Metodologia psicoterapica tendente a migliorare l’equilibrio dell’organismo e della psiche con tecniche di autosuggestione e di yoga.
1.8ANALISI DI CONSUMO DEI FARMACI ANALGESICI OPPIOIDI
Nel corso delle ultime decadi, contestualmente alle considerazioni di natura prettamente clinica e terapeutica, si sta sempre più consolidando l’attenzione per gli aspetti farmacoeconomici dei trattamenti per la terapia del dolore.
Gli aspetti maggiormente emersi a questo riguardo sono i seguenti:
a) lo sviluppo e la standardizzazione di strumenti metodologici che consentano il confronto, in termini di consumi, fra diverse opzioni terapeutiche e fra diverse realtà territoriali;
b) gli aspetti relativi alla definizione e alla analisi dei costi associati a determinati percorsi terapeutici; c) il confronto tra i costi (risorse impiegate) e gli effetti delle terapie.
L’art. 11 della Legge n. 38 del 15 marzo 2010, prevede che il Ministero della Salute presenti ogni anno un rapporto al Parlamento sullo stato di avanzamento dell’applicazione della Legge 38 dettagliando tra l’altro anche il consumo di farmaci per la terapia del dolore, nello specifico dei farmaci analgesici oppioidi, a livello nazionale. L’incremento della prescrizione di analgesici oppioidi per il trattamento del dolore, rappresenta, difatti, un indicatore del livello di penetrazione sul territorio della possibilità di accesso, da parte dei cittadini, alle cure palliative e alla terapia del dolore.
In particolare, il Ministero provvede a monitorare i dati di prescrizione e di utilizzo dei farmaci analgesici oppioidi acquistati dalle strutture presenti su tutto il territorio nazionale, sia a carico del Servizio Sanitario Nazionale che in termini di acquisto privato. Secondo i dati relativi all’anno 2014, il consumo di oppioidi evidenzia, in generale, un trend in crescita positiva nel triennio 2012-2014. I principi attivi che registrano il maggior consumo sono Codeina in associazione con Paracetamolo e Tramadolo. Il consumo rimane a livelli bassi per gli oppioidi forti come la Morfina42.
Quest’analisi è in linea con quanto riportato nel Rapporto nazionale OsMed pubblicato annualmente dall’AIFA che descrivere i dati relativi all’uso dei farmaci a livello territoriale, in Italia, in termini di spesa, volume e tipologia. Tali rapporti utilizzano come unità di misura dei consumi dei farmaci le DDD (Dosi Definite Die), ovvero la dose giornaliera standard, riportando i consumi in termini di dosi consumate giornalmente ogni 1000 abitanti (DDD/1000 ab die). I dati relativi all’anno 2015, pubblicati nel Rapporto del 2016, confermano un aumento della prescrizione degli analgesici oppioidi43.
42 Cfr., Ministero della Salute. 2015. Rapporto al Parlamento sullo stato di attuazione della legge n. 38 del 15 marzo 2010. Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore <https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_
2360_allegato.pdf>.
43 Cfr., Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali. 2016. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2015. Roma: Agenzia Italiana del Farmaco. <http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/luso-dei-farmaci-italia-rapporto-osmed-2015>.
Nella tabella 7 sono riportati i consumi dei singoli farmaci per la terapia del dolore nel 20152.
Categorie e sostanze DDD/1000 ab. die pro capite (Euro) Spesa lorda % Spesa privata
Farmaci per il dolore 5,5 4,58 12,9
Oppioidi maggiori 2,5 2,65 9,6
Oppioidi minori/oppioidi in associazione 3,0 1,93 47,0
Sostanze Fentanil 0,7 1,20 5,3 Buprenorfina 0,8 0,16 4,1 Ossicodone 0,1 0,17 14,3 Tapentadolo 0,3 0,74 8,1 Buprenorfina, associazioni 0,2 0,19 0,2 Codeina + Paracetamolo 1,5 0,43 28,8 Tramadolo 0,7 0,33 13,4 Ossicodone, associazioni 0,6 1,11 8,4
Tabella 8 - Consumo dei farmaci per la terapia del dolore nel 2015 in Italia
Nella tabella 7 si può osservare, inoltre, che il consumo di oppioidi si attesta sulle 5,5 DDD/1000 ab die, con una spesa lorda pro capite pari a circa 4,5 euro parte della quale, in particolare per gli oppioidi minori, a carico dei cittadini. L’oppioide di maggiore utilizzo è la Codeina in associazione, tra gli oppioidi forti il farmaco di maggiore consumo è il Fentanil.
Nella Tabella 8 è riportato l’andamento temporale dei consumi degli oppioidi in Italia nell’ultimo decennio (2005-2015), suddivisi per principio attivo.
