efficace collaborazione.
L’esame E.R.A. è il più diffuso metodo di indagine obiettiva. Il presupposto teorico della audiometria elettroencefalografica è rappresentata dalla capacità riconosciuta ad una stimolazione sensoriale di indurre modificazione del tracciato E.E.G.Il continuo perfezionamento delle apparecchiature delle tecniche ERA e la possibilità che questo esame offre di esplorare l’apparato uditivo nella sua totalità ne hanno fatto un validissimo mezzo di indagine obiettiva. Le concordanze tra soglia E.R.A. e quella rilevata con i metodi tradizionali è molto buona, va però precisato che questo tipo di esame offre le summenzionate garanzie di riuscita solo se è seguito da esperti ed in centri specializzati.
Nozione di malattia professionale
La nozione assicurativa di malattia professionale è unica (sia per le MP tabellate che non tabellate) e gli elementi caratterizzanti sono rappresentati da:
Esposizione a rischio specifico determinato dalle lavorazioni di cui agli artt.1,206,207,208 T.U.
Rapporto causale:secondo la dottrina medicolegale da sentenze della Corte Costituzionale e Corte di Cassazione è stato ribadito che tale rapporto deve essere diretto ed efficiente fatta salva comunque la possibilità del concorso di fattori extralavorativi
MP tabellate: Il lavoratore si giova del criterio di presunzione legale di origine (art.2728 c.c.) qualora la malattia sia compatibile con l’azione di una data noxa patogena, sia contratta nell’esercizio ed a causa di una lavorazione tabellata e in presenza dei caratteri peculiari della malattia indotta dalla specifica noxa patogena salvo prova contraria da parte dell’istituto (Inail);
MP non tabellate: il lavoratore deve dimostrare secondo le norme del diritto comune l’esistenza di una malattia contratta nell’esercizio ed a causa dell’attività lavorativa prestata che deve rientrare tra quelle previste dagli artt.1.206,207,208 del T.U. mediante:
a) idonea documentazione sanitaria attestante l’esistenza e la natura professionale della
malattia,B) elementi probatori con riscontro obiettivo della esposizione al rischio (natura,intensità, durata,etc..) che ha determinato la malattia stessa.
Lavorazioni tabellate (D.M. 9 aprile 2008):il rischio è presunto a meno che non risulti, in modo rigoroso ed inequivocabile, che sia intervenuto un fattore patogeno diverso capace da solo o in misura prevalente a generare la condizione patologica (Cass. n. 4369 del 13.04.94).
Rischio ambientale: Si avvale della presunzione legale ove si dimostri che la sua attività lavorativa si svolge abitualmente e prevalentemente in connessione ambientale con la lavorazione tabellata, cosi che egli è esposto allo stesso rischio cui è esposto colui che è addetto direttamente a tale lavorazione.
Cosa sono le presunzioni: nel diritto civile secondo una tradizionale classificazione giuridica esse sono:
• Le prove storiche o dirette cioè quelle che hanno direttamente ad oggetto il fatto da provare(prove documentali,prove testimoniali,etc…)
• le prove critiche o indirette quelle per le quali dalla prova storica di un fatto(diverso ma analogo) si risale per un ragionamento induttivo alla indiretta prova del fatto da provare (presunzioni).
• 2727 Nozione: le presunzioni sono le conseguenze che la legge o il giudice trae da un fatto noto per risalire a un fatto ignorato.
• 2728.Prova contro le presunzioni legali –le presunzioni legali dispensano da qualunque prova coloro a favore dei quali esse sono stabilite. Contro le presunzioni sul fondamento delle quali la legge dichiara nulli certi atti o non ammette l’azione in giudizio non può essere data prova contraria salvo che questa sia consentita dalla legge stessa.
• 2729 Presunzioni semplici.Le presunsioni non stabilite dalla legge sono lasciate alla prudenza del giudice,il quale non deve ammettere che presunzioni gravi,precise e concordanti.Le presunzioni non si possono ammettere nei casi in cu la legge esclude la prova per testimoni.
L’accertamento del nesso causale segue i classici criteri e le teorie della medicina legale La sussistenza del nesso eziologico sia pure in termini di probabilità qualificata tra il rischio lavorativo e la patologia diagnosticata deve indurre a riconoscere la natura professionale della stessa anche quando abbiano concorso a causarla fattori di rischio extralavorativi.
Nel caso di concorrenza di fattori professionali con fattori extraprofessionali trovano applicazione i principi di cui agli artt. 40 e 41 c.p. che in quanto principi generali dell’ordinamento giuridico sono applicabili anche alla materia dell’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali.