Tale intervento, secondo le linee di indirizzo ministeriali, deve realizzare i seguenti obiettivi:
■
piano di riorganizzazione, riqualificazione ed implementazione dell’assistenza territoriale e distrettuale, con indicazione delle aree con maggiori criticità (anziani, disabili, pazienti psichiatrici, tossicodipendenti, minori);■
piano di riorganizzazione, riqualificazione ed implementazione dell’assistenza domiciliare integrata, con l’indicazione delle azioni mirate al raggiungimento degli standard nazionali riferiti alla popolazione anziana >65 anni (linee guida sulle cure domiciliari, definizione di profili assistenziali,Tabella 65 – Sintesi manovre
I presenti programmi operativi intendono destinare particolare attenzione al tema della territorializzazione dell’assistenza, sia estendendo valutazioni e principi già definiti, che individuando ulteriori obiettivi, nella consapevolezza che il prossimo triennio dovrà essere quello della vera svolta nel percorso di riconfigurazione del sistema sanitario.
La Regione, in tutte le analisi prodotte negli ultimi anni con riferimento all’offerta territoriale delle strutture, ai fabbisogni di posti letto e alla relativa spesa, ha evidenziato l’assoluta necessità che una buona programmazione riequilibri il rapporto esistente fra livello essenziale ospedaliero e livello essenziale di assistenza territoriale, spostando sul territorio risorse umane e tecnologiche, atte a garantire percorsi diagnostici e terapeutici che trovano risposte inappropriate in ambito ospedaliero.
E’ necessario ricondurre l’ospedale al ruolo di struttura specializzata all’erogazione di attività di ricovero nella fase acuta della patologia, affidando al territorio la prevenzione, la cura delle patologie croniche, l’assistenza a disabili e ai non autosufficienti. Il passaggio fondamentale per raggiungere tale obiettivo è la razionalizzazione della funzione ospedaliera, finalizzata anche al recupero di maggior efficienza nell’utilizzo delle risorse.
Il Patto per la Salute 2010-2012, di cui all’Intesa Stato-Regioni del 3 dicembre 2009, orienta il sistema ad un nuovo e più ampio processo di deospedalizzazione e prefigura una maggiore attenzione al sistema territoriale, con strumenti di valutazione multidimensionale condivisi per l’accesso alle varie forme di assistenza domiciliare e residenziale, nonché la messa a regime dei relativi flussi informativi. Prevede, inoltre, l’adozione di uno specifico atto programmatorio sulla dotazione di posti letto residenziali e semiresidenziali e sull’organizzazione dell’assistenza domiciliare, al fine di garantire una più equa distribuzione di questi essenziali servizi sul territorio.
Il riassetto della rete ospedaliera e territoriale ha costituito uno degli obiettivi che, in via prioritaria, il Consiglio dei Ministri ha assegnato (DPCM del 24 aprile 2010) al Commissario ad Acta per la sanità della Regione, al fine di assicurare adeguati profili di efficienza e di efficacia da conseguire tramite interventi di dismissione, riconversione e riorganizzazione di quei presidi ospedalieri che non sono più in grado di garantire qualità, sicurezza, appropriatezza ed economicità nell’erogazione dei livelli assistenziali.
Assistenza territoriale valorizzazione manovre (€/mln)
2013 2014 2015
Assistenza territoriale - -65,8 -82,5
Assistenza territoriale - -65,8 -82,5
Classificazione delle strutture e processo di riconversione verso
l’appropriatezza dell’offerta - -
-Classificazione strutture, riqualificazione offerta e definizione dei fabbisogni - - -Implementazione sistema di verifica dell'appropriatezza e dei risultati degli
interventi dei profili riabilitativi - -
-Pianificazione e/o riconversione posti letto di strutture riabilitazione estensiva
territoriale (RIA ex art. 26 legge 833) - 26,7 45,4
Attivazione posti letto residenziali e semiresidenziali in RSA per disabili non
autosufficienti - -4,1 -5,3
Attivazione posti letto residenziali e semiresidenziali in strutture
extraospedaliere per cittadini adulti ed anziani non autosufficienti - -67,9 -95,1
Attivazione posti letto in strutture psichiatriche residenziali e semiresidenziali - 2,8 5,2
Attivazione posti letto in comunità residenziali e semiresidenziali per
tossicodipendenti - -15,7 -22,0
Attivazione di posti letto per pazienti in stato vegetativo, di minima coscienza e
di bassa responsività - -7,6 -10,6
Potenziamento dell’assistenza domiciliare - -
-Con il Decreto Commissariale n.49 del 27.09.2010, la Regione ha adottato il nuovo riassetto della rete ospedaliera e territoriale che consente di ridurre i livelli di inappropriatezza della rete ospedaliera campana.
