I diversi modelli di assistenza sanitaria nel quadro europeo

Gli equilibri strutturali nel binomio pubblico-privato, in merito all’edificazione di un sistema sanitario efficiente e finanziariamente sostenibile, sono considerati importanti in molti Paesi dell’Unione Europea. Le classificazioni dei modelli di erogazione dell’assistenza sanitaria sono tradizionalmente stilizzate in base ai meccanismi di finanziamento o in merito ai rapporti contrattuali prevalenti che intercorrono tra i fornitori e gli acquirenti di servizi. Quest’ultimi, permettono di analizzare la sostenibilità finanziaria dei sistemi e di conseguenza relazionare l’efficienza ed efficacia della spesa. Più precisamente << i livelli di spesa sanitaria sono il risultato dell'interazione tra i fattori che fanno leva sulla domanda e quelli che fanno leva sull'offerta e della maniera in cui i servizi sanitari sono finanziati ed erogati, vale a dire gli aspetti organizzativi dei sistemi sanitari>>248_{. Gli apparati sanitari dei paesi membri dell’Unione}

247 _{In rif. all’art. 10 della Direttiva 2011/24/UE.}

possono essere classificati secondo tre tipi di modello: il sistema Beveridge, il sistema Bismarck e il sistema misto. Il modello Beveridge corrisponde ad un’amministrazione sanitaria finanziata mediante il gettito fiscale pubblico; questo modello è anche conosciuto come "sistema sanitario nazionale" e fornisce generalmente una copertura universale. Sullo stesso principio del modello Beveridge, si fonda anche il modello Semashko; in questo caso il finanziamento proviene sempre dal gettito fiscale e la copertura sanitaria è universale, ma lo Stato svolge una funzione di controllo più estesa rispetto al modello precedente in riferimento al finanziamento, alla gestione e alla proprietà delle strutture sanitarie. Il modello Semashko, nel quale i servizi sanitari sono erogati prevalentemente dal sistema ospedaliero, era diffuso nei paesi dell'Europa centrale e orientale prima degli anni '90, successivamente modificato dal processo di liberalizzazione del mercato. Il secondo modello, cosiddetto Bismarck, prevede che il finanziamento del sistema sanitario sia coperto dai contributi obbligatori dell'assicurazione sociale, versati generalmente sia dai datori di lavoro che dai lavoratori; esso è anche conosciuto come sistema di assicurazione sanitaria e sociale. Infine nel modello misto, il finanziamento privato, proveniente da regimi di assicurazione volontaria o dai pagamenti diretti, è significativo; questo è anche conosciuto come sistema di assicurazione sanitaria privata. Oltre al meccanismo di reperimento di risorse da destinare all’amministrazione sanitaria, gli apparati di assistenza basano la loro edificazione anche su altre caratteristiche. In primo luogo, si è

discusso molto su quale ruolo dovesse essere assunto da parte del privato nell’inquadramento dell’erogazione di assistenza medico-ospedaliera e sui rapporti contrattuali prevalenti tra i fornitori di servizi sanitari e i loro relativi pagatori. In base a quest’ultima fattispecie, i sistemi sanitari si distinguono in modello pubblico integrato, modello contrattuale pubblico e modello di assicurazione/fornitore privato. Il modello pubblico integrato si basa sul finanziamento e fornitori di servizi sanitari statali, nel senso che i professionisti sanitari sono per la maggior parte dipendenti del settore pubblico. Il modello contrattuale pubblico viceversa, abbina il finanziamento pubblico, tramite il gettito fiscale o i fondi di assicurazione sociale, a fornitori di assistenza sanitaria privati; in ultima, il modello di assicurazione/fornitore privato è caratterizzato da enti assicurativi privati che erogano l'assistenza sanitaria tramite fornitori privati. Questa classificazione è ampiamente basata sul grado di ricorso dei sistemi sanitari ai meccanismi di mercato per la regolazione della domanda e dell'offerta di servizi; il soggetto privato contribuisce, istituzionalmente e strutturalmente, all’offerta di servizi ai cittadini tramite procedure di accreditamento e stipulazione di convenzioni. In merito ai modelli testè rappresentati, risulta da varie analisi, che <<la maggior parte dei Paesi con sistemi decentrati tendono a regolamentare249 _{di più le risorse destina all’assistenza sanitaria}

249 _{OECD Health data 2010 and Joumard et al., "Health care systems,} Efficienty and institutions", Economics Department Working Papers, 2010.

rispetto alla media Ocse>>. Di controparte, è desumibile che <<un elevato livello di decentramento è spesso associato ad una scarsa imputabilità delle funzioni di responsabilità tra i livelli di governo, attuando di conseguenza un accavallamento delle responsabilità per la gestione dell'assistenza sanitaria250_{>>. L’analisi del settore sanitario-}

ospedaliero rappresenta un ultimo carattere per possibile classificazione dei modelli di gestione. Trovano opera infatti sempre tre modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria: un primo sistema è rappresentato da quello cosiddetto decentrato, dove si conferisce un ruolo primario agli Enti Locali; questo trova una migliore corrispondenza nei Paesi con una struttura federale e nei Paesi scandinavi. Nel corso degli ultimi vent’anni, il modello è stato introdotto anche in Italia e Spagna, nell’intento di “snellire” l’apparato statale. Il secondo modello, definito centralizzato, si caratterizza in uno Stato centrale che coordina e gestisce ogni ramo dell’attività; questo rappresenta uno schema di gestione non più conveniente nella sua applicazione. Si tenga presente, a sostegno di quanto appena detto, nel fatto che l’evoluzione degli ultimi decenni è apportare modifiche, tese a conferire risposte alle esigenze territoriali. In ultima analisi, troviamo il sistema deconcentrato, dove la gestione è sottoposta ad una vigilanza centralizzata, ma realizzata a livello territoriale, attraverso sedi distaccate e agenzie locali; tale schema è

250 _{OECD Health data 2010 and Joumard et al., "Health care systems,} Efficienty and institutions", Economics Department Working Papers, 2010.

caratteristico di paesi quali la Bulgaria, Francia, Grecia e Portogallo. A conclusione, in molti paesi è in corso un processo di riforma inerente a rimodulare i meccanismi di finanziamento e i rapporti tra acquirente e fornitore di servizi; ma nonostante le diverse realtà che ogni amministrazione presenta, esse sono accumunate da uguali difficoltà di attuazione pratica, prima fra tutti la sostenibilità finanziaria.

5.4 Sistemi sanitari dei principali paesi dell’Unione