Sostanze 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Fentanil 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,4 0,8 0,8 0,8 0,7 0,7 Codeina + Paracetamolo 0,1 0,2 0,3 0,6 0,8 0,9 1,3 1,5 1,6 1,6 1,5 Tramadolo 0,4 0,6 0,7 0,8 0,8 0,8 0,9 0,8 0,8 0,7 0,7 Morfina 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,4 0,5 0,5 ND ND Ossicodone <0,1 <0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 Ossicodone, associazioni <0,1 <0,1 <0,1 0,1 0,2 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,6 Buprenorfina 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,8 0,6 0,5 0,8 0,8 Idromorfone <0,1 <0,1 <0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 <0,1 <0,1 Tapentadolo <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 0,1 0,2 0,3 0,3 TOTALE 1,1 1,3 1,7 2,2 2,5 2,8 4,8 5,0 5,2 5,7 5,5
Analizzando il trend di consumo descritto nella tabella 8 si può osservare, a partire dal 2010, un progressivo incremento nell’utilizzo a livello territoriale degli analgesici oppioidi44. Ciò è verosimilmente
attribuibile alle modifiche della legislazione sulla prescrizione di tali farmaci. Si osserva che nel corso degli anni la Codeina in associazione è stato il principio attivo che ha registrato il maggiore incremento di utilizzo, seguito dal Tramadolo e dal Fentanil. La Morfina è poco utilizzata a livello territoriale.
Per quanto concerne tutti gli altri farmaci anti-dolorifici (FANS, ansiolitici, anti-depressivi, anti- epilettici, eccetera) il consumo di tali farmaci nel corso del triennio 2012-2014 ha evidenziato un utilizzo elevato di Diclofenac, Ibuprofene, e Ketoprofene, seguiti dall’Etoricoxib. È rilevante evidenziare che, per quanto riguarda in particolare i FANS, si registra, nel corso degli ultimi anni, contrariamente agli analgesici oppioidi, un trend in costante riduzione, nonostante tale categoria terapeutica registri elevati livelli di consumo che nel 2015 si sono attestati intorno alle 21 DDD/1000ab die.
Secondo quanto riportato nel Rapporto al Parlamento sullo stato di avanzamento dell’applicazione della Legge
38 del 15 marzo 2010, l’analisi dei consumi dei farmaci antalgici nei pazienti al di sopra dei 65 anni
rappresenta un aspetto di particolare interesse nell’ambito dell’esame delle tematiche della Legge n. 38 del 15 marzo 2010 per questa fascia di popolazione. Sia per i farmaci oppioidi che per i farmaci non oppioidi oltre il 50% della spesa nazionale è da imputare a questa fascia di popolazione e tale dato si può ritenere costante nel tempo. I dati del rapporto evidenziano come la quantità e il consumo di farmaci oppioidi totale, su base nazionale, sia rimasto stabilmente in crescita dal 2012 al 2014, nei pazienti anziani tra 65 e 89 anni d’età. Negli anni, l’utilizzo più marcato si è dimostrato per i principi attivi quali il Tramadolo e la Codeina in associazione a Paracetamolo45 (figura 7).
Figura 7 - Trend del consumo (Unità) di farmaci oppioidi nella fascia di età 65-89 anni in Italia (2012-2014).
FONTE:RAPPORTO AL PARLAMENTO SULLO STATO DI AVANZAMENTO DELL’APPLICAZIONE DELLA LEGGE N.38 DEL 2010
I dati riportati non mostrano una tendenza a un utilizzo terapeutico eccessivo di oppioidi, ma bensì un trend in crescita senza riscontro di abuso. È comunque evidente, che nonostante la crescita registrata in termini di consumo pro capite, l’Italia, nel confronto con gli altri Paesi europei, non ha sostanzialmente mutato posizione nella graduatoria di consumi per farmaci oppioidi, restando agli ultimi posti, soprattutto relativamente all’uso di oppioidi forti. Del resto, tra i Paesi europei, l’Italia è quello con il maggiore ricorso ai FANS per il trattamento del dolore cronico46. È però importante
sottolineare che la variabilità nell’utilizzo di oppioidi per il trattamento del dolore, a livello europeo, è
44 Cfr., Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali. 2014. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2013. Roma: Agenzia Italiana del Farmaco. <http://www.aifa.gov.it/sites/default/files/Rapporto_OsMED_2013.pdf>.
45 Ministero della Salute, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria. 2015. Rapporto al Parlamento sullo stato di avanzamento dell’applicazione della Legge 38 del 15 marzo 2010 cit.
ampiamente influenzata da svariati fattori quali le differenti prassi cliniche e protocolli terapeutici, nonché le barriere legali e culturali47.
47 Scholten W. 2013. Access to opioid analgesics: essential for quality cancer care, World Health Organization. <http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s20982en/s20982en.pdf>.