La sanità nell ’Unione Europea e in prospettive comparate
5.5 Uno sguardo oltreoceano: il modello statunitense
Risulta utile, nell’affrontare il tema del binomio pubblico/privato nella gestione della Sanità, porre in analisi il modello sanitario potremmo dire più “radicale” e anche contestato: il sistema sanitario degli Stati Uniti d’America. Il suddetto modello è basato prevalentemente sul finanziamento privato; ciò avviene attraverso premi assicurativi. Il mercato dell’assicurazione sanitaria svolge un ruolo di intermediazione fondamentale per la copertura del rischio medico; le imprese di assicurazioni private offrono coperture sanitarie generalmente in due modalità. Il primo metodo avviene attraverso i datori di lavoro con polizze collettive; esse coprono circa il 60 % della popolazione e sono intermediate dai datori di lavoro, che offrono ai propri dipendenti, la possibilità di sottoscrivere una polizza sanitaria sostenendone i costi in tutto o in parte. Il secondo metodo consiste direttamente alla stipulazione di polizze individuali da parte dei singoli individui. Al settore privato si affianca, anche se in misura nettamente minore, la componente assicurativa pubblica; questa è erogata attraverso programmi pubblici di copertura della spesa sanitaria finanziati dal governo federale e dai singoli Stati federali. I programmi pubblici sono riservati solo ad alcune specifiche categorie di persone, individuate in base all’età o al reddito. Il primo programma fu istituito nel 1965, con il Social Security Act, durante la presidenza di Lyndon B. Johnson; esso aprì all’istituzioni di altri programmi più specifici e mirati. Rientrano nella suddetta categoria: il Medicare, creato inizialmente per i
pensionati, esteso successivamente ai disabili; il Medicaid, consistente un piano istituito per coloro i quali possiedono redditi molto bassi; e infine lo Ship, acronimo di State Children Health Insurance Program, è un programma a copertura delle spese sanitarie dei bambini per quelle famiglie che, non possiedo i requisiti nè per accedere al Medicaid, né redditi sufficienti a stipulare un’assicurazione privata272. Dato il
carattere oligopolistico273 del mercato assicurativo nel corso degli anni
settanta, i costi complessivi pubblici e privati della spesa sanitaria sono aumentati vertiginosamente; nel dettaglio, si registra un aumento dei costi per le cure sanitarie garantite per i meno abbienti e gli anziani, perché il governo federale fornisce loro assistenza acquisendo servizi dalle stesse assicurazioni private. Risulta chiaro come i costi amministrativi risultino caratterizzati da prezzi elevati e terreno per la commissione di eventuali frodi. D’altro canto, il modello testè definito, sottolinea una delle primarie caratteristiche del modello sanitario americano, consistente in un intervento da parte dello Stato solo dal punto di vista finanziario, e non supportando il tutto con un’organizzazione sanitaria gerarchicamente strutturata e
272 Carducci Agostini B., La riforma sanitaria americana: il difficile compromesso tra esigenze di universalità di cure, contenimento dei costi e mantenimento di un sistema sanitario di tipo privato, Diritto e fiscalità dell’assicurazione, fasc. 4, 2013, pag. 508.
273 A partire dagli anni novanta, le molteplici operazioni di fusioni e acquisizione hanno portato a un assetto estremamente concentrato in tutti gli Stati: ciò ha consentito a una cerchia ristretta di grandi assicuratori di sottrarsi alle pressioni concorrenziali.
