Finanziamenti destinati al Programma DREAM Strutture e risorse umane impiegate
4.1 Il circolo virtuoso della life satisfaction: salute, condizione economica, felicità
Tra i meccanismi psico-sociali elementari è noto quello che mette in relazione la salute con il benessere soggettivo nelle sue varie forme (Graham, 2008) come viene illustrato nel celebre studio pionieristico sulle vicende autobiografiche di 180 suore e religiose cattoliche (anche noto come “The Nun Study”, Danner e altri, 2001) e nella recente rassegna su benessere soggetivo (SWB) e qualità della vita dal titolo emblematico “Happy People Live Longer” (Diener e Chan, 2011)2: questi studi dimostrano che elevati livelli di SWB producono migliori condizioni di salute e longevità. Nel nostro caso partiremo da un assunto di base speculare ovvero “Healthy People Live Happier (and Longer)”.
L'idea che il reddito sia solo debolmente correlato con la felicità (ciò che rende la vita degna di essere vissuta) è nota e, oggi, universalmente accettata e ha assunto la denominazione di “paradosso di Easterlin”. Nel 1974 Richard Easterlin scriveva, anticipando le conclusioni cui sono giunti gli studi comportamentali e cognitivi più recenti …
[…] per gli Stati Uniti, a partire dal 1946, più elevati livelli di reddito non sono stati accompagnati da una maggiore felicità.3
Tuttavia non si può negare che il ragionamento fatto dal celebre economista californiano si applicava ad una società che stava già raggiungendo un livello di benessere elevato e nella quale bisognava individuare quei fattori aggiuntivi che potevano produrre dei livelli di felicità superiori a quelli già raggiunti. E Scitovsky (1976) completava il ragionamento di Esterlin ricordando che “l’abuso del comfort priva [le persone] di alcuni piaceri della vita”.4 Chiaramente non è il caso del Malawi, un paese che, com’è stato ricordato, sta cercando di raggiungere i suoi Millenium Development Goals5 e di risolvere i problemi di Food Security6.
Il circolo virtuoso che lega le migliorate condizioni di salute e la riduzione della malnutrizione alla crescita delle capacità lavorative, all’aumento del benessere materiale e infine al SWB (life-satisfaction) è evidente da un punto di vista logico ma ci sembra necessario, comunque, dimostrarlo sulla base di dati sperimentali come quelli raccolti con l’indagine sperimentale che abbiamo condotto in Malawi.
Per avere una visione completa dell’approccio seguito per lo studio sul benessere dei pazienti del Programma DREAM in assistenza presso il Centro di Blantyre si può far riferimento ad alcune caratteristiche demografiche, sociali ed economiche del nostro campione7. Per avere un’idea più chiara possibile della natura dell’universo di riferimento (i pazienti DREAM di Blantyre),
2 Diener E. e Chan M. (2011), Happy People Live Longer: Subjective Well-Being Contributes to Health and Longevity, Applied
Psychology: Health and Well-Being, 2011, 3.
3 Cfr. Easterlin, R. (1974), Does economic growth improve human lot? Some empirical evidence, Nation and Households in
economic growth: Essays in honor of Moses Abromowitz” (a cura di P.A. Davis e M.W. Reder), Academic Press, New York e London, pag. 118
4 Scitovsky T. (2007), The Joyless Economy: An inquiry into human satisfaction and consumer dissatisfaction, Città Nuova,
Roma. P. 36
5 Ministry of Development Planning and Cooperation (2010), Malawi Millennium Development Goals Report,
http://planipolis.iiep.unesco.org/upload/Malawi/MalawiMDGs2010Report.pdf
6 WFP Malawi (2010), Rural Malawi Comprehensive Food Security and Vulnerability Analysis,
http://www.unmalawi.org/reports/CFSVA%20Malawi.pdf
7 L’analisi che segue è stata fatta considerando solo 278 dei 300 questionari compilati, ossia al netto dei 22 outlier
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della loro rappresentatività rispetto alla popolazione del distretto ci si è avvalsi della tecnica della corrispondenza statistica (matching).
Il primo confronto da considerare è quello tra campione sperimentale (300 individui in totale e 278 le osservazion valide) e universo dei pazienti DREAM (tabella 4.1). In questo caso abbiamo considerato i quattro parametri sulla base dei quali è stato effettuato il campionamento diretto: durata del periodo di assistenza, sesso, zona di residenza, età.
