I costi per la cura dell’HIV/AIDS: confronti internazional

Il Programma DREAM che, com’è stato accennato, ha dovuto superare ostacoli e pregiudizi come quelli di chi lo ha accusato di essere poco realistico e molto oneroso, di chi credeva che gli africani “non sarebbero stati capaci di seguire fedelmente la terapia”49 _{è chiaramente confrontabile} con il modello AMPATH a livello organizzativo. Il confronto, però, non può prescindere dagli aspetti economico finanziari, dai costi che devono essere sostenuti per il trattamento annuale di una persona malata di HIV/AIDS.

I costi per la cura sono, di conseguenza, un tema di grande importanza per qualsiasi valutazione dell’efficacia e della sostenibilità di un intervento o una politica di sviluppo ma nel caso dell’AIDS pongono delle difficoltà di misura. Le difficoltà si manifestano a tutti i livelli: il prezzo dei farmaci, ad esempio, risente degli accordi internazionali stipulati a livello di governi nazionali, di imprese farmaceutiche, di agenzie per lo sviluppo50_{; esistono differenze anche di scelta degli esami} diagnostici da effettuare. L’AMPATH ricorda, ad esempio, che le “cariche virali sono costose ed effettuate raramente”51 _{mentre per DREAM si tratta di un test di laboratorio essenziale}52_{. L’elenco} dei fattori che giustificano differenze nei costi è lungo: la disponibilità di beni e servizi sul mercato interno, il costo dei fabbricati, la reperibilità di alcuni prodotti, il costo dei trasporti…

L’AMPATH ha proposto una stima (Thirumurthy et al, 2005) per la quale si parla di un costo pro-capite dei farmaci di “prima linea” pari a 150 USD e un costo complessivo di 350 USD. Questo dato, a prescindere dall’anno di riferimento, presuppone la conoscenza del significato terapeutico della prima linea.53 _{I dati proposti nel Rapporto al Congresso da parte del PEPFAR}54 (2010) sui costi totali55 _{del trattamento antiretrovirale (tabella A.4) e sulla loro composizione a}

48 _{Questo gruppo di pazienti (peer) viene selezionato sulla base di caratteristiche particolari. I CCC sono pazienti}

stabili, maggiorenni con un’aderenza ai protocolli prossima al 100% e alfabetizzati sia in Kiswahili sia inglese, interessati al lavoro di monitoraggio dell’HIV e socialmente motivati. Dopo un periodo di formazione di almeno 6 mesi, il CCC comincia la sua attività che consiste nel visitare a domicilio altri pazienti e annotare i dati su dei PDA (Personal Digital Assistants) collegabili con l’EMR. Il CCC non è un operatore volontario ma riceve un salario dall’AMPATH. Cfr. Wools-Kaloustian K. K. e altri (2009).

49 _{Cfr. Intervento di Maria Cristina Marazzi (DREAM) al Convegno Internazionale di Studio : La Centralità della Cura}

della Persona nella Prevenzione e nel Trattamento della Malattia da HIV/AIDS, organizzato dalla Fondazione “Il Buon Samaritano” - Pontificio Consiglio per gli Operatori Sanitari - Svoltosi in Vaticano dal 27 al 28 Maggio 2011

50 _{Uno studio di “Medici senza Frontiere” (2005), ad esempio, ha evidenziato delle grosse differenze per i farmaci di}

“seconda linea”. A parità di principio attivo (AZT-ddl-NFV) il prezzo può essere di 1594 USD in Kenya e di 1.875 in Malawi. - http://www.medicisenzafrontiere.it/immagini/file/news/brevetti_farmaci_india.pdf.

51 _{Il costo di una singola carica virale è elevato pari a circa 20 USD. Cfr. World Health Organization (2004), cit. pag. 3.} 52 _{Cfr. Magnano San Lio et al (2009), cit.}

53 _{La seconda linea fa riferimento ad un programma di trattamento dell’AIDS che viene utilizzato quando i farmaci base}

o iniziali “prima linea” si dimostrano inefficaci o si registra un fallimento terapeutico. Cfr. World Health Organization (2010).

54 _{US President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR)}

55 _{I costi totali sono dati dalla somma di quattro componenti: i farmaci ARV (39%), i costi variabili non ARV (36%), le}

spese d’investimento (20% - ammortamento degli impianti, dei fabbricati e dei mezzi di trasporto), le altre spese d’investimento (5% - addestramento del personale e altre spese).

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seconda del donatore (PEPFAR, governi locali e altri donatori) mostrano forti differenze in termini di valori medi annui a seconda della “linea terapeutica”.

Tabella A.4 - Costi totali pro-capite annui per il trattamento ARV – Pool di progetti PEPFAR

Fonte: PEPFAR (2010)

A partire dai costi totali pro-capite, i dati del PEPFAR possono essere rielaborati per giungere a una stima della spesa generale per i soli farmaci antiretrovirali (inclusi i farmaci di “seconda linea”) che risulta pari a 265 USD (tabella A.5). Questo valore stimato dal PEPFAR56 _è direttamente confrontabile57 _{e allineato con quello proposto in uno studio dell’Organizzazione} Mondiale della Sanità sul costo dei farmaci (WHO, 2005).

Tabella A.5 - Costi annui pro-capite per il trattamento: AMPATH, PEPFAR e DREAM

56 _{La spesa media annua pro-capite per l’acquisto di farmaci ARV secondo il PEPFAR è pari al 39% del totale. Con}

riferimento alla tabella 1 possiamo stimare una spesa di 264,81 USD nel caso dei paesi a basso reddito come il Malawi. Inoltre la stima del PEPFAR è al lordo delle “seconde linee” per le quali il costo dei farmaci è molto più elevato.