territorialmente presente. Il modello sanitario americano, non potendo ancora costituire un valido modello di riferimento per i paesi europei, Italia inclusa, è affetta dai comuni problemi degli altri modelli sanitari; nel particolare il contenimento dei costi della spesa pubblica. In ragione di ciò, la presidenza Obama, ha apportato una riforma del sistema di assistenza sanitaria, attraverso l’Affondable Care Act, approvato il 23 marzo 2010 dopo un lungo dibattito274. Proposito della legge è ridurre i
costi della spesa sanitaria, ma al contempo aumentare il numero dei beneficiari di cure mediche, ossia estendere la copertura assicurativa universalistica a larga parte della popolazione275. I due pilastri della
riforma consistono nell’introduzione di un’assicurazione sanitaria obbligatoria che grava su tutti i cittadini americani e la creazione di mercati regolati, in cui una pluralità di assicuratori offrono polizze standard in regime di concorrenza. Riguardo il primo punto, viene previsto l’obbligo di sottoscrizione di un’assicurazione sanitaria sia per i singoli sia per le imprese con più di cinquanta dipendenti; la mancata sottoscrizione comporta l’incorrere di una multa modulata secondo i casi. La previsione del sopraindicato obbligo mira ad ottenere quei benefici tipici dei sistemi pubblici europei, universalità delle cure e contenimento dei premi, garantendo per legge che l’intera collettività
274 E’ considerato il primo tentativo organico di riforma, dopo il Social Security Act del 1965.
275 Si rammenti che 50 milioni di americani risultano privi di assistenza sanitaria.
partecipi alla partecipazione dei rischi, pur mantenendo inalterato il modello di finanziamento prevalentemente privato. Vengono introdotte, inoltre, forme di controllo dei prezzi delle polizze onde garantire una maggiore trasparenza; vengono creati modelli standardizzate di polizze276 dove le imprese assicuratrici indicano i costi e appongono una
giustificazione per ogni aumento di premio superiore al 10%. L’intento del legislatore era indirizzato a “stimolare” la concorrenza, fornendo più informazioni ai consumatori capaci di realizzare una confrontabilità dei prezzi più convenienti, nonché di scoraggiare aumenti di prezzi irragionevoli da parte di imprese che operano in regime di quasi monopolio; infine è conferita la possibilità di formare dei consorzi tra assicurati, in grado di contrattare una posizione di maggiore forza con le imprese assicurazioni. Il tutto pone l ‘onere aggiuntivo di darne comunicazione al Ministero della Salute (HHS); i singoli Stati federali, in collaborazione con HHS, elaborano una soglia annuale di aumento “ragionevole”, specifico per ogni Stato al di sotto della quale non vige alcun obbligo di comunicazione. Il secondo pilastro della riforma è la creazione del New Insurance Exchange, ossia l’obbligo per ogni Stato federale di realizzare un mercato online, pubblicamente regolato, in cui una pluralità di assicuratori potrà offrire, in regime di concorrenza,
polizze sanitarie che includono servizi omogenei277. Nell’originario
disegno di legge di riforma si era tentato di istituire un assicuratore pubblico che dovesse offrire, in concorrenza con le imprese di assicurazioni private, polizze a tariffe eque e a condizioni non discriminatorie; tale opzione è stata stralciata da parte di membri del Partito Repubblicano e dello stesso Partito Democratico278. Essi hanno
rinunciato a seguire il modello solidaristico europeo, per mantenere, seppur apportando dei significativi correttivi, un sistema sanitario sostanzialmente basato su un modello di finanziamento di tipo privato. In linea con quanto detto, è possibile anche constatare che la menzionata riforma sanitaria non ha ottenuto i propostiti auspicati; coloro i quali non potevano permettersi una copertura sanitaria assicurativa, continuano a rimanerne. Infatti, diversamente da quanto accade nella maggior parte dei paesi industrializzati che hanno Servizi sanitari nazionali che garantiscono l’universalità di accesso alle cure, negli Stati Uniti l’intervento dell’amministrazione statale assume una rilevanza contenuta, di cui beneficia meno di un terzo della popolazione. Ulteriormente, nell’ottica di attuare una destrutturazione da parte del
277 Questi sono mercati organizzati a livello di Stato federale; una prima realizzazione si è avuta nello Stato del Massachussets nel 2006 con il sistema Connector, Benedetta Carducci Agostini B., La riforma sanitaria americana: il difficile compromesso tra esigenze di universalità di cure, contenimento dei costi e mantenimento di un sistema sanitario di tipo privato, Diritto e fiscalità dell’assicurazione, fasc. 4, 2013, pag. 508.
