INQUADRAMENTO CLINICO DELLE PATOLOGIE DEGLI ARTI
PRINCIPALI QUADRI CLINICI
Le Upper limb-work related muscoloskeletal disorders rappresentano una famiglia di patologie per lo più includenti forme tendinee (tendiniti, peritendiniti e tenosiviti alla mano, al polso e alla spalla, epicondiliti al gomito) e da intrappolamento nervoso (sindrome del tunnel carpale).
Patologie della spalla
A carico della spalla i principali quadri clinici comprendono:
tendinopatia (impingement, conflitto) della cuffia dei rotatori (usualmente del sovraspinoso)
tendinite calcifica (m. di Duplay)
tendinite del capo lungo del m. bicipite
sindrome dello stretto toracico
Tendinopatia inserzionale della cuffia dei rotatori
Patologia generalmente monolaterale, determinata da una entesopatia di uno o più tendini della cuffia dei rotatori: sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo.
La patogenesi è quella tipica delle enteropatie: fattori meccanici, microtraumatici e vascolari, favoriti dalla presenza di un zona critica poco vascolarizzata e dalla compressione da parte dell’arco coracoacromiale.
Dal punto di vista anatomopatologico si osserva una degenerazione, sino alla necrosi fibrillare dei tendini, con rottura parziale o totale, più frequentemente a carico del tendine del muscolo sovraspinoso. La rottura della cuffia è la fase finale di un impigment protratto.
Il quadro clinico è caratterizzato da:
¾ dolore intermittente alla spalla o alla regione deltoidea, senza parestesie, che viene esacerbato dall’elevazione attiva dell’arto superiore come nel portare la mano nella regione cervicale
¾ limitazione funzionale prevalentemente antalgica, specie nei movimenti di intra ed extrarotazione (spalla rigida)
¾ ipotrofia muscolare, specie in regione deltoidea.
Tendinite calcifica o M. di Duplay
Malattia evolutiva caratterizzata dalla deposizione di sali di calcio in uno dei tendini della spalla. Clinicamente distinguiamo:
Fase di maturazione (durante la quale la calcificazione si ingrandisce) caratterizzata da:
notevole dolorabilità locale (soprattutto notturna)
impotenza funzionale della spalla
Fase di riassorbimento in cui si assiste a regressione del dolore.
Tendinopatia del capo lungo bicipite
Infiammazione della guaina tendinea che circonda il capo lungo del muscolo bicipite.
Questo tendine, che dalla sua origine al di sopra della cavità glenoidea percorre un tratto intrarticolare per poi disporsi nel solco bicipitale dell’omero, agisce fondamentalmente da stabilizzatore della testa omerale.
La sintomatologia è caratterizzata da:
dolore sordo localizzato in corrispondenza del solco bicipitale dell’omero
aggravamento del dolore con la flessione contro resistenza e la supinazione dell'avambraccio.
Sindrome dello stretto toracico
Neuropatia da intrappolamento dovuta alla compressione del plesso brachiale e/o delle strutture vascolari ad esso adiacenti, in corrispondenza dello sbocco toracico.
Il quadro clinico è caratterizzato da:
dolore alla spalla
parestesie del braccio e della mano
disturbi vascolari, quali cianosi, edema e fenomeno di Raynaud alle dita
in fase avanzata, atrofia e paresi dei piccoli muscoli della mano.
Patologie del gomito e dell’avambraccio
A carico di gomito ed avambraccio i principali quadri clinici comprendono:
Epicondilite laterale
Epicondilite mediale (epitrocleite)
Epicondilite laterale o gomito del tennista
Tendinopatia inserzionale che interessa l'inserzione dei muscoli epicondilei (anconeo, estensore comune delle dita, estensore proprio del mignolo, estensore ulnare del carpo) (estensori del polso e delle dita) sull'epicondilo, la tuberosità presente sull’estremità distale laterale dell’omero. Si manifesta con dolore localizzato in prossimità dell’epicondilo e può irradiarsi all’avambraccio e alla superficie dorsale del polso. Il dolore compare, di solito, dopo attività occupazionali che comportano movimenti ripetuti di estensione e supinazione del polso contro resistenza e può essere esacerbato applaudendo, aprendo una porta o urtando il gomito contro una superficie solida.