Nel caso del sesso e della zona di residenza è possibile osservare un buon accostamento tra campione e universo (P-value vicino al 50%) mentre esso risulta molto meno evidente nel caso della durata dell’assistenza e dell’età dei pazienti. In questi due casi il test del χ2 (superiore a 5) denota una relativa distanza tra i gruppi messi a confronto. Si è parlato, in precedenza, di un campionamento ragionato e, dunque, è necessario precisare l’approccio sottostante il disegno campionario.
Il campione di pazienti risulta “sbilanciato” per quanto riguarda coloro che frequentano il Centro DREAM da meno di un anno. In particolare l’incidenza dei nuovi arrivati è superiore a quella dell’universo di quasi il 10% (22,7% contro 13,9%) e ciò è riconducibile alla scelta di avere un sotto-campione ampio, composto da persone che hanno caratteristiche significativamente diverse da quelle di coloro che conoscono il Programma da tempo e ne possono avere sperimentato la qualità. Il sovra-campionamento, dunque, è da imputarsi alla necessità di avere un gruppo di controllo con il quale misurare un particolare tipo di impatto del servizio sanitario offerto8.
Tabella 4.1 - Matching tra campione sperimentale e universo dei pazienti di DREAM di Blantyre
8 L’identificazione del campione di controllo e la sua significatività nella prospettiva dell’approccio sperimentale è una
questione particolarmente delicata sulla quale torneremo più volte nel corso dei prossimi capitoli. È questo un elemento di analisi sul quale abbiamo proposto specifici approfondimenti per avere un riferimento appropriato sulla natura dell’impatto.
Osservazioni 278 4.328 100 100
In assistenza da meno di un anno 63 601 22,7% 13,9%
In assistenza da un anno e più 215 3.727 77,3% 86,1% Test χ2 e P-value
16,305 - 0
Maschi 74 1.065 26,6% 24,6%
Femmine 204 3.263 73,4% 75,4%
Test χ2 e P-value 0,568 - 0,45
Residenti in zona urbana 175 2.839 62,9% 65,6%
Residenti in zona rurale 103 1.489 37,1% 34,4%
Test χ2 e P-value 0,809 - 0,37 Meno di 30 anni 95 1.217 34,2% 28,1% Tra 30 e 39 anni 123 1.949 44,2% 45,0% Tra 40 e 49 anni 45 793 16,2% 18,3% 50 anni e oltre 15 369 5,4% 8,5% Test χ2 e P-value 7,121 - 0,068
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I dati evidenziano, inoltre, il fatto che abbiamo selezionato un numero di persone giovani (età inferiore ai 30 anni) proporzionalmente superiore a quello previsto nel caso avessimo scelto un campionamento più aderente all’universo DREAM. In questo caso la motivazione principale che ci ha guidato è legata alla necessità di scostarci il meno possibile dalla distribuzione della popolazione per età così come risulta analizzando il campione IHS2 per il distretto di Blantyre. Il matching statistico (corrispondenza) tra i dati del campione DREAM e IHS2 è, infatti, un’evidente esigenza nella prospettiva di cogliere meglio la significatività dei dati raccolti sperimentalmente.
Il confronto tra dati IHS2 e quelli raccolti presso il centro di Blantyre può essere fatto a partire dall’analisi della corrispondenza tra le due rilevazioni. Tale corrispondenza è, inevitabilmente, possibile solo in termini molto parziali per una serie di ragioni metodologiche9 che sono apparse chiare quando abbiamo esaminato la IHS2 e, poi, al momento della costruzione del nostro questionario. In questa sede ricorderemo in modo sintetico alcune limitazioni del matching statistico prima di esaminare i risultati.
1. L’indagine IHS2 è stata condotta tra il 2004 e il 2005 con obiettivi ambiziosi che si ricollegano sia a “The Malawi Poverty Reduction Strategy”10 (MPRSP) sia alla strategia per il raggiungimento dei Millennium Development Goals (MDGs). La distanza temporale tra la IHS2 (2004/5) e l’indagine sui pazienti DREAM (2011) è notevole, ed è un primo fattore che limita la significatività di un confronto. Ci limitiamo a ricordare un solo dato: il PIL pro- capite nel 2005 era pari a 215 USD, mentre nel 2011 ha raggiunto i 371 USD11 (+72,6%). 2. Il questionario somministrato era molto ampio: 31 moduli con oltre 500 quesiti; uno dei
moduli – AA Subjective Assessment of Well-Being – conteneva gran parte delle variabili rilevanti soggettive con le quali operare il confronto tra le indagini. Il disegno campionario della IHS2 prevedeva la definizione di coefficienti familiari di riporto a partire dalle 11.280 unità campionate. Per alcuni dei moduli le domande venivano poste al solo “capo famiglia” o comunque solo alla persona delegata o fornire le informazioni generali: tra questi moduli anche quello sul benessere soggettivo (AA). L’approccio dell’indagine per i pazienti DREAM è stato diverso: l’unità elementare di rilevazione non è la famiglia ma l’individuo. Questa differenza, come vedremo, ha un chiaro impatto sulla distribuzione per genere: nel caso della IHS2 c’è una evidente prevalenza di risposte fornite da uomini mentre si verifica l’esatto contrario12 per i pazienti DREAM.
