Capitolo III La Sanità privata
3.4 L’assistenza nell’ambito del cosiddetto “Federalismo Sanitario ”: Lombardia e Toscana a confronto
3.4.1 Segue: la sanità lombarda
Nel caso rappresentato dalla Lombardia, quest’ultima appronta una apertura della Sanità alle regole del mercato131 in relazione a tre
linee direttrici: 1) la trasformazione delle Asl in enti di diritto privato che non erogano più servizi, ma si limitano ad “acquistare” le prestazioni da ospedali o da altri enti sia pubblici o privati, 2) la completa libertà di scelta del cittadino che può rivolgersi indifferentemente al privato accreditato o al pubblico in relazione al grado di soddisfazione del servizio ricevuto, 3) infine del nuovo ruolo rivestito dalla Regione come terzo tra gli enti erogatori di servizi e compratori, con funzioni di controllo delle prestazioni e della spesa.
Quest’ultima funzione, in merito alla legge di mercato, non può essere frutto di programmazioni o contingentamenti; il tutto è basato sull’aggiornamento continuo delle tariffe in merito ai possibili deficit di bilancio che si presentano. L’impostazione del suddetto modello poggia sull’instaurazione della concorrenza fra “produttori” di servizi sanitari, alimentando l’efficacia delle prestazioni e dei costi in un regime d’incontro tra domanda e offerta. Il tale contesto il privato potremmo dire trova un ambiente “meno ostile”, venendogli riconosciuta una
131 In rif. alla l. regionale 11 luglio 1997, n. 31, che apriva il mercato sanitario al privato.
parificazione e un “terreno fertile” per l’instaurazione di una stabile concorrenza.
La gestione lombarda presenta anch’essa, come le altre realtà regionali, una difficoltà finanziaria derivante dalla spesa farmaceutica nello specifico e nella quantità di posti letto gestiti dai vari ospedali. La situazione si presenta eterogenea; il Servizio Sanitario lombardo conta di 128 ospedali, pubblici e privati132 che ogni anno erogano prestazioni
assistenziali a circa due milioni e quattrocento mila persone. Il modello lombardo presenta la peculiarità di privilegiare il privato accreditato che va a costituire il trenta per cento dell’intero sistema sanitario lombardo, a fronte del ventun per cento della media nazionale. La spesa privata è superiore alla media nazionale sia per le prestazioni ambulatoriali specialistiche, sia per quanto concerne i ricoveri. Quest’ultimi sono erogati per il trenta per cento da strutture private, in relazione alla media nazionale che sfiora il ventitre per cento. In base ai dati è possibile rilevare che la Giunta Regionale dell’allora presidente Roberto Formigoni, attuando una “rivoluzione liberale”133 tra gli anni 2002-2003
e implementando il privato in maniera stabile all’interno del Servizio sanitario regionale, ha contestualizzato una cifra pari a sette miliardi e mezzo di euro circa di trasferimenti di risorse finanziarie a favore delle strutture private. Il tutto ha agevolato lo sviluppo di super-ospedali
132 In base ai dati dell’Assessorato alla Sanità della Regione Lombardia per l’anno 2010, Ferruccio Pinotti, La sanità di Dio, ed. Rizzoli.
privati134che rappresentano un’eccellenza, in fatto di specializzazione,
a livello europeo. In evidenza, l’istituto dell’accreditamento può aver alimentato fenomeni di induzione della mobilità verso gli ospedali privati accreditati, con lo scopo di assorbire l’aumento di produzione causato dall’immissione sul mercato di un numero maggiore di erogatori.
Infatti si registra un flusso migratorio dei pazienti anche da altre Regioni, che richiedono assistenza specializzata.
La cosa è ulteriormente incentivata dalla presenza di certificati centri di eccellenza quali IRCCS e Ospedali Universitari, anche di gestione privata (v. trattazione nel prossimo cap.). Salvo qualche eccezione relativa agli accordi fra Regioni limitrofe, il numero di ricoveri dei pazienti extra-Regione sembra più lasciato al caso e a politiche di interesse135; la mancanza di un apparato di controllo può
comportare il favorire di fenomeni di ricoveri impropri.
