La prevenzione della LM non-traumatica dipende da misure più ampie sia per la sanità pubblica che per il controllo delle malattie. Le cause pre- ventivabili di danno midollare non-traumatico includono:
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malattie trasmissibili – tubercolosi (TBC)e da virus dell’immunodeficienza acquisita (HIV);
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condizioni non trasmissibili – cancro, malat-tie degenerative come la osteoartrosi che porta alla stenosi spinale, malattie cardiovascolari;
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carenze nutrizionali – difetti del tubo neu-rale, carenza di vitamina B12 (56);
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complicanze dell’assistenza sanitaria.Alcune strategie di prevenzione relative ad ogni gruppo di condizioni vengono discusse in
seguito e sintetizzate nella Tabella 3.4.
Infezioni come la TBC sono più frequenti in paesi a basso e medio reddito rispetto a quelli ad alto reddito. La tubercolosi spinale si verifica nel 1–2% delle persone con TBC e data la pre- valenza di TBC, questo rappresenterebbe fino al
Tabella 3.4 Sintesi degli interventi per prevenire lesioni midollari non-traumatiche
Cause Interventi che funzionano e dovrebbero
essere implementati in tutto il mondo
Promettenti, necessaria maggiore valutazione
Infezioni (ad es. TBC, HIV) Vaccini (Bacillo di Calmette-Guérin per la TBC) Diagnosi tempestiva e cure farmacologiche per TBC spinale
Cure con terapie antiretrovirali alta- mente attive (HAART) per l’HIV (57)
Cancro Diagnosi tempestiva e cure
Spina bifida Fortificazione del grano e delle farine di mais
con l’acido folico ed altri micronutrienti (59); supplementi orali giornalieri di acido folico tre mesi prima e dopo il concepimento (60,61).
Supplemento intermittente di ferro e acido folico durante gli anni riprodut- tivi (62,63)
Condizioni degenerative del
20% delle lesioni spinali in alcuni contesti (58,64). La prevalenza di TBC spinale è cresciuta in rela- zione alla crescita dell’infezione HIV (65–67). Le comuni manifestazioni cliniche includono dolori alla schiena, febbre, perdita di peso e danno neu- rologico (68). La prevenzione della comparsa di LM come risultato della TBC dipende dalla dia- gnosi e dalla cura tempestiva (69). La TBC spinale può essere identificata attraverso la biopsia o la risonanza magnetica (RMN). Tuttavia, queste indagini potrebbero non essere facilmente acces- sibili in paesi a basso e medio reddito, ritardando quindi la diagnosi (70). La cura per TBC spinale comporta l’assunzione di una serie completa di farmaci anti tubercolosi e potrebbe, se indicato, comprendere la chirurgia spinale.
Il cancro che si diffonde alla spina dorsale può comprimere il midollo spinale e le strutture
spinali limitrofe. Se questo non viene curato, può causare dolore, paralisi ed incontinenza. La pre- venzione della diffusione del cancro al midollo spinale dipende dalla tempestività della diagnosi e della cura, in particolare per i tumori che riguar- dano il seno, i polmoni e la prostata (71). Le cure per ridurre la pressione sul midollo spinale da parte dei tumori spinali comprendono la radio- terapia, la chirurgia, le terapie farmacologiche e la chemioterapia (72,73).
Sebbene diversi fattori siano stati associati a difetti del tubo neurale, è stato dimostrato che un’assunzione maggiore di acido folico risulta essere un intervento nutrizionale vitale ed eco- nomico per prevenirli (74,75). La meta-analisi dei dati disponibili è alla base di queste scoperte
(vedi Riquadro 3.3).
Riquadro 3.3 Interventi per prevenire la spina bifida
La spina bifida è un difetto di nascita che si manifesta in tutto il mondo durante la gravidanza. Un’analisi sistema- tica dell’incidenza della spina bifida ha mostrato che i tassi di incidenza vanno da 2,3 per 10 000 in Brasile (76) a 32,1 per 10 000 in Oman (77). Una meta-analisi condotta per questo rapporto ha calcolato un tasso di incidenza complessivo di 8,4 per 10 000 (vedi Appendice Tecnica C per i metodi e per la terminologia utilizzata). Questo tasso di incidenza complessivo non riflette la variazione nel tasso di incidenza ottenuto dagli studi che riportano dati differenti sulle gravidanze e nascite (vedi il Capitolo 2). I tassi di incidenza complessivi della spina bifida sono circa 4,5/10 000 negli studi che utilizzano dati di nati vivi, mentre quelli che utilizzano i dati di nati vivi e morti o nati morti e di gravidanze interrotte (Termination of Pregnancy – TOP) riportano rispettivamente tassi di incidenza di circa 10,0/10 000 e 9,1/10 000.
