Le patologie croniche rappresentano uno dei maggiori determinanti nel consumo di risorse in termini di assistenza, ripetuti ricoveri ospedalieri e uso di farmaci; il continuo aumento di malattie cardiovascolari, diabete e malattie respiratorie croniche, impone una revisione del modello assistenziale che preveda un forte coinvolgimento delle strutture territoriali e l’utilizzo di nuovi strumenti operativi.
Per tali motivi, l’area assistenziale di riferimento, nella definizione dei percorsi diagnostici-terapeutici, è quella relativa alle persone con patologie croniche e la modalità operativa è quella della gestione integrata, intesa come la partecipazione congiunta dello specialista e del medico di medicina generale (MMG) in un programma stabilito d’assistenza in cui lo scambio di informazioni, che va oltre la normale routine, avviene da entrambe le parti con il consenso informato del paziente.
L’obiettivo del modello integrato è quello di disegnare percorsi diagnostici e terapeutici condivisi, mettendo al centro dell’organizzazione assistenziale il paziente affetto da patologia cronica, favorire l’appropriatezza delle prestazioni e l’equità dell’accesso sulla base della valutazione del livello di complessità, ottimizzare l’utilizzo delle risorse, migliorando la cura ambulatoriale e limitando l’accesso al Pronto Soccorso ed il ricorso ai ricoveri ospedalieri, e ottenere risparmi attraverso la prevenzione delle complicanze e delle riacutizzazioni per elevata spesa di assistenza ospedaliera da queste determinate.
I soggetti affetti da patologie croniche necessitano di continuità assistenziale, di follow-up sistematici più o meno intensi a seconda della gravità clinica, di informazione e sostegno al fine di raggiungere la massima autogestione possibile.
Da ciò nasce l’esigenza di nuovi modelli organizzativi assistenziali, basati su di un approccio sistemico e integrato che implichi un’azione coordinata tra tutti gli attori del sistema assistenziale (medici ospedalieri e specialisti ambulatoriali, MMG, personale infermieristico), che con responsabilità diverse sono chiamati a sviluppare interventi mirati verso comuni obiettivi su un “patto di cura” condiviso con il cittadino e i suoi eventuali, e auspicati, caregivers.
Per attuare un tale intervento - disease management - è fondamentale disporre di processi di identificazione della popolazione target (dati epidemiologici riferiti, ricavati da sistemi di sorveglianza, e misurati, derivati dai flussi regionali), di linee guida basate su prove di efficacia, di strumenti educativi per supportare l’autogestione dei pazienti, di indicatori per la valutazione di processo e di esito, di sistemi informativi che facilitino non solo la comunicazione tra medici ma anche tra medici, pazienti e familiari per ottenere un’assistenza coordinata e a lungo termine. La presa in carico prevede l'inserimento del paziente in un percorso clinico-assistenziale basato su evidenze scientifiche dove, a seconda delle fasi della malattia, il medico specialista e/o il MMG, in accordo con il paziente (patto di cura), stabiliscono l'intervento più appropriato.
In particolare i percorsi diagnostici-terapeutici relativi alle patologie croniche riguardano i soggetti portatori di diabete, scompenso cardiaco, ipertensione e BPCO. Tali percorsi hanno l’obiettivo di assicurare livelli di assistenza adeguati e saranno definiti sulla base delle raccomandazioni formulate a livello nazionale e internazionale.
Pertanto, alla luce della elevata prevalenza, che si stima peraltro in aumento a causa del progressivo invecchiamento della popolazione, non possono essere più considerate vincenti strategie assistenziali “attendiste” e “sintomatiche”, che, per quanto tradizionalmente consolidate, dovranno necessariamente essere abbandonate a favore di un approccio più propriamente prognostico e preventivo, attraverso una medicina di iniziativa, e quindi con la strutturazione di percorsi assistenziali integrati, in grado di prevenire le fasi di riacutizzazione della malattia, responsabili dei ricoveri ripetuti, attraverso la presa in carico complessiva della persona affetta da patologia cronica. Tali percorsi saranno supportati da programmi educativi mirati al raggiungimento di uno stile di vita adeguato, che comprenda gli aspetti nutrizionali e l’esercizio fisico. Evidenze scientifiche hanno infatti dimostrato, che i pazienti che ricevono un assistenza integrata e un supporto educativo al self-management e al follow-up, migliorano clinicamente e meno frequentemente ricorrono alle cure ospedaliere.