Epicondilite mediale o epitrocleite o gomito del giocatore di golf
Tendinopatia inserzionale che interessa l’inserzione dei muscoli epitrocleari (pronatore rotondo, flessore radiale del carpo, piccolo palmare, flessore ulnare del carpo, flessore superficiale delle dita) (flessori del polso e delle dita).
Clinicamente si manifesta con dolore localizzato all’epitroclea che si irradia all’avambraccio ed è esacerbato dalla flessione del polso e della mano. All'inizio il dolore compare in genere durante il gesto tecnico o sollevando un peso; successivamente anche le attività quotidiane più normali, come stringere la mano, scrivere, svitare il coperchio di un barattolo o sollevare una bottiglia, possono provocare un dolore acuto e intenso. In fase acuta il dolore può essere presente anche a riposo. L’epitrocleite è causata dalla flessione e dalla pronazione ripetute del polso contro resistenza, responsabili di micro-lacerazioni e la formazione di tessuto di granulazione a livello delle inserzioni tendinee e dei muscoli pronatore rotondo e flessori dell’avambraccio, in particolare del flessore radiale del carpo.
Patologie di polso mano e dita
A carico di polso, mano e dita i principali quadri clinici comprendono:
Malattia di Dupuytren
Malattia di De Quervain
Cisti tendinee e dito a scatto
Sindrome del tunnel carpale
Sindrome del canale di Guyon Malattia di Dupuytren
Patologia benigna della mano caratterizzata dall'ispessimento e della retrazione sclerotica dell'aponeurosi palmare. Si tratta di una condizione relativamente frequente nei soggetti di
sesso maschile, di età compresa tra i 30 e i 60 anni. Inizialmente si ha la comparsa di un nodulo fisso, dolente e a lento accrescimento in sede sottocutanea, in prossimità della piega palmare distale, in corrispondenza del quarto dito. Successivamente si sviluppano altre formazioni sottocutanee cordoni formi e retraenti che si estendono in senso prossimale dal nodulo verso la base della regione palmare fino ad interessare il segmento distale del dito. In fase avanzata si ha la retrazione in flessione a carico dell’articolazione metacarpofalangea e dell’interfalangea prossimale del dito interessato. Il grado della deformità in flessione e la sua velocità di sviluppo sono variabili, in ralazione all’estensione dell’ispessimento e della retrazione dell’aponeurosi palmare. La cute sovrastante le zone di aponeurosi interessate presenta gravi alterazioni. Le brevi fibre fasciali tese tra aponeurosi palmare e cute vanno incontro a retrazione determinando depressioni della cute sovrastante che presenterà infossature e fessurazioni.
Malattia di De Quervain
È il risultato di una prolungata infiammazione della guaina tendinea dell’estensore breve e dell’abduttore lungo del pollice al passaggio nel canale degli estensori.
Tale patologia è legata ad una predisposizione anatomica dei tendini ed a fattori scatenanti come per esempio attività ripetitive (sovraccarico funzionale).
La malattia di De Quervain colpisce prevalentemente soggetti che, per attività lavorativa o per hobby, eseguono ripetuti movimenti di pinza con il pollice o trascorrono lungo tempo con il polso in posizione flessa (es. ricamatrici, musicisti, dattilografe, addetti VDT - negli USA è detta “malattia da mouse”-, addetti insaccatura di formaggi, macelleria, confezionamento). La sintomatologia è caratterizzata da dolore (inizialmente episodico, successivamente persistente) da sforzo e/o a riposo alla regione radiale del polso che si irradia all’avambraccio e al pollice. Il dolore è evocato dalla palpazione del processo stiloideo del radio e frequentemente è difficile eseguire gesti banali quali il girare una chiave una in una serratura “dura”.
L’esame obiettivo evidenzia una marcata iperestesia al di sopra del processo stiloideo del radio. Inoltre, la manovra passiva di flessione ulnare del polso, a pollice chiuso nel pugno, causa esacerbazione del dolore (test di Finkelstein).
