Amministrazione e federalismo sanitario: un bilancio

Attuando un bilancio in generale della situazione in cui versa il sistema sanitario, è riscontrabile una situazione che presenta realtà e problematiche diverse. E’ individuabile un servizio di assistenza potremmo dire “a due velocità”; in un’ottica di attuazione di un federalismo di fatto, sebbene non sia possibile indicare una Regione con un sistema sanitario più scadente in fatto di servizi e di qualità, emerge un modello di gestione più deficitario localizzato maggiormente nelle Regioni meridionali157_{. L’intento di uno schema federalistico era di}

apporre dei sistemi di migliore qualità, ottemperata da una quadratura di bilancio delle risorse disponibili, in corrispondenza di una più fedele gestione delle esigenze che il territorio può presentare. Nella realtà, si registra inversamente il risultato di una mobilità dell’utenza, tra le Regioni e le Province, alla ricerca di quello che sentono essere un servizio “migliore158_{”. Tra i vari indici di analisi, è utile porre}

156 _{http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.id=14734/.} 157 _{http://www.quotidianosanita.it/regioni-e-asl/articolo/id=34961/.} 158 _{http://www.wired.it/attualita/politica/2015/01/15/sanita-federalismo/.}

l’attenzione in prima istanza sui bilanci finanziari che i vari servizi regionali mostrano. Oggigiorno la spesa sanitaria corrente è calcolata in circa centotredici miliardi di euro; questa grande mole di spesa, ripartita tra i vari enti regionali, non sopperisce alla totalità della spesa effettiva destinata ai servizi sanitari. La problematica risiede principalmente nella mancanza di un efficacie meccanismo di controllo della spesa, sia in relazione ai costi delle strutture pubbliche sia in relazione ai rimborsi per prestazioni erogate dal privato accreditato, che solo tra il 2003 e il 2009, accumula un deficit di ventinove miliardi di euro nella sua totalità159_{. Il federalismo sanitario aveva come fine il monitoraggio più}

efficace degli indici di spesa e sorveglianza dell’amministrazione. In presenza di forti dissesti economici già il D.lgs. 19 giugno 1999, n. 229, art. 19-ter predisponeva delle prime regole in fatto di federalismo sanitario, stilizzando procedure da attuare in presenza di disavanzi pubblici160_{. Le Regioni coinvolte in dissesti finanziari, avrebbero avuto}

la possibilità di procedere alla stesura di piani di riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale, componenti apposite convenzioni con il Ministero della Salute d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni. Il suddetto meccanismo, non ritenuto sufficiente in relazione al continuo

159 _{Edwin Morley Fletcher, Informatizzazione della sanità e riforma} federalista: un processo travagliato, http://www.astrid-online.it/welfare- lavoro/politiche/5-sottogruppo-tecnologie-sistemi-informativi-a-supporto-della- governance-sanitaria.html.

160 _{L’obbligo di pareggio di bilancio, in materia sanitaria, era prevista} attraverso il D.lgs. 7 dicembre 1993, n. 517.

aumento della spesa sanitaria, ha subito mutevoli atti di riforma. Attraverso la legge finanziaria del 2005161_{, e una successiva conferma}

con la stesura del cosiddetto “Patto per la Salute”, siglato il 28 settembre 2006, viene prevista una rimodulazione del finanziamento attraverso innalzamento delle aliquote Irpef e Irap anche oltre il limite massimo prestabilito. In relazione a quest’ultima impostazione, nel contesto del riparto delle competenze, si registra l’intervento della Corte Costituzionale, attraverso la sentenza 193/2007, dove afferma che << la legittimità dell’imposizione fiscale, non viene nella specie in rilievo la materia di tipo concorrente sul coordinamento della finanza pubblica, indicata dalla regione concorrente162_{, bensì la competenza esclusiva}

statale in materia di sistema tributario. L’attribuzione alle Regioni, in tutto o in parte, del gettito delle imposte statali, non ne altera la natura erariale; sicchè compete allo Stato e non alla Regione, se non nei limiti previsti dalla legge statale, la disciplina del tributo, se del caso, mediante norme di dettaglio163_{>>; tale pronuncia pone un primo punto nel}

confermare la non diminuzione delle potestà legislative regionali. La sottoscrizione dell’accordo di rientro, ritenuto indispensabile per l’accesso al finanziamento integrativo, comporta il monitoraggio da parte di due organismi paritetici: il Tavolo congiunto di verifica degli

161 _{In rif. a l. 30 dicembre 2004, n. 311.}

162 _{Si registra l’intervento in particolare della Regione Emilia Romagna.} 163 _{R. Balduzzi – G. Carpani, Manuale di diritto sanitario, La garanzia} costituzionale del diritto alla salute e la sua attuazione nel Servizio Sanitario Nazionale, cit., p. 393.

