3.5. Alla ricerca di soluzioni: buone pratiche contro la contenzione
3.5.3. Sciogliere il nodo normativo. Abolire, regolamentare o denunciare la contenzione?
È pensabile che le élite di potere possano intervenire attraverso un provvedimento giuridico che abolisca o
comunque regolamenti l’uso della contenzione? Molti dei pareri esperti espressi attraverso le interviste (i più
espliciti: Di Palma e Toresini), si uniscono nel riconoscere che una legge, ammesso che venisse approvata,
rischierebbe di ottenere effetti opposti, ossia quello di legittimare una pratica, che è già costitutivamente
in antitesi con il diritto vigente o che, comunque, non essendo mai stata esplicitamente protocollata
normativamente nei SPDC, con l’introduzione di una legge o di un qualsiasi regolamento nazionale,
otterrebbe paradossalmente e inintenzionalmente un riconoscimento giuridico.
In questa direzione, anche all’interno di testi sulla contenzione, si esprimono in modo molto drastico anche
diversi autori, tra i quali uno psichiatra molto autorevole come Peppe Dell’Acqua:
La contenzione non può essere considerata un atto medico, vale a dire non ha funzioni terapeutiche e dunque non può essere giustificata e non ha senso sia prescritta da un medico né attuata da un infermiere, non può
essere protocollata né essere oggetto di linee guida. Non è un atto terapeutico, al contrario limita e ostacola
qualsivoglia intenzione di cura. Rende impossibile qualsivoglia percorso di consapevolezza da parte di chi la subisce. Tutte le ricerche che abbiamo potuto consultare arrivano a queste conclusioni (Dell’Acqua, 2015, 33).
Con questo riconoscimento di impraticabilità della via normativa, l’impressione è che il nodo della
contenzione meccanica, anziché sciogliersi, si stringa: la contenzione meccanica è un atto antiterapeutico,
ma – a causa del rischio di legittimarla – sembrerebbe essere sconsigliabile introdurre un riferimento di legge
che la vieti esplicitamente, così – per estensione - anche qualsiasi tipo di regolamentazione nazionale tesa a
protocollarla, monitorarla e a fornire linee guida che, pur volendo scoraggiare gli abusi, potrebbero costituire
un’implicita forma di legittimazione pratica.
La posizione di Sangiorgio si distingue a questo livello perché argomenta i rischi associati a un’abolizione
formale riferendoli alla possibilità di una sostituzione della contenzione con altre forme di limitazione della
libertà (si cita il caso della Gran Bretagna, in cui l’abolizione della contenzione ha introdotto e autorizzato
la seclusion). Lo stesso testimone si dichiara invece favorevole alle forme di monitoraggio e regolamentazione
che circoscriverebbero il ricorso della contenzione meccanica a casi di estrema necessità e contribuirebbero a
impedire la traduzione di questa misura coercitiva in forme di abuso e perciò di tortura, come quelle legate
al perdurare della pratica oltre un certo limite di tempo, necessario a contenere istantaneamente lo stato di
agitazione:
I - Senta ma, insomma, anche a questo proposito, lei sarebbe favorevole, per esempio, all’abolizione legale della contenzione?
Sangiorgio: Io credo che questo non serva, e non sarei favorevole tout court a questo. E lo dico perché l’esempio dell’Inghilterra fa testo. Tutti i paesi che si sono limitati ad emettere delle leggi e a promulgare leggi che vietassero la contenzione, difatti, non hanno sortito alcun risultato. Ritengo che sia necessario che ci siano norme vincolanti, effettive, e che tutelino i pazienti. Cioè, il fatto che oggi un paziente possa essere legato per un tempo indeterminato, senza che nessuno eserciti una forma di tutela, di controllo su quel paziente, è una cosa gravissima, perché significa rendere una persona a rischio della propria vita, senza che ci sia alcuna tutela. Quindi, a mio avviso, che si possa verificare una contenzione in alcune circostanze è, come dire, legittimo, perché si possono creare delle situazioni di emergenza. Ma che quella persona venga poi costretta a subire, e ad essere in condizioni di abuso permanente per un tempo indeterminato, questo ritengo che sia una forma di tortura. Uso questa parola perché, nel momento in cui un atto di questo genere si prolunga oltre un certo tempo, diventa non solo una violenza e un trauma gravissimo, ma mette in pericolo la vita dello stesso paziente. Quindi le norme, in Italia, possono essere necessarie, però da sole non risolveranno assolutamente il problema.
