La sanità nell ’Unione Europea e in prospettive comparate
5.4 Sistemi sanitari dei principali paesi dell’Unione Europea
5.4.3 Regno Unito
Il Servizio sanitario inglese (NHS) presenta una realtà decentrata in funzione delle differenti entità che costituiscono il Paese, ma rimane centralizzato all'interno di ciascuna di esse e organizzato e gestito su base locale; ciascuna delle quattro entità che costituiscono il Regno Unito (Inghilterra, Scozia, Galles e Irlanda del Nord) dispone del proprio servizio sanitario, finanziato con fondi pubblici. Il sistema sanitario britannico nasce, come accennato nei precedenti capitoli, sulla spinta dei principi contenuti nel rapporto Beveridge, pietra fondante della politica di welfare state inglese; lo Stato e gli enti regionali, in analogia con l’Ssn italiano, gestivano e erogavano l’assistenza sanitaria attraverso le Health Authorities, una struttura territoriale omologa delle nostre Usl. Sulla spinta liberista che caratterizzò i governi del Primo ministro Margareth Thatcher, l’apparato sanitario subì notevoli trasformazioni. Si affermava la necessità di introdurre una concorrenza regolamentata, che riducesse l’ingerenza dello Stato e i costi per tutta l’organizzazione sanitaria; in merito, necessità dire che il costo per l’intero sistema sanitario comportava solo il cinque per cento del Pil, ossia un costo notevolmente contenuto se si confronta con quello italiano. Registrava, viceversa, l’insoddisfazione non solo dei medici poco remunerati, ma anche degli utenti. Nell’arco di cinque anni, tutti
gli ospedali pubblici, compresi gli ambulatori socio-sanitari, furono scorporati dalle Health authorities, dando vita ad una nuova categoria di ospedali pubblici autonomi, i Trust autonomy; insieme agli ospedali privati concorrono per l'assegnazione di posti disponibili. I distretti sanitari locali (Discrict Health Authority, DHA) concludono contratti annuali con i trusts; suddetti contratti sono frutto di una libera contrattazione delle parti, non prevedendo il DRG, ossia costi standard per ogni singola prestazione medica. Risulta chiaro il fatto che basandosi su una contrattazione, si possa concordare un minor prezzo per ogni prestazione, in cambio di un consistente acquisto di servizi. Inoltre, venne introdotta la possibilità per i medici di medicina generale di ricevere un budget annuale, e la facoltà di potersi consorziare, onde comprare i servizi dai vari ospedali. Le riforme apportate, sollecitate dal voler garantire maggiormente la libera scelta del luogo di cura da parte del paziente, non hanno suscitato molto successo. Precedentemente il paziente poteva recarsi dove voleva per usufruire dei servizi; con la DHA, il paziente deve recarsi alle strutture dove sono state stipulati contratti all’inizio dell’anno. Se, diversamente, un paziente intende avvalersi di una diversa struttura da quella prevista, gli comporterà il rilascio di un’autorizzazione; il tutto in risposta del fatto che i distretti sanitari locali, avendo avuto la sua quota capitaria stringendo contratti con altre strutture, gli avrebbe comportato una spesa maggiore non contemplata. Le riforme non comportarono una modifica dei meccanismi di finanziamento, basato sulla fiscalità generale e dai
contributi per l’assicurazione nazionale; solo l’assetto organizzativo e il funzionamento del servizio d’assistenza fu rimodulato. Nel quadro di una più attenta analisi dell’organizzazione sanitaria nelle varie realtà locali, risulterà utile esaminare nello specifico i vari modelli assistenziali dei quattro paesi, comprendenti il Regno Unito. In Inghilterra, la responsabilità generale in materia di sanità pubblica è affidata alla Segreteria di Stato per la Sanità e al Dipartimento della Sanità. In suddetto dicastero, guidato dal relativo Ministro e da un Segretario permanente, è competente per la politica e la regolamentazione in ambito sanitario e per l'esecuzione del bilancio centrale; esso opera, a livello regionale, attraverso dieci Autorità Sanitarie strategiche261, mentre a livello locale, è presente una
separazione tra la committenza e l'erogazione dei servizi. I servizi sanitari sono acquistati da organizzazioni di assistenza primaria, principalmente definite Unità di Assistenza Primaria (Primary Care Trust, PCT), che erogano direttamente alcuni servizi sanitari. Il sistema di assistenza primaria svolge una funzione di filtro rispetto all'assistenza secondaria, la quale è fornita da professionisti dipendenti, ospedali pubblici e foundation trust. Quest’ultime sono un esempio di devoluzione delle responsabilità dal livello centrale per la gestione e la governance ospedaliera; esse sono gestite da dirigenti, personale e
261 Boyle S., Health Systems in Transition, Health system review - European Observatory on Health Systems and Policies, Vol. 13, n. 1, United Kingdom, 2011.