Deve, quindi, essere previsto un modello organizzativo di presa in carico nel quale il cittadino, al centro del sistema, reso esperto da opportuni interventi di informazione ed addestramento (empowerment), interagisca, attraverso un piano assistenziale personalizzato e condiviso, con il team multiprofessionale composto da MMG, specialisti, infermieri e operatori sociosanitari.
Spetta alle Cure Primarie il compito di curare la pianificazione e il coordinamento degli interventi a favore dei malati cronici attraverso una medicina di iniziativa, allo scopo di garantire ai pazienti e ai loro familiari una migliore qualità di vita e la possibilità di gestire al meglio la malattia, attraverso l’adozione di corretti stili di vita, il monitoraggio dei parametri fisici e il corretto uso dei farmaci.
Il redigendo ACN della Medicina Generale della Regione prevede uno specifico percorso per la Gestione Integrata del Diabete, così come previsto dal recente Piano Nazionale Diabete, mentre nell’ambito dello sviluppo del governo clinico e dell’appropriatezza permetterà l’attuazione di modelli organizzativi per la presa in carico delle altre cronicità: scompenso cardiaco, BPCO ed Ipertensione.
I percorsi assistenziali basati su protocolli condivisi e programmati ospedale-territorio per la gestione del paziente con patologia cronica, dovranno essere funzionali, agevoli e personalizzati, nonché strutturati attraverso l’integrazione tra risorse professionali e strumentali ospedaliere e potenzialità assistenziali territoriali, al fine di rispondere ai bisogni dei pazienti in ogni particolare fase della malattia secondo una rete integrata di cure.
Le patologie croniche prevedono setting assistenziali correlati alle varie classi di gravità della malattia pertanto per ognuna andranno individuate varie fasi operative:
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presa in carico;■
formazione;■
comunicazione anche strutturata attraverso l’adozione di strumenti informatizzati;■
aspetti organizzativi;■
valutazione periodica delle attività attraverso l’uso di indicatori ed audit.Il setting assistenziale per ogni patologia prevederà un percorso specifico e diversificato per livello di complessità, tale da assicurare la continuità delle cure attraverso il coinvolgimento costante di tutti gli attori coinvolti: MMG, specialisti territoriali, specialisti ospedalieri.
Tutte le modalità di integrazione dovranno essere ben strutturate attraverso specifiche procedure, condivise e formalizzate. Nell’ambito dello sviluppo del modello assistenziale, fondamentale, pertanto, sarà la parte organizzativa per la individuazione di canali dedicati sia a livello di ASL, che di AO, specialmente per quanto attiene le prenotazioni, che attraverso la pianificazione di tutto il percorso assistenziale, consentiranno di evitare al paziente le liste di attesa, generate dalle prenotazioni ordinarie. Tale organizzazione mira ad evitare che il paziente esca dal percorso organizzato e si rivolga, in maniera non coordinata ad una rete di offerta il più delle volte inappropriata e poco efficace.
Ai Distretti sociosanitari è affidato il coordinamento delle cure per l’integrazione tra i MMG e gli specialisti territoriali; nonché il raccordo con le strutture di ricovero dimettenti al fine di assicurare la continuità assistenziale, i Presidi Ospedalieri di ASL o di AO dovranno organizzare le fasi di dimissione, anche protetta, e di affidamento al territorio in maniera strutturata e programmata. Ovviamente andranno previsti anche percorsi prioritari per le urgenze attraverso l’individuazione di una rete con le strutture di riferimento.