3. Il quesito sulla life-satisfaction proposto dalla IHS2 (AA13), prevedeva l’utilizzo di una variabile politomica ordinale che è considerata, oggi, non ottimale per lo studio delle condizioni soggettive di benessere e non riproposta nella IHS3 nel modulo dedicato al benessere soggettivo – T Subjective Assessment of Well-being. Nel questionario
9 La confrontabilità dei due campioni non è tale da rispondere a dei criteri di randomizzazione ma, solamente, ai criteri
di robustezza statistica. Per le finalità del nostro lavoro si tratta di una condizione sufficiente.
10 Iniziativa presa dal Governo del Malawi nell’aprile del 2002 dopo due anni di consultazioni con i principali stakeholder
del paese tra cui l’FMI e la Banca Mondiale.
11 Dati in dollari US correnti secondo quanto riportato dal database della World Bank (http://data.worldbank.org). 12 Chiaramente c’è una prevalenza di “capi famiglia” uomini anche in un paese “matriarcale” come il Malawi, al contrario
i centri DREAM pongono una particolare attenzione alla salute delle donne e i bambini anche se c’è un nunero consistente di uomini in cura.
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somministrato ai pazienti DREAM abbiamo tenuto conto delle questioni di misura del SWB e, per questo, proposto la doppia scala di misurazione per rendere possibile un confronto tra le rilevazioni.
4. Le risposte fornite alle due indagini, anche in presenza di quesiti identici, sono solo parzialmente confrontabili per ragioni ulteriori rispetto a quelle già indicate e il cui “segno” o la cui direzione totale non è facile da determinare a priori. I rispondenti alla IHS2, infatti, sono stati selezionati seguendo dei criteri di campionamento nazionali13 e sono stati intervistati presso le loro abitazioni; le verifiche sulla qualità delle interviste, sono state fatte (quasi sempre) a lavoro ultimato e in maniera random. I pazienti DREAM, invece, sono stati intervistati nei locali all’interno del centro di Blantyre e sono stati selezionati dopo un campionamento limitato alle sole persone malate di HIV/AIDS in cura presso il centro stesso; la supervisione e la verifica delle interviste è stata fatta in maniera quasi generalizzata14 e contemporanea con la rilevazione.
Per effettuare il matching abbiamo potuto lavorare sui questionari e i micro-dati della IHS2 estraendo, innanzitutto, i risultati campionari a livello di distretto (30). Per quanto riguarda Blantyre era prevista la rilevazione dei dati presso due diversi distretti: la zona rurale e la zona urbana. Le famiglie intervistate sono state complessivamente 780, un campione più ampio di quello dei pazienti DREAM e sufficiente per un matching statistico15. Le variabili selezionate per verificare la corrispondenza tra i due campioni sono state numerose ed è stata resa possibile dalla perfetta sovrapponibilità dei quesiti proposti ed in particolare ha riguardato:
1. la zona di residenza;
2. la classe di età di appartenenza; 3. il sesso;
4. il livello di istruzione con riferimento alla conoscenza della lingua nazionale e dell’inglese; 5. le condizioni di salute (in rapporto a quelle dell’anno precedente);
6. il livello dei consumi alimentari dell’ultimo mese; 7. il tipo di alloggio;
8. la disponibilità di servizi igienici.
La corrispondenza statistica evidenzia alcune similarità tra i campioni insieme ad altrettante diversità (tabella 4.2). Iniziando da queste ultime, per quanto riguarda l’età, la differenza tra le due rilevazioni e, quindi, tra gli universi di riferimento, è notevole16; per migliorare un accostamento tra i due campioni abbiamo selezionato un numero di persone giovani superiore a quanto previsto sulla base dell’universo DREAM17; per quanto riguarda il sesso degli intervistati la differenza è dovuta alla scelta dei destinatari (in prevalenza donne) dell’intervento sanitario18.
13 Sulle modalità di campionamento della IHS2 si è già parlato in un capitolo precedente; in generale venivano estratte
delle Enumeration Areas (EA) all’interno di un certo distretto e per ciascuna EA venivano selezionate le famiglie in proporzione alla popolazione (12-24-36 o 48 famiglie a seconda dei casi).
14 Per oltre il 60% dei questionari la verifica di congruenza è stata fatta durante il periodo stesso della rilevazione il che
ha reso possibile un lavoro di feedback con gli intervistatori.
15 In particolare le famiglie di Blantyre inserite nel campione erano 480 per la zona urbana e 240 per quella rurale. 16 Considerando l’universo dei pazienti DREAM in cura a Blantyre (4328 individui) solo il 28,1% ha meno di 30 anni, nel
caso del campione sperimentale questa percentuale sale al 34,2%.
17 Le variabili sesso ed età hanno una debolissima correlazione con il benessere soggettivo secondo quanto è stato
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Tabella 4.2 - Risultati del matching tra indagine IHS (Blantyre) e rilevazione sui pazienti DREAM
Infine ci sono differenze consistenti che riguardano la salute: erano chiaramente attese, inevitabili e correlate, evidentemente, con le caratteristiche degli individui intervistati. Per quanto riguarda la tipologia dell’alloggio e la disponibilità di servizi igienici, una quota consistente della differenza va inputata alla distanza temporale tra le due rilevazioni.
Accostamenti evidenti (χ2 inferiore a 2) si registrano nel caso di tre variabili – zona di residenza, conoscenza della lingua locale (chi-chewa) e dell’inglese – e in parte nel caso dei consumi alimentari (χ2 di poco superiore a 5). Questi valori ci fanno pensare al fatto che i due campioni, per quanto metodologicamente diversi, si riferiscono a popolazioni che presentano comunque chiare similitudini. Per quanto sia possibile stabilire solo un collegamento parziale tra le due indagini la distanza tra i due universi non è così ampia come potrebbe sembrare in questa prima fase del lavoro sui dati. Il matching statistico tra dati IHS2 e DREAM non si esaurisce qui ma è un tema sul quale torneremo. In generale l’universo dei pazienti DREAM è solo parzialmente rappresentativo della popolazione del distretto nel suo complesso, tuttavia le persone in assistenza rappresentano un segmento interessante perché nel corso degli anni sperimentano una serie di cambiamenti che non riguardano solo la salute ma anche aspetti sociali ed economici della loro condizione producendo, in prospettiva, una serie di miglioramenti del benessere sociale complessivo. Sono queste le tematiche che verranno affrontate in alcune delle prossime sezioni di questo capitolo.
campionaria in maniera rilevante e allontanato troppo il campione sperimentale DREAM dal principale universo di riferimento: i pazienti del Centro di Blantyre.
18 Il programma DREAM è destinato non solo alla popolazione in senso generale, ma anche, e in modo particolare, alle
donne e ai bambini. Ciò spiega la prevalenza di donne nel campione DREAM e l’elevata incidenza di persone oltre i 40 anni nel campione IHS2.
Osservazioni valide 720 278
Maschi 542 74
Femmine 178 204
Residenti in zona urbana 480 175 Salute migliorata 249 187
Residenti in zona rurale 240 103 Salute uguale 386 44
Test χ2 e P-value 1,228 - 0,268 Salute peggiorata 75 47
Età: meno di 30 anni 265 95 Test χ2 e P-value
121,275 - 0
tra 30 e 39 anni 208 123 Consumi alimentari inadeguati 374 121
tra 40 e 49 anni 109 45 Consumi alimentari adeguati 344 157
50 anni e più 138 15 Test χ2 e P-value
5,88 - 0,015
Test χ2 e P-value 39,597 - 0 Alloggio permanente o semi perm. 531 247
Può leggere una pag. in chichewa 391 238 Alloggio tradizionale 189 31
Non in grado 328 40 Test χ2 e P-value 26,607 - 0
Test χ2 e P-value 1,542 - 0,214 Servizio igienico buono 49 35
Può leggere una pag. in inglese 391 162 Servizio igienico sufficiente 209 217
Non in grado 328 116 Servizio igienico scarso 53 26
Test χ2 e P-value
1,231 - 0,267 Test χ2 e P-value 20,723 - 0
DREAM Caratteristica / variabile IHS2 DREAM Caratteristica / variabile IHS2
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