Capitolo 3 - La dignità negata. Sguardi esperti e multifocali sui nodi della contenzione meccanica
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“Contenere” la contenzione meccanica in Italiauna posizione speculare (più a favore dell’abolizione formale e meno alle regolamentazioni regionali), come
quella espressa da Giovanna Del Giudice, nel suo recente e appassionato volume. Dopo aver documentato
diverse forme di regolamentazione già introdotte in alcune regioni, come la Lombardia, introduce il sensato
dubbio che fintantoché la contenzione sia considerata legittima in talune circostanze (extrema ratio) e come
qualcosa di ineluttabile, diventi poi difficile non cadere nella forma di ambiguità di cui si parlava sopra, ossia
di negarla, sul piano dello stato di fatto e delle forme di estremo abuso, per legittimarla dall’altra, sul piano
dello stato di diritto (per la psichiatria):
“Con uno sguardo d’insieme, se il valore delle Raccomandazioni si può ascrivere al riconoscimento, peraltro non più eludibile, della pratica diffusa del legare le persone in cura nei servizi psichiatrici, fino ad allora sottaciuta dai tecnici e della società scientifiche, quando non negata nella sua portata quantitativa, professionale ed etica, non si possono non sottolineare ambiguità e debolezze.
Le Raccomandazioni mostrano chiaramente di essere frutto di un lavoro di mediazione e di ricerca di consenso tra le diverse componenti della commissione interregionale. Il testo sembra oscillare continuamente tra la giustificazione dell’ineluttabilità del ricorso alla contenzione in psichiatria e la necessità di schierarsi per il suo superamento; tra la ricerca di giustificazioni per il suo uso dovuto ai comportamenti violenti del paziente e l’affermazione dell’antiterapeuticità della contenzione; tra la denuncia dell’utilizzo della psichiatria da parte della medicina come scarico dei comportamenti indesiderati o violenti e l’affermazione che oltre che nei luoghi della psichiatria la contenzione viene usata in altri ambiti sanitari e assistenziali (…).
Ma tanto più le Raccomandazioni non entrano mai nella critica ‘del contenere’, al contrario, la assumono nel tentativo di una sorta di ‘riduzione’ del danno e del rischio”. (Del Giudice, 2015, pp. 307-8)
Il dilemma è quello che, durante l’intervista, Giacopini esprime con poche ma eloquenti parole. La necessità
di regolamentazione, che pur ci sarebbe, per impedire gli abusi, si scontra con la necessità di evitare che si
protocolli una pratica che nominalmente non figura in alcuno dei moderni sistemi giuridico-normativi del
sistema sanitario:
I - Secondo lei sarebbe auspicabile che ci fossero, per esempio, protocolli regionali?
Giacopini: Assolutamente sì. Anche se protocollare questo tipo di intervento vuol dire poi sancirlo.
Giovanna del Giudice, nel testo già citato, mette peraltro in rilevo come alcune delle Regolamentazioni regionali,
come quella della Lombardia (a differenza di altre), contribuiscano a sostenere e raccomandare l’uso della
contenzione nel caso del TSO, il che conferisce ulteriore giustificazione ad un nesso che a livello pragmatico già
esiste e che andrebbe semmai scoraggiato per le ragioni già argomentate nelle precedenti sezioni.