Pertanto, la formulazione dei percorsi diagnostico-terapeuti deve essere tarata sul livello di complessità della malattia ed essere condivisa tra gli operatori coinvolti e per ogni percorso deve essere previsto:
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la formazione degli operatori sia sugli aspetti comunicativi e procedurali di gestione del modello che sui contenuti scientifici del trattamento;■
la valutazione periodica delle attività attraverso l’utilizzo di indicatori di processo e di risultato;■
la realizzazione di modalità di integrazione territorio-ospedale. Ogni percorso diagnostico-terapeutico dovrà almeno contenere:■
le modalità di presa in carico;■
la formazione degli operatori;■
gli aspetti operativi: elementi clinico-diagnostici e terapeutici, follow-up, canali di interazione tra MMG-Specialista ambulatoriale/ospedale;■
la valutazione periodica delle attività audit;■
le modalità di comunicazione. Risultati programmati■
Costituzione di gruppo di lavoro coordinato a livello centrale;■
adozione formale di un “Protocollo Regionale per la Gestione integrata delle patologie croniche epidemiologicamente più rilevanti (Diabete, Scompenso cardiocircolatorio, Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva)”, entro il 31.12.2013;■
promozione dell’empowerment e miglioramento della compliance attraverso l’addestramento del paziente da parte di personale sanitario adeguatamente formato, finalizzato all’autogestione consapevole ed efficace della malattia, onde consentire il rallentamento del decorso e di affrontare adeguatamente l’insorgenza di condizioni acute;■
attivazione di specifici percorsi diagnostico-terapeutici basati su una forte integrazione tra Medicina Generale, specialistica territoriale e ospedaliera, volti ad ottimizzare l’assistenza al paziente cronico, rendendola sempre più uniforme e qualificata, al miglioramento della qualità della vita ed alla riduzione dei ricoveri ospedalieri alle situazioni di stretta necessità, individuando ASL e AO quali aziende pilota (almeno 3 ASL e 3 AO) entro 31.12.2013; estensione delle attività a tutti i distretti delle ASL della Regione entro 31.12.2015;■
standardizzazione dei percorsi di presa in carico e di erogazione dell’offerta assistenziale attraverso la strutturazione di classi di pazienti omogenee per rischio, grado di complessità e bisogni assistenziali, entro 31.12.2013;■
promozione di un approccio integrato nella gestione del paziente cronico attraverso la condivisione dei percorsi e protocolli nell’ambito del team multiprofessionale cui è demandata la presa in carico globale del paziente;■
ottimizzazione della cura attraverso l’applicazione di linee guida basate su EBM;■
adeguamento dei programmi di gestione informatizzata;■
riduzione della % dei ricoveri per le Patologie Croniche individuate, entro il 31.12.2014;■
riduzione della % di ricoveri ripetuti, entro il 31.12.2014;■
miglioramento degli esiti per le Patologie Individuate, entro il 31.12.2015;■
individuazione delle AO come strutture di III livello per le patologie individuate, entro 31.12.2015. Indicatori di risultatoEntro il 31.12.2013:
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report sull’indagine di prevalenza;■
elaborazione di percorsi diagnostico-terapeutici per il Diabete, Scompenso Cardiaco, Ipertensione e BPCO;■
adozione del Protocollo con atto deliberativo o Decreto Dirigenziale;■
report di avvio delle attività nelle 3 ASL e 3 AO individuate;■
n. distretti con percorsi assistenziali attivati/tot. Distretti x ASL;■
n. MMG aderenti ai Percorsi per ASL;■
n. AO aderenti ai Percorsi assistenziali/totale AO coinvolte;Entro il 31.12.2014:
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report sullo stato di avanzamento delle attività;■
report in ordine alla valutazione degli indicatori:■
n. di soggetti con patologia cronica in gestione integrata (Fonte MMG), suddivisi per età, sesso e patologia;■
% di soggetti in trattamento;■
% di soggetti che hanno abbandonato i percorsi;■
% di soggetti in gestione integrata che hanno effettuato almeno un ricovero per le patologie croniche individuate;■
numero dei ricoveri per le patologie croniche individuate/anno (valutazione annuale);■
numero di ricoveri ripetuti/anno per le patologie croniche individuate;■
numero degli accessi in PS per i pazienti in GI /anno;■
