La sanità nelle Region
2.5 Osservazioni: ruolo dello Stato centrale in relazione a regioni a statuto ordinario e speciale
In un quadro di governo della sanità, dove il protagonista principale è rappresentato dall'organo regionale, il ruolo dello Stato centrale non è da considerarsi secondario. Il fine ultimo dell'amministrazione a livello centrale è mantenere l'unitarietà del Servizio. Quest'ultimo, inserendosi nel rapporto dualistico Stato- Regione, viene confermato attraverso una netta coordinazione e controllo della sua ramificazione territoriale e una disciplina della gestione delle risorse economiche. Riguardo il primo punto, è necessario
78 Abbreviazione di Diagnosis-related group, è un acronimo che identifica un sistema che classifica i pazienti dimessi da un ospedale che permette di quantificare economicamente l'assorbimento di risorse di ciascun ricovero.
ricordare che viene approntata una valutazione, interna alle Regioni ma redatta a livello centrale, delle esigenze della popolazione risiedente. Riaffermando l'autonomia in capo alle Regioni nel poter ristrutturare la gestione dell'erogazione dell'assistenza, si ravvisa un particolare interesse in merito all'individuazione di ospedali con rilievo nazionale o interregionale. In merito, l'iter burocratico prevede che il Ministro della Salute individui gli ospedali in questione entro novanta giorni in seno al Consiglio dei Ministri; entro i successivi sessanta giorni, compito delle Regioni approntare la trasformazione in azienda dei predetti ospedali79.
In merito al secondo punto possiamo contestualizzare l'azioni dell'apparato amministrativo centrale nel controllo e nella modulazione del finanziamento.
La legge statale determina annualmente le risorse necessarie al comparto sanitario, ossia il livello complessivo delle risorse del Servizio Sanitario Nazionale al cui finanziamento concorre lo Stato.
La copertura finanziaria viene suddivisa tra le varie Regioni su proposta del Ministero della Salute, sulla quale si raggiunge un'intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni e una successiva delibera d'approvazione da parte del Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica (CIPE).
Le Regioni assegnano, in base alle diverse necessità che possono riscontrare, le risorse finanziarie alle aziende sanitarie presenti sul
proprio territorio, che le impiegano per garantire ai cittadini l’erogazione delle prestazioni di loro competenza previste dai livelli essenziali di assistenza; si individua nel ministero competente il potere d'ispezione ed accertamento del rispetto dei suddetti livelli precedentemente redatti nel Psn. La gestione delle risorse economiche deve necessariamente tener conto della pluralità degli enti regionali; la presenza sul nostro territorio nazionale di Regioni a statuto ordinario e Regioni a statuto speciale, nonché di Provincie Autonome, pone necessariamente diverse previsioni.
Da sottolineare che le Regioni aventi uno statuto speciale, si caratterizzano per una maggiore autonomia di gestione di bilancio, che conseguentemente pone una maggiore libertà d'azione sullo stanziamento di risorse da poter dedicare al settore sanitario. Per le Regioni a statuto ordinario il finanziamento della sanità trova sostentamento in primo luogo dalla compartecipazione all'imposta sul valore aggiunto80. La quota annuale che compete a ciascuna Regione
viene determinata sulla base della media dei consumi finali delle famiglie a livello regionale ogni anno attraverso un decreto del Presidente del Consiglio. Tale documento pone le proprie basi statistiche su parametri inerenti alla popolazione residente, alla capacità fiscale, ai fabbisogni sanitari ed alla dimensione geografica di ciascuna
Regione. Si ricorda inoltre che la misura delle aliquote di compartecipazione può essere rideterminata sempre annualmente con decreto del Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro dell'Economia e delle Finanze, previa intesa con la Conferenza Stato- Regioni81.
Per quanto riguarda l'imposta regionale sulle attività produttive82
e l'imposta sul reddito delle persone fisiche, l'aliquota è stabilita differentemente in base ai vari soggetti economici: attività di imprese concessionarie, banche, imprese di assicurazioni, soggetti operanti nel settore agricolo, nonché pubbliche amministrazioni stesse.