D’altra parte, come si evince dalle dichiarazioni che Caterina Corbascio ha rilasciato durante l’intervista,
il riconoscimento, condiviso nella Regione Piemonte, della già esistente illiceità sul piano
giuridico-etico-normativo della contenzione meccanica e il dubbio che qualsiasi azione di regolamentazione, anche
a livello di monitoraggio, avrebbe costituito una implicita legittimazione, hanno contribuito a bloccare
nel territorio piemontese qualsiasi iniziativa fosse volta a istituire un sistema locale di regolamentazione e
monitoraggio centralizzato della contenzione meccanica nei SPDC. Alla luce di questa esperienza e sulla
base della conoscenza della situazione in altri paesi europei, la consulente regionale si è dichiarata favorevole
all’abolizione legale della contenzione:
I - Arriviamo alla situazione in Regione Piemonte. La Regione ha mai fatto delle linee guida sulla contenzione?
Corbascio: No, no, perché quando con la giunta Bresso ho lavorato in Regione 5 anni e con una frequenza importante, il gruppo di riferimento dove c’erano persone importanti come Luciano Sorrentino, e insieme si decise che se si facevano linee guida voleva dire che si accettava la contenzione. In realtà la cosa per me era ambivalente, se era meglio dire se proprio devi fare contenzione almeno falla così, come ha scelto di fare la
Regione Emilia Romagna, o se fosse meglio ignorare il fenomeno. Noi avevamo cercato di monitorare ma non c’è stato il modo, perché gli unici che potevano fornire dei dati erano gli stessi medici dei SPDC con cui non c’era grande collaborazione.
I - Quindi, il dilemma lo capisco, se faccio una norma vuol dire che legittimo la pratica, però allora, siamo in un limbo, quello che vorrei capire, siamo in un limbo anche normativo?
Corbascio: Non ci sono le leggi su questo, nemmeno nazionali, non sono sicura ma direi di no, perché si dà per scontato che non si dovrebbe e invece tutti i SPDC del Piemonte lo fanno, ma non ho un numero… con Picco abbiamo forse provato a pensare, sono passati 6 o 7 anni, devo telefonargli ma mi pare che avessimo tentato di pensare a un monitoraggio ma ci siamo fermati. Comunque è segnato in ogni cartella e poi c’è un registro in reparto
I - E però nessuno va a vedere, ma mi chiedo: non c’è nessuno oggi in Regione Piemonte che si chieda quanto si contiene nei nostri SPDC? Non c’è questa domanda?
Corbascio: No, però si potrebbe fare. Ora un monitoraggio non c’è. Noi ora siamo lì da un mese o poco più, da fine gennaio, noi tre, e i cinque anni precedenti non abbiamo elaborato linee guida, stando all’indicazione che si dovesse evitare, ma non di più. Molto generico. E poi soprattutto non siamo riusciti a monitorare, perché lo fai solo se ti danno loro il dato. Il dato è in cartella ma non è tra quelli….
I - Non è tra quelli che loro devono trasmettere in automatico…
Corbascio: No, esatto, tu puoi chiederlo, quante volte hai contenuto quest’anno e per quanto tempo, e loro devono andare a vedere nelle cartelle e darti il dato.
I - Credo sia significativo che in una Regione non sia predisposto un monitoraggio….
Corbascio: Lo faranno forse in Emilia Romagna ma perché hanno le linee guida.
E quindi cosa è realistico fare, soprattutto in realtà metropolitane, dove il passaggio repentino al no restraint
non sembrerebbe essere reso possibile da condizioni culturali, politiche, economiche o strutturali? Sangiorgio
offre una risposta in linea con la posizione riferita poc’anzi: piuttosto che rimanere in una posizione di attesa
che qualcosa cambi, prospetta una gradualità di processo per quelle realtà non ancora pronte a recepire, o
comunque a rendere immediatamente operativa, la proposta del no restraint. In una prospettiva che prevede
l’eliminazione della contenzione dalle aree metropolitane in progressione (Sangiorgio, 2010), l’attivazione di
un sistema centralizzato di screening diagnostico che ponga riparo alla mancata conoscenza di ciò che accade
nei reparti che praticano la contenzione è per lui il passaggio preliminare, indispensabile affinché ci possa
interrogare sulle cause del ricorso alla contenzione per arrivare, infine a porvi rimedio. Senza questo tipo di
conoscenza, gli operatori non potrebbero rendersi conto di ciò che realmente accade e del perché accada.
