In questo paragrafo viene riassunto ciò che è noto circa l’impatto della LM sul rischio di mortalità e sulle aspettative di vita – informazioni essenziali per una pianificazione adeguata e per l’allocazione delle risorse. I miglioramenti nel saper ricono- scere una LM, nella valutazione e gestione prima del ricovero in ospedale, nei servizi di assistenza al trauma, nell’assistenza medica e nei servizi di riabilitazione hanno determinato, nei Paesi ad alto reddito, un’aspettativa di vita maggiore per
le PLM e contemporaneamente hanno ridotto il rischio di mortalità derivante dalle complica- zioni secondarie. Le PLM continuano ad avere una maggiore possibilità di morire – e morire più giovani – rispetto alle persone senza LM. Sono anche maggiormente predisposte a morire a causa di alcune determinate problematiche di salute, rispetto alla popolazione in generale. Nella maggior parte dei casi, il primo anno dopo la lesione è quello in cui il rischio di mortalità è più elevato per le PLM e molte PLM, nei Paesi a basso reddito, continuano a morire per compli- canze secondarie prevenibili.
Le PLM muoiono prima rispetto alle persone senza LM. In generale, gli studi hanno indicato che le PLM sono da 2 a 5 volte più predisposte a morire prematuramente rispetto alle Persone
senza LM (vedi Tabella 2.4). Un altro modo per
valutare gli effetti della LM, è considerare il suo impatto sulle aspettative di vita, cioè quanto a lungo una persona può aspettarsi di vivere. Pochi studi paragonano le PLM alla popolazione in gene- rale. Tuttavia, uno studio Australiano ha mostrato che individui con un livello di LM compreso tra C1 e C4, all’età di 25 anni, hanno solo il 70%
Figura 2.8 Distribuzione dell’eziologia per gruppi d’età in Cina
Eziologia (%) 0 20 40 60 80 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 ≥65 Età (anni)
MVCs Cadute da Cadute dall’alto
1 metro
Caduta di oggetti Altro
Nota: MVCs = Motor vehicle crashes [Incidenti automobilistici] Fonti: Riproduzione da (80) con autorizzazione di Maney Editore.
Figura 2.9 Incidenza specifica relativa all’età ed al genere di LMNT in Australia 0 20 40 60 80 100 120 140 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85+
Incidenza annuale di NTSCI per milione di abitanti
Gruppi d’età Maschio Femmina
Riquadro 2.1 Incidenza della Spina Bifida
La maggior parte degli studi stimano che l’incidenza della spina bifida vari da 2 a 12 casi per 10.000 nati vivi. Alcuni studi mostrano tassi molto più elevati, includendo quelli dell’ Oman (32 per 10.000) e della Cina (58 per 10 000). Una meta-analisi estrapolata da questo rapporto, mostra un tasso d’incidenza globale per la spina bifida di 4,5/10 000 (95% IC: 3,7–5,3) negli studi che utilizzano dati di nati vivi, mentre quelli che usano dati di nati vivi e morti o nati vivi, morti e gravidanze interrotte (Termination of Pregnancy – TOP) mostrano tassi di incidenza rispettivamente di circa 10,0/10 000 (95% IC:8,1–11,8) o 9,1/10 000 (95%IC:6,7–11,4), (vedi Appendice Tecnica C per metodi e termi- nologia utilizzata). Sarebbe quindi logico aspettarsi un tasso di incidenza più elevato dagli studi di quei Paesi che considerano i dati sia dei nati vivi che morti e le TOP. Tuttavia, come illustrato nella figura in basso, ciò non è vero. Questo potrebbe essere frutto delle variazioni dei dati utilizzati per il calcolo, oltre che delle variazioni dell’incidenza di spina bifida fra i vari Paesi.