membri della comunità locale. Potremmo affermare che rappresentano quelle che erano le Usl italiane prima del processo riformatore di aziendalizzazione, dove un ruolo di gestione era riservato agli Enti Locali. Infine l'assistenza terziaria, quella specialistica per intendersi, è prestata dai trust dell'NHS. Quasi tutte le prestazioni d'urgenza sono fornite dai servizi pubblici all'interno del servizio sanitario nazionale e finanziati attraverso fondi pubblici. Nel riprendere l’argomento del ruolo rivestito dagli Enti Locali262, quest’ultimi partecipano al
finanziamento dell’assistenza sociale. Il reperimento delle risorse in questione, avviene attraverso le imposte locali e principalmente contributi diretti rivolto ai privati; quest’ultimi costituiscono un'altra forma di sostegno, fornito dagli Enti Locali, ai cittadini per fare fronte alle loro esigenze di assistenza sanitaria. In base alla valutazione delle esigenze, l’entità territoriali locali stanziano bilanci individuali che sono utilizzati dai destinatari per acquistare i servizi necessari. In ultima analisi, sempre gli Enti Locali, partecipano con le Unità di Assistenza Primaria alla determinazione delle priorità locali e degli obbiettivi, precedentemente elaborati in accordi. Riguardo la partecipazione del soggetto privato nella Sanità, questa risulta limitata. La spesa privata è costituita dall'assicurazione medica privata, dai contributi a carico degli assistiti ai per servizi non erogati o non totalmente coperti dall'NHS, e
262 Nella fattispecie, l'assistenza sociale è, per legge, di competenza dei 152 Consigli responsabili dei servizi sociali agli adulti (Councils with Adult Social Services Responsibilities - CASSR).
infine dai pagamenti diretti per i servizi erogati dai fornitori privati. Riguardo la realtà territoriale della Scozia, la responsabilità della direzione del proprio servizio sanitario e dello sviluppo ed attuazione della politica di assistenza sanitaria, risulta essere competente la Direzione per la Sanità del governo scozzese. I servizi di cura primaria e secondaria sono pianificati attraverso 14 consigli regionali. I piani di prestazioni locali (Local Delivery Plans) sono decisi dal governo, di concerto con gli stessi consigli regionali; si tratta di contratti di prestazione triennali, che prevedono263 una serie di obiettivi da
realizzare. In riferimento al territorio dello stato del Galles, per l’organizzazione sanitaria si rende responsabile il governo gallese stesso, attraverso il proprio Dipartimento per la Sanità e i servizi sociali; esso opera di concerto con il governo in merito alle strategie, politiche e questioni di regolamentazione e finanziamento relative all'assistenza sanitaria e sociale. I Consigli sanitari locali programmano, organizzano ed erogano i servizi di assistenza sanitaria sul loro territorio264.
L'assistenza primaria è prestata da medici generici e da altri professionisti sanitari presso centri sanitari e ambulatori; l'assistenza
263 Gli obbiettivi prefissati sono il miglioramento della salute, dell'efficienza e della governance, l'accesso facilitato ai servizi e un trattamento appropriato per gli assistiti, indicati come obiettivi HEAT (Health Improvement; Efficiency and Governance Improvements; Access to Services; Treatment Appropriate to Individuals). 264 Alla fine del 2009 il servizio sanitario nazionale è stato ristrutturato per includervi 7 consigli sanitari locali (Local Health Board - LHB), tre trust (il Welsh Ambulance Services Trust) per i servizi di urgenza e il Velindre NHS Trust per i servizi oncologici.
