Oskaras Godvaišas
5 kursas 8 grupėSTANDARTINIŲ CIRKONIO OKSIDO BEI STIKLO PLUOŠTO
KAIŠČIŲ BIOMECHANIKA IN VITRO: MOKSLINĖS
LITERATŪROS SISTEMINĖ APŽVALGA
Baigiamasis magistro darbasDarbo vadovas:
Prof. dr. Gediminas Žekonis
2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
STANDARTINIŲ CIRKONIO OKSIDO BEI STIKLO PLUOŠTO KAIŠČIŲ BIOMECHANIKA IN VITRO: MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖ APŽVALGA
Baigiamasis magistro darbas
Darbą atliko
Magistrantas... Darbo vadovas...
(parašas) (parašas)
Oskaras Godvaišas, 5 kursas, 8 grupė Prof. dr. Gediminas Žekonis 20.... m. ... 20.... m. ... (mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
3
DARBAS ATLIKTAS DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Standartinių cirkonio oksido bei stiklo pluošto kaiščių biomechanikos palyginamoji charakteristika: mokslinės literatūros sisteminė apžvalga“:
1. Yra atliktas mano paties.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020-04-29 Oskaras Godvaišas
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuviu kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020-04-29 Oskaras Godvaišas
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020-04-29 prof. dr. Gediminas Žekonis
4
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE, INSTITUTE)
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
prof. dr. Alvydas Gleiznys
(aprobacijos data ) (klinikos vadovo vardas, pavardė) (parašas) Baigiamojo darbo recenzentas
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
(vardas, pavardė) (parašas)
Baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
5
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO
MAGISTRO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil .Nr
.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas uždaviniai (1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0 8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba,
publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių
autoriais) ir paskutinės paieškos data? 0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?
0,4 0,1 0
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
6
supaprastinimai buvo daromi? 14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0 16
Duomenų sisteminimas
bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo
laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0
20 Rezultatų
aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir nurodyta jų
reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai? 0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, iškeltus
tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal
reikalavimus? 0,4 0,2 0
27 Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0 28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%? 0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
31
Praktinės rekomendacij
os
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos
susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta- regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-
7 Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe (nevert.) >20%
41 Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus? -0,2 balo balo -0,5 42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo balo -0,5 44 Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)? -0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų): *Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų. Recenzento pastabos:
8
TURINYS
SANTRAUKA ... 10
SUMMARY ... 11
ĮVADAS ... 12
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA ... 14
1.1. Metodai bei strategija ... 14
1.2. Atrankos kriterijai ... 14
1.3. Duomenų atrinkimas iš straipsnių ... 15
DUOMENŲ SISTEMINIMAS BEI ANALIZĖ ... 17
2.1. In vitro tyrimai ... 18
2.1.1. Metodologinis palyginimas ... 19
2.1.2. Tyrimų rezultatai ... 20
2.1.2.1. Lūžį sukėlusios apkrovos rezultatų palyginimas ... 20
2.1.2.2. Lūžio pobūdžio palyginimas ... 21
2.2. Baigtinių elementų analizės tyrimai ... 22
2.2.1. Metodologinis palyginimas ... 23
2.2.2. Krūvio pasiskirstymas modeliuose ... 24
REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
3.1. Pagrindiniai rezultatai, jų reikšmės ir interpretacijos ... 26
3.2. Sisteminės apžvalgos trūkumai ... 28
IŠVADOS ... 31
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 32
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Didėjant estetiniams poreikiams, metalo keramikos
restauracijas vis dažniau pakeičia bemetalės keramikos vainikėliai. Minėtos restauracijos įpareigoja gydytojus odontologus pasirinkti natūralios dantų spalvos cirkonio oksido ar stiklo pluošto kaiščius, kad būtų pasiektas visapusiškai estetiškas rezultatas. Šie kaiščiai pasižymi panašiomis estetinėmis, bet skirtingomis mechaninėmis savybėmis. Šio darbo tikslas yra apibūdinti standartinių cirkonio kaiščių biomechanines savybes bei palyginti su standartiniais stiklo pluošto kaiščiais in vitro.
Medžiaga ir metodai: Literatūros apžvalga buvo atliekama laikantis PRISMA reikalavimų. Naudojant
iš anksto nustatytus raktažodžius literatūros paieška buvo atliekama keturiose elektroninėse duomenų bazėse („Cochrane Library“, „Medline“, „Pubmed“, „Wiley“). Į literatūros apžvalgą buvo įtraukiamos visos publikacijos, parašytos anglų kalba, kuriose in vitro sąlygomis yra lyginamos cirkonio oksido ir stiklo pluošto kaiščių sistemos panaudojant žmogaus dantis arba baigtinių elementų analizę.
Rezultatai: Atlikus paiešką naudojant nustatytus raktinius žodžius pagal pavadinimus buvo identifikuoti
208 straipsniai. Po pakopomis atliktos atrankos 12 straipsnių buvo priimta kokybinei analizei. Šie straipsniai buvo padalinti į dvi grupes – in vitro tyrimai, kuriuose naudojami žmogaus dantys (6 straipsniai) bei baigtinių elementų analizės tyrimai (6 straipsniai). Atliktus tyrimų metodologinį palyginimą, in vitro tyrimų grupėje buvo lyginamos lūžį sukėlusios apkrovos reikšmės bei lūžio pobūdis. Baigtinių elementų analizės tyrimų grupėje buvo lyginamas krūvio pasiskirstymas modeliuose.
Išvados: Cirkonio oksido kaiščiai pasižymi aukštu elastingumo moduliu, kuris sąlygoja krūvio
kaupimąsį pačiame kaištyje, o tai sudaro sąlygas nerestauruotinų lūžių atsiradimui in vitro. Tuo tarpu stiklo pluošto kaiščiai pasižymi homogeniškesniu krūvio perdavimu į šaknies dentiną.
SUMMARY
Aim: As aesthetic needs keep rising, conventional metal – ceramic coronal restorations are being
replaced by full – ceramic crowns. Such restorations oblige dental professionals to choose tooth – colored zirconium oxide or glass fiber posts in order to achieve an overall aesthetic result. Both post systems have similar aesthetic but different mechanical properties. The purpose of this study is to characterize the in vitro biomechanics of prefabricated zirconium oxide posts and compare them with glass fiber posts.
Material and methods: Rewieving process was in line with PRISMA guidelines. Using previously
established keywords literature search was performed in four electronic databases („Cochrane Library “, „Medline“, „Pubmed“, „Wiley“). All publications, which were written in English and were comparing zirconium oxide and glass – fiber posts in vitro were accepted to this literature review.
Results: After initial search 208 articles were identified by titles. Then, after selection process, 12 articles
were accepted for qualitive analysis. All accepted articles were divided into two groups – in vitro studies, which used extracted human teeth (6 articles) and studies which performed finite element analysis (6 articles). After methodological comparison, in in vitro group failure loads and modes were compared. In finite element analysis group stress distribution was compared.
Conclusions: Prefabricated zirconium oxide posts have high modulus of elasticity, which causes strain
accumulation in a post itself that leads to non-restorable fractures in vitro. Meanwhile glass – fiber posts tend to have more homogeneous strain transmission to the dentin of the root.
12
ĮVADAS
Dantų šaknų protezavimas panaudojant kaiščius yra rutininė procedūra, siekiant atstatyti vainikinį defektą turinčius dantis. Pirminė kaiščio funkcija yra sukurti retenciją kulties atstatymui, kuri tarnaus kaip atrama būsimai vainikinei restauracijai [1]. Didėjant estetiniams poreikiams, metalo keramikos restauracijas vis dažniau pakeičia bemetalės keramikos vainikėliai [2], pasižymintys dideliu skaidrumu [3]. Metaliniai kultiniai kaištiniai įklotai gali turėti įtakos galutinei restauracijos spalvai, ko pasėkoje gydytojai turi rinktis estetiškai priimtinus kaiščius bei kulties atstatymo medžiagas [4]. Vienos jų – stiklo pluošto bei cirkonio oksido kaiščiai. Kadangi abiejų minėtų kaiščių sistemos yra laikomos estetiškai priimtinomis [5,6], o jų elastingumo bei Jungo modulių reikšmės gerokai skiriasi [7], yra svarbu palyginti jų biomechanines savybes.
Klinikiniai tyrimai, atlikti in vivo sąlygomis, vertina tik restauracijos sėkmės ar nesėkmės procentą pasirinktam laikotarpiui [8,9], todėl negali nustatyti konkrečių sąsajų tarp medžiagos savybių bei jos sėkmingumo. Dėl šios priežasties biomechaninių savybių aprašymui yra priimtina vertinti in vitro atliekamus tyrimus, kuriuos galima išskirstyti į dvi grupes – baigtinių elementų analizės tyrimai bei lūžį sukeliančios apkrovos tyrimai. Pirmosios grupės tyrimai yra atliekami kompiuterinės 3D ar 2D simuliacijos būdu, siekiant kuo tiksliau atkartoti žmogaus kramtymo sistemą. Jų pateikiami rezultatai apima krūvio pasiskirstymą, išreikštą Von Mises streso reikšmėmis tiek dentine, tiek kaištyje bei vainikinėje restauracijoje [7,10–14]. Tuo tarpu antroji grupė tyrimų registruoja lūžį sukėlusio krūvio reikšmę Niutonais bei lūžio pobūdį [10,15–19].
Apibendrinus šių dviejų grupių tyrimų rezultatus, gautus tiriant cirkonio oksido bei stiklo pluošto kaiščius, galima atlikti šių restauracijų tarpusavio palyginimą bei pateikti išvadas, ko pasėkoje gydytojas galės lengviau nuspręsti, kurią restauracijų sistemą pasirinkti klinikinėje praktikoje.
13
Darbo tikslas:
Apibūdinti standartinių cirkonio oksido kaiščių biomechanines savybes bei palyginti su standartiniais stiklo pluošto kaiščiais in vitro.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti standartinių cirkonio oksido kaiščių biomechanines savybes krūvio metu.
2. Palyginti standartinių cirkonio oksido bei stiklo pluošto kaiščių biomechanines savybes in vitro bei baigtinių elementų analizės tyrimų metu.
14
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
1.1. Metodai bei strategija
Literatūros apžvalgai atlikti buvo gautas pritarimas iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro, dokumento Nr. BEC-OF-131. Literatūros apžvalga buvo atliekama laikantis PRISMA („Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta–Analysis”) [20] reikalavimų. Literatūros paieška buvo atliekama keturiose elektroninėse duomenų bazėse („Cochrane Library“, „Medline“, „Pubmed“, „Wiley“). Visose duomenų bazėse buvo naudojamas išplėstinės paieškos įrankis siekiant suformuoti tikslingą raktažodžių derinį. Paieškai naudojant raktinių žodžių eilutę „(((zirconia post and core) OR zirconia post) OR zirconia dowel) AND teeth“ bei nustačius paskutinę paieškos datą 2019-09-20 buvo rastos 872 publikacijos ( „Cochrane Library“ – 53, „Pubmed“ – 297, „Medline“ – 486, „Wiley“ – 36). Visi paieškos rezultatai buvo išsaugoti ir tolimesnis straipsnių atrinkimas buvo atliekamas pakopomis: I etapas – straipsnių peržiūra vertinant jų tinkamumą tik pagal pavadinimus;
II etapas – straipsnių vertinimas skaitant jų santraukas;
III etapas – straipsnių vertinimas skaitant pilnus tekstus.
1.2. Atrankos kriterijai
Visais straipsnių atrankos etapais buvo tikrinama, ar publikacija atitinka atrankos kriterijus. Straipsnių tinkamumo bei atmetimo kriterijai buvo suformuluoti prieš atliekant literatūros paiešką duomenų bazėse. Tinkamumo kriterijai:
1. Publikavimo metai – neribojami; 2. Straipsniai anglų kalba;
3. Tyrimai, kuriuose yra lyginami cirkonio oksido bei stiklo pluošto kaiščiais restauruoti dantys; 4. Tyrimo tipai:
a) In vitro tyrimai, kuriuose buvo naudoti žmogaus nuolatiniai dantys bei lyginti lūžį sukėlusio krūvio dydžiai;
b) Tyrimai, kuriuose buvo vertinamas krūvio pasiskirstymas restauruoto danties modelyje baigtinės elementų analizės metu.
15 Atmetimo kriterijai:
1. Tyrimai, kuriuose naudoti ne žmogaus dantys; 2. Tiriamieji modeliai be vainikinės restauracijos; 3. Klinikiniai atvejai;
4. In vivo tyrimai.
Jei I-ojo ar II-ojo atrankos etapo metu nebuvo aišku, ar straipsnis atitinka tinkamumo kriterijus, jis buvo priimamas kaip tinkamas ir analizuojamas tolimesnio atrankos etapo metu.
1.3. Duomenų atrinkimas iš straipsnių
Informacija iš atrinktų tyrimų buvo sisteminama spalvinio grupavimo metodu, kuomet atitinkamiems kiekvieno straipsnio parametrams buvo priskiriama spalva, taip siekiant surinkti visą straipsnius siejančią informaciją. Vėliau ši informacija buvo kaupiama lentelėse. Pagrindiniai kaupiami duomenys:
In vitro tyrimams: 1. Autorius;
2. Tiriamasis dantis;
3. Tirtų dantų skaičius grupėje; 4. Tirtos (lygintos) grupės; 5. Ferulės dydis;
6. Vainikinė restauracija; 7. Krūvis;
8. Rezultatas; 9. Lūžio pobūdis.
Baigtinių elementų analizės tyrimams: 1. Autorius;
2. Tiriamasis dantis; 3. Tirtos grupės; 4. Krūvis; 5. Rezultatai.
16 Sisteminių klaidų rizika buvo vertinama pagal Krithikadatta ir bendraautorių [21] pateiktas rekomendacijas, į tai buvo atsižvelgta formuluojant darbo išvadas bei praktines rekomendacijas.
17
DUOMENŲ SISTEMINIMAS BEI ANALIZĖ
Atlikus paiešką naudojant nustatytus raktinius žodžius pagal pavadinimus buvo identifikuoti 208 straipsniai. Pašalinus dublikatus, buvo gauti 188 straipsniai. Atlikus šių straipsnių atranką pagal santraukas buvo atmesta 130 publikacijų. Likusios 58 publikacijos buvo vertinamos pagal tinkamumo kriterijus skaitant visą tekstą. Po šio etapo buvo atmestos 46 publikacijos, o 12 straipsnių buvo priimta kokybinei analizei. Šie straipsniai buvo padalinti į dvi grupes pagal tai, kokie tyrimo metodai buvo naudojami:
I grupė – in vitro tyrimai;
II grupė – baigtinių elementų analizės.
Išsami mokslinės literatūros atranka yra pateikiama PRISMA tėkmės diagramoje (1 pav.).
1 pav. PRISMA tėkmės diagrama.
Identifikuotos publikacijos po paieškos duomenų bazėse
(n = 208) At ran k a Pr ii m ta T ink am u m as Id en tif ik ac ija
Publikacijos po dublikatų pašalinimo (n = 188) Atmestos publikacijos pagal santrauką, netinkančios savo turiniu (n = 130) Publikacijos po tikrinimo pagal
santrauką (n = 58)
Atmestos publikacijos skaitant pilną tekstą (n = 46): Nėra vainikėlio (n = 5) Netiriami cirkonio/stiklo pluošto kaiščiai (n = 31) Nėra pilno teksto (n = 5) Netinkama metodika (n = 3) Apžvalga (n = 1) Ne anglų kalba (n = 1) Tyrimai, priimti kokybinei sintezei (n = 12) In vitro tyrimai (n = 6) Baigtinių elementų analizės tyrimai (n = 6) Pašalinta dublikatų (n = 20)
18
2.1. In vitro tyrimai
Lentelė Nr. 1. In vitro tyrimai.
Fo rb er g er ir G ö h rin g ., 2008 [1 9 ] C o rm ier ir k t. , 2 0 0 4 [1 8 ] B an ko ğlu Gü n g ö r ir k t. , 2 0 1 7 [1 7 ] Ma cc ar i ir kt ., 2 0 0 3 [1 6 ] T o k sav u l ir k t. , 2 0 0 5 [1 0 ] Ak k ay an , 2004 [ 1 5 ] Au to riu s A/ž k ap ly s A/ž k ap ly s V/ž ce n tr in is k an d is V/ž ce n tr in is k an d is V/ž ce n tr in is k an d is Iltis Dan tis 8 10 10 10 10 10 T ir tų d an tų sk aičiu s gr up ėje Z R + stik lo k er am ik o s k u ltis ; SP K + ŠKK ku ltis . SP K + ŠKK ku ltis ; Z R + ŠKK ku ltis . Z R + d er v in is n an o k er am ik o s vain ik ėlis (Z R /DNK) ; Z R + ličio d is ilik ato v ain ik ėlis (Z R /LD S) ; SP K + d er v in is n an o k er am ik o s vain ik ėlis (SP K/DNK) ; SP K + ličio d is ilik ato v ain ik ėlis (SP K/L DS) . SP K, k u rio d iam etr as 1 ,5 m m ; Z R , k u rio d iam et ras 1 ,4 m m . Z R + šv iesa k ietin am o k o m o zito ku ltis (Z R /ŠKK) ; Z R + stik lo k er am ik o s k u ltis ; (Z R /SK)SP K + ŠKK ku ltis (SP K/ŠK K) . SP K + 1,0 m m fer ulė (SP K1 ,0 ) ; SP K + 1,5 m m fer ulė (SP K1 ,5 ) ; SP K + 2,0 m m fer ulė (SP K2 ,0 ) ; Z R + 1,0 m m fer ulė (Z R 1,0 ) ; Z R + 1,5 m m fer ulė (Z R 1,5 ) ; Z R + 2,0 m m fer ulė (Z R 2,0 ) . T ir to s s tik lo p lu oš to (SP K) b ei cir k o n io o k sid o ( Z R ) kaiščių gr up ės 2 m m 1 m m 2 m m - 2 m m b u k aliai, 1 m m p ro k sim a liai 1,0 m m / 1 ,5 m m / 2 ,0 m m Fer ulė Ker am in iai vain ik ėliai Pd -Au vain ik ėlis Der v in is n an o k er am ik o s vain ik ėlis / ličio d is ilik ato vain ik ėlis Šv iesa k ietin am o k o m p o zito vain ik ėlis Ker am in iai vain ik ėliai Ni -C r vain ik ėlis Vain ik in ė restau rac ija 120 ° į ok liu zin į pav ir šių 90 ° k am p u , 4 m m že m iau C E J 45 ° į go m ur in į pav ir šių 45 ° į go m ur in į pav ir šių , vid ur in į v ain ik o tr eč dalį 135 ° į go m ur in į pav ir šių , 0 ,5 m m /m in 130 ° į go m ur in į pav ir šių , 1 m m / m in Kr ūv is SP K< ZR R ez ultatai stat is ti šk ai reik šm in gai nesis kir ia. SP K< ZR R ez ultatai stat is ti šk ai reik šm in gai sk ir iasi . SP K/DN K< SP K /LD S< Z R/ L DS < Z R/DNK R ez ultatai stat is ti šk ai reik šm in gai nesis kir ia. ZR <SP K Sk ir tu m as tar p g ru pių rez ultatų y ra statis tiš kai reik šm in gas. Z R/SK <S PK/Š KK< Z R/ŠK K R ez ultatai stat is ti šk ai reik šm in gai nesis kir ia. Z R1 ,0 < Z R1 ,5 <SPK1 ,0 <SPK 1 ,5 < Z R2 ,0 <SPK2 ,0 L yg in an t a titi nk am us fer ulės au kš čiu s Z R b ei SP K gr up ėse gau ti st atis ti šk ai reik šm in gi sk ir tu m ai . R ez ultatas ( pag al lū žio k rū vį)
19
2.1.1. Metodologinis palyginimas
Visuose atrinktuose in vitro tyrimuose buvo naudoti šviežiai pašalinti žmonių dantys. Akkayan bei Cormier ir kt. atliktuose tyrimuose [15,18] tiriamieji dantys buvo išmatuojami ir patikrinami, ar neturi statistiškai reikšmingų skirtumų savo dydžiais, likusių publikacijų autoriai nurodė, jog į tyrimus buvo įtraukiami tik panašių išmatavimų dantys [10,16,17,19]. Penkiuose iš šešių tyrimų šaknų ilgiai buvo standartizuojami, tačiau skirtingai – Akkayan [15] nurodė 12 mm šaknų ilgį, Forberger bei Göhring[19] – 13 +- 1 mm, Bankoğlu Güngör ir kiti [17] 14-15 mm, Toksavul ir kiti [10] – 15 mm, Maccari bei kiti [16] – 17 mm. Cormier bei kt. [18] atliktame tyrime buvo atliekama dekoronacija ties cemento-emalio jungtimi, o šaknų ilgiai nebuvo patikslinti. Tuomet buvo atliktas endodontinis gydymas, o sukietėjus kanalo užpildui bei cementui, užpildas buvo šalinamas naudojant grąžtelius ir ruošiama vieta kaiščiui. Penkiuose iš šešių tyrimuose [10,15,16,18,19] buvo naudojami „Cosmopost“ cirkonio oksido kaiščiai, viename tyrime [17] cirkonio oksido kaiščiai buvo frezuoti pagal nuskenuotą stiklo pluošto kaištį iš cirkonio oksido ruošinio. Tuo tarpu stiklo pluošto kaiščiai, naudoti tyrimuose, buvo skirtingi – „FRC Postec“ [10,19], „ER Dentipost“ [15], „FibreKor“ [18] bei „Ika-Dent“ [17]. Keturiuose tyrimuose kaiščių ilgiai buvo 15 mm [10,15,17,19], viename 17 mm [16], o Cormier ir bendraautorių atliktame tyrime [18] cementuotų kaiščių ilgis nebuvo patikslintas. Tik dviejuose tyrimuose [15,17] tarpusavyje lyginami kaiščiai buvo vienodo diametro, likusiuose tyrimuose [10,16,18,19] stiklo pluošto bei cirkonio kaiščių skersmenys buvo skirtingi (lentelė Nr. 2). Kaiščių forma visuose tyrimuose buvo konusinė arba konuso-cilindrinė.
Lentelė Nr. 2. Kaiščių skersmenų palyginimas. Forberger ir Göhring [19] Akkayan [15] Cormier ir kt. [18] Toksavul ir kt. [10] Maccari ir kt. [16] Bankoğlu Güngör ir kt. [17] SPK 1,5 mm 1,7 mm 1,5 mm 2,0 mm 1,5 mm 1,5 mm ZR 1,7 mm 1,7 mm 1,7 mm 1,7 mm 1,4 mm 1,5 mm
SPK-stiklo pluošto kaištis; ZR-cirkonio oksido kaištis.
Ferulės dydis buvo pažymėtas penkiuose iš šešių tyrimų [10,15,17–19], Maccari ir kt. [16] atliktame tyrime ferulės dydis nebuvo patikslintas (lentelė Nr. 1). Dviejuose tyrimuose [15,18] buvo naudoti metaliniai vainikėliai, trijuose [10,17,19] – bemetalės keramikos vainikėliai, o Maccari ir bendraautorių [16] tyrime vainikėlis buvo gaminamas tiesioginiu būdu iš šviesa kietinamo kompozito naudojant gidą.
20 Visuose tyrimuose tiriamieji dantys buvo statomi į akrilinės plastmasės blokelius, kurie simuliavo alveolinį kaulą ir suteikė atramą bandymo metu, tačiau tik dviejuose tyrimuose [15,19] buvo imituojamas periodonto plyšys, tiriamuosius dantis padengiant plonu (0,1-0,3 mm) silikono sluoksniu ir tuomet fiksuojant akriliniame blokelyje. Visų tyrimų metu buvo naudojamas universalus bandymų įrenginys, kuriuo buvo sukuriamas spaudimas skirtingais kampais bei greičiais į danties vainiką (lentelė Nr. 1).
2.1.2. Tyrimų rezultatai
2.1.2.1. Lūžį sukėlusios apkrovos rezultatų palyginimas
Statistiškai reikšmingus duomenis pavyko gauti Akkayan [15], kurio tyrimas parodė, kad stiklo pluošto kaiščiais protezuoti dantys pasižymėjo didesniais vidutinio lūžio krūvio rezultatais esant atitinkamiems ferulių aukščiams. Tačiau pažymėtina, jog dviejų milimetrų ferulės bei cirkonio oksido kaiščio derinys parodė statistiškai reikšmingai didesnį atsparumą krūviui, nei stiklo pluošto kaiščiais protezuoti dantys esant 1,0 mm bei 1,5 mm ferulėms. Taip pat, rezultatai parodė, jog dantys protezuoti cirkonio oksido kaiščiais esant 1,0 mm ar 1,5 mm ferulei pasižymi mažiausiu atsparumu lūžiams tarp tirtų grupių. Šio tyrimo rezultatams paantrino ir Maccari su bendraautoriais [16], kurie taip pat gavo statistiškai reikšmingai didesnį stiklo pluošto kaiščiais protezuotų dantų atsparumą krūviui. Tačiau minėtame tyrime nėra suteikta informacijos apie ferulės aukštį.
Tuo tarpu Toksavul ir bendraautorių [10] tyrimas su viršutinio žandikaulio centriniais kandžiais parodė, jog cirkonio oksido kaiščiais protezuoti dantys, kurių kultis atkurta iš šviesa kietinamo kompozito, pasižymėjo didesniu vidutiniu atsparumu lūžiams, nei stiklo pluošto kaiščiais protezuoti dantys su tokiomis pačiomis kultimis. Tačiau esant cirkonio oksido kaiščiams bei keraminėms kultims gauti mažesni atsparumo krūviui rezultatai, nei likusių dviejų grupių. Taip pat, rezultatai stiklo pluošto grupėje pasižymėjo didesniu standartiniu nuokrypiu, nei likusių grupių. Šiam tyrimui paantrino likusių trijų publikacijų [17–19] rezultatai. Bankoğlu Güngör su bendraautoriais [17] nustatė, jog lyginant skirtingas kaiščių medžiagas bei ličio disilikato ir dervinius nano keramikos vainikėlius, didžiausią atsparumą lūžiams parodė cirkonio oksido kaiščių grupės tiriamieji su derviniais nano keramikos vainikėliais, antroje vietoje liekant tiems patiems kaiščiams bei ličio disilikato keramikos vainikėliams. Mažiausią atsparumą parodė stiklo pluošto kaiščiais bei derviniais nano keramikos vainikėliais protezuoti dantys, kurių vidutiniai lūžio apkrovos rezultatai nuo pirmaujančios grupės skyrėsi daugiau nei 300 Niutonų. Cormier ir kt. [18] bei Forberger ir Göhring [19] tyrimuose buvo naudojami apatinio žandikaulio kapliai.
21 Jų rezultatai vieningai parodė, jog cirkonio oksido kaiščiais protezuoti kapliai pasižymėjo didesniu vidutiniu atsparumu lūžiams, nei stiklo pluošto kaiščiais protezuoti dantys. Paminėtina, jog Cormier ir kt. [18] tyrime krūvis buvo generuojamas ne į okliuzinį paviršių, o 90° kampu į šaknyje esančio kaiščio kryptį, 4 mm aukščiau cemento-emalio jungties. Cormier ir kt. [18] tyrimo rezultatai buvo statistiškai reikšmingai besiskiriantys, tuo tarpų likusių trijų autorių [10,17,19] rezultatai neturėjo statistiškai reikšmingų skirtumų.
2.1.2.2. Lūžio pobūdžio palyginimas
Lentelė Nr. 3. Lūžio lokalizacija šaknyje.
Autorius Akkayan [15] Toksavul ir kt. [10]
Restauracijos tipas SPK1,0 SPK1,5 SPK2,0 ZR1,0 ZR1,5 ZR2,0 ZR/SK SPK/ŠKK ZR/ŠKK Lūžis šaknies kandamojo krašto trečdalyje 6 6 8 3 5 6 9 5 8 Lūžis žemiau kandamojo krašto trečdalio 4 4 2 7 5 4 1 5 2
Lentelė Nr. 4. Lūžio lokalizacijos pasiskirstymas.
Autorius Maccari ir kt. [16] Bankoğlu Güngör ir kt. [17]
Restauracijos tipas ZR SPK ZR/DNK ZR/LDS SPK/DNK SPK/LDS
Vainiko lūžis - 10 7 3 3 8
Kaiščio lūžis su/be restauracijos lūžio
7 - 3 6 - -
Kaiščio atsicementavimas - - - 1 7 2
Danties lūžis 3 - - - - -
Visose šešiose publikacijose buvo apibendrinti dantų lūžio pobūdžiai po apkrovos. Akkayan [15] bei Toksavul ir kitų [10] straipsniuose buvo išskirti du lūžių tipai – šaknies kandamojo krašto trečdalyje bei žemiau jo (lentelė Nr. 3). Tuo tarpu Maccari ir kt. [16] bei Bankoğlu Güngör ir kt. [17] išskyrė daugiau lūžio parametrų, kurie yra išskirti lentelėje Nr. 4. Cormier ir kt. [18] bei Forberger ir Göhring [19] tyrimuose lūžiai buvo apibendrinami kaip palankūs arba problematiški (kai danties išsaugojimas yra abejotinas).
Akkayan [15] tyrime pastebėta, jog cirkonio oksido kaiščiais restauruotuose dantyse dažniau pasitaikė nepalankūs lūžiai, t. y. žemiau viršutinio šaknies trečdalio, nei stiklo pluošto grupėje esant atitinkamiems
22 ferulių aukščiams. Taip pat pažymėtina, jog tiek stiklo pluošto, tiek cirkonio kaiščių grupėse didėjant ferulės aukščiui nepalankių lūžių skaičius mažėjo. Forberger ir Göhring [19] atliktame tyrime taip pat nustatyta, jog cirkonio grupėje buvo daugiau nepalankių lūžių, nei stiklo pluošto grupėje.
Toksavul ir kt. [10] duomenys prieštaravo pastariesiems tyrimams, kadangi čia buvo užregistruota daugiau nepalankių lūžių stiklo pluošto grupėje. Tačiau stiklo pluošto grupėje nebuvo registruota kaiščio lūžio, tuo tarpu cirkonio kaiščių grupėse visais atvejais įvyko kaiščio lūžis; nei vienas stiklo pluošto kaištis nelūžo ir Maccari ir kt. [16] bei Bankoğlu Güngör ir kt. [17] tyrimuose. Cormier ir kt. [18] rezultatuose buvo pažymėta, jog 60 % cirkonio oksido kaiščiais restauruotų šaknų lūžiai buvo nepalankūs, o stiklo pluošto – 70 %, antrinant Toksavul ir kt. rezultatams [10].
Maccari tyrime stiklo pluošto grupėje visi lūžiai buvo registruoti danties vainiko srityje, o cirkonio oksido kaiščių grupėje buvo trys atvejai, kuomet lūžo dantis, likusiais atvejais lūžo pats kaištis [16]. Analogiški rezultatai yra ir Bankoğlu Güngör tyrime [17], kur kaiščio lūžiai įvyko tik cirkonio oksido kaiščių grupėse, o stiklo pluošto kaiščių grupėse įvyko arba kaiščio atsicementavimas, arba vainikėlio lūžis; tačiau šio tyrimo metu nei vienu atveju lūžio linija neapėmė danties audinių.
Nei viename iš tyrimų lūžio pobūdžiai neturėjo statistiškai reikšmingų skirtumų.
2.2. Baigtinių elementų analizės tyrimai
Lentelė Nr. 5. Baigtinių elementų analizės tyrimai.
Autorius Tirtos grupės Krūvis Rezultatai
Toksavul ir kt., 2006 [22]
ZR (cilindro formos) + presuotos keramikos kultis (ZRc/KER);
ZR (cilindro formos) + ŠKK kultis (ZRc/ŠKK);
ZR (konuso formos) + presuotos keramikos kultis (ZRk/KER);
ZR (konuso formos) + ŠKK kultis (ZRk/ŠKK);
SPK (konuso formos) + ŠKK kultis (SPK/ŠKK);
Vainikinė restauracija – bemetalės keramikos vainikėlis.
100 N - Von Mises krūvis daugiausia koncentruojasi šaknies vainikiniame trečdalyje;
- Išskirstymas remiantis didžiausiomis registruotomis Von Mises reikšmėmis dentine: ZRc/KER<ZRc/ŠKK, ZRk/KER< ZRk/ŠKK< SPK/ŠKK. Nokar ir kt., 2018 [7] SPK + ŠKK kultis + MK vainikėlis ZR + ŠKK kultis + bemetalės keramikos vainikėlis;
SPK + ŠKK kultis + bemetalės keramikos vainikėlis.
100 N - Ryškiausia Von Mises krūvio koncentracija visose grupėse buvo kaklelinėje šaknies dalyje bei riboje tarp vidurinio ir vainikinio šaknies trečdalio;
- Metalo keramikos restauracija sumažina krūvį kaklelio srityje;
23
- Stiklo pluošto kaiščiai sąlygojo statistiškai reikšmingai didesnių Von Mises krūvių susidarymą vidurinio ir vainikinio šaknies trečdalio srityje. Durmuş ir
Oyar, 2014 [11]
SPK + ŠKK kultis + NiCr MK vainikėlis; ZR + ŠKK kultis + NiCr MK vainikėlis; ZR + cirkonio kultis (Z) + NiCr MK vainikėlis;
SPK + ŠKK + AuPd MK vainikėlis; ZR + ŠKK kultis + AuPd MK vainikėlis; ZR + Z + AuPd MK vainikėlis.
400 N - Von Mises krūvis šaknies/ kaiščio ir šaknies kontakto srityje didėjo mažėjant kaiščio elastingumo moduliui;
- Von Mises krūvis kaištyje didėjo didėjant elastingumo moduliui;
- Šaknyje stresas akumuliavosi vainikiniame trečdalyje;
- ZR/Z grupėse buvo didesnės deformacijų reikšmės danties/ kaiščio kontakto riboje;
- Elastingumo moduliui mažėjant, mažėja ir deformacijų.
Asmussen ir kt., 2005 [12]
SPK + dervinis cementas + surišimo sistema; SPK + dervinis cementas;
ZR + dervinis cementas + surišimo sistema; ZR + dervinis cementas;
ZR kūgio formos; ZR cilindro formos; Kaiščio ilgis – 6-10 mm;
Elastingumo modulis : 20 – 320 GPa; Vainikinė restauracija – auksinis vainikėlis.
100 N - Cirkonio oksido kaiščiai sąlygoja mažesnių Von Mises krūvių susidarymą dentine nei stiklo pluošto kaiščiai;
- Surišimo sistema sumažina krūvį, tenkantį danties audiniams;
- Kūgio formos cirkonio oksido kaiščiai pasižymi didesnėmis Von Mises krūvio reikšmėmis dentine bei mažesnėmis šlyties krūvio reikšmėmis;
- Didėjant kaiščio ilgiui tempimo jėgos reikšmingai nekinta, šlyties – didėja;
- Von Mises krūvis dentine buvo mažesnis esant didesniam kaiščio elastingumo moduliui. Coelho ir
kt., 2009 [13]
SPK + bemetalės keramikos vainikėlis; ZR + bemetalės keramikos vainikėlis.
10 N - Cirkonio oksido kaištyje registruotos didesnės Von Mises krūvio reikšmės, nei stiklo pluošto kaiščiuose;
- Stiklo pluošto kaiščiai sąlygojo didesnio streso susidarymą šaknies vainikiniame bei viduriniame trečdaliuose, nei cirkonio oksido kaiščiai;
- Stiklo pluošto kaiščio grupėje registruotas stresas tiek šaknyje, tiek pačiame kaištyje buvo homogeniškesnis, nei cirkonio oksido grupėje. Madfa ir
kt., 2014 [14]
SPK cilindro formos + ŠKK kultis + MK vainikėlis;
ZR cilindro formos + ŠKK kultis + MK vainikėlis;
SPK konuso formos + ŠKK kultis + MK vainikėlis;
ZR konuso formos + ŠKK kultis + MK vainikėlis.
100 N - Cirkonio oksido kaištyje registruotos didesnės Von Mises krūvio reikšmės, nei stiklo pluošto kaiščiuose;
- Konuso formos kaiščiuose krūvis buvo didesnis, nei cilindro formos kaiščiuose;
- Stiklo pluošto kaiščiais restauruotose šaknyse Von Mises krūvis dentine yra didesnis, nei restauruotų cirkonio oksido kaiščiais.
MK-metalo keramikos; SPK-stiklo pluošto kaištis; ZR-cirkonio oksido kaištis; ŠKK-šviesa kietinamo kompozito.
2.2.1. Metodologinis palyginimas
Visuose tyrimuose buvo naudojamos kompiuterinės programos siekiant sumodeliuoti dantį bei jį supančias struktūras. Penkiuose tyrimuose [7,11,13,14,22] buvo sukurti realių žmogaus dantų anatominiai modeliai, viename tyrime [12] danties tipas nebuvo patikslintas. Visuose tyrimuose buvo sumodeliuotas periodonto raištis, kortikalinis bei akytasis kaulo sluoksniai, dentinas, emalis, cementas
24 bei apikalinėje dalyje esantis šaknies užpildas - gutaperča. Tiek pastarosios struktūros, tiek tiriamosios (cirkonio oksido, stiklo pluošto kaiščiai, kulčių atstatymui naudotos medžiagos bei vainikėlių medžiagos) buvo modeliuojamos remiantis jų elastingumo moduliais, kurių vertės buvo gautos iš įvairios mokslinės literatūros [7,11–14,22].
Trijose publikacijose [12,14,22] buvo tarpusavyje lyginamos cilindrinė bei konusinė kaiščių formos, likusiuose straipsniuose [7,11,13] formų palyginimas nebuvo atliekamas. Tyrimuose menamas vainikinis defektas buvo atkurtas metalinėmis [12], metalo [7,11,14] ar bemetalės keramikos [7,13,22] restauracijomis. Visuose tyrimuose buvo simuliuojama centrinės okliuzijos metu tenkančio krūvio kryptis [7,11,12,14,22], išskyrus Coelho ir bendraautorių [13] darbą, kuriame buvo simuliuojamas protruzijos judesys. Keturi autoriai [7,12,14,22] pasirinko 100 N apkrovos simuliaciją, Coelho ir kt. [13] – 10 N, o Durmuş ir Oyar [11] simuliavo 400 N krūvį. Tik Coelho ir kt. [13] tyrimo modeliai buvo vaizduojami dviejose plokštumose (2D), tuo tarpu visuose kituose tyrimuose [7,11,12,14,22] modeliai buvo trijų dimensijų (3D). Visuose tyrimuose rezultatai buvo išreikšti Von Mises krūvio reikšmėmis bei pasiskirstymu, o Asmussen su bendraautoriais [12] taip pat registravo ir susidariusias tempimo, šlyties bei spaudimo jėgas.
2.2.2. Krūvio pasiskirstymas modeliuose
Penkių autorių [7,11–13,22] tyrimuose buvo nustatyta, jog visais abiejų tirtų restauracijų atvejais krūvis akumuliuojasi šaknies viduriniame bei vainikiniame trečdaliuose. Visose publikacijose gauti rezultatai parodė, jog dantų modeliuose, atstatytuose stiklo pluošto kaiščiais, šaknies dentine registruojamos didesnės Von Mises krūvių reikšmės, nei cirkonio oksido kaiščiais protezuotuose dantyse [7,11–14,22]. Tuo tarpu Durmuş ir Oyar [11], Coelho ir kt. [13] bei Madfa ir kt. [14] tyrimuose buvo vertinti ir krūvio pasiskirstymai kaiščiuose, kurie parodė, jog didesnės krūvio reikšmės registruojamos cirkonio oksido kaiščiuose, nei stiklo pluošto kaiščiuose. Lyginant kaiščių formas, rezultatai tarp tyrimų buvo vieningi – kūgio formos kaiščiai generuoja didesnes Von Mises reikšmes dentine [12,22] bei pačiuose kaiščiuose [14], nei cilindro formos kaiščiai.
Coelho ir bendraautorių [13] atliktame tyrime nustatyta, jog kontrolinėje grupėje (tirtas sveikas, nerestauruotas dantis) Von Mises krūvio reikšmės dentine buvo didesnės, nei kaiščiais restauruotuose dantyse, tačiau krūvio pasiskirstymas buvo homogeniškesnis. Taip pat, stiklo pluošto grupėje buvo registruotas homogeniškesnis krūvio pasiskirstymas tiek kaištyje, tiek dentine. Nokar ir kitų [7] tyrime
25 buvo išskirta, jog cirkonio oksido kaiščiais restauruotose šaknyse krūvio pasiskirstymas buvo palankesnis, nei stiklo pluošto kaiščiais.
Durmuş ir Oyar [11] bei Toksavul ir kt. [22] tyrimuose lyginant skirtingas kulties atstatymo medžiagas buvo nustatyta, kad presuotos keramikos kultis bei cirkonio oksido kaištis sudaro sąlygas didesnių Von Mises reikšmių susidarymui kaištyje, nei kultį atstačius šviesa kietinamu kompozitu. Durmuş ir Oyar [11] taip pat nurodė, jog presuotos keramikos kultis sąlygoja mažesnių Von Mises krūvių susiformavimą šaknies dentine.
26
REZULTATŲ APTARIMAS
3.1. Pagrindiniai rezultatai, jų reikšmės ir interpretacijos
Cirkonio oksido kaiščiai yra patrauklus pasirinkimas restauruojant priekinės grupės dantis, kadangi jie pasižymi geromis estetinėmis savybėmis [23], rentgenokontrastiškumu [24], cheminiu stabilumu bei Jungo moduliu, artimu nerūdijančiam plienui [25]. Stiklo pluošto kaiščiai taip pat pasižymi geromis estetinėmis savybėmis [5] ir yra priimtinas pasirinkimas estetinės zonos restauravimui.
Tačiau šių dviejų medžiagų mechaninės savybės gerokai skiriasi, kadangi stiklo pluošto kaiščių elastingumo modulis yra artimas dentinui, tuo tarpu cirkonio oksido elastingumo modulis daugiau nei dešimt kartų viršija dentino modulio reikšmę [22]. Elastingumo modulio reikšmė nurodo, kiek medžiaga yra atspari deformacijoms veikiant krūviui [26]. Šis atsparumas sąlygoja įtampos atsiradimą pačioje medžiagoje, šiuo atveju, kaištyje – Asmussen bei bendraautorių [12] baigtinių elementų analizės rezultatai parodė, jog didėjant medžiagos elastingumo moduliui, mažėja šakniniam dentinui tenkantis krūvis, kadangi jis akumuliuojasi pačiame kaištyje. Tai patvirtino ir rezultatai, gauti tiriant konkrečių kaiščių modelius [11,13,14]. Šis krūvio susitelkimas cirkonio oksido kaiščiuose gali sukelti kaiščio atsicementavimą, vertikalų šaknies skilimą arba kaiščio lūžį [14,25].
Autorių rezultatai dėl lūžio pobūdžio išsiskyrė. Taip galėjo įvykti dėl tyrimų standartizavimo stokos – buvo pasirinktos skirtingos vainikinės restauracijos, ferulių aukščiai, tiriamieji dantys bei sukuriamo krūvio kryptis. Tačiau kaip ir buvo minėta lūžio pobūdžio palyginimo skiltyje, cirkonio oksido kaiščių grupėje dažniau pasitaikė nepalankūs, t. y. nerestauruotini lūžiai. Nors Toksavul ir bendraautoriai [22] išskyrė, jog cirkonio grupėje daugiau lūžių įvyko virš šaknies viršutinio trečdalio, analizuojant lūžius buvo padaryta išvada, jog daugiausia nepalankių lūžių registruota būtent šioje grupėje, o tai yra grindžiama aukštu cirkonio elastingumo moduliu. Cormier ir bendraautorių [18] rezultatuose taip pat pateikiama, jog daugiau nepalankių lūžių buvo registruota stiklo pluošto grupėje, tačiau bandant pašalinti kaiščio likučius iš kanalo, stiklo pluošto grupėje tai pavyko padaryti visais atvejais, o cirkonio oksido grupėje nebuvo įmanoma pašalinti nei vieno kaiščio. Maccari ir kt. [16] ir Bankoğlu Güngör ir kt. [17] tyrimuose registruoti cirkonio kaiščių lūžiai taip pat gali būti laikomi gydymui nepalankia komplikacija, kadangi cirkonio oksido kaiščio pašalinimas iš kanalo yra labai sudėtingas dėl jo kietumo, dažnai – net neįmanomas [25,27], tuo tarpu stiklo pluošto kaiščiai daugeliu atvejų gali būti pašalinami greitai bei efektyviai [28–30].
27 Akkayan [15] tyrime gauti rezultatai parodė, jog didėjant ferulei mažėja lūžių žemiau kandamojo krašto trečdalio tiek cirkonio oksido, tiek stiklo pluošto grupėse [15]. Šie in vitro tyrimo rezultatai patvirtina 2019 metais atlikto Chen ir bendraautorių [31] baigtinės elementų analizės rezultatus, kur buvo padaryta išvada, jog didinant ferulės aukštį Von Mises krūvis šaknies dentine migruoja kaklelio link. Taip pat nustatyta, jog ferulė ne tik sukuria sąlygas palankesniam krūvio pasiskirstymui, bet ir padidina atsparumą lūžiams [32–36] bei yra lemiantis veiksnys restauracijos ilgaamžiškumui [37,38].
Lūžio apkrovos rezultatų heterogeniškumą taip pat galima grįsti metodikos standartizacijos stoka. Statistiškai reikšmingus skirtumus in vitro tyrimų grupėje pavyko gauti tik trims autoriams [15,16,18], tačiau Maccari ir kt. [16] tyrime danties vainikėlis bei kultis buvo atstatyti kaip šviesa kietinamo kompozito monolitas, Cormier ir bendraautorių [18] tyrime krūvis buvo generuojamas neatsižvelgiant į fiziologinę kramtymo metu tenkančią kryptį kapliams. Nors vieningų rezultatų tarp tyrimų nebuvo nustatyta, visos registruotos apkrovos reikšmės (išskyrus Cormier ir kt. [18] rezultatus – tai taip pat galima sieti su pasirinkta krūvio kryptimi), sukėlusios lūžį, viršija maksimalias žmogaus kramtymo metu sukuriamas jėgas (anot Takaki ir bendraautorių [39], suaugusiųjų vidutinė maksimali kandimo jėga yra 284,9 Niutonų) ko pasėkoje galima manyti, jog klinikinė šių rezultatų reikšmė nėra tokia svarbi.
Lentelė Nr. 6. Minimalios lūžį sukėlusios apkrovos, išreikštos Niutonais (N). Akkayan [15] Toksavul ir kt. [10] Maccari ir kt. [16] Bankoğlu Güngör ir kt. [17] Cormier ir kt. [18] Forberger ir Göhring [19] ZR (N) 687,5 474,61 357,94 764,63 238,8 1253,7 SPK (N) 837,1 494,61 840,4 580,02 180,0 1092,4
ZR – cirkonio oksido kaiščiais protezuoti dantys; SPK – stiklo pluošto kaiščiais protezuoti dantys.
Šios apžvalgos rezultatai dėl kaiščių formos palyginimo atitinka ir klinikinių tyrimų rezultatus: atlikus tyrimą, į kurį buvo įtraukti 638 pacientai ir pricementuoti 788 kaiščiai, buvo nustatyta, jog statistiškai reikšmingai didesnis sėkmės rodiklis po 4-5 metų stebėjimo yra lygiagrečių sienelių kaiščių, lyginant su konuso formos restauracija [40]. Analogiškus rezultatus klinikiniame tyrime po vidutinio 5,3 metų stebėjimo gavo ir Signore su bendraautoriais [41]. Šie rezultatai yra aiškinami tuo, jog kūgio formos kaiščiai sukelia pleišto efektą šaknies kanale, ko pasėkoje tai neigiamai veikia krūvio pasiskirstymą [42,43]. Biomechaniškai palankiausius rezultatus sąlygoja lygiagrečių sienelių bei kūgio formos viršūnės kaiščiai – šią išvadą pateikė Theodosopoulou ir Chochlidakis savo sisteminėje in vivo tyrimų apžvalgoje [44].
28 Nors Asmussen ir bendraautorių [12] tyrimas buvo vienintelis, kuriame buvo lyginti skirtingi kaiščių ilgiai, jis pateikė svarbius rezultatus, jog mažėjant kaiščio ilgiui didėja šlyties jėgų kaiščio-dentino kontakto riboje reikšmės. Šie rezultatai sutapo su ankščiau atliktais tyrimais. Kaiščio ilgiui didėjant, didėja paviršiaus plotas, kontaktuojantis su šaknies dentinu – ko pasėkoje, mažėja šlyties jėgų susidarymas šių paviršių kontakto riboje. Esant šlyties krūvio reikšmės didėjimui (mažėjant kaiščio ilgiui), didėja kaiščio atsicementavimo rizika [12,43].
Nors klinikinių tyrimų apie stiklo pluošto kaiščius yra nemažai, sisteminės literatūros apžvalgos, apibendrinančios minėtų restauracijų klinikinę sėkmę nepateikia tapačių rezultatų – Figueiredo ir bendraautoriai [45] nurodo, jog vidutinis sėkmės rodiklis yra 83,9 % esant 6, 8 bei 10 metų sekimui, Marchionatti ir kt. [46] – nuo 71 iki 100 %. Tuo tarpu klinikinių tyrimų, kurie vertintų cirkonio oksido kaiščių klinikinę sėkmę, trūksta – Zhang ir bendraautorių 2019 metais publikuotoje apžvalgoje [47] įvertinus 5 klinikinių tyrimų duomenis buvo nustatytas vidutinis 97,4 % sėkmės rodiklis 3 metų laikotarpiui.
3.2. Sisteminės apžvalgos trūkumai
Anot Krithikadatta ir bendraautorių [21], šiuo metu nėra suformuoto kontrolinio sąrašo, pagal kurį būtų galima standartizuotai vertinti in vitro tyrimų tendencingumą. Tačiau šie autoriai siūlo vertinti atskirų tyrimų imties dydžio apskaičiavimo metodus, statistiškai reikšmingą skirtumą tarp lyginamų medžiagų, tiriamųjų subjektų paruošimą, pasiskirstymo atsitiktinumą, aklą rezultatų vertinimą bei statistinę analizę. Lentelė Nr. 7. Tyrimų tendencingumo vertinimas.
Eil. Nr. Autorius Imties dydžio apskaičiavimas Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp tiriamųjų Tiriamųjų paruošimo skaidrumas Tiriamųjų pasiskirstymo atsitiktinumas Statistinė analizė 1 Akkayan, 2004 [15] - ? + + + 2 Toksavul ir kt., 2005 [10] - ? + + + 3 Maccari ir kt., 2003 [16] - ? ? + +
29 4 Bankoğlu Güngör ir kt., 2017 [17] - ? + + + 5 Cormier ir kt., 2004 [18] - ? ? + + 6 Forberger ir Göhring, 2008 [19] + ? ? ? + 7 Toksavul ir kt., 2006 [22] / ? + / - 8 Nokar ir kt., 2018 [7] / ? + / - 9 Durmuş ir Oyar, 2014 [11] / ? + / - 10 Asmussen ir kt., 2005 [12] / ? ? / - 11 Coelho ir kt., 2009 [13] / ? + / - 12 Madfa ir kt., 2014 [14] / ? + / +
+, kai atlikta; ?, kai nepatikslinta; -, kai neatlikta; /, kai neaktualu.
Lentelėje Nr. 7 yra atliktas straipsniuose aprašytų in vitro (eil. Nr. 1-6) bei baigtinių elementų analizių (eil. Nr. 7-12) tyrimų tendencingumas pagal Krithikadatta ir bendraautorių [21] rekomendacijas. Apžvelgiant in vitro tyrimus galima matyti, jog tik viename tyrime [19] buvo atliktas imties dydžio statistinis apskaičiavimas, o rezultatų statistinė analizė buvo atlikta visuose [10,15–19] in vitro tyrimuose. Tik Forberger ir Göhring [19] nenurodė, ar tiriamieji subjektai buvo priskiriami grupėms atsitiktiniu būdu. Didžiausią įtaką paklaidos atsiradimui bei rezultatų heterogeniškumui galėjo turėti tiriamųjų paruošimo skaidrumo stoka, kadangi tik pusė autorių [10,15,17] nurodė visiškai aiškų tiriamųjų paruošimo ir tyrimo atlikimo protokolą. Tačiau net ir nurodžius aiškius atlikimo žingsnius, rezultatai galėjo išsiskirti dėl skirtingų parametrų (tokių kaip danties tipas, ferulė, kaiščio ilgis, vainikinė restauracija, generuojamo krūvio kryptis), taikytų atskiruose tyrimuose.
Tuo tarpu straipsniuose, kuriuose buvo atlikta baigtinių elementų analizė, imties dydis ir tiriamųjų pasiskirstymo atsitiktinumas nėra aktualūs parametrai, kadangi kompiuteriu sukurti modeliai buvo tapatūs tarp tiriamųjų grupių, kintant tik vienam parametrui, kurio lyginimas buvo atliekamas. Rezultatų heterogeniškumui didžiausią įtaką galėjo turėti krūvio dydis (kuris tarp tyrimų kito nuo 10 iki 400
30 Niutonų), generuojamas tyrimo metu bei jo kryptis (viename tyrime [13] buvo imituojamas protruzijos judesys, kituose [7,11,12,14,22] – centrinė okliuzija), kadangi šie skirtumai sąlygoja skirtingą Von Mises krūvių pasiskirstymą. Pažymėtina, jog iš visų baigtinių elementų analizių statistinė rezultatų analizė buvo atlikta tik viename [14] tyrime.
Žmogaus stomatognatinė sistema yra sudėtingas, harmoningai funkcionuojančių struktūrų kompleksas [48]. Taigi šioje sisteminėje apžvalgoje apibendrinti in vitro sąlygomis atliktų tyrimų rezultatai gali parodyti tik tam tikrą polinkį, kuris nebūtinai sutaps su šių medžiagų biomechanika in vivo sąlygomis.
31
IŠVADOS
1. Cirkonio oksido kaiščiai pasižymi aukštu elastingumo moduliu, kuris sąlygoja:
a) mažesnį krūvio perdavimą į šaknies dentiną okliuzijos metu, lyginant su stiklo pluošto kaiščiais;
b) didesnės įtampos atsiradimą pačiame kaištyje, lyginant su stiklo pluošto kaiščiais. 2. Įtampos atsiradimas cirkonio oksido kaištyje gali sąlygoti kaiščio lūžį.
3. Cirkonio oksido ir stiklo pluošto kaiščiais protezuoti dantys pasižymi dideliu atsparumu lūžiams in vitro; registruotos reikšmės viršija maksimalias žmogaus kramtymo metu registruojamas apkrovas.
4. Ferulė padidina tiek cirkonio oksido, tiek stiklo pluošto kaiščiais protezuotų dantų atsparumą lūžiams. Taip pat ferulė sąlygoja palankesnio krūvio susiformavimą šaknies dentine.
5. Cirkonio oksido kaiščiais protezuotuose dantyse dažniau pasitaiko nerestauruotini lūžiai.
6. Didėjant tiek cirkonio oksido, tiek stiklo pluošto kaiščių ilgiui mažėja atsicementavimo rizika dėl mažėjančių šlyties jėgų kaiščio ir dentino riboje.
7. Kūgio formos kaiščiai sukelia pleišto efektą šaknies kanale, ko pasėkoje tai neigiamai veikia krūvio pasiskirstymą. Palankiausią krūvio pasiskirstymą sukuria cilindro formos kaiščiai su konusine viršūne.
32
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Prieš pasirinkdamas kaiščių sistemą, protezuojantis gydytojas turėtų atkreipti dėmesį į pergydymo galimybę esant komplikacijai. Įvykus stiklo pluošto kaiščio lūžiui yra galimybė atlikti pergydymą ir išsaugoti dantį pakartojant protezavimą, tuo tarpu lūžusio cirkonio oksido kaiščio pašalinimas iš kanalo gali būti neįmanomas dėl medžiagos kietumo, ko pasėkoje dantis, net ir turintis pakankamai rezervinių jėgų, turi būti šalinamas.
Nesvarbu kurią sistemą renkantis, gydytojai turėtų suformuoti kuo aukštesnę ferulę bei necementuoti pernelyg trumpų kaiščių, nes tai padidintų atsicementavimo riziką.
Siekiant tikslaus standartinių cirkonio oksido kaiščių įvertinimo reikalingi tolimesni klinikiniai tyrimai in vivo sąlygomis.
33
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Zhu Z, Dong X-Y, He S, Pan X, Tang L. Effect of Post Placement on the Restoration of Endodontically Treated Teeth: A Systematic Review. Int J Prosthodont. 2015 Oct;28(5):475–83.
2. Monaco C, Caldari M, Scotti R, AIOP Clinical Research Group. Clinical evaluation of 1,132 zirconia-based single crowns: a retrospective cohort study from the AIOP clinical research group. Int J Prosthodont. 2013 Oct;26(5):435–42.
3. Baldissara P, Wandscher VF, Marchionatti AME, Parisi C, Monaco C, Ciocca L. Translucency of IPS e.max and cubic zirconia monolithic crowns. J Prosthet Dent. 2018 Aug;120(2):269–75. 4. Alshouibi E, Alaqil F. Masking a Metal Cast Post and Core Using High Opacity e.max Ceramic
Coping: A Case Report. J Int Soc Prev Community Dent. 2019 Dec;9(6):646–51.
5. Lamichhane A, Xu C, Zhang F. Dental fiber-post resin base material: a review. J Adv Prosthodont. 2014 Feb;6(1):60–5.
6. Ayna B, Yılmaz BD, Izol BS, Ayna E, Tacir İH. Effect of Different Esthetic Post-Core Materials on Color of Direct-Composite Restorations: A Preliminary Clinical Study. Med Sci Monit. 2018 Jun 15;24:4091–100.
7. Nokar S, Bahrami M, Mostafavi AS. Comparative Evaluation of the Effect of Different Post and Core Materials on Stress Distribution in Radicular Dentin by Three-Dimensional Finite Element Analysis. J Dent (Tehran). 2018 Mar;15(2):69–78.
8. Cloet E, Debels E, Naert I. Controlled Clinical Trial on the Outcome of Glass Fiber Composite Cores Versus Wrought Posts and Cast Cores for the Restoration of Endodontically Treated Teeth: A 5-Year Follow-up Study. Int J Prosthodont. 2017 Feb;30(1):71–9.
9. Kramer EJ, Meyer-Lueckel H, Wolf TG, Schwendicke F, Naumann M, Wierichs RJ. Success and survival of post-restorations: six-year results of a prospective observational practice-based clinical study. Int Endod J. 2019 May;52(5):569–78.
10. Toksavul S, Toman M, Uyulgan B, Schmage P, Nergiz I. Effect of luting agents and reconstruction techniques on the fracture resistance of pre-fabricated post systems. J Oral Rehabil. 2005 Jun;32(6):433–40.
11. Durmuş G, Oyar P. Effects of post core materials on stress distribution in the restoration of mandibular second premolars: a finite element analysis. J Prosthet Dent. 2014 Sep;112(3):547–54.
12. Asmussen E, Peutzfeldt A, Sahafi A. Finite element analysis of stresses in endodontically treated, dowel-restored teeth. J Prosthet Dent. 2005 Oct;94(4):321–9.
13. Coelho CS de M, Biffi JCG, Silva GR da, Abrahão A, Campos RE, Soares CJ. Finite element analysis of weakened roots restored with composite resin and posts. Dent Mater J. 2009 Nov;28(6):671–8.
34 14. Madfa AA, Kadir MRA, Kashani J, Saidin S, Sulaiman E, Marhazlinda J, et al. Stress distributions in maxillary central incisors restored with various types of post materials and designs. Med Eng Phys. 2014 Jul;36(7):962–7.
15. Akkayan B. An in vitro study evaluating the effect of ferrule length on fracture resistance of endodontically treated teeth restored with fiber-reinforced and zirconia dowel systems. J Prosthet Dent. 2004 Aug;92(2):155–62.
16. Maccari PCA, Conceição EN, Nunes MF. Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with three different prefabricated esthetic posts. J Esthet Restor Dent. 2003;15(1):25–30; discussion 31.
17. Bankoğlu Güngör M, Turhan Bal B, Yilmaz H, Aydin C, Karakoca Nemli S. Fracture strength of CAD/CAM fabricated lithium disilicate and resin nano ceramic restorations used for endodontically treated teeth. Dent Mater J. 2017 Mar 31;36(2):135–41.
18. Cormier CJ, Burns DR, Moon P. In vitro comparison of the fracture resistance and failure mode of fiber, ceramic, and conventional post systems at various stages of restoration. J Prosthodont. 2001 Mar;10(1):26–36.
19. Forberger N, Göhring TN. Influence of the type of post and core on in vitro marginal continuity, fracture resistance, and fracture mode of lithia disilicate-based all-ceramic crowns. J Prosthet Dent. 2008 Oct;100(4):264–73.
20. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group TP. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLOS Medicine. 2009 Jul 21;6(7):e1000097.
21. Krithikadatta J, Gopikrishna V, Datta M. CRIS Guidelines (Checklist for Reporting In-vitro Studies): A concept note on the need for standardized guidelines for improving quality and transparency in reporting in-vitro studies in experimental dental research. J Conserv Dent. 2014;17(4):301–4.
22. Toksavul S, Zor M, Toman M, Güngör MA, Nergiz I, Artunç C. Analysis of dentinal stress distribution of maxillary central incisors subjected to various post-and-core applications. Oper Dent. 2006 Feb;31(1):89–96.
23. Shahmiri R, Standard OC, Hart JN, Sorrell CC. Optical properties of zirconia ceramics for esthetic dental restorations: A systematic review. J Prosthet Dent. 2018 Jan;119(1):36–46.
24. Parčina I, Amižić null, Baraba A. Esthetic Intracanal Posts. Acta Stomatol Croat. 2016;50(2):143– 50.
25. Özkurt Z, Iseri U, Kazazoglu E. Zirconia ceramic post systems: a literature review and a case report. Dental Materials Journal. 2010;29(3):233–45.
26. Jones DRH, Ashby MF. Chapter 3 - Elastic Moduli. In: Jones DRH, Ashby MF, editors. Engineering Materials 1 (Fifth Edition) [Internet]. Butterworth-Heinemann; 2019 [cited 2020 Mar
25]. p. 31–47. Available from:
35 27. Baba NZ, Golden G, Goodacre CJ. Nonmetallic prefabricated dowels: a review of compositions,
properties, laboratory, and clinical test results. J Prosthodont. 2009 Aug;18(6):527–36.
28. Deeb JG, Grzech-Leśniak K, Weaver C, Matys J, Bencharit S. Retrieval of Glass Fiber Post Using Er:YAG Laser and Conventional Endodontic Ultrasonic Method: An In Vitro Study. J Prosthodont. 2019 Dec;28(9):1024–8.
29. Aydemir S, Arukaslan G, Sarıdağ S, Kaya-Büyükbayram I, Ylıdıran Y. Comparing Fracture Resistance and the Time Required for Two Different Fiber Post Removal Systems. J Prosthodont. 2018 Oct;27(8):771–4.
30. Schwindling FS, Tasaka A, Hilgenfeld T, Rammelsberg P, Zenthöfer A. Three-dimensional-guided removal and preparation of dental root posts-concept and feasibility. J Prosthodont Res. 2020 Jan;64(1):104–8.
31. Chen D, Wang N, Gao Y, Shao L, Deng B. A 3-dimensional finite element analysis of the restoration of the maxillary canine with a complex zirconia post system. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2019;112(6):1406–1415.
32. Santos-Filho PCF, Veríssimo C, Raposo LHA, Noritomi MecEng PY, Marcondes Martins LR. Influence of ferrule, post system, and length on stress distribution of weakened root-filled teeth. J Endod. 2014 Nov;40(11):1874–8.
33. Haralur S, Alalyani A, Almutiq M, Alfaifi A, Al-Shehri A. Effect of inadequate ferrule segment location on fracture resistance of endodontically treated teeth. Indian J Dent Res. 2018;29(2):206.
34. Ausiello P, Franciosa P, Martorelli M, Watts DC. Mechanical behavior of post-restored upper canine teeth: a 3D FE analysis. Dent Mater. 2011 Dec;27(12):1285–94.
35. Magne P, Lazari PC, Carvalho MA, Johnson T, Del Bel Cury AA. Ferrule-Effect Dominates Over Use of a Fiber Post When Restoring Endodontically Treated Incisors: An In Vitro Study. Oper Dent. 2017 Aug;42(4):396–406.
36. Meng Q, Ma Q, Wang T, Chen Y. An in vitro study evaluating the effect of ferrule design on the fracture resistance of endodontically treated mandibular premolars after simulated crown lengthening or forced eruption methods. BMC Oral Health. 2018 10;18(1):83.
37. Naumann M, Schmitter M, Frankenberger R, Krastl G. “Ferrule Comes First. Post Is Second!” Fake News and Alternative Facts? A Systematic Review. J Endod. 2018 Feb;44(2):212–9.
38. Skupien JA, Luz MS, Pereira-Cenci T. Ferrule Effect: A Meta-analysis. JDR Clin Trans Res. 2016 Apr;1(1):31–9.
39. Takaki P, Vieira M, Bommarito S. Maximum Bite Force Analysis in Different Age Groups. Int Arch Otorhinolaryngol. 2014 Jul;18(3):272–6.
40. Torbjörner A, Karlsson S, Dr O, Ödman PA. Survival rate and failure characteristics for two post designs. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1995 May 1;73(5):439–44.
36 41. Signore A, Benedicenti S, Kaitsas V, Barone M, Angiero F, Ravera G. Long-term survival of endodontically treated, maxillary anterior teeth restored with either tapered or parallel-sided glass-fiber posts and full-ceramic crown coverage. Journal of Dentistry. 2009 Feb 1;37(2):115–21.
42. Sahafi A, Peutzfeldt A, Ravnholt G, Asmussen E, Gotfredsen K. Resistance to cyclic loading of teeth restored with posts. Clin Oral Investig. 2005 Jun;9(2):84–90.
43. Holmes DC, Diaz-Arnold AM, Leary JM. Influence of post dimension on stress distribution in dentin. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1996 Feb;75(2):140–7.
44. Theodosopoulou JN, Chochlidakis KM. A systematic review of dowel (post) and core materials and systems. J Prosthodont. 2009 Aug;18(6):464–72.
45. Figueiredo FED, Martins-Filho PRS, Faria-E-Silva AL. Do metal post-retained restorations result in more root fractures than fiber post-retained restorations? A systematic review and meta-analysis. J Endod. 2015 Mar;41(3):309–16.
46. Marchionatti AME, Wandscher VF, Rippe MP, Kaizer OB, Valandro LF. Clinical performance and failure modes of pulpless teeth restored with posts: a systematic review. Braz Oral Res. 2017 Jul 3;31:e64.
47. Zhang X, Pei X, Pei X, Wan Q, Chen J, Wang J. Success and Complication Rates of Root-Filled Teeth Restored with Zirconia Posts: A Critical Review. Int J Prosthodont. 2019 Oct;32(5):411–9. 48. Gedrange T, Kunert-Keil C, Heinemann F, Dominiak M. Tissue Engineering and Oral
