1.5. Prassi, documenti istituzionali e regolamentazioni
1.5.2. Disposizioni e regolamenti regionali e sanitari in tema di contenzione meccanica
Insieme all’identificazione degli obiettivi per limitare il ricorso a pratiche coercitive, il documento elaborato
dalla Conferenza Stato e Regioni pone l’accento sul fatto che la pratica della contenzione meccanica risulta
diffusa e poco conosciuta sul territorio nazionale. Anche per quanto riguarda le dannose conseguenze della
contenzione, è ancora impossibile riuscire a stabilire quante persone ne subiscano gli effetti ogni anno. Al di
là dei casi di decessi diventati noti anche grazie all’opera dei famigliari e dei mass media – come la vicenda di
Francesco Mastrogiovanni e di Giuseppe Casu – non si conoscono le storie, e non si sa quindi quantificare il
fenomeno, di quanti vengono trasferiti nei reparti di urgenza e di rianimazione a seguito delle conseguenze
delle contenzioni subite
30.
Nel corso degli ultimi anni, sempre più regioni, aziende sanitarie o singoli presidi ospedalieri, hanno cercato di
regolamentare le pratiche di contenzione attraverso l’emanazione di documenti, raccomandazioni e linee guida.
Innanzitutto ci si può riferire a documenti emanati da alcune regioni, sia nell’ambito dei loro piani sanitari
28 Consultabile a questo link: http://www.cpt.coe.int/en/annual/rep-16.htm#_Toc147633167
29 Consultabile a questo link: http://www.regioni.it/conferenze/2010/08/02/doc-approvato-psichiatria-contenzione-fisica-una-strategia-per-la-prevenzione-104535/
Capitolo 1 - Il quadro giuridico-normativo e i regolamenti sulla contenzione meccanica
34
“Contenere” la contenzione meccanica in Italiasia in iniziative specifiche. Il quadro complessivo che emerge, almeno per le regioni che hanno prodotto
documenti a riguardo, è che le pratiche di contenzione meccanica sono tutt’altro che residuali e anzi sono
spesso diffuse con scarsi o nulli controlli, verifiche e protocolli di monitoraggio.
Sulla base di questo contesto, gli obiettivi dichiarati di tali documenti riguardano da un lato la necessità
di adottare strategie affinché venga limitata la diffusione della contenzione meccanica, e dall’altro la
predisposizione di linee guida e procedure di registrazione a tutela della trasparenza delle cure e della
salvaguardia della salute dei pazienti.
Di seguito, e sinteticamente, indichiamo le principali iniziative regionali conosciute. Tra di esse è
particolarmente interessante e stringente la circolare specifica emessa nel 2009 da parte della regione Emilia
Romagna che definisce in maniera puntuale le attività di monitoraggio e di prevenzione delle pratiche
contenitive in psichiatria. In questo documento vengono indicate specifiche prescrizioni a uso dei DSM e
dei SPDC per la gestione, registrazione, monitoraggio e prevenzione degli episodi che determinano il ricorso
alla contenzione.
1.5.2.1. Le disposizioni Regionali
Alcune Regioni, nell’ambito di Piani Sanitari Regionali o di iniziative specifiche hanno affrontato la questione
contenzione negli ultimi anni.
La regione Toscana, attraverso il PSR 2008-2010 proibisce l’uso della contenzione fisica e ordina il monitoraggio
delle prescrizioni psicofarmacologiche che potrebbero assumere il significato di contenzione chimica.
La regione Piemonte, attraverso il PSSR 2009-2011 sottolinea la necessità di non praticare la contenzione
fisica
31.
La regione Puglia ha promosso un progetto finalizzato al miglioramento della qualità dell’assistenza nei Spdc.
Sul tema della contenzione meccanica l’obiettivo è di produrre raccomandazioni su come evitarla.
La regione Emilia Romagna, attraverso una circolare del 22 ottobre 2009 della Direzione generale sanità e
politiche sociali, detta la “Disciplina delle contenzioni fisiche presso i SPDC del DSM-DP”
32, con l’obiettivo
di ridurre il più possibile la contenzione e, a tal fine, prescrive un monitoraggio puntuale del fenomeno.
La regione Sardegna, attraverso il DGR 51/41 del 20 dicembre 2007 ha impartito alcune direttive ai Dsm
finalizzate all’abbattimento dei fattori di rischio per l’aggravamento dei disturbi mentali e il ricorso al TSO.
La regione Lombardia ha stabilito l’obbligo per tutti i DSM di redigere un protocollo scritto per regolare la
procedura della contenzione meccanica.
La regione Lazio nel 2009, tramite il Dipartimento Sociale, ha attivato il programma “Strategie per la
prevenzione delle contenzioni fisiche in situazioni di emergenza psichiatrica”.
Da questo elenco si deduce che non sono numerosi gli atti ufficiali delle Regioni che hanno come oggetto la
contenzione fisica dei pazienti psichiatrici, ma va comunque rilevata una confluenza di quelli disponibili su
una politica di prevenzione e riduzione della contenzione fisica.
31 Della regione Piemonte, in quanto territorio oggetto di indagine approfondita di questa ricerca, si riporta in appendice una tavola che riporta i SPDC operanti e le caratteristiche principali (cfr. Appendice 1.1.).
1.5.2.2. I regolamenti sanitari
A completamento del quadro normativo e regolamentare del nostro Paese vanno considerati i protocolli
definiti e adottati in ambito ospedaliero e socio-sanitario. Questi documenti rappresentano - o dovrebbero
rappresentare - le misure dettagliate cui attenersi nei casi di applicazione delle misure contenitive.
