Cannabis terapeutica, percorso normativo e prescrizioni magistrali del medico
M INISTERO DELLA S ALUTE , DEL W ELFARE E DELLO S PORT OLANDESE
Cannabis THC CBD Profilo Terpenico
BEDROCAN BEDROBINOL BEDIOL BEDICA BEDROLITE ≅ 19/22 ≅ 12 % ≅ 6,5 % ≅ 14 % < 1 % < 1 % < 1 % ≅ 8 % < 1 % ≅ 9 % SATIVA SATIVA SATIVA INDICA SATIVA Tabella 3 - Varietà di cannabis terapeutica esportate dall’Office for Medicinal Cannabis del Ministero della Salute, del Welfare e dello sport olandese
Le varietà di Cannabis terapeutica differiscono tra loro per le percentuali di THC e di CBD contenute:
•Bedrocan, commercializzato con il nome di Cannabis Flos var. Bedrocan, è una varietà di Sativa
con THC tra il 19 e il 22% e CBD minore dell’1%. Il prodotto è sottoforma di infiorescenze essiccate.
•Bedrobinol, nome commerciale Cannabis Flos var. Bedrobinol, è una varietà di Sativa con THC
tra l’11 e il 13% e CBD minore dell’1%. Il prodotto è sottoforma di infiorescenze essiccate.
•Bediol, commercializzato col nome di Cannabis Flos, è una varietà di Bediol granuli costituito da
fiori secchi triturati finemente nella dimensione massima di 5 millimetri, con percentuale di THC tra il 5 e il 7% e di CBD al 7,5%, in quantità pari in modo da renderla non psicoattiva.
•Bedica, è una varietà di Indica, con THC al 14% e CBD minore dell’1%, commercializzata in
granuli triturati, ricca di mircene, un terpene che dona un effetto calmante. Il prodotto è stato immesso sul mercato con il nome di Cannabis Flos Var. Bedica.
•Bedrolite, è una varietà non psicoattiva in fase di standardizzazione, con percentuale di THC
inferiore all’1% e di CBD di circa il 9%, presente sul mercato con il nome di Cannabis Flos Var. Bedrolite.
Tali prodotti sono sprovvisti di AIC e, dunque, l’approvvigionamento può avvenire solo attraverso due modalità:
- importazione dall’estero secondo le direttive del Decreto Ministeriale dell’11 febbraio 1997 e s.m.i., aggiornato con Circolare Ministeriale del 23 marzo 2017, che consentono l’acquisto di un quantitativo per un trattamento terapeutico non superiore a novanta giorni;
- acquisto in Italia tramite i normali canali di distribuzione autorizzati.
Tali prodotti, regolarmente in commercio secondo quanto previsto dalle convenzioni internazionali in materia di sostanze stupefacenti, risultano tuttavia sprovvisti dell’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC) e, pertanto, i medici per la prescrizione devono attenersi agli artt. 3 e 5 della Legge n. 94 del 1998 che regolamenta le prescrizioni off label12.
A.2.Medicinali di origine vegetale a base di Cannabis – produzione italiana
La Cannabis FM2 Nazionale è prodotta presso lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze secondo le Good Manufacturing practices (GMP) dell’Unione Europea, in ottemperanza al Decreto Ministeriale del 9 novembre 2015.
La Cannabis FM2 è costituita da infiorescenze femminili non fecondate, essiccate e macinate con granulometria inferiore a 4 mm. contenenti precursori acidi del Δ-9-tetraidrocannabinolo (THC) corrispondenti a una percentuale di THC compresa tra il 5 e l’8% e a una percentuale di Cannabidiolo (CBD) compresa tra il 7,5 e 12%. Inoltre, sono presenti, in percentuale inferiore all’1%, Cannabigerolo, Cannabicromene e Tetraidrocannabivarina. Questo medicinale è disponibile dal dicembre 2016 per prescrizione medica di preparazioni magistrali, che, come per tutte le prescrizioni magistrali a base di Cannabis, essendo off-label, richiede una ricetta non ripetibile la cui validità è di trenta giorni e l’osservanza delle norme della già citata Legge n. 94 del 1998.
A.3.Medicinali di origine vegetale con AIC commercializzato in Italia
Il Sativex, in commercio in Italia dall’aprile del 2013 con AIC rilasciato dall’AIFA (Codice ATC: N 02 BG 10), è una preparazione vegetale costituita da una miscela di due estratti molli di Cannabis, foglie e fiori, equivalenti a 27 mg/ml di Δ-9-tetraidrocannabinolo (THC) e 25 mg/ml di Cannabidiolo (CBD).