È stato dimostrato che il consumo di supplementi di acido folico riduce significativamente il rischio di gravidanze con spina bifida o altri difetti neuronali (neural tube defects – NTDs) di circa il 50% (78). Visto che il tubo neurale si chiude nei primi tempi dello sviluppo embrionale (28 giorni dopo il concepimento), il periodo ideale per l’assun- zione di acido folico è prima della gravidanza (79). Molte gravidanze non sono programmate e, sfortunatamente, le campagne educative che intendono incoraggiare le donne ad aumentare l’uso di supplementi non hanno rag- giunto efficacemente le popolazioni a rischio più elevato, cioè quelle con uno status socioeconomico basso, con scarsa educazione, con uno status di immigrazione, le gravidanze non programmate, ecc. (80). Per contrastare questo problema, alcuni paesi hanno scelto di introdurre legislazioni che prevedessero “l’introduzione obbligatoria di supplementazione alimentare di acido folico” (FAFF) per una varietà di cibi (81). È stato dimostrato che FAFF ha migliorato il livello di acido folico; da quando FAFF è obbligatorio. Gli USA, Canada e l’Australia occidentale hanno riscontrato una riduzione nella prevalenza di NTDs compresa tra il 15 e 50 % dei casi (82). Nonostante la dimostrata efficacia delle leggi sulla FAFF, la FAFF non è stata implementata a livello mondiale, e la legislazione per l’obbligo di FAFF esiste solo nelle Americhe (con l’eccezione del Venezuela) ed in Australia. Vi è una copertura parziale anche nelle Regioni dell’Africa, del Pacifico Occidentale e del Sud-Est asiatico, insieme alla maggior parte delle Regioni nel Mediterraneo Orientale. Esiste una copertura parziale per FAFF nella Regione Europea, ma solo nei paesi dell’Europa orientale (cioè Repubblica di Moldavia, Kazakistan, Uzbekistan, Kirghizistan e Turkmenistan).
La figura qui sopra mostra i risultati di una meta-analisi che ha utilizzato i dati raccolti dagli studi condotti sui tassi di incidenza prima e dopo FAFF. La meta analisi mostra una grandezza complessiva degli effetti (rapporto del tasso di incidenza) di 0,43 (intervallo di confidenza 95% 0,39–0,63) quando si utilizzano solo gli studi che includono i nati vivi e morti nella popolazione studiata. Con queste considerazioni, le legislazioni mondiali su FAFF potrebbero poten- zialmente ridurre le nascite con spina bifida di circa 38 000 l’anno (vedi Appendice Tecnica D per metodi utilizzati). Nonostante ci siano vantaggi dimostrati del FAFF, molti paesi, specialmente quelli d’Europa occidentale, sono stati restii ad introdurre la legislazione FAFF, a causa di possibili problemi di salute legati all’aumento dei consumi di folati, insieme alla perdita di autonomia vista da alcuni come implicita nel FAFF obbligatorio. Al momento molti paesi senza l’obbligo di FAFF hanno raccomandato alle donne in età riproduttiva di prendere il supplemento di acido folico e anche se questo ha dimostrato di dare qualche beneficio, è stato principalmente limitato a donne con status socio- economico elevato. Di conseguenza, è necessario condurre altre ricerche per sostenere decisioni politiche informate e per affrontare le preoccupazioni sugli effetti collaterali.
Metanalisi degli effetti della fortificazione degli alimenti con acido folico sui tassi di incidenza della spina bifida
0,2 0,4 0,6 0,8 1
Frazione del tasso di incidenza
Nati vivi, morti e gravidanze interrotte
Canada Canada
TOTALE PARZIALE TOTALE Nati vivi e morti
Oman Costa Rica Canada Cile Argentina Sud Africa TOTALE PARZIALE Nati vivi
Stati Uniti d’America Brasile Israele TOTALE PARZIALE Paese Riferimenti a b c d e f g h i j k
FAFF riduce il rischio di SB FAFF incrementa il rischio di SB
Fonti: a (83); b (76); c (84); d (77); e (85); f (86); g (87); h (88); i (89); j (90); k (80).
In circa 63 paesi la farina di grano viene per legge fortificata con l’acido folico (91), e ciò ha comportato una documentata riduzione nell’inci- denza di spina bifida (77,92,93). Il supplemento di acido folico nel periodo periconcezionale (tre mesi prima e tre mesi dopo il concepimento) ha dimostrato un calo nel tasso di neonati con difetti del tubo neurale, fra cui la spina bifida (60,61). Ad esempio, uno studio in Israele ha dimostrato che tre anni dopo di implementazione con supplemento di acido folico (2002 e 2004) l’incidenza della spina bifida è diminuita da 14,4 a 8,9 per 10 000 nati vivi (84). Le campagne di sensibilizzazione possono aumentare in maniera significativa i livelli di informazione sull’ acido folico (94), ma sono necessarie le campagne con- tinuative per promuovere il consumo nel periodo periconcezionale per ottenere il risultato atteso.