Incidenza Spina Bifida
Paese
0 10 20 30 40 50 60 70 Incidenza spina bifida/ 10 000 gravidanze
n x f z b aa i d a q c e k r t ac o w ab s j y u p h ml v g Referenza Stati Uniti Perù Malawi Arabia Saudita Turchia Brasile Israele Congo, Repubblica Dominicana
TOTALE PARZIALE Nati vivi e morti Oman Svezia Costa Rica Repubblica Ceca Messico Galles, Regno Unito Canada Cile Argentina Camerun Australia Sud Africa Repubblica Islamica di Iran* Spagna* Cina*
TOTALE PARZIALE Nati vivi, morti e gravidanze interrotte Australia Cina Svezia Norvegia Regno Unito Federazione Russa TOTALE PARZIALE
Nota: Questa figura è una rappresentazione Forest e fornisce una sintesi grafica ed una sintesi statistica della meta-analisi condotta sui tassi di incidenza di spina bifida segnalati in tutto il mondo. I dati utilizzati nella meta-analisi sono stati estratti in maniera sistematica dagli studi identificati come rilevanti nella letteratura. Per ogni studio la grandezza dei riquadri grigi è propor- zionale al peso assegnato nella meta-analisi. L’intervallo di confidenza 95%, viene rappresentato in ogni studio da linee nere orizzontali che attraversano le stime puntuali dell’incidenza della spina bifida. La sintesi del tasso d’incidenza della spina bifida è rappresentata dalla forma di diamante, la cui ampiezza rappresenta l’intervallo di confidenza 95%, centrato sulla statistica di sintesi.
Nota: * = sottogruppo nella meta-analisi
Fonti: a (91); b (92); c (93); d (94); e (95); f (96); g (97); h (98); i (99); j (100);k (101); l (102); m (103); n (104); o (105); p (106); q (106); r (107); s (108); t (109); u[(110);(111)]; v[(112);(113)]; w[(114);(115);(116)]; x (117); y (118); z (119); aa (120); ab (121); ac (120).
delle aspettative di vita rispetto alla popolazione
in generale, (vedi Figura 2.10) (34). Nel primo
anno dopo la lesione si ha il rischio di mortalità più elevato per le PLM (57,129).
Fra le PLM, il rischio di mortalità dipende dal livello e dalla gravità della lesione.
I tetraplegici muoiono prima dei paraplegici (34,127,130). Uno studio Finlandese ha mostrato che il Tasso di Mortalità Standardizzato (TMS) per la paraplegia è di 2,3, a confronto di 3 per la tetraplegia (127), mentre in Australia il TMS per la paraplegia è pari a 1,27, rispetto al 2,2 per la tetraplegia (34). Lo studio Finlandese ha mostrato inoltre che la mortalità è maggiore nelle PLM completa rispetto a quelle con lesione incompleta; in caso di lesione completa, il Tasso di mortalità raddoppia per le persone con paraplegia e quasi triplica per quelle con tetraplegia (127).
Nei paesi sviluppati le aspettative di vita stanno aumentando dagli Anni Cinquanta. Studi longitudinali in contesti ad alto reddito, hanno mostrato un aumento costante delle aspettative di vita per le PLM. Uno studio negli Stati Uniti sulle LMT ha osservato, negli anni fra il 1973 ed il 2004, una riduzione della mortalità nei primi due anni dopo la lesione, mentre la mortalità negli anni successivi ai primi due rimaneva piuttosto stabile (131). Analogamente uno studio ha mostrato, fra il 1981 ed il 1998, un calo annuale del tasso di mortalità del 3%, nelle LMT; in particolare il tasso di mortalità si è ridotto nei maschi, nei bianchi e nelle vittime di incidenti stradali (132). Questo cambiamento riflette i miglioramenti
dell’assistenza sanitaria e della medicina riabi- litativa per PLM, negli ultimi 60 anni.