Senza una conoscenza sistematica e trasparente al riguardo, non sarebbe possibile confidare sulla formazione
di una coscienza pubblica che possa mettere precisamente a fuoco gli aspetti per i quali indignarsi.
In effetti, troppi buchi neri in questa nostra indagine preliminare non ci hanno consentito di stimare con
un livello di attendibilità accettabile quale sia l’incidenza media delle contenzioni nelle varie regioni italiane
e neppure a livello nazionale. Finché queste lacune persisteranno sarà difficile poter mettere in atto qualsiasi
forma di azione consapevole e mirata, volta a calibrare di volta in volta quali siano le strategie più efficaci da
attuare in relazione alle variabili socio-demo-strutturali, a livello territoriale e di singoli SPDC. Si tratta di
un percorso probabilmente lungo ma, dal punto di vista di Sangiorgio, necessario affinché, una volta riusciti
ad eliminare la contenzione, non sia sostituita da altre pratiche coercitive, come avvenuto in Gran Bretagna,
dove abolita la contenzione, è stata sostituita dalla seclusion, ossia dalla pratica di segregare in una stanza i
pazienti più aggressivi. Indipendentemente dalla focalizzazione sulla contenzione, è un processo che necessita
di essere implementato e reso sistematico ed esteso, ad ampio spettro, a tutti gli aspetti che compongono la
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“Contenere” la contenzione meccanica in Italiavita del personale e dei pazienti nei SPDC (e nei complessivi DSM). Questa sistematicità nel monitoraggio è
resa ancor più necessaria se si considera quanto riferito a proposito della specificità dei reparti che ricorrono
alla contenzione, ossia il fatto che siano caratterizzati dalle porte chiuse.
I - Senta, e quali potrebbero essere secondo lei efficaci sistemi alternativi alla contenzione, se magari fosse possibile ricostruire una sensibilità così allargata …
Sangiorgio: Allora, io ne conosco due. Uno è conoscere quello che accade. Le persone devono sapere e devono verificare periodicamente, almeno una volta all’anno, che cosa hanno fatto del loro potere di coercizione sui pazienti. Sapere che alla fine dell’anno uno ha fatto trenta contenzioni, che sono durate duemila ore, o averne fatte invece dieci durate un’ora, è per un verso un elemento dissuasivo dal continuare a fare la contenzione, dall’altro un rinforzo premiante per chi ha fatto questo. Quindi, senza questa consapevolezza, che è una consapevolezza del significato forte che la coercizione ha nella vita delle persone. Perché se io non mi domando neanche cosa è accaduto, così come accade sistematicamente- cioè, in un reparto ci possono essere in un anno cento contenzioni per duemila ore - tutto questo finisce per essere il nulla. Cioè, la sofferenza del paziente, il trauma, la sofferenza dell’infermiere, l’aggressione subita dall’infermiere, i danni subiti, le paure, le angosce, lo stress... Se tutto questo non viene rubricato, allora tutto questo finisce per confermare questa condizione di impotenza assoluta e di inevitabilità della contenzione. Quindi il monitoraggio e che ci sia un audit costante e continuo. Cioè, i servizi devono avere la consapevolezza - cosa che noi abbiamo fatto - di domandarsi perché accadono certi fenomeni, metterli sotto osservazione, fare uno screening del percorso che ha portato alle contenzioni e domandarsi ogni volta cosa avremmo potuto fare perché non accadesse. Se non accade questo e quindi gli operatori che vengono sottoposti a queste condizioni non vengono supportati fortemente in questo processo, difficilmente le cose cambieranno. Terzo, è fondamentale che tutto questo non sia soltanto un fatto, come