Il Sativex è confezionato in flaconi spray (vetro bruno di tipo I) provvisti di dosatore a pompa che eroga 100 microlitri per spruzzo, contenenti 2,7 mg di THC e 2,5 mg di CBD. È impiegato in terapia per ridurre gli spasmi dolorosi nella sclerosi multipla per somministrazione oromucosale. Ai fini della fornitura è stato classificato come medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa (classe H), da rinnovare volta per volta, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti neurologi.
B. Medicinali di sintesi a base di Cannabis
I Cannabinoidi di sintesi sono il Δ9-THC, il Trans-Δ9-THC e il Nabilone.
Il Trans-Δ9-THC o Dronabinol possiede lo stesso principio attivo del Marinol (p.a. in Tabella dei Medicinali, Sezione B), un medicinale commercializzato negli Stati Uniti d’America, dove non è classificato dall’INCB tra le sostanze stupefacenti (Yellow List) ma tra le sostanze psicotrope (Green List). È utilizzato nei casi di perdita di appetito e di peso nei pazienti con AIDS e deve essere prescritto con ricetta non ripetibile.
Il Nabilone è il principio attivo del Cesamet (p.a. in Tabella dei Medicinali, Sezione B), medicinale commercializzato negli Stati Uniti d’America con indicazioni di antiemetico in corso di chemioterapia.
6.5USO MEDICO DELLA CANNABIS: PRESCRIZIONI MAGISTRALI
La prescrizione di preparazioni magistrali a base di Cannabis per uso terapeutico in campo umano dev’essere effettuata con ricetta da rinnovarsi volta per volta (Ricetta Non Ripetibile) con validità di trenta giorni13, redatta in conformità alla normativa nazionale vigente in materia14.
Il medico curante indica al paziente le modalità e i tempi di somministrazione del preparato prescritto (che può essere un decotto o un olio per via orale oppure una polvere che può essere inalata con vaporizzatore). Con la sola esclusione del Sativex, non essendo in commercio altri medicinali autorizzati di produzione industriale, la prescrizione deve essere ritenuta off-label e, in questi casi, «il medico deve ottenere il consenso del paziente al trattamento medico e specificare nella ricetta le esigenze particolari che giustificano il ricorso alla prescrizione estemporanea»15.
Le normative relative alle tipologie di ricetta off label e alle modalità per ottenere il consenso informato del paziente sono regolate, come detto in precedenza16, dalla Legge n. 94 dell’8 aprile 199817.
13 Cfr., T.U. Stupefacenti, Tabella dei Medicinali, Sezione B.
14 Cfr., art. 5, c. 3 e c. 4 della Legge n. 94 dell’aprile 1998 e art. 43, c. 9 del T.U. Stupefacenti. 15 Art. 5, c. 3, Legge n. 94 dell’aprile 1998.
16 A questo proposto si veda il § 5.6
17 In questa legge la parte relativa alla richiesta del consenso al paziente è stata redatta sulle direttrici indicate dall’art. 32 della Costituzione Italiana, il quale garantisce l’inviolabilità della libertà personale anche in relazione alla salvaguardia della propria salute e della propria integrità fisica. Inoltre, la questione del consenso del paziente è presente anche nel Codice di Deontologia Medica in cui «l’acquisizione del consenso o del dissenso è un atto di specifica competenza del medico, non delegabile. Il medico non intraprende né prosegue in procedure diagnostiche e/o interventi terapeutici senza la preliminare acquisizione del consenso informato o in presenza di dissenso informato. Il medico acquisisce in forma scritta e sottoscritta o con altre modalità di pari efficacia documentale, il consenso o il dissenso del paziente, nei casi previsti dall’ordinamento e dal Codice e in quelli prevedibilmente gravati da elevato rischio di mortalità o di esiti che incidano in modo permanente sull’integrità psico-fisica. Il medico tiene in adeguata considerazione le opinioni espresse dal minore in tutti i processi decisionali che lo riguardano» (art. 35, Codice di Deontologia Medica 2014. <https://portale.fnomceo.it/ fnomceo/showArticolo.2puntOT?id=115184>).
Figura 4 - Requisiti del consenso e dell’informazione
A titolo di esempio nelle figure 5, 6, 7 e 8 sono riportati dei facsimili delle ricette magistrali relative alle prescrizioni dei prodotti a base di Cannabis.
Figura 5 - Facsimile ricetta medica Bedrocan