La riorganizzazione dell’assistenza sanitaria deve consentire un’offerta di servizi mirati, equi, di qualità e diffusi nel territorio, al fine di rispondere nel modo migliore ai bisogni sanitari e sociosanitari della popolazione.
Soltanto la conoscenza del bisogno reale consente l’individuazione e l’eliminazione della domanda indotta, per cui l’appropriatezza è da ricercare non solo nella risposta erogativa, quanto anche, e soprattutto, nel complesso contesto sociologico che sottende alla formazione della domanda stessa: solo dopo che la domanda è stata individuata come espressione di un reale bisogno, va poi ricercata la modalità dell’intervento nonché l’ambito di cura più appropriato nell’ottica di privilegiare comportamenti che vedano la ricerca di efficienza quale discriminante di percorsi egualmente efficaci.
L’appropriatezza dell’ambito di cura impone che la rete di offerta sia configurata quale un insieme fortemente integrato Ospedale -Territorio e, pertanto, la modalità di produzione dell’offerta sia individuata come una piattaforma unica, a valenza sia territoriale che ospedaliera. L’appartenenza all’uno o all’altro livello non deve contenere più elementi di divisione, di funzioni o attività, ma deve rappresentare soltanto una linea continua di gradienti di intensità della risposta socio-assistenziale-sanitaria calibrata sul reale bisogno di salute.
Tutto questo configura la creazione di un “Distretto forte” con un ruolo centrale nel sistema di conoscenza del bisogno reale dei cittadini e di governo dei percorsi di soddisfacimento della domanda.
Per ottenere questo è anche indispensabile elaborare strategie volte a creare un rapporto di partnership tra Medici di Medicina Generale (MMG), Pediatri di libera scelta (PLS) ed Azienda sanitaria, attraverso un mutamento culturale dei rapporti che intercorrono tra azienda e professionisti per giungere alla definizione di obiettivi comuni di salute, all’elaborazione di percorsi condivisi ed alla progressiva introduzione del concetto di “Gestione Controllata delle Risorse”.
Si vuole proporre in modo nuovo il ruolo del territorio, recuperando una posizione centrale dei MMG e PLS che garantiscano un approccio centrato sulla persona.
I MMG e PLS in sinergia con il personale dei distretti, rappresentano il punto di riferimento primario nella gestione della persona, progettando i profili di assistenza a livello distrettuale insieme a tutti gli altri servizi individuati nella gestione del caso.
Si potrà così concretizzare “la Presa in Carico” attraverso un percorso verso cui indirizzare la persona, che tenendo conto da un lato delle Linee Guida e dall’altro della concreta potenzialità del territorio in termini di offerta dei servizi, riesca a limitare l’accesso a prestazioni e servizi impropri.
La Regione ha avviato, in attuazione del Decreto Commissariale n. 49/2010, il complesso piano di riqualificazione della rete territoriale, che prevede la riconversione di presidi ospedalieri pubblici in strutture territoriali e la riconversione di strutture private provvisoriamente accreditate.
Azione 14.4.1: Classificazione delle strutture e processo di riconversione verso l’appropriatezza dell’offerta
Il processo di riconversione delle strutture private provvisoriamente accreditate è strettamente connesso al processo di accreditamento definitivo.
Alla luce dell’attuale quadro normativo la Regione è tenuta ad attuare un ampio piano di riqualificazione dell’offerta di assistenza territoriale, finalizzata alla maggiore appropriatezza della prestazione e alla riduzione della mobilità extraregionale.