57 _{Cfr. WHO (2005), Review of antiretroviral therapy guidelines in select countries of Africa and the Caribbean: a}

challenge for optimizing treatment and product supply.

PEPFAR Governi locali e altri donatori Costo medio USD Indice (Totale=100) a b a+b

Trattamento, costo medio totale 436 376 812 100,0

Pazienti pediatrici 489 413 902 111,1

Pazienti adulti 431 372 803 98,9

Pazienti in seconda linea 942 803 1.745 214,9

Pazienti in prima linea 402 352 754 92,9

Pazienti in paesi a basso reddito 467 212 679 83,6

Pazienti in paesi a reddito medio 366 748 1.114 137,2

Categoria

Voci di spesa

ARV 150 42,9% 265 39,0% 52,0% 228 46,5% Costi variabili non ARV 200 57,1% 244 36,0% 48,0% 262 53,5% Totale costi variabili 350 100,0% 509 100,0% 490 100,0%

Investimenti n.d. 136 20,0% n.d.

Altri costi n.d. 34 5,0% n.d.

Totale n.d. 679 720^

** PEPFAR (2010), Report to US Congress

*** Orlando et al. (2010) - Valori stimati a partire da quelli del servizio MCPC. ^ Valore totale approssimato

PEPFAR** (media 2006-2009) AMPATH * (2005) DREAM*** (2010)

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Chiaramente i 150 USD di cui parlava Thirumurthy (2005) non sono un termine di paragone attuale, anche se lo fossero, è bene ribadirlo, tra le finalità di questo studio non abbiamo mai pensato di proporre una valutazione comparativa tra i costi della MHC o del CDB di Blantyre, quanto piuttosto offrire un’idea generale delle spese pro-capite della cura.

Gli altri costi non ARV secondo il PEPFAR sono pari a circa 244 USD, un valore superiore a quello stimato da AMPATH (200 USD) di poco inferiore a quello previsto dal Programma DREAM. Molti sono le cause che determinano queste differenze e non sono soltanto da attribuire alle scelte operative della ONG quanto anche a fattori economici locali che sfuggono al loro controllo. Nell’accostare i dati del Programma DREAM e del consorzio AMPATH è apparso progressivamente chiaro che un raffronto in termini di costi pro-capite, per quanto interessante e/o stimolante, non sarebbe giunto a delle conclusioni univoche e avrebbe aperto il problema del ruolo che giocano le imprese farmaceutiche multinazionali nel favorire/ostacolare la cura dell’HIV/AIDS in Africa, del costo delle materie prime, dell’accesso ai mercati internazionali per l’apporvvigionamento di materiali di consumo, ecc.

A prescindere da queste tematiche generali che richiederebbero degli approfondimenti ad hoc, vorrei fare alcune brevi considerazioni sulla questione della sostenibilità economica e sul rapporto costi-benefici già affrontato in modo ampio dai ricercatori che hanno studiato il caso AMPATH (Thirumurthy, Graff Zivin e Goldstein, 2005). Per il Programma DREAM e il centro di Blantyre possiamo ipotizzare che i costi medi pro-capite totali (inclusi gli ammortamenti e a prescindere dal tipo di “linea” della terapia) siano di poco superiori ai 700 USD (Magnano San Lio et al, 2009). Questo valore è inferiore (90/95%) alla remunerazione media annua58 _{di un lavoratore} di Blantyre (VALE Columbia Center, 2011), a prescindere dalla sua qualifica professionale.

Di certo il problema della sostenibilità della cura dell’AIDS in Africa è molto complesso e non si può trattare sulla base di poche cifre anche per le preoccupazioni che suscita nei donor così come negli attori della cooperazione e nei beneficiari, così com’è stato già ricordato a proposito del futuro di Project Malawi. Ciò che mi preme sottolineare è che, ragionando in termini generali, nel momento in cui si priva un soggetto debole di un atto di liberalità si possono produrre dei danni che non sono valutabili solo come riduzione dell’ammontare donato, ma anche nei termini del mancato reddito.

Il tutto ricorda in qualche modo la locuzione latina - lucrum cessans et damnum emergens – perché a fronte di un paziente in meno (riduzione dei costi pari a 700 USD) corrisponde non solo e non tanto un risparmio per lo stato o per i donatori quanto anche un minor reddito (altri 700 USD) per l’individuo che non è in grado di offrire lavoro e, in termini aggregati, per il paese cui viene meno una ennesima parte del reddito lordo, dando vita ad una sorta di “moltiplicatore del disagio”. Il valore economico di una donazione, inoltre, non si può misurare solo considerando quanto viene elargito, ma anche il circolo virtuoso da essa attivato.

I pochi dati illustrati sono sufficienti, d’altra parte, per intuire non solo la necessità ma anche la “convenienza” di un intervento scrupoloso di cura dell’HIV/AIDS, al di là di qualsiasi

58 _{La stima di una retribuzione pro-capite media annua di 820 USD è riferita al 2009. Il calcolo è stato fatto a partire}

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considerazione di natura etica o sanitaria. Nel nostro caso, poi, questi dati sono utili per comprendere meglio il contesto nel quale ci si è mossi e apprezzare in modo diverso il valore del miglioramento delle condizioni socio-economiche delle persone in assistenza del Programma DREAM, o delle persone che ricevono aiuto da molte delle ONG che operano nell’Africa Sub- Sahariana.

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B I questionari per l’indagine sperimentale