secondaria e terziaria invece è erogata dagli ospedali. In ultima analisi, prendendo in esame il territorio dell’Irlanda del Nord, risulta competente in materia sanitaria il Dipartimento per la Sanità, i servizi sociali e la sicurezza pubblica del governo dell'Irlanda del Nord; esso è responsabile della committenza di servizi sanitari e sociali, della collaborazione con i trust di assistenza sanitaria e sociale che erogano i servizi, nonché dello stanziamento e della gestione dei fondi annuali ricevuti dall'esecutivo. La struttura opera attraverso i gruppi di committenza locale (Local Commissioning Groups), che coprono i settori di competenza dei trust di assistenza sanitaria e sociale esistenti; suddetto organismo ha il compito di interagire con i fornitori, il governo locale, gli utenti, le comunità locali, il settore del volontariato e altri importanti parti interessate. La peculiarità del servizio sanitario nazionale dell'Irlanda del Nord consiste nel fatto che associa la gestione dell'assistenza sanitaria con un’integrazione dell'assistenza sociale.
5.4.4 Spagna
Il sistema sanitario spagnolo265, nato nel 1986, è caratterizzato
dal ruolo predominante del servizio pubblico; nel panorama europeo, spicca per la marcata efficienza nel suo complesso per le peculiarità organizzative dell’assistenza primaria. Il sistema spagnolo, originariamente di tipo “Bismarck”, basato dunque su un sistema di
265 http://www.saluteinternazionale.info/2010/12/il-sistema-sanitario-
assicurazioni sociali, iniziò, dopo l’istituzione del Ministero della Sanità e dell’entrata in vigore della Costituzione nel 1978, una radicale transizione verso un modello di tipo “Beveridge266”. Nel 1986, con
l’approvazione della Legge Generale della Sanità, venne creato il sistema Nazionale di Salute definito come “l’insieme dei servizi di salute dell’amministrazione dello Stato e dei servizi di salute delle Comunità Autonome convenientemente coordinate”. Nel corso degli anni successivi, si è proceduto ad un graduale processo di decentramento, trasferendo alle varie realtà regionali una significativa autonomia finanziaria, assieme all’autorità di gestire sempre più servizi pubblici, incluso quello sanitario; solo nel 2002, le diciassette Regioni autonome sono divenute totalmente responsabili della pianificazione e dell’organizzazione dei servizi, esse hanno ricevuto anche una corrispondente autonomia di spesa. Questa si basa in gran parte su trasferimenti dallo Stato centrale, principalmente sulla base delle dimensioni e l’età della popolazione. Si puntualizzi che, prima delle suddette riforme, la struttura del Sistema Sanitario era preminentemente pubblica e finanziata attraverso i contributi sociali dei lavoratori; con l’entrata in vigore della l. 28 dicembre 1988, n. 37, di Presupuestos Generales del Estado (PGE), si è passati ad un finanziamento basato sulle imposte. Il modello sanitario spagnolo, a livello centrale, è diretto
266 L’art. 43 della Costituzione spagnola recita: “È competenza dei poteri pubblici l’organizzazione e la tutela della salute pubblica con le misure preventive e con le prestazioni e i servizi che siano necessari”.
dal Ministero Nazionale della Sanità e delle politiche sociali; esso è responsabile del finanziamento del sistema, esercita la supervisione dell’intero Servizio sanitario, garantisce il funzionamento del sistema di assistenza sanitaria, definisce i pacchetti di prestazioni minime e i criteri di qualità, e infine esercita la sorveglianza sul settore farmaceutico. Nello specifico, il settore farmaceutico è regolamentato dal governo centrale, ma le Regioni sono rappresentate in seno alla Commissione nazionale per l'uso razionale dei farmaci, che opera sotto la direzione del consiglio interregionale del sistema sanitario nazionale ed è competente per le decisioni riguardanti i rimborsi. I medicinali possono essere dispensati unicamente dalle farmacie, che sono aziende private a fini di lucro esclusivamente di proprietà di farmacisti per i quali la licenza, ottenuta attraverso una gara d'appalto, diventa un bene commerciale267. L’organo competente ad attuare un coordinamento con
le varie entità territoriali è rappresentato dal Consiglio interterritoriale del Sistema sanitario nazionale, presieduto dal Ministro della Sanità e composto da diciassette ministri regionale della Sanità268; inoltre,
nell’ambito del suo operato, ha la facoltà di formulare raccomandazioni al governo centrale in materia sanitaria. I Ministeri regionali definiscono i pacchetti di prestazioni base adattabili alle esigenze delle stesse realtà
267 Il 40 % del prezzo al dettaglio dei medicinali è a carico degli utenti, con esenzioni per alcune categorie, quali i pensionati e i malati cronici.