Si tratta di documentazione di grande interesse anche perché necessariamente conosciuta e diffusa tra i
medici e il personale socio-sanitario immediatamente in relazione con i pazienti, e quindi responsabili in
prima istanza delle loro condizioni di trattamento e cura.
Tali documenti rappresentano le linee guida e le prescrizioni che i professionisti e gli operatori sanitari
devono considerare e rispettare in tema di contenzione a partire da alcuni assunti di base:
Il principio di fondo enunciato in tutti i documenti secondo il quale la pratica della contenzione fisica
33deve essere, di fatto, abolita perseguendo l’obiettivo di un livello zero di pratiche contenitive; tale principio
costituisce una delle condizioni fondamentali nella conduzione dei reparti che devono essere luoghi in cui:
• venga garantita la massima serenità di pazienti, familiari e operatori e, in tal senso, la possibilità che i
pazienti possano essere oggetto o testimoni di episodi di contenzione rappresenta un fattore critico capace
di generare sensazioni di avvilimento, paura, insicurezza;
• si stabilisca di un clima relazionale positivo tra operatori pazienti e familiari.
Inoltre il superamento del ricorso a pratiche di contenzione corrisponde anche una diversa concezione del
paziente psichiatrico come persona titolare di tutti i diritti della persona e non più “un matto da legare” e
della figura dello psichiatra che non può essere percepito come “il medico che lega”.
L’assunzione dell’obiettivo da parte dei dipartimenti. La possibilità che l’obiettivo ambizioso di un livello zero di
contenzione possa essere raggiunto in un reparto di psichiatria necessita dell’assunzione di un impegno formale
da parte dei DSM che deve essere esplicitato nei documenti che regolano l’offerta e le strategie di cura.
La definizione di un sistema di garanzie per i pazienti. La situazione attuale è tale, da rendere poco realistico
poter raggiungere immediatamente l’obiettivo di evitare la pratica della contenzione; ciò rende necessario
accompagnare l’assunzione forte di questo impegno con l’adozione, in ogni caso, di un preciso quadro di
garanzie scritte, che costituisca un patto tra il DSM e la sua utenza e, insieme, uno strumento di crescita
culturale, etica e scientifica degli operatori.
Si tratta di documenti che affrontano direttamente e operativamente il tema della contenzione
contestualizzandolo sul piano delle metodiche, delle raccomandazioni sul suo utilizzo, delle normative e
delle regole da considerare e applicare. In estrema sintesi, gli argomenti che vengono trattati sono i seguenti:
• le definizioni operative e descrizione dei mezzi di contenzione (definizione, efficacia, tipologia e
classificazione);
• le raccomandazioni generali rispetto all’uso della contenzione (si tende ad affermare la necessità e
l’obiettivo della riduzione del ricorso alla contenzione);
• l’indicazione di possibili soluzioni alternative;
33 Va segnalato che in diversi documenti (ad es. “Gestione della contenzione fisica in pazienti psichiatrici” Osp. Carlo Poma Mantova) la formulazione adottata è la seguente: “contenzione fisica attraverso presidi meccanici sulla persona”
Capitolo 1 - Il quadro giuridico-normativo e i regolamenti sulla contenzione meccanica
36
“Contenere” la contenzione meccanica in Italia• le definizioni e argomentazioni in tema di sicurezza ambientale, relazione con la persona violenta, le
tecniche di riduzione della probabilità di un agìto, la difesa personale;
• la descrizione delle procedure e delle manovre operative di contenzione;
• gli aspetti normativi;
• gli eventi indesiderati e indesiderabili e le misure per evitarli.
Si considera di particolare interesse la tavola qui di seguito riportata, contenuta nel regolamento procedurale
sulla contenzione elaborato dall’Azienda Ospedaliera Pappardo Piemonte di Messina, che indica la sequenza
delle azioni, le risorse coinvolte e i soggetti “destinatari delle azioni”.
Tav. 1.1. – Regolamento procedurale sulla contenzione elaborato dall’Azienda Ospedaliera Pappardo Piemonte di Messina: Azioni di contenzione, risorse, destinatari
PROCEDURA
AZIONI RISORSE DESTINATARI
Identificazione delle persone che necessitano di contenzione per l’adesione al trattamento:
- Raccolta dati all’ingresso
- Valutazione dello stato di coscienza - Valutazione del grado di collaborazione
Medico Infermiere
Scheda infermieristica
Pazienti affetti da: Malattie S.N.C. (m. di Parkinson etc. Cirrosi epatica Stato confusionale Sindromi Tossico Carenzali (alcoolismo, stupefacenti) Malattie psichiatriche Terapia intensiva in pazienti con alterazione dello stato della coscienza, portatori di protesi respiratoria e accessori, Venosi Centrali/ Cateteri vescicali o altri presidi invasivi Informazione al paziente e ai suoi famigliari:
Spiegare l’importanza e la necessità dell’esecuzione della terapia Rassicurare il Paziente
Medico Infermiere
Ratifica dell’uso del mezzo di contenzione: Scelta del mezzo di contenzione adeguato; Bracciale di contenzione;
Spondine per il letto;
Medico Infermiere
Diario infermieristico
Utilizzo del mezzo di contenzione: Scelta del mezzo di contenzione Bracciale di contenzione Spondine per il letto
Infermiere
Mezzi di contenzione
Posizionamento dei mezzi di contenzione:
Bracciale: Avvolgere il bracciale attorno al polso del paziente in modo che non sia troppo stretto, fissandolo al letto così che il paziente abbia libertà di movimento;
Spondine: applicarle al letto assicurando che siano fissate correttamente
Infermiere Oss
Controllo ogni ora del corretto posizionamento del mezzo di contenzione InfermiereInfermiere - OSS
Al Termine del trattamento, rimozione del mezzo di contenzione Infermiere OSS