Le forme di gestione dell’assistenza: le strutture sanitarie nell’accreditamento e la libera scelta del luogo d

cura

L'applicazione del Piano Sanitario Regionale è devoluta ai vari soggetti erogatori di prestazioni sanitarie; questi ricomprendono in primo luogo le Aziende Sanitarie Locali, le Aziende Ospedaliere e Aziende Ospedaliere-universitarie, ed infine gli Istituti di Ricovero e

59 _{In rif. all'art. 4, comma 1 septies e comma 1 quinques del D.lgs. 19 giugno} 1999, n. 229.

Cura a carattere scientifico60_{. Configuratosi un sistema aperto con}

l'introduzione del D.lgs. 19 giugno 1999, n. 22961_{, si è conferita la}

possibilità ad ogni Regione o ad un suddetto soggetto precedentemente nominato di potersi avvalere di servizi sanitari erogati da strutture private nonché dell'operato di professionisti sanitari62_{. Tale schema,}

riaffermando la natura imprenditoriale conferita alle Aziende sanitarie facenti parte del cosiddetto “comparto pubblico”, deve essere attuato nel rispetto degli indirizzi predisposti a livello regionale; ogni Regione attua una valutazione delle necessarie esigenze che si pongono a capo della popolazione e delle strutture disponibili63_{. Avvalendosi di vari soggetti,}

viene configurato un modello di gestione a carattere pluralistico64 _teso

ad individuare un equilibrio tra le richieste dell'utenza e le risorse disponibili. Lo schema delineato trova una sua prima e completa regolazione con il decreto di “riforma Bindi”65_{. Il modello richiamato}

60 _{Nel D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 sono menzionati anche soggetti di} prestazioni sanitarie regolati da ordinamenti speciali: degni di nota sono l'ospedale Galliera di Genova, l'Ordine Mauriziano, l'ospedale Bambin Gesù di Roma e il servizio ospedaliero erogato dal Sovrano Militare Ordine di Malta - Cassese, Diritto amministrativo speciale, Trattato di diritto amministrativo, La Sanità, ed. Giuffrè, Milano, 2000, Tomo I.

61 _{R. Balduzzi – G. Carpani, Manuale di diritto sanitario, p. 156.}

62 _{Già prevista con il D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e riformata dalla l. 3} agosto 2007, n. 120.

63 _{Da rilevare che l'accreditamento viene rilasciato al di fuori anche del} coordinamento delle esigenze della Regione.

64 _{Cassese, Diritto amministrativo speciale, Trattato di diritto amministrativo,} La Sanità, ed. Giuffrè, Milano, 2000, Tomo I, pag. 665.

65 _{Prima con la l. 23 dicembre 1978, n. 833 le Usl erano le sole deputate ad} attuare collaborazioni e convenzioni rappresentando uno schema fortemente frammentato. Una prima disciplina parziale è stata introdotta con il D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e poi successivamente con il D.lgs. 19 giugno 1999, n. 229.

viene riduttivamente definito delle 4A66_{. Esso consiste in un gruppo di}

procedure tese ad autorizzare le strutture sanitarie ad operare in campo sanitario; tale procedimento di verifica trova una sua disciplina a livello nazionale per evitare che l'analisi non sia frutto di totale discrezionalità ed afflitto da conflitti d'interessi locali. Il Servizio Sanitario, garantendo la qualità delle strutture sanitarie e dei professionisti sanitari, vincola le prime alla concessione dell'autorizzazione all