Un importante processo di ridisegno istituzionale e della rete di offerta è stato realizzato riducendo il numero delle ASL.
La Legge Regionale n. 16 del 28 novembre 2008 ha modificato in maniera sostanziale l’ambito di riferimento del territorio di ogni singola ASL, assumendo il modello di ASL Provinciale, ad eccezione della Provincia di Napoli che è stata divisa in tre aziende: Napoli 1 Centro, Napoli 2 Nord e Napoli 3 Sud. Anche i Distretti sono stati modificati nel senso di una riduzione del loro numero che è passato da 97 a 72 con scomparsa di tutti i distretti piccoli.
Con delibera di Giunta Regionale n. 320 del 3 luglio 2012 è stato formalmente adottato il documento di proposta di riallineamento ambiti e distretti, licenziato dal tavolo tecnico istituito con delibera di giunta regionale n. 40 del 14.02.2012, dopo la fase di concertazione dell’Assessorato all’Assistenza Sociale, avviata ai sensi dell’art. 19 della legge regionale n. 11/2007, con il coinvolgimento delle parti sociali, delle cinque province e degli stessi ambiti territoriali. Con Decreto Commissariale n. 77 del 09.07.2012 il Commissario ad Acta per il Piano di rientro ha preso atto della Delibera n. 320/2012. Con parere 383P del 5.10.2012 il decreto è stato validato dai ministeri affiancanti.
L’aumento della popolazione di riferimento e, soprattutto, l’estensione del territorio di competenza, caratterizzato spesso da decine di Comuni, riporta in primo piano la filosofia del Distretto Sociosanitario forte. Il Distretto Sociosanitario, inteso come un sistema complesso, è il luogo dove si producono risposte di salute. Il Distretto rappresenta da decenni, in teoria, il centro della programmazione sociale e sanitaria, la sede della lettura dei bisogni della popolazione, dove è possibile stabilire le vere priorità territoriali e quindi programmare, per tappe, gli interventi a misura del singolo cittadino e delle singole famiglie. Nel Distretto agiscono i determinanti distali della salute (ambiente, relazioni sociali, condizione economica, livello di istruzione) e si realizzano quelli prossimali (comportamenti, stili di vita).
Questa dimensione territoriale agisce da facilitatore delle politiche integrate coerenti con i bisogni del territorio, nel rendere più agevole ed efficace la partecipazione dei cittadini e mantenere vivo il circuito metodologico virtuoso tra: analisi territoriale - programmazione - monitoraggio - valutazione.
Obiettivo prioritario è quindi promuovere programmi intersettoriali realizzati congiuntamente da Enti Locali, Azienda Sanitaria, e le forme associative presenti sul territorio, con particolare riguardo alla “integrazione dei servizi con la rete di solidarietà formale ed informale”.
Riveste particolare rilievo nell’organizzazione territoriale dei servizi la modalità di individuazione di soggetti gestori a cui sia stata affidata la realizzazione di specifici servizi all’utenza o di progetti basati sulla metodologia di lavoro per progetti personalizzati come previsto dal DPCM del 14.02.2001.
In questi ultimi anni, l’Assessorato alla Sanità della Regione ha posto in essere una serie di attività finalizzate non solo a favorire i processi di integrazione sociosanitaria ma soprattutto ad applicare e monitorare i Livelli Essenziali di Assistenza sociosanitaria intesi come garanzia al cittadino di fruibilità di servizi.
E’ stato considerato indispensabile l’utilizzo degli strumenti di programmazione e pianificazione e di verifica dell’appropriatezza, quali il Programma attività territoriali (PAT) nonché la messa a regime del monitoraggio dei Lea sociosanitari ed il recepimento dei decreti ministeriali del dicembre 2008 sui flussi informativi residenziali, semiresidenziali e domiciliari.
Azione 14.4.2: Classificazione strutture, riqualificazione offerta e definizione dei fabbisogni
Per il triennio 2013-2015, la Regione sta provvedendo ad adeguare l’attuale offerta assistenziale, mirata alla continuità del percorso di presa in carico del cittadino. L’obiettivo che ci si pone è potenziare l’assistenza sul territorio e ridurre le giornate di degenza ospedaliera con criteri di efficienza ed appropriatezza.
