Cure palliative e sedazione profonda continua

Passando all’analisi dell’articolo 2, esso riconosce il ruolo fondamentale della terapia del dolore261 e delle cure palliative262: un intervento garantito di fronte al rifiuto/revoca del consenso ad un trattamento sanitario. Si disciplina, quindi, la permanenza della posizione di garanzia del sanitario di fronte alla richiesta di terapie del dolore e, conseguentemente, viene sancito il divieto di accanimento terapeutico, inteso come «ogni ostinazione irragionevole nella somministrazione

delle cure e astensione dal ricorso a trattamenti inutili o sproporzionati», in riferimento a condizioni di prognosi infausta a breve

termine o imminenza di morte del paziente. Queste condizioni drammatiche possono avere come conseguenza la scelta del paziente di sottoporsi a sedazione palliativa profonda continua, in associazione con la terapia del dolore. Per meglio comprendere ciò di cui si sta parlando, merita analizzare il concetto di cure palliative, anche in relazione a quanto è stato affermato nel documento approvato il 22 aprile 2013, dalla Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI): Grandi insufficienze d’organo: cure intensive o

cure palliative?263. In particolare, il documento individua un duplice

261 _{Legge 15 Marzo 2010, n. 38, art. 2, B) « terapia del dolore »: l'insieme di interventi}

diagnostici e terapeutici volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione e il controllo del dolore»

262 _{La norma richiama alla legge 15 marzo 2010, n. 38. concernente Disposizioni per}

garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore, (Gazzetta Ufficiale n.

65 del 19 marzo 2010). Art 2, A) « cure palliative »: l'insieme degli interventi

terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un'inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici

263 _{Documento approvato dal Consiglio Direttivo SIAARTI in data 22 aprile 2013,}

Grandi insufficienze d’organo: cure intensive o cure palliative?, in www.siaarti.it p.

5, Tale documento si pone l’obiettivo di fornire utili contributi per rimodulare i percorsi clinici e assistenziali dei malati con insufficienza cronica “end stage”; di fornire supporto agli operatori per coinvolgere i familiari nelle decisioni terapeutiche,

103 ordine di intervento palliativo, distinguendo tra cure palliative di fine vita e cure palliative simultanee. Le prime sono costituite da una serie di interventi terapeutici ed assistenziali volti alla cura attiva e totale dei malati; la cui malattia non risponda più a trattamenti specifici. In questo senso, è fondamentale il controllo del dolore e degli altri sintomi, avendo riguardo, però, non solo al mero aspetto fisico, ma anche ad aspetti psicologici, spirituali e sociali. Le cure palliative simultanee, invece, si attuano nell’ipotesi in cui la malattia sia inguaribile ed in fase avanzata, ma non si trovi ancora in fase terminale; tale per cui esse si realizzano contestualmente ad altre terapie finalizzate al controllo della malattia264. Al di là di questa distinzione di ordine tecnico, viene sostenuto che l’obiettivo dell’approccio palliativo debba essere quello di controllare la sofferenza del malato, in modo tale da permettergli di affrontare le scelte di fine vita che desidera gestire affiancato da un équipe di palliativisti, oltre che da un nucleo di affetti familiari ed amicali. In questo senso, è opportuno sottolineare che tale approccio non si limiti alla mera somministrazione di sostanze volte alla riduzione/cessazione del dolore, giacché viene data particolare importanza alla relazione col malato, assicurando un rapporto dialogico, comunicativo, all’interno del quale medico-paziente possano assumere decisioni assieme; in sostanza assume un ruolo centrale l’advance care planning, vale a dire una condivisione anticipata del piano di cure, possibile solo se vi sia un rapporto dialogico tra paziente ed équipe medica (ciò è stato espressamente previsto dall’art. 5 della legge 219).

Volendo approfondire maggiormente il concetto di sedazione palliativa profonda richiamata dall’art. 2, II comma, legge 219, è utile ricordare che essa è una procedura terapeutica appartenente alle cure palliative,

e di fornire una definizione di criteri etici i quali ispirino le scelte mediche. Si veda al riguardo Zuppiroli A., Il documento del SIAARTI sulle grandi insufficienze d’organo

“end stage”, in Riv. it. med. leg. e del dir. in campo san., fasc. 3, 2016, p. 1171

104 da praticare alla fine della vita265. Essa viene definita quale l’intenzionale riduzione della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla completa perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati ai fini di controllarlo, ma esso risulti comunque refrattario266_{. Vi sono dei criteri}

da rispettare prima che possa iniziarsi una sedazione palliativa267_{: deve}

essere prestato il consenso informato; la SP deve essere proporzionale rispetto allo stato di salute del paziente; devono essere utilizzati farmaci adeguati, con dosi adeguate, e nei tempi corretti; è opportuno, inoltre, che la scelta venga assunta in un contesto di condivisione emozionale sia con il paziente che con i suoi familiari.

Merita precisare che la sedazione palliativa sia eseguibile solamente nell’ipotesi in cui il soggetto sia in determinate condizioni oggettivamente rilevabili, vale a dire: l’insorgere di eventi acuti che comportino una situazione di morte imminente; o una situazione di progressivo aggravamento del sintomo, fino a quanto esso non diventi refrattario ad altro trattamento. In questo secondo caso, sarà opportuno che l’aspettativa di vita del malato si ritenga non superiore a pochi giorni (si va dalle poche ore ai pochi giorni), sulla base di una valutazione del medico in concerto con l’équipe sanitaria.

1.6.6 Riflessioni riepilogative sulla legge 219 e la mancata