Le patologie secondarie associate a LM non sono più le cause principali di decesso nelle PLM, nei Paesi ad alto reddito. Nei Paesi con risorse elevate c’è stata una variazione nella cause prin- cipali di decesso, dalle complicanze urologiche,
Tabella 2.4 Rapporti standardizzati di mortalità per LMT in quattro Paesi
Paese Località Anni LMT pediatrico/ adulto TMS
Finlandia Helsinki 1976–2005 Adulto 2,7
Norvegia Province di Hordaland e Sogn og
Fjordane
1997–2001 Adulto e Pediatrico 1,9
Estonia Tutta la Nazione 1997–2001 Adulto e Pediatrico 5
Australia Tutta la Nazione 1986–1997 Adulto 2,1
Figura 2.10 Aspettative di vita in Australia in base all’età raggiunta per PLM in confronto alla popolazione in generale Età (anni) 25 35 45 55 65 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Aspettative di vita (%) Tutto D (%) C5–8 ABC (%) T1–S5 ABC (%) C1–4 ABC (%) Nota: A: paralisi completa; B: funzione sensoriale solo sotto al livello di lesione; C: funzioni motorie incomplete sotto il livello di lesione; D: da discreta a buona funzione motoria sotto il livello di lesione.
come l’urosepsi o l’insufficienza renale, a cause di morte simili a quelle della popolazione in generale, come i problemi respiratori, in particolare modo le polmoniti e l’influenza (11,50,130,133,134). Alcuni studi hanno trovato alti tassi di morta- lità per malattie cardiache, suicidi, e problemi neurologici (11,50,127,130,133).
Tuttavia le PLM muoiono a causa di queste patologie più frequentemente rispetto alle Per- sone nella popolazione in generale. Ad esempio, i risultati di uno studio in Norvegia indicano un aumento globale del rischio di mortalità da malattie respiratorie nelle LM, rispetto alla popo- lazione in generale, con un TMS di 1,96 (135). In Australia, uno studio ha trovato un TMS da cause specifiche: 17,11 per la polmonite e l’in- fluenza, 4,37 per il suicidio e 6,84 per le malattie del sistema urinario (34). Uno studio Norvegese ha riscontrato che le malattie respiratorie, la car- diopatia ischemica, il cancro ed il suicidio sono le causi più comuni di decesso (57).
In Paesi a basso reddito, le PLM continuano a morire a causa di complicazioni secondarie pre- venibili, ad es. complicanze urologiche e lesioni da pressione. Nei Paesi con poche risorse, sebbene vi siano pochi dati a causa dell’elevatissimo tasso di non adesione dei pazienti al follow-up (41), le prove aneddotiche indicano che le compli- canze urologiche rimangono una causa comune di decesso (136). Nei Paesi a basso reddito, vista l’assenza di assistenza sanitaria adeguata, le sepsi fatali provocate da lesioni da pressione non curate, sono una causa comune di decesso (45,136).
I tassi di mortalità per le PLM sono for- temente influenzati dalla qualità del sistema sanitario, in particolare del pronto soccorso. Il trasporto e la tempistica di ricovero, succes- sivi alla lesione, sono fattori importanti per la sopravvivenza. Le prime 24 ore dopo una LM sono le più critiche per la sopravvivenza. Uno studio in Nigeria ha riscontrato che tra i fattori predittivi di mortalità dopo 6 settimane, sono inclusi l’essere in una posizione rannicchiata durante il trasferimento (odds ratio di 23,52) ed il presentarsi 24 ore o più dopo la lesione
(rapporto di probabilità/odds ratio di 5,48). Seb- bene la mortalità complessiva negli Ospedali in contesti ad elevate risorse, come il Canada e gli Stati Uniti, sia rispettivamente di 11,6% e 6,1% (137,138), in Sierra Leone si ha un tasso di mor- talità medio pari al 29% (45) ed in Nigeria pari quasi al 35% (41).
Questo sottolinea l’importanza del riconosci- mento tempestivo, della prima valutazione e della gestione appropriata di una sospetta LM (139). In un ampio studio retrospettivo sugli outco- mes di 324 pazienti in Australia, che sono stati trasportati in ambulanza e ammessi al reparto per LM, è stato solo grazie ad equipaggi delle ambulanze ben addestrati ad identificare i segni vitali fisiologici di una LM, che questi pazienti sono stati indirizzati al reparto per LM, dove per circa l’88% di essi è stata fatta diagnosi di LM
((75), vedi Riquadro 2.2). Generalmente, i tassi
di mortalità negli Ospedali confermano l’impor- tanza di un’assistenza sanitaria di qualità per la sopravvivenza delle PLM, e questi tassi potrebbero essere correlati al livello delle risorse generali di un Paese.