Nel presente documento gli indici di fabbisogno di assistenza territoriale sono aggiornati, rispetto al Decreto Commissariale n. 49/2010, approvato dal Ministero tenendo conto delle indicazioni formulate in sede di Comitato Lea.
Classificazione strutture e riqualificazione offerta
L’offerta assistenziale residenziale e semiresidenziale ai cittadini disabili prevista dalla Classificazione Mattone 12 definisce strutture territoriali per l’erogazione di:
■
prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socio riabilitative in regime residenziale a persone disabili che necessitano di riabilitazione intensiva o estensiva, nonché trattamenti di mantenimento per soggetti con problemi ad alta intensità assistenziale, inclusi i soggetti a responsività minimale (RD1);■
prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socio riabilitative a minori affetti da disturbi comportamentali o da patologie di interesse neuropsichiatrico (RD2);■
prestazioni terapeutiche, riabilitative e socio riabilitative di mantenimento in regime residenziale congiuntamente a prestazioni tutelari per disabili gravi (RD3) e disabili privi di sostegno familiare (RD4).L’offerta assistenziale a pazienti adulti non autosufficienti prevista dalla Classificazione Mattone 12 definisce strutture territoriali per l’erogazione di:
■
prestazioni a pazienti non autosufficienti richiedenti trattamenti intensivi essenziali per il supporto alle funzioni vitali: ventilazione meccanica e assistita, nutrizione enterale o parenterale protratta, trattamenti specialistici ad alto impegno (tipologie di utenti: stati vegetativi o coma prolungato, pazienti con gravi insufficienze respiratorie, pazienti affetti da malattie degenerative progressive, ecc.) (R1);■
prestazioni a pazienti non autosufficienti con elevata necessità di tutela sanitaria: cure mediche e infermieristiche quotidiane, trattamenti di recupero funzionale, somministrazione di terapie e.v., nutrizione enterale, lesioni da decubito profonde ecc. (R2);■
prestazioni a pazienti con demenza senile nelle fasi in cui il disturbo mnesico è associato al disturbo del comportamento e/o dell’affettività che richiedono trattamenti estensivi di carattere riabilitativo di riorientamento e tutela personale in ambiente protesico (R2D), per tale tipologia di pazienti sono previste anche prestazioni erogate in regime semiresidenziale (SRD);■
prestazioni di lungoassistenza e di mantenimento, anche di tipo riabilitativo, a pazienti non autosufficienti con bassa necessità di tutela sanitaria (R3), per tale tipologia di pazienti sono previste anche prestazioni erogate in regime semiresidenziale (SR).In Regione l’attuale offerta assistenziale territoriale è così articolata:
■
strutture riabilitative cosiddette “ex art. 26 Legge 833/78” che erogano prestazioni di riabilitazione estensiva per disabili riconducibili a quelle di tipo estensivo di cui al codice RD1 della classificazione Mattone 12;■
strutture sociosanitarie denominate “Residenze Sanitarie Assistenziali per disabili non autosufficienti” che erogano prestazioni riconducibili a quelle contraddistinte dal codice RD3 e RD4 della classificazione Mattone 12;■
Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) che erogano prestazioni di lungo-assistenza e di mantenimento, anche di tipo riabilitativo, a pazienti non autosufficienti con bassa necessità di tutela sanitaria e alta necessità di assistenza tutelare riconducibili a quelle classificate come R3 del Mattone 12. Per tale tipologia di pazienti sono previste anche prestazioni erogate in regime semiresidenziale riconducibili a quelle codificate come SR dal Mattone 12;■
strutture che erogano prestazioni in regime residenziale e semiresidenziale a pazienti con demenza senile o Alzheimer che richiedono trattamenti estensivi di carattere riabilitativo di riorientamento e tutela personale in ambiente protesico, riconducibili alle prestazioni classificate■
Speciali Unità di Accoglienza Permanente (S.U.A.P) che sono strutture residenziali finalizzate al trattamento di persone a bassa responsività protratta - Stati Vegetativi (SV) e Stati di Minima Coscienza (SMC) identificati come R1 ed RD1 responsività minimale dal progetto Mattone 12.Relativamente al fabbisogno di posti letto previsto dalla Regione Campania si evidenzia che i dati indicati nell’attuale programma differiscono da quanto indicato nel decreto 49/2010 in virtù dell’utilizzo dei dati della popolazione 2012 (fonte Istat).
