Le cure in un ambiente rurale (AMPATH) e l’approccio “aggressivo” (DREAM) In questo studio, infine, ho ritenuto utile proporre un confronto (parzaiale) tra l’attività d

DREAM (CDB di Blantyre) e l’attività dell’AMPATH (Thirumurthy, Graff Zivin e Goldstein, 2005, 2006, 2008 e 2010). Dai dati si possono notare molte analogie tra i due interventi, sia nell’approccio medico-sanitario, sia nelle scelte di tipo pratico e organizzativo. Le differenze principali si riferiscono alla location, all’ambito (rurale/urbano), alla quota di pazienti in osservazione, alla compliance e ai criteri di ammissione alla HAART. Cominciamo, dunque, illustrando in modo schematico alcune analogie.

Entrambe le ONG offrono servizi gratuiti e analoghe tipologie di trattamento40_{: un servizio} destinato alle donne e ai neonati (MCPC) e un servizio generalista (CCHC). La MHC (Mosoriot HIV Clinic) e il CDB (Blantyre), inoltre, sono due realtà perfettamente integrate con i protocolli nazionali di cura dell’AIDS e con la sanità nazionale pur non essendo del tutto embedded nel settore pubblico (tabella A.3).

39 _{Il primo livello prevede la determinazione accurata dell’emocromo e della formula leucocitaria. Questa indagine è}

cruciale per l’utilità del referto finale, data la caratteristica dell’HIV di attaccare e uccidere specificatamente i linfociti CD4+, nonché per il monitoraggio degli effetti tossici di farmaci. Cfr. Brambilla D. (2010), Caratterizzazione dell'infezione da virus dell'epatite B (Hbv) in una coorte di soggetti HIV-positivi in Malawi, Tesi di Dottorato in Sanità Pubblica, Università degli Studi di Milano , Scuola dottorale in scienze biomediche cliniche e sperimentali, XXIII Ciclo.

40 _{Il confronto puntuale dei protocolli clinici e sanitari attuati nei centri di salute gestiti dalle due ONG non è stato}

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Tabella A.3 - Attività di prevenzione e cura dell’HIV/AIDS esperienze a confronto

Fonte: Dream – Sant’Egidio (2011) e AMPATH (2010)

Da un punto di vista operativo prevedono, per la corretta implementazione del servizio di prevenzione e cura dell’HIV/AIDS, visite mediche e/o controlli frequenti (a cadenza mensile). Il servizio è garantito dall’opera di personale locale composto da clinical officer41_{, medici, infermieri e}

personale sanitario, che, oltre a curare gli aspetti clinici, la diagnostica e gli esami di laboratorio, distribuisce i farmaci secondo le prescrizioni terapeutiche (HAART) e consegna una integrazione alimentare ai pazienti nel caso in cui si trovino in una condizione di severa malnutrizione. La formazione e l’aggiornamento del personale è curata in modo da offrire standard elevati e competenza professionale. Tutti i dati dei pazienti, infine, vengono archiviati in un database; uno specifico software42 _{per la gestione dei dati medici informatizzati (EMR) è stato implementato dalle} due ONG.

41 _{I clinical officer sono delle figure mediche assimilabili all’assistente medico. Ottengono uno specifico diploma (molto}

diffuso nell’Africa Sub-Sahariana anglofona) dopo tre/quattro anni di studi post-secondari e il completamento di almeno un anno di tirocinio.

42 _{Cfr. Nucita A, Bernava GM, Bartolo M, Di Pane F, Masi D, Giglio P, Peroni M, Pizzimenti G, Palombi L. (2009).}

Caratteristiche AMPATH

(03/2008)

DREAM (12/2011)

Paese Kenya Malawi

Località e contesto Mosoriot rurale Blantyre urbano

Anno di inizio attività HIV/AIDS 2003 2006

HIV tasso di prevalenza (2008) 7,4% 12,0%

Adulti in assistenza (> 14a) 3.443 4.308

- di cui in HAART 1.845 3.676

- incidenza HAART (%) 53,6% 85,3%

Frequenza delle visite Mensile Mensile

Presenza di personale medico

- Medici Saltuaria Stabile

- Clinical Officer Stabile Stabile

Coinvolgimento dei pazienti Community Care

Coordinators Attivisti

Electronical Medical Records (EMR) Si Si

Integrazione alimentare Si Si

Pagamento del servizio No No

Compliance Abbandoni fino al 24%

sui casi osservati

Abbandoni pari all'8% a tre anni

Servizi CCHC/MCPC CCHC/MCPC

Criteri di ammissione alla HAART Linee guida WHO-LRS Linee guida US/EU Analisi cliniche Diagnostica avanza

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Se mettiamo a confronto in modo puntuale l’attività delle strutture si confermano le analogie che, chiaramente, prevalgono sulle differenze. Tuttavia questa nostra analisi non si vuole limitare a evidenziare i punti di contatto.