268 Le responsabilità per la politica, la regolamentazione, la programmazione e l'organizzazione dei sistemi sanitari regionali sono affidate ai Ministeri regionali della Sanità (Consejería de Salud).
territoriali. Il Servizio sanitario regionale eroga prestazioni attraverso due organizzazioni, una per l’assistenza di base e l’altra per le cure specialistiche consistente in strutture ambulatoriali e ospedali. Al servizio sanitario regionale è affidata la responsabilità della programmazione operativa, della gestione della rete di servizi e del coordinamento dell'erogazione dell'assistenza sanitaria. Gli Enti locali sono da sempre coinvolti nella gestione dell'assistenza sanitaria; la loro partecipazione è organizzata attraverso i Consigli locali, che svolgono funzioni di monitoraggio e consultazione, e i Comitati ospedalieri di partecipazione, dove risiedono i rappresentanti dei Comuni269 e delle
associazioni locali dei consumatori. Riguardo il ruolo del privato nella Sanità spagnola il Servizio sanitario regionale può anche acquistare servizi sanitari da terzi, aggiudicando contratti a fornitori non pubblici attraverso diverse "formule giuridiche" o convenzioni. La spesa sanitaria è finanziata principalmente attraverso fondi pubblici provenienti dalla fiscalità generale, comprese le imposte regionali, fornendo una copertura universale prevalentemente gratuita; si registra che il novantacinque per cento circa della popolazione è coperto dal regime di assicurazione sociale generale, che permette di fruire del sistema sanitario pubblico. Nonostante ciò, si nota un aumento
269 Tuttavia, in generale, il ruolo degli enti locali è limitato, sebbene alcuni grandi comuni possono ancora disporre di risorse per realizzare importanti iniziative in ambito sanitario. Le Regioni generalmente gestiscono quasi il 90 % delle risorse attribuite alla Sanità; una piccola percentuale (superiore all'1 %) è gestita direttamente dai comuni, mentre il resto viene speso a livello centrale.
esponenziale dei regimi di assicurazione volontaria privata, che consentono di accedere a servizi affetti da lunghe liste di attesa con miglior celerità. Inoltre degli 804 ospedali presenti in tutta la Spagna, si rendiconta che solo il quarantadue per cento risultano di proprietà del Sistema nazionale della Salute; la restante percentuale è di proprietà di privati. L’ultima osservazione riguarda la Regione della Catalogna; essa presenta caratteristiche diverse in materia sanitaria, in ragione delle spinte autonomistiche presenti sul territorio. In questa Regione, si registra un’implementazione maggiore tra il pubblico e il privato270 nella
Sanità; la rete ospedaliera catalana include fornitori pubblici e privati, come i consorzi e le associazioni comunali, le società pubbliche, le fondazioni private, le mutue dei lavoratori, gli enti religiosi di beneficienza, le aziende private e le associazioni/cooperative professionali271. Questi fornitori costituiscono entità a base associativa,
vale a dire gruppi di professionisti dell'assistenza di base costituiti come imprese in possesso di uno statuto giuridico indipendente, che gestiscono le zone sanitarie di base in virtù di contratti conclusi con i servizi sanitari regionali.
270 La Regione con la maggiore percentuale di ospedali privati sul totale è la Catalogna, dove si raggiunge il 70%: qui vige un sistema di competizione regolata fra i più studiati in Europa per la sua efficienza. Una quota non trascurabile di questi ospedali è però di proprietà di organizzazioni non a scopo di lucro, per lo più di natura religiosa.
271 Garcìa-Armesto S. et al., Health Systems in Transition, Spain Health System Review - European Observatory on Health Systems and Policies, Vol. 12, n. 4, 2010.