Dito a scatto
È il risultato di una tenosinovite localizzata dei tendini flessore profondo e superficiale, nella regione della guaina fibrosa, a livello di una testa metacarpale. Interessa per lo più III e IV dito.
La sintomatologia è caratterizzata, nelle fasi precoci di malattia, da dolore modesto e sensazione di intoppo nell’estensione e flessione delle dita. Col progredire delle alterazioni patologiche a carico del tendine e della guaina, la flessione del dito si arresta in posizione media. Si avrà, quindi, blocco del dito in flessione e sblocco in estensione con una brusca sensazione di scatto.
Sindrome del tunnel carpale (STC)
Neuropatia dovuta alla compressione del nervo mediano a livello del canale del carpo.
La STC costituisce la patologia prevalente, spesso associata nello stesso soggetto a tendinopatie del polso, gomito e spalla. Tale malattia è molto diffusa nella popolazione in generale (il 10 %) nella fascia di età tra i 40 e 50 anni, soprattutto nelle donne, in rapporto di 4:1 rispetto agli uomini.
Quadro clinico è caratterizzato da:
¾ Dolore al polso
¾ Parestesie alle prime tre dita e alla metà del quarto dito (con esacerbazioni notturne)
¾ Impaccio motorio con perdita o calo della forza della mano con successiva difficoltà a tenere o stringere oggetti
¾ In fase avanzata: atrofia dei muscoli del palmo della mano.
La patogenesi occupazionale sembra essere la causa più frequente per lo sviluppo della sindrome del tunnel carpale. È stata dimostrata un'associazione con i lavori ripetitivi, sia in presenza che in assenza di applicazione di forza elevata. È stato evidenziato che prolungati e/o ripetitivi movimenti di flesso-estensione del polso (in minor misura anche la flessione delle dita), provocano un aumento della pressione all'interno del tunnel carpale e che il ripetuto allungamento dei nervi e dei tendini che scorrono dentro il tunnel possono dar luogo ad una infiammazione che riduce le dimensioni del tunnel determinando la compressione del nervo mediano. Anche malattie sistemiche possono essere associate alla a tale condizione patologica (es. diabete mellito, artrite reumatoide, mixedema, amiloidosi), come pure situazioni fisiologiche (gravidanza, uso di contraccettivi orali, menopausa), traumi (pregresse fratture del polso con deformità articolari), artriti e artrosi deformanti.
L'azione microtraumatica reiterata causa processi di flogosi dei tendini e delle loro guaine sinoviali (tenosinovite) e/o del legamento trasverso del carpo; conseguono quindi fenomeni di compressione (intrappolamento) del nervo mediano che con il tempo possono portare alla demielinizzazione più o meno reversibile con alterazioni della conduzione dello stimolo sensitivo e motorio.
Sindrome del canale di Guyon
Si tratta di una sindrome motoria e sensitiva dovuta alla compressione del nervo ulnare a livello del carpo, dove il nervo scorre sul retinacolo dei flessori. I sintomi consistono in parestesie lungo il lato ulnare della mano e in un deficit motorio che interessa prevalentemente i muscoli dell’eminenza ipotenar e quelli interossei. Nelle fasi più avanzate si osservano ipoestesie ed ipovalidità nell’abduzione delle dita.
DIAGNOSI
Gli studi e l’esperienza hanno messo in evidenza che sono possibili simulazioni in senso negativo o positivo soprattutto nella visita di assunzione al lavoro. Per il dolore della spalla, del braccio e del gomitoè dimostrato che la severità oggettiva della malattia ha una scarsa correlazione con il grado di dolore riportato dal lavoratore.
Nei casi dubbi di “possibili simulazioni in senso positivo e negativo” il Medico del Lavoro/
Competente necessita di una metodologia.
Primo step
Si basa su raccolta anamnestica e dei sintomi utilizzando questionari standardizzati (EPM, Vinet-Vibration Injury Network-).
Il Questionario EPM (Ergonomia della Postura e del Movimento) permette di:
• Tipizzare i sintomi
• Localizzare i sintomi
• Evidenziare la modalità di comparsa dei sintomi in relazione all’attività lavorativa.
Secondo step
Si basa su esame obiettivo e test diagnostici.