n. di dimissioni con percorso integrato per le patologie individuate/ Tot. delle dimissioni per le patologie individuate per PO coinvolto di ASL o di AO;■
valutazione dell’impatto economico per farmaci, prestazioni, diagnostiche, ricoveri dei PDTA. Entro il 01.12.2015:■
report sullo stato di avanzamento delle attività;■
report in ordine alla valutazione delle attività ed agli indicatori su individuati. Responsabile del procedimento attuativo■
A.R.San. di concerto con la struttura assessorile.Intervento 13.3 : Prevenzione del piede diabetico attraverso l’attuazione del disease
management. Individuazione della rete assistenziale regionale
Fra le complicanze del Diabete la più critica è il “Piede Diabetico”, per la frequenza di ricovero, per i costi sanitari e per il notevole impatto sulla qualità di vita, soprattutto se determina amputazione. Il piede diabetico è un problema economico di rilevanti proporzioni, specie nel caso in cui un’amputazione comporti prolungati periodi di ospedalizzazione e di riabilitazione, nonché maggiore necessità di assistenza a domicilio e di servizi sociali.
La più frequente manifestazione del Piede Diabetico è l'ulcera. Le ulcere colpiscono il 10-15% dei diabetici dopo più di 20 anni di malattia, e sono particolarmente subdole perché decorrono a lungo senza sintomi a causa della neuropatia sensitiva; durante la fase acuta richiedono quasi sempre il ricovero, con una guarigione molto lenta, in genere dai 2 ai 6-8 mesi.
Lo spettro delle lesioni ai piedi è strettamente dipendente dalle differenti condizioni socio economiche, e dall’adesione agli standard di cura.
Il piede diabetico, una volta manifestatosi, non è suscettibile di guarigione completa; una sua caratteristica è il ripetersi di manifestazioni ulcerose la cui frequenza e gravità dipendono esclusivamente dall’igiene e dalla sorveglianza da parte del paziente o dei familiari, dall’uso di presidi di prevenzione domiciliare (scarpe o tutori di scarico, plantari), dalla opportunità di usufruire di cure podologiche frequenti e dalla prontezza nel riconoscimento e nell’intervento sulle lesioni iniziali (attraverso personale sanitario specificamente addestrato).
La Regione ha uno dei più alti tassi di amputazione in diabetici e negli ultimi 10 anni, al contrario di quanto è successo nella maggioranza delle restanti regioni, non si è osservata alcuna riduzione di tale tasso. L’analisi effettuata sulla banca dati SDO riporta oltre seicento amputazioni non traumatiche
Le Linee Guida internazionali indicano per la cura del Piede Diabetico la necessità di un approccio multidisciplinare integrato, articolato su diversi livelli di intensità di cura, come si evince nella Tabella seguente.
Tabella 53 - Organizzazione dei livelli di assistenza per il piede diabetico
Secondo le indicazioni dell’ Allegato Tecnico n.2 al Piano Nazionale Diabete:
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sembra opportuno programmare servizi multidisciplinari di III livello per la cura del Piede Diabetico almeno ogni 50.000 pazienti censiti come affetti da diabete (circa ogni milione di persone residenti);■
tali Servizi possono essere realizzati all’interno del sistema o come percorso intra-ospedaliero dedicato, con la disponibilità di posti letto di degenza specifici, o in strutture appositamente definite e accreditate che riuniscano tutte le tecnologie e le competenze, in strettissima relazione con la restante rete degli altri due livelli di assistenza;■
ogni servizio di questo tipo dovrebbe poter seguire nell’arco di un anno un minimo di 200-300 casi complessi, fino a un massimo di 500-600. Stando alle evidenze presenti in letteratura, questo tipo di programmazione, è in grado di ridurre di circa l’85% le amputazioni maggiori.■
le strutture di III Livello devono essere strettamente integrate con la rete territoriale delle Cure Primarie e soprattutto dei Servizi di Diabetologia, in grado di recuperare al follow-up i pazienti sottoposti ai trattamenti intensivi, e di mettere in atto i provvedimenti di prevenzione secondaria e terziaria.In Regione non erano stati individuati ad oggi Centri altamente specializzati per la prevenzione e la cura del piede diabetico (centri di III livello) integrati attraverso specifici percorsi assistenziali con i centri territoriali.