278 Si rammenti che l’amministrazione Obama, ideatrice della riforma è politicamente appartenente al Partito Democratico.
partito di opposizione, la disposizione che prevede un’assicurazione obbligatoria è stata impugnata davanti alla Corte Suprema per incostituzionalità, in virtù di una presunta violazione dell’art. 1. par. 8 della Costituzione, dove vengono definiti espressamente i poteri del Congresso. La corte è stata chiamata dunque a stabilire in base a quale dei poteri il Congresso potesse imporre tale obbligo, ed in particolare se tale potere ricade nella facoltà di fissare e riscuotere tasse o in quello di regolare il commercio internazionale ed interno. La Corte Suprema, adottando un’interpretazione estremamente restrittiva e letterale del potere di regolazione del commercio, ha stabilito che l’imposizione di un obbligo a intraprendere un’attività, come quella di assicurarsi, non potesse rientrare in tale categoria in quanto l’esercizio del potere di regolare il commercio deve sempre presupporre un’attività da regolare e non un’attività che deve essere ancora intrapresa. L’imposizione di tale obbligo, rientrerebbe invece nell’esercizio del potere del Congresso di stabilire e riscuotere tasse, in quanto la sanzioni di tipo pecuniario applicabile per coloro che non adempiono all’obbligo di assicurarsi, è qualificabile come un’imposizione di una tassa. Ciò che stupisce è il fatto che nella sentenza non si scorga, nelle argomentazioni della Corte, alcun riferimento alle finalità dell’introduzione dell’obbligo; in particolare a principi generali, come il diritto alla salute o al principio di solidarietà e di uguaglianza, che sono invece alla base dei Sistemi
sanitari di tipo europeo, in quanto principi costituzionalmente tutelati279.
Alla luce dei fatti testè esaminati, il modello sanitario degli Stati Uniti non sembra essere un valido modello da seguire. Nonostante tutto ciò, negli ultimi anni in Europa, i continui tagli e ridimensionamenti alla spesa sanitaria stanno favorendo un’espansione delle assicurazioni private, che si vanno realizzando sotto forme diverse: primaria, complementare e supplementare. Si pensi che realtà europee come la Svizzera o i Paesi Bassi, da sempre conosciute come paesi virtuosi, presentano in Sanità maggiori affinità con il sistema nord-americano che con i modelli solidaristici europei; essi prevedono entrambi un obbligo di sottoscrizione di un’assicurazione malattia, offerta da imprese di assicurazioni private in concorrenza tra loro. Nel dettaglio la Svizzera, che come gli Stati Uniti ha un sistema sanitario molto oneroso, ha optato per l’obbligatorietà della copertura assicurativa sanitaria di base, gestita esclusivamente da assicuratori privati; la legge federale in questione, cosiddetta “legge Lamal”, ha rappresentato uno spunto per la riforma dell’amministrazione Obama. Infine anche nei Paesi bassi, fin dal 2006, si è proteso ad ampliare l’intervento delle assicurazioni private nella Sanità; elemento caratterizzante è il Fondo di equalizzazione di rischi, che deve garantire la stabilità del sistema attraverso compensazioni a
279 Carducci Agostini B., La riforma sanitaria americana: il difficile compromesso tra esigenze di universalità di cure, contenimento dei costi e mantenimento di un sistema sanitario di tipo privato, Diritto e fiscalità dell’assicurazione, fasc. 4, 2013, pag. 508.
favore delle compagnie che assumono i rischi più elevati, finanziato con premi commisurati al reddito e contributi dalle fiscalità generale.
In Italia è in corso un dibattito280 su come realizzare un quadro
normativo che affronti il tema della previdenza sanitaria integrativa, considerando che l’assicurazione malattia rappresenta ancora una quota marginale.
280 Per approfondimenti si veda Audizione di D. Focarelli, DG Ania, del 10 settembre 2013: “Indagine conoscitiva sulla sfida della tutela della salute tra nuove esigenze del sistema sanitario ed obbiettivi di finanza pubblica”.