Per le tipologie assistenziali riconducibili ai codici RD1 - RD3 - RD4 il fabbisogno complessivo risulta essere 0,55 ‰ per le strutture residenziali e 0,40‰ per le strutture semiresidenziali per un totale di 0,95 ‰ suddivisi come segue:
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il fabbisogno di posti letto in riabilitazione extraospedaliera per disabili (ex art. 26) previsto dalla Regione è complessivamente pari a 0,40‰ sulla popolazione residente comprensivo del regime residenziale e di quello semiresidenziale. Tale indice risulta in linea con il valore mediano nazionale dell’offerta di posti letto in regime residenziale pari a 0,22‰ e di posti letto in regime semiresidenziale pari a 0,18‰, così come risulta dal documento del Ministero della Salute “Monitoraggio dei Piani di Rientro - Regione Campania 30 ottobre 2012 - Analisi dell’assistenzaterritoriale”;
■
i posti letto per le RSA per disabili non autosufficienti, si stima un fabbisogno di posti letto complessivamente pari a 0,55‰ di cui:– 0,33‰ per il regime residenziale: indice che, se sommato al valore dei PL indicato per il regime residenziale ex art. 26 (pari a 0,22), risulta essere congruo rispetto allo standard di fabbisogno di PL stabilito in sede di Comitato Lea (pari a 0,55/0,6);
– 0,22‰ per il regime semiresidenziale: indice che, se sommato al valore dei PL indicato per il regime semiresidenziale ex art. 26 (pari a 0,18), risulta essere congruo rispetto al fabbisogno di PL stabilito in sede di Comitato Lea (pari a 0,39).
■
per le strutture extraospedaliere per cittadini adulti/anziani non autosufficienti si stima un fabbisogno di posti letto pari al 10 per mille calcolato sulla popolazione anziana ultra65enne, in linea con l’indicazione del Comitato Lea;■
per le SUAP il fabbisogno di posti letto, pari a 4 PL ogni 100.000 abitanti, è conforme alle linee di indirizzo per l’assistenza alle persone in stato vegetativo e stato di minima coscienza (Accordo Stato-Regioni del 5 maggio 2011).La Tabella 67 riporta una sintesi delle principali manovre per il riassetto della rete di assistenza territoriale. A seguito della ricognizione effettuata è stato possibile determinare il numero di PL da attivare (+) e/o riconvertire (-), nel prossimo triennio per tipologia di assistenza.
Tabella 66 - PL da attivare/riconvertire
Per la riconversione del numero di PL determinati per le varie tipologie di assistenza, si è stimato di riconvertire il 100% dei PL nel corso del triennio 2013-2015, nel modo seguente:
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il 60% a partire dal 1 gennaio 2014;■
il restante 40% a partire dal 1 gennaio 2015. Sintesi manovre per Assistenza TerritorialeArea assistenza PL fabbisogno PL pubblici PL da istanze ammissibili prcedura SO.RE.SA. PL accreditati con DC n. 58/2012 PL riconv. da CdC psichiatriche (DC 49/2010) PL riconvertiti da attuazione DC 49/2010 PL da attivare-riconvertire RIA extraospedaliera per disabili 2.306 - 3.800 - - - -1.494 RSA non autosufficienti disabili 3.170 153 2.661 - 100 20 236 RSA-adulti non autosufficienti adulti/anziani 9.424 670 1.633 - 100 - 7.021 Strutture psichiatriche 2.308 1.558 110 - 600 40 -Assistenza per Tossicodipendenze* 1.706 - 745 - - - 961 Hospice 289 99 75 35 - 20 124 Stato Vegetativo e Minima Coscienza 231 - - - - - 231 Totale 19.434 2.480 9.024 35 800 80 7.079 *Il fabbisogno è calcolato come l'8% degli iscritti al SERT per l'anno 2011 (Decr. Comm. 9/2012)