dire, individuale o di piccolo gruppo, ma coinvolga l’istituzione. Cioè se le istituzioni… l’ospedale, o per meglio dire la gestione ultima della vita delle persone, della salute mentale, non si pone il problema di valorizzare questo aspetto e quindi non ponga il problema di dire: “Se un reparto ha un certo numero di contenzioni, ha eventi avversi derivanti dalle contenzioni, ha proteste su questo, tutto questo deve diventare materia per la valorizzazione”. Quindi, gli operatori devono essere posti nella condizione di essere valorizzati, su questo piano, sulla base di una questione fondamentale che è la qualità dei servizi. Deve essere comunque riconosciuta e valorizzata, e non può essere fatta soltanto in termini personali, ma deve essere in termini socialmente evidenti, anche riconoscendo per esempio che ci sia un premio di produzione per chi riesce ad ottenere certe condizioni. Cioè, se questo non viene riconosciuto dall’azienda, per cui l’azienda dice “A me che me ne importa se quello viene legato, tu ti stai a lamentare mentre ci sono solo due infermieri, ma legalo il paziente!” E allora, voglio dire, se mancano queste tre condizioni: monitoraggio, audit, una verifica istituzionale su questo, queste situazioni avranno sempre molta difficoltà ad affermarsi, almeno voglio dire qui nelle aree più calde…
Indizi di validità della proposta di Sangiorgio ci sono. Come evidenziato nel cap. 2, a livello internazionale,
è dimostrato che l’esistenza del monitoraggio e delle linee guida scoraggi il ricorso indiscriminato alla
contenzione e renda meno probabili anche le forme di abuso, in relazione alla durata e ai monitoraggi
continuativi da attuare sullo stato di salute delle persone contenute. Anche a livello italiano, come ha
sottolineato il funzionario Ministeriale Di Fiandra, se esistono regioni virtuose dal punto di vista del
contenimento della contenzione, è probabilmente addebitale all’esistenza di linee guida che prescrivono in
primo luogo un accurato monitoraggio. È il caso della regione Emilia Romagna. Le linee guida, predisposte
dalla Regione (Circolare 16/2009) in attuazione della Conferenza regionale sulla Salute mentale e del Piano
attuativo salute mentale 2009-2011, tra tutte quelle predisposte nei vari territori regionali, sono le più
analitiche. Inoltre, come è possibile evincere dalla premessa alla stessa circolare, qui di seguito riportata, che
costituisce il punto 2.e. della Parte II del Piano attuativo, l’azione congiunta da intraprendere è una costante
opera di monitoraggio regionale e il fine ultimo dichiarato è agevolare il superamento (progressivo) della
contenzione meccanica:
Le pratiche di contenzione devono essere limitate a casi di estrema necessità, nell’esclusivo interesse della incolumità del paziente e delle persone del contesto immediato (altri pazienti, visitatori, operatori, etc.).
Devono essere rigorosamente formalizzate, secondo protocolli rivisti periodicamente e regolarmente mantenuti. Molteplici esperienze locali dimostrano che il rigoroso rispetto di questi principi consente di ridurre l’uso della contenzione fisica a circa 2-3 episodi al mese per SPDC. Esistono in regione anche SPDC in cui la contenzione non viene praticata, in ragioni di accorgimenti organizzativi e dotazioni strutturali particolari. A tal fine viene istituito un apposito gruppo di monitoraggio del fenomeno su tutti i SPDC regionali che relazionerà annualmente sul suo andamento e che al termine del periodo di applicazione di questo piano dovrà fornire indicazioni circa la possibilità di un completo superamento di tale pratica, senza rischi di incolumità del paziente e del suo contesto.