Conclusioni
In relazione a quanto descritto nei capitoli precedenti possiamo formulare alcune riflessioni. Il sistema sanitario italiano negli ultimi anni ha registrato una crescente difficoltà nel reperimento di risorse atte al mantenimento di un modello assistenziale universale. In un quadro di mercato finito di risorse, nell’ottica di una razionalizzazione della spesa sanitaria, molti interventi sono stati indirizzati ad una revisione continua del modello manageriale, in particolare delle Aziende sanitarie. Si è optato per l’introduzione di meccanismi privatistici come parametri di efficienza ed economicità della gestione assistenziale, che non sempre si conciliano con i caratteri distintivi di un servizio pubblico; in particolare in merito all’equità ed uguaglianza dell’assistenza sanitaria, onde non corrispondere discriminazioni di qualsiasi genere contro i pazienti. Il tutto ha comportato l’aggravamento della posizione del cittadino. Questi assiste ad una sempre più elevata compartecipazione alle spese sanitarie, sia al momento dell’utilizzo dei servizi sia sotto il continuo mantenimento di un apparato sanitario-amministrativo non in grado di soddisfare ogni richiesta dell’utenza. In merito al quadro delineato, si potrebbe obbiettare al fatto che il risparmio ottenuto è secondario all’aspetto organizzativo; la centralità del paziente subisce de facto una sostituzione, ponendo molte difficoltà a quest’ultimo in termini di liste d’attesa e costi. In ragione di ciò, il cittadino ha riposto e potremmo dire ripone fiducia nel rivolgersi a soggetti erogatori di
assistenza sanitaria privata, dove ottiene un servizio più celere e confacente ai propri bisogni. Lo stesso Servizio sanitario ha idealizzato come soluzione alternativa ai propri problemi un maggior coinvolgimento di quest’ultimo.
Si registra il fatto che il modello sanitario in Italia sta lentamente approdando verso uno schema a gestione privata. Sulla base delle considerazioni fatte nei precedenti capitoli, al contrario delle aspettative riposte, il privato però non riesce ad assurgere ad un modello effettivamente sostenibile; attraverso il suo ruolo sempre maggiore, sono meglio individuabili le limitazioni che una gestione privata della sanità comporta.
In primo luogo si riscontra una difficoltà nell’edificare una struttura capillare ed omogenea presente sul territorio; una funzione che solo un apparato nazionale può necessariamente assolvere. Tale copertura non trova limitazione solo in merito alle strutture ma anche riguardante le varie tipologie di servizi. Inoltre, apportare una riduzione della copertura pubblica a favore di quella privata, comporterebbe un aumento della spesa complessiva e quindi una non duratura sostenibilità macroeconomica del sistema sanitario.
La tendenza a ridurre la dimensione del pilastro pubblico e ad aumentare i costi per le cure mediche, ha comportato l’affermarsi di metodi di copertura alternativi consistenti in fondi di natura assicurativa privata. Il modello non viene considerato come innovativo; in molti Paesi lo Stato esclude un suo intervento primario o riveste solo un ruolo
di regolatore. Sulla base del carattere di aleatorio del rischio sanitario, il ricorso ad un’assicurazione privata pone inevitabilmente l’affermarsi di disuguaglianze, considerate “imprescindibili” in un sistema di mercato.
In conclusione, sono molti gli indicatori che prospettano necessariamente una rimodulazione dello schema gestionale dell’erogazione di prestazioni assistenziali in Italia; un modello potremmo dire ridotto, dove sia meglio gestibile e più mirato un intervento delle risorse dello Stato, volto a limitare le possibili disuguaglianze prodotte.
Inoltre in un quadro di rimodulazione del servizio corrispondente ad una maggiore razionalizzazione del bilancio di spesa dello Stato che ha caratterizzato la maggior parte degli interventi sopra descritti, risulta evidente la necessità di una maggiore implementazione tra il comparto pubblico e il privato. Risulterebbe vantaggiosa una più delineata e trasparente collaborazione tra quest’ultimi, operanti attraverso non ruoli da antagonisti, ma in un’ottica integrativa. Una maggiore interazione tra due elementi con caratteristiche operative molto distanti a prima vista, ma in continua assimilazione, porrebbe le basi per un loro miglior intervento a tutela della figura del paziente, figura centrale dell’espletamento della tutela del diritto alla salute.
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