Non ponendo eccezioni rispetto alle problematiche dei presidi ospedalieri, il problema delle lunghe liste d’attesa e il bilanciamento dei costi è fonte di sviluppo di tecniche alternative d’assistenza all’utenza. Nello stilizzare il percorso del paziente, la procedura per l’assistenza
134 Si evidenziano l’Istituto Europeo di Oncologia (IEO) o l’Humanitas, entrambi di Milano, che hanno condotto l’inglobamento del Centro cardiologico Monzino e le Cliniche Gavazzeni di Bergamo, mentre il gruppo Rotelli abbia rilevato in blocco l’ex impero sanitario di Ligresti.
135 Si registra che la realtà amministrativa più attrattiva risulta essere il servizio sanitario lombardo, che attua circa 144 mila ricoveri extraregionali.
generalmente si contestualizza in un primo aiuto da parte del medico di famiglia. In base a questo punto di partenza, la stessa Regione Lombardia con delibera della Giunta Formigoni apporta la strutturazione di un progetto definito Chronic Related Group136. Il piano,
attuato in via sperimentale dalle Asl lombarde, rappresenta una innovativa modalità di presa in carico dei pazienti che, a fronte della corresponsione anticipata di una quota predefinita di risorse agli erogatori accreditati137 deve garantire, senza cali di assistenza, tutti i
servizi extra-ospedalieri. Tra questi si prevendono tecniche di prevenzione secondaria con attuazione di un monitoraggio terapeutico, specialistico ambulatoriale, protesico e infine farmaceutico, necessario per una buona gestione clinico organizzativa delle patologie croniche. Il progetto è teso ad impedire l’intasamento dei Pronto Soccorsi dei vari ospedali; quest’ultimo rappresenta il primo referente per il cittadino, che non trova incentivazione nel realizzare procedure di prevenzione.
È interessante rilevare la diversità con il servizio sanitario toscano per ciò che viene intesa un’assistenza territoriale; nella visione pubblicistica della sanità toscana, il medico di base svolge un ruolo subalterno alle strutture stesse del servizio, mentre in relazione al
136 Istituito con d.g.r. 937 del 1° dicembre 2010, n. 937, “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2011” e successive integrazioni, in particolare con d.g.r. 30 marzo 2011, n. 1479.
137 In particolare: medici di Medicina Generale, ONLUS, Fondazioni, Aziende Ospedaliere, Strutture sanitarie accreditate e a contratto sia intra che extra- ospedaliere.
progetto sperimentale lombardo riveste un ruolo autonomo nella gestione di una particolare patologia. È utile ricordare che il medico di base o più comunemente “di famiglia” è un professionista di fatto privato convenzionato con il Ssn138. Il progetto testè esposto, trova
rappresentazione appunto nella figura del medico di famiglia, che consente al paziente l’attuazione di un preciso percorso di prestazioni e cure. I medici in questione, concedendogli la facoltà di organizzarsi in cooperative, vengono ritenuti un valido controllore delle terapie intraprese dal paziente, che incorre in una più salda fiducia. Lo scopo è di tenere sotto controllo esami e terapie a cui si sottopongono i malati cronici, quali per esempio i diabetici, per impedirne il loro rivolgersi ai reparti ospedalieri. Un progetto analogo, sotto un profilo comparativo, trovava applicazione nel Regno Unito, con la denominazione “Pay for performance”139. In rapporto con l‘omologo progetto italiano, tale
schema, che anch’esso aveva l’obbiettivo di riduzione “a monte” dell’enorme richieste dell’utenza negli ospedali inglesi, fu interrotto dopo due anni di attività perché non trovava un riscontro positivo. Come per il sistema sanitario inglese lo stesso discorso trova conferma nel
138 << Tale figura venne introdotta in Italia con la l. 23 dicembre 1978, n. 833>>; << L'Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, ai sensi dell'art. 8 del Decreto Legislativo n. 502/1992, come modificato dai decreti legislativi n. 517/1993 e n. 229/1999, all'articolo art. 52 disciplina quali sono i compiti del medico di medicina generale>>, https://quotidianosanita.it/.