adempimenti164_{, tra le Regioni e i Ministeri dell’Economia e della Salute}

operante presso il Ministero dell’Economia e delle Finanze, e il Comitato Permanente per la verifica dell’erogazione dei Lea165 _che

opera presso il Ministero della Salute. Trova impegno di attuazione un controllo trimestrale, nel quale si prevede che la mancata attuazione o raggiungimento degli obbiettivi stabili nel piano di rientro, comporta la decadenza automatica dei Direttori Generali dell’Asl regionali, oltre a come precedentemente affermato, la previsione di nomina di Commissari ad Acta166_{. Questo viene nominato dalla Presidenza del}

Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro dell’Economia con l’ausilio sia del Ministro della Salute sia del Ministro per gli Affari Regionali e le Autonomie Locali. In ultima istanza, attraverso la legge finanziaria 2010, si è provveduto ad istituire un nuovo sistema di monitoraggio definito Struttura tecnica di monitoraggio (Stem); inoltre si è provveduto a stabilire una deroga167 _{del 10% al blocco del turnover}

del personale sanitario in ragione di comprovati risultati dei piani di rientro. Infatti si ponga attenzione sul fatto che la spesa per il personale

164 _{In applicazione dell’art. 12 dell’Intesa Stato-Regioni, ai sensi della} l. 5 giugno 2003, n. 131, art. 8, comma 6, in attuazione della l. 30 dicembre 2004, n. 311, art. 1, comma 173.

165 _{In applicazione dell’art. 9 dell’Intesa Stato-Regioni, ai sensi della l.} 5 giugno 2003, n. 131, art. 8, comma 6, in attuazione della l. 30 dicembre 2004, n. 311, art. 1, comma 173.

166 _{In rif. a l. 29 novembre 2007, n. 222, art. 4.}

167 _{R. Balduzzi – G. Carpani, Manuale di diritto sanitario, La garanzia} costituzionale del diritto alla salute e la sua attuazione nel Servizio Sanitario Nazionale, cit., p. 411.; inoltre fa riferimento a A. Carosi, M.T. D’urso, Gestione delle risorse statali destinate alla riduzione strutturale del disavanzo del Servizio Sanitario Nazionale, relazione approvata con delibera 22/2009/g della Corte dei Conti.

dipendente insieme alla spesa farmaceutica rappresenta uno dei maggiori indice di spesa. Rimarcando l’assetto, di fatto maggiormente federalista che l’amministrazione sanitaria possiede, viene confermata la legittimità delle procedure di rientro di bilancio con la sentenza della Corte Costituzionale 98/2007, affermando che non comporta una violazione del principio di uguaglianza e di buon andamento della Pubblica Amministrazione168_{, lesiva dell’autonomia regionale in tal}

senso. La questione è riconfermata dalla sentenza 216/2008, sempre della Corte Costituzionale, dove si riafferma la legittimità costituzionale in virtù di una lamentela della Regione Lombardia, che rilevava disparità di trattamento per le Regioni virtuose e che rimangono nella loro gestione nei limiti del bilancio; il fatto trovava già pronuncia nella sentenza 36/2005, che sottolinea la subordinazione delle Regioni al finanziamento integrativo all’osservanza di determinate condizioni, e nella successiva sentenza costituzionale 107/2009. La Corte tende a ribadire che << interventi legislativi di ripiano dei bilanci regionali mal si concilia con il principio del parallelismo tra responsabilità di disciplina e controllo e responsabilità finanziaria, già enunciato dalla giurisprudenza costituzionale nella sentenza n. 335/1993169_{.>>; il tutto}

è finalizzato al completamento del programma sancito ex art. 20, l. 11

168 _{In riferimento agli art. 3 e art. 97 della Costituzione.}

169 _{R. Balduzzi – G. Carpani, Manuale di diritto sanitario, La garanzia} costituzionale del diritto alla salute e la sua attuazione nel Servizio Sanitario Nazionale, cit., p. 397.

marzo 1988, n. 67, comportante il superamento del divario strutturale nell’offerta sanitaria tra le diverse realtà regionali. Di fatto in un sistema che presenta forti connotazioni federaliste, si registra una modifica di quest’ultima impostazione, in una visione di governo condiviso del sistema sanitario; <<la definizione di accordi e di piani di rientro, può iscriversi addirittura all’interno di un meccanismo di “federalismo cooperativo170_{”, anche se si muove nel sottile e complesso confine tra le}

competenze di diversi livelli istituzionali171_{>>. Si configura un potere}

sostitutivo del Governo nei confronti delle Regioni in riferimento all’art. 120 della Costituzione. In merito si registra una sentenza costituzionale, la 43/2004, dove si dichiarano inammissibili i ricorsi in merito a possibili invasività, affermando che tale strumento rappresenta un istituto eccezionale da considerare in extrema ratio, comportando una deroga momentanea della gestione delle Regioni e degli Enti Locali.