Le Regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano, diversamente, provvedono al finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale con risorse provenienti interamente dal proprio bilancio e senza alcun onere a carico dello Stato. In evidenza viene posta l'eccezione rappresentata dalla Regione Sicilia. Questa risulta l'unico ente regionale, dotato di autonomie speciali, a non finanziarie completamente i servizi di assistenza sanitaria sul proprio territorio83. Il
sistema di finanziamento delle Regioni a statuto speciale prevede che, attraverso le entrate fiscali che ricevono sotto forma di
81 D.lgs. 18 febbraio 2000, n. 56, art. 5.
82 Istituita e disciplinata dal D.lgs. 15 dicembre 1997, n. 446.
83 Ai sensi della legge 27 dicembre 2006, n. 296, art. 1, comma 830, a decorrere dal 2009, la Regione partecipa alla spesa sanitaria nella misura del 49,11%. Per la restante parte essa riceve i finanziamenti dallo Stato al pari delle Regioni a statuto ordinario.
compartecipazioni ai tributi erariali84, provvedano al finanziamento
integrale dell'esercizio delle funzioni attribuitegli dallo statuto speciale e dalle norme di attuazione85; tali enti regionali provvedono al
finanziamento del rispettivo fabbisogno senza alcun apporto a carico del bilancio dello Stato. Emerge conseguente a quanto affermato fino ad ora, una disomogenea compagine dell'assetto amministrativo statale esteso su tutto il territorio nazionale. La quantificazione delle risorse effettivamente disponibili per le Regioni è complessa; queste sono spesso costrette a programmare non conoscendo l’ammontare delle risorse finanziarie che saranno rese disponibili. Si avvalora, quindi, la tesi che il management è costretto a operare in assenza di un quadro finanziario determinato. La difficoltà delle Aziende è sostanzialmente il riflesso di una analoga difficoltà regionale, derivante dalle complessità irrisolte del processo di riparto nazionale. Il ruolo dello Stato trova una sua applicazione nel sostenere le Regioni ordinarie in caso di mancata copertura finanziaria derivante dalle sopraindicate modalità di sostentamento. E' previsto infatti un meccanismo di salvaguardia in grado di non condizionare il livello di finanziamento sanitario rispetto l'andamento del ciclo economico e in ultima analisi l'andamento delle
84 Le quote sono stabilite negli statuti speciali e nelle norme di attuazione delle varie Regioni.
85 Nel dettaglio in riferimento alla l. 23 dicembre 1994, n. 724, art. 34, comma 3 per la Regione Valle d'Aosta e le province autonome di Trento e Bolzano; in riferimento alla l. 23 dicembre 1996, n. 662, art. 1, comma 144 per la Regione Friuli Venezia Giulia; in riferimento alla l. 27 dicembre 2006, n. 296, art. 1, comma 836 per la Regione Sardegna.
stesse entrate fiscali. Per le Regioni a statuto ordinario, si determina una garanzia86 per un eventuale mancato gettito inerente all'imposta sul
valore aggiunto e al gettito dell'IRAP e dell'addizionale regionale all'IRPEF. Tale copertura, a garanzia dell'unicità del Servizio, viene attuata di prima istanza dalla solidarietà interregionale.
Tutto ciò consente di attingere da un apposito fondo perequativo, alimentato indistintamente dalle Regioni stesse, sia a statuto ordinario che speciale, attraverso eccedenze di bilancio; quest’ultimo rappresenta uno strumento destinato a compensare eventuali squilibri fra le entrate tributarie delle Regioni, garantendo ulteriormente l’uniformità del servizio d’assistenza. In mancanza di questo, trova un suo successivo intervento lo Stato centrale, mettendo a disposizione risorse di bilancio derivanti dalla fiscalità generale. Da sottolineare che il mancato impiego delle eventuali eccedenze d'imposta delle Regioni, comporta il rientro di queste ultime nel bilancio statale in sede di conguaglio. Lo Stato, in ultima analisi, procede ulteriormente come coordinatore di risorse economiche attraverso il Fondo Sanitario Nazionale. Quest'ultimo riserva finanziamenti vincolati all'ottenimento di determinati obbiettivi da parte delle Regioni a statuto ordinario, rimarcando l'eccezione rappresentata dalla Regione Sicilia che ne è destinataria di una quota fissa. La regolamentazione delle varie tecniche di reperimento delle
risorse, definite in ultima istanza a livello centrale, ha subito notevoli riforme. In particolare, gli interventi si inquadrano sull'attuazione del federalismo fiscale87; sono conferite maggiore libertà da parte degli enti
regionali di modificare in base alle proprie necessità di bilancio le quote di partecipazione sulle imposte elencate precedentemente. Le modifiche testè nominate, in un’ottica di migliorare il modello di recepimento delle risorse al proprio fabbisogno, incontra necessariamente dei limiti imposti a livello centrale. Si ricorda inoltre che, stante il diverso modo di finanziamento dei Servizio Sanitario Nazionale sul proprio territorio e in ragione del principio di coordinamento della finanza pubblica, tutte le Regioni e le Province autonome sono tenute a contribuire agli obiettivi di finanza pubblica.