139 http://www.saluteinternazionale.info/2009/04/medici-di-famiglia-pay- for -performance-ed-equita/.
sistema sanitario regionale della Lombardia. Veniva posto all’attenzione un nascente conflitto d’interessi da parte dell’indicazioni erogate dal medico di famiglia; quest’ultimo, fondando il proprio rapporto di lavoro sulla fiducia personale che instaura con il paziente, avrebbe avuto la facoltà di indirizzarlo verso strutture accreditate a lui favorevoli140.
Inoltre, in un quadro di razionalizzazione della spesa sanitaria141, si
porta a constatare un aumento dei rimborsi e dei relativi costi delle terapie, il tutto provocando un effetto contrario di alleggerimento del lavoro dei presidi ospedalieri. Sempre sul fronte del livello di amministrazione del territorio del servizio sanitario lombardo, viene posto la problematica del controllo delle qualità delle prestazioni e del relativo accreditamento alle strutture private. In questa sede trova l’applicazione, in parte sul modello toscano, di una riorganizzazione sia a livello di funzioni dell’organizzazione sanitaria lombarda sia a livello di governo regionale sul territorio. Questa, attraverso una migliore integrazione tra le Asl e le strutture sociosanitarie, comporta la configurazione delle Aziende Integrate per la Salute142 (AIS). La
Regione attua una modifica dei modelli di programmazione, di erogazione e di controllo delle prestazioni; il tutto mantenendo saldi i
140 Tratto dal sito dell’Ordine Provinciale dei medici chirurghi e degli odontoiatri di Milano.
141 La Regione Lombardia spende annualmente poco più di diciassette miliardi di euro, in riferimento ai dati del Fondo Sanitario Nazionale 2012, di cui solo sessantadue milioni in ricette farmaceutiche.
principi alla base del modello precedentemente illustrato di libera scelta del cittadino e di ampliamento dei procedimenti di prevenzione e valutazione delle necessità di quest’ultimo143. L’Azienda Integrata per
la Salute <<opera in concorrenza e in collaborazione con gli erogatori privati accreditati e si compone di un polo territoriale, attuo a svolgere una prevenzione sanitaria e sociosanitaria di bassa complessità144, e di
un polo ospedaliero articolato su più livelli, prevalentemente orientato alle prestazioni in acuzie e in elezione, all’erogazione delle prestazioni sanitarie specialistiche a livelli crescenti di complessità, alle funzioni di emergenza-urgenza e alla riabilitazione post-acuta>>145. Le “riformate”
Agenzie Sanitarie Locali sovrintendono all’organizzazione territoriale in collaborazione con i Comuni, alle procedure di accreditamento dei soggetti erogatori, con l’intento di migliorarne l’integrazione. Da rilevale la proposta di legge 23 dicembre 2009, n. 1954, dove trova proposta la creazione di un’agenzia di valutazione e verifica indipendente dalla politica che indichi condizioni chiare per consentire l’accreditamento operante attraverso controlli a sorpresa146. Si stratta di
autorità indipendenti che coordinano e verificano la qualità e
143 Si registra il passaggio dalla “cura” al “prendersi cura”, attraverso il superamento della mera logica di intervento d’urgenza o a posteriori.
144 In questo ambito vengono ricompresi i Centri Socio Sanitari Territoriali (CSST), i Presidi Ospedalieri Territoriali (POT) e le Farmacie di servizio.
145 http://www.fondazioneturati.it/wp/modello-toscano-o-lombardo/. 146 Un organismo simile esiste dagli anni cinquanta negli Stati Uniti, la Joint Commission e nel Regno Unito con la Nice, National Istitute for Health and Clinical Excellence.
l’appropriatezza, nonchè l’efficacia delle prestazioni sanitarie; tale proposta non trovò realizzazione.
In ultima analisi, sempre in un quadro di implementazione del privato nell’amministrazione sanitaria, è da registrare il primato rappresentato dalla Lombardia nella tecnica del project finance in relazione al grande potenziamento delle strutture private; la suddetta tecnica della finanza di progetto conta il coinvolgimento dei soggetti privati nel finanziamento di opere d’interesse pubblico.