Alla luce di tale criticità si è reso necessario individuare una rete assistenziale a differente intensità, che comprenda: Centri di III livello altamente specializzati per la gestione del piede diabetico complesso, UO di PO che intercettano i casi attraverso i ricoveri, centri territoriali antidiabete, medici di medicina generale. Tale organizzazione a rete ha l’obiettivo di garantire che da qualunque punto avvenga l’accesso del “caso” (PS, UO non specializzate, ecc.) esso venga ricondotto all’interno dei percorsi individuati, al fine di garantire la qualità dell’intero processo assistenziale.
ATTIVITÀ GARANTITE EQUIPE OPERANTE
I livello
AMBULATORIO:
- attività di prevenzione e terapia educativa;
- attività di diagnosi del piede diabetico.
MMG, diabetologo, personale infermieristico dedicato.
II livello
CAD territoriale o ospedaliero: attività di diagnosi, e cura e prevenzione delle eventuali complicanze e disabilità: - medicazioni;
- piccola chirurgia;
- scarico delle lesioni neuropatiche plantari.
Diabetologo, personale infermieristico dedicato, podologo, tecnico ortopedico, chirurgo plastico
III livello
STRUTTURA DI RICOVERO: Procedure
di rivascolarizzazione distali
endoluminali e chirurgiche, interventi di chirurgia sia di urgenza sia di elezione
Diabetologo, personale infermieristico
dedicato, cardiologo interventista,
chirurgo vascolare, chirurgo plastico,
Al fine di consentire un percorso di cura appropriato e completo, che comprenda tutte le discipline coinvolte in questo complesso intervento assistenziale, le strutture di III livello devono essere allocate presso presidi ospedalieri ove siano presenti le seguenti specialità: Diabetologia, Ortopedia, Chirurgia Vascolare, Radiologia interventistica e possibilmente Chirurgia plastica ed in grado di espletare una completa diagnostica radiologica.
Poiché la Regione ha circa 5,8 milioni di abitanti devono essere previste minimo 5 Strutture di III livello allocate in Presidi Ospedalieri con le succitate specialità, e pertanto, oltre al potenziamento delle strutture dell’AORN Cardarelli, che presenta la maggiore casistica regionale di trattamento di tali casi, si è reso è necessario individuare un centro di III livello per Provincia, individuandone un secondo (oltre l’AORN Cardarelli) per la Provincia di Napoli, considerando l’alta densità abitativa, uno per la Provincia di Caserta, uno per la Provincia di Salerno, uno per le Provincie di Benevento - Avellino.
L’assistenza di I livello (Medicina generale) e II livello (Centri antidiabete territoriali distrettuali) è in fase di riorganizzazione sia per le azioni specifiche definite all’interno del redigendo ACN della Medicina generale, che per quanto riguarda l’individuazione dei punti di accesso territoriali alle cure di II livello, con l’integrazione tra i livelli a differente intensità, atti a garantire la continuità delle cure attraverso la presa in carico della persona con tale patologia (Piano di Prevenzione per le complicanze del Diabete. Progetto di Gestione Integrata/IGEA).
La Regione ha inteso intraprendere un’attività specifica mirata per la prevenzione del piede diabetico con una linea operativa dedicata all’interno del Piano Regionale di Prevenzione, Progetto 7: Prevenzione delle complicanze del diabete: percorso educativo assistenziale per la prevenzione del piede diabetico (Quadro d’insieme n. 3.3.1.1) DGRC 309 del 2011.
Per consentire la fase di organizzazione in data 4.11.2013 si è attivato un apposito gruppo di lavoro, costituito da esperti del settore per definire il percorso operativo da attuare per il raggiungimento degli obiettivi nei tempi sotto riportati che, considerate le criticità attualmente presenti, non sono comprimibili.
Il gruppo di lavoro, attraverso la raccolta ed analisi dei dati relativi alle strutture presenti su territorio, ha individuato gli ospedali candidabili al ruolo di strutture di III livello:
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AO Cardarelli (Napoli);■
AO Monaldi (Napoli);■
A.O.U.P. Federico II (Napoli);■
A.O.U.P. SUN;■
AO Ruggi (Salerno);■
AO Moscati (Avellino);■
AO Rummo (Benevento);■
Ospedale Civile S. Sebastiano (Caserta).In tali strutture sono, infatti, garantite le discipline previste dal Programma operativo 13.2 ed in particolare Diabetologia/Medicina Interna, Ortopedia, Chirurgia Vascolare ed applicabilità di procedure di Radiologia interventistica (procedura SDO 39.90).
Nelle fasi di riorganizzazione saranno definiti sia eventuali protocolli di intesa che successivi atti programmatori.
L’obiettivo generale perseguito è la riduzione delle amputazione, dei ricoveri, e della disabilità conseguente a patologie del piede nei diabetici, al fine di raggiungere tale obiettivo ci si prefigge quanto segue:
Risultati programmati
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Riduzione della frequenza di re-ulcerazione in pazienti a rischio altissimo;■
riduzione del numero di ricoveri specifici per tale patologia;■
riduzione del numero delle amputazioni sia maggiori che minori (da rapportare alla prevalenza della popolazione diabetica nella ASL).Entro il 31.12.2013:
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coordinamento delle strutture e degli operatori sanitari coinvolti nella realizzazione del modello operativo del progetto;■
acquisizione dei dati relativi all’attuale offerta assistenziale e relativa analisi dei bisogni,■
definizione di indicazioni per la realizzazione di protocolli d’intesa e degli atti programmatori;■
definizione dei percorsi clinico-assistenziali ed organizzativo-gestionali;■
formazione continua degli operatori. Entro il 31.12.2014:■
informatizzazione delle attività;■
attuazione del percorso;■
analisi annuale dei dati reperiti;■
valutazione annuale degli indicatori;■
analisi annuale dei risultati con eventuali modifiche in progress;■
preparazione dei reports annuali delle attività. Entro il 31.12.2015:■
analisi annuale dei dati reperiti;■
valutazione annuale degli indicatori;■
analisi annuale dei risultati con eventuali modifiche in progress;■
diffusione e discussione dei risultati delle attività svolte. Indicatori di risultato■
N. centri di III livello attivati/n. centri di III livello individuati;■
proporzione ASL/AO che hanno attivato un percorso per il piede diabetico;■
proporzione CD che attuano il percorso/totale n. CAD per ASL;■
n. di operatori che hanno ricevuto una formazione specifica;■
n. amputazioni/entro i primi sei mesi dalla attivazione del percorso (rete in fase di avvio) rispetto allo storico di 600 amp./anno;■
n. amputazioni/entro il primo anno dalla attivazione del percorso (rete a regime) rispetto allo storico di 600 amp./anno;■
n. pazienti con piede diabetico presi in carico dal I, II e III livello/ anno;■
riduzione dei ricoveri inappropriati per tale patologia (ricoveri per medicazioni, ricoveri 0-1 giorno, ricoveri non seguiti da intervento chirurgico, ricoveri ripetuti);■
n. amputazioni minori per diabete / totale amputazioni per diabete;■
n. amputazioni maggiori / totale amputazioni per diabete;■
valutazione dei costi assistenziali diretti sostenuti per diagnostica e terapia (Farmaceutica, Ricoveri, e Riabilitazione).Responsabile del procedimento attuativo