L’esame obiettivo deve porre particolare attenzione ai sistemi vascolare, nervoso, muscolo-scheletrico. Si p0rocederà, pertanto, a:
• ispezione
• palpazione
• esame dei riflessi osteo-tendinei
• dinamica della colonna vertebrale e degli arti superiori.
Importante nella valutazione delle patologie degli arti superiori è l’effettuazione di tests tra cui:
Arco doloroso
Il lavoratore è eretto con gli arti superiori lungo il corpo e con i pollici orientati centralmente. Gli si chiede di sollevare gli arti fino all’altezza delle spalle, poi ruotare il palmo della mano verso l’alto e
congiungere la mani al di sopra della testa.
Il test risulterà positivo se insorge dolore durante l’esecuzione della manovra tra 60° e 120° di abduzione.
Elevazione attiva dell’arto
Il lavoratore è in posizione eretta e l’esaminatore è posto dietro di lui.
Si chiede al lavoratore di portare la mano dietro al capo e toccare con la punta delle dita la parte superiore della scapola controlaterale.
Il test è positivo se si avrà insorgenza del dolore durante o alla fine dell’esecuzione della manovra.
Estensione del polso contro resistenza (epitrocleite)
Il lavoratore è seduto o eretto. Esaminatore in piedi stabilizza con la mano destra braccio e gomito del soggetto, la mano sinistra sul dorso della mano del soggetto esercita forza nel senso della flessione del polso. Il soggetto deve contrapporsi a questa forza.
Il test è positivo se insorge dolore nella regione dell’epicondilo laterale e/o difficoltà a resistere durante la manovra.
Flessione del polso contro resistenza (epicondilite mediale)
Lavoratore seduto o in piedi con braccio antiflesso a 90°, gomito completamente esteso, avambraccio pronato, polso in flessione ventrale
L’esaminatore in piedi con la mano destra stabilizza braccio e gomito del soggetto, mentre con la mano sinistra sul dorso della mano del soggetto esercita forza nel senso della flessione dorsale del polso. Il soggetto resiste contrapponendosi.
Il test è positivo se insorge dolore nella regione dell’epicondilo mediale e/o difficoltà a resistere durante la manovra.
Test di Finkelstein
La manovra passiva di flessione ulnare del polso, a pollice chiuso nel pugno, causa esacerbazione del dolore.
Test di Tinel
La pressione/percussione del nervo mediano al polso entro 60 sec. comporta la comparsa di parestesie nel territorio di distribuzione.
Test di Phalen
La flessione forzata dei polsi, con dorso delle mani a contatto, mantenuta almeno per un minuto, genera analoga sintomatologia.
Terzo step
Consiste in: somministrazione di scale autovalutative ed indagini strumentali e consulenze specialistiche.
Tra le scale autovalutative per gli arti superiori ricordiamo:
• Test SST (semplici test sulla spalla) costituito da 12 items SI/NO e serve a valutare la funzione base della spalla. È riproducibile, pratico, rapido, sensibile a una grande varietà di disturbi della spalla (lesioni delle cuffie dei rotatori, “spalla rigida”,
degenerazione gleno-omerale) ed utilizzabile anche nella valutazione post-chirurgica (artroplastica, acromioplastica).
• Test SF-36 (36-Item Short-Form Health Survey). Tale test valuta la qualità della vita ed ha una buona affidabilità ed un’alta riproducibilità. Si rivolge alla popolazione in generale, si autosomministra in 5-10 minuti. Questo strumento di valutazione comprende scale a più items che misurano 8 funzioni: funzionalità fisica, limitazione del ruolo a causa di problemi fisici, dolore fisico, attività sociali, salute mentale, limitazione del ruolo a causa di problemi emozionali, vitalità, energia e fatica, sensazione generale di salute.
Tra le indagini strumentali:
• Ecografia
• EMG-ENG
• RMN
• Doppler
• Fotopletismografia basale e dopo cold test
• Capillaroscopia
• Rx
• Neurometer
ECOGRAFIA MUSCOLO-SCHELETRICA
L'esame ecografico è tra gli accertamenti più utilizzati per la diagnostica delle malattie muscolo tendinee dell'arto superiore. I vantaggi dell'esame sono molteplici:
- assenza di radiazioni ionizzanti e,quindi, innocuo per il paziente e per l'operatore;
- costo limitato;
- facilità di esecuzione e ripetibilità;
- consente l'accertamento di alterazioni in fase iniziale anche asintomatiche;
- è utilizzabile per finalità epidemiologiche e di prevenzione, oltrechè medico-legali assicurative.
È consigliabile nei casi in cui si sospetti:
¾ tendinite della cuffia dei rotatori
¾ epicondilite ed epitrocleite
¾ tendinite dei flessori delle dita
¾ cisti
¾ sindrome di De Quervain
¾ tendinite dell’estensore radiale del carpo
¾ tendinite dei flessori radiale ed ulnare del carpo
¾ morbo di Dupuytren.
L’ecografia difficilmente indaga patologie a carico dei nervi periferici ed è considerata accessoria nei casi di sospetta STC (utilizzabile solo nei casi di tendinopatia dei flessori delle dita). All'esame ecografico il nervo mediano presenta un aspetto tipicamente ipoecogeno rispetto alle strutture tendinee attigue; un aumento del diametro del nervo (normale=3-4 mm) se superiore a 4-6 mm è segno di compressione. L’aumento di diametro è patognomonico e rende non necessario l'esame elettromiografico; se, invece, il diametro è normale, come nella maggior parte dei casi, per porre la diagnosi è necessario l'esame elettromiografico.
STUDIO NEUROFISIOLOGICO
Indagine di elezione per una precisa diagnosi di neuropatia periferica da intrappolamento Lo studio della conduzione nervosa, è di notevole importanza e di ausilio nella diagnosi precoce della STC. Lo studio della conduzione nervosa viene suddiviso in studio
conduzione nervosa motoria (neurografia motoria) e studio conduzione nervosa sensitiva (neurografia sensitiva). Un rallentamento della velocità di conduzione motoria del tratto polso-dito superiore a 4 msec è considerato positivo per sindrome del tunnel carpale.
Tale indagine è indicata nei casi in cui si sospetti:
9 sindrome dello stretto toracico
9 sindrome compressiva del nervo mediano 9 sindrome compressiva del nervo ulnare 9 sindrome compressiva del nervo radiale.
RMN
Consente lo studio di dettaglio di legamenti, cartilagine articolare, muscoli. Nel caso della tendinopatia della cuffia dei rotatori con l’utilizzo di mezzo di contrasto per via endoarticolare (Artro RM) si può avere una completa visione dell’apparato capsulolegamentoso.
PLETISMOGRAFIA
È un esame non invasivo che studia il microcircolo; si effettua utilizzando un rilevatore composto da una fotocellula ed una fonte luminosa (che non generi calore) da applicare ai polpastrelli delle mani o dei piedi. Studia le variazioni del volume di flusso pulsante arteriolare mediante cellule fotoelettriche applicate alle dita.
CAPILLAROSCOPIA
Tecnica scientificamente validata e standardizzata che permette l'osservazione diretta della microcircolazione cutanea.
Permette di studiare, in ambito ambulatoriale, differenti malattie autoimmuni del tessuto connettivo. È una metodica non invasiva e di rapida esecuzione. Non è solo una metodica microscopica di "rilievo statico" dei capillari cutanei superficiali ma può essere utilizzata in combinazione con tecnologie più sofisticate al fine di effettuare studi fisiologici e farmacologici misurando, ad esempio, la velocità degli eritrociti all'interno dei microvasi, la flussimetria con laser-Doppler, la pressione sanguigna e la permeabilità dei microvasi.
NEUROMETER
È uno strumento in grado di quantificare oggettivamente il funzionamento delle diverse fibre che compongono un nervo sensitivo su qualsiasi sito cutaneo dove si applicano gli elettrodi e che consente di valutare selettivamente la soglia di percezione corrente di tali fibre, permettendo di definire con certezza la presenza di ipoestesia e iperestesia, mediante la registrazione in doppio cieco dopo l’applicazione di tre frequenze di corrente di frequenza nota e differente in grado di studiare ciascuna un preciso gruppo di fibre.
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