Nel caso della HIV Clinic di Mosoriot (AMPATH) si possono evidenziare delle tipiche problematiche di un intervento destinato a un contesto rurale43 _{con delle soluzioni adottate per} rispondere alle relative esigenze. Nel caso del CDB (DREAM) la collocazione urbana spiega, in parte, alcune caratteristiche di un approccio che si prefigge non solo di migliorare la salute dei pazienti trattati ma anche di modificarne l’atteggiamento nei confronti della malattia.

La MHC44 _{offre cure mediche ad una popolazione che abita in insediamenti sparsi e che,} teoricamente, è in grado di raggiungere la struttura senza troppa difficoltà (fino a due ore a piedi). In una zona rurale esiste spesso un unico centro di salute raggiungibile dai pazienti e dove poter ricevere delle cure per l’HIV/AIDS e/o per altre patologie. L’attività dei centri di salute nelle zone rurali in Kenya (ma in Malawi e in altri paesi la situazione è simile) è particolarmente difficile anche per il continuo e diretto confronto con la medicina tradizionale (guaritori) che, per i pazienti, può sembrare un’alternativa valida45 _{a quella allopatica.}

Spesso il personale di un centro rurale è ridotto e, inevitabilmente, ha delle qualifiche inferiori rispetto a quelle di coloro che operano in centri che si trovano in contesti urbani46_{. Lo} staff medico della MHC è composto da tre clinical officer che operano per cinque giorni alla settimana, mentre il medico è presente un giorno alla settimana, per gli interventi non di routine. Un ostacolo ulteriore che devono affrontare molti paesi a basso reddito nel trattamento dell'HIV, specie nelle zone rurali, è l’inadeguatezza delle comunicazioni e la difficoltà negli spostamenti. Questo giustifica, forse, la scelta della MHC (in Kenya) di avere un elevato numero di pazienti in osservazione (46,4%) il che spiega (almeno in parte) un livello di adesione ai protocolli clinici che è solo parzialmente soddisfacente. Si segnala, infatti, una “perdita del 24,5% nel tasso di follow-up riferito ad una popolazione studiata [il che] potrebbe avere un impatto significativo sui risultati”. I ricercatori AMPATH (Wools-Kaloustian e altri 2006), peraltro, segnalano che “gran parte di questa perdita è imputabile, probabilmente, al decesso non segnalato di alcuni pazienti” 47_.

Per migliorare la compliance l’AMPATH ha studiato una soluzione organizzativa che prevede l’introduzione di un servizio di cura domiciliare curato da HIV-infected peer (pazienti e mediatori sanitari - Wools-Kaloustian et al, 2009), una modalità d’intervento prevista in modi diversi anche da DREAM e da altre organizzazioni, che nel caso del Kenya prende il nome di “Community Care

43 _{Mosoriot è un centro rurale che si trova in un distretto occidentale del Kenya (Kosirai). La città più vicina, Eldoret,}

capitale del Uasin Gishu District della Rift Valley, è a circa 25 Km. L’importante strada che unisce il Kenya all’Uganda (il confine è a circa 160 Km) è poco distante dal sito dove è sorta la “HIV Clinic”. Nell’area rurale di Mosoriot vivono circa 40,000 persone sparse in più di 100 villaggi.

44 _{Le informazioni sulla Mosoriot HIV Clinic e, più in generale, sul caso di studio sono tratte dai vari documenti citati e}

da Wools-Kaloustian K. K. e altri (2009)

45 _{I risultati raggiunti nel trattamento di alcune patologie come la malaria (Mbwambo et al, 2007) sono interessanti.} 46 _{Questa situazione non è propria solo della MHC ma si può ritrovare anche in alcuni centri rurali che operano}

nell’ambito del Programma DREAM in Malawi, in Mozambico e in altri paesi

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Coordinators” (CCC48_{). Affidarsi al contributo diretto dei pazienti (lavoratori, mediatori culturali,} volontari) è una delle vie per realizzare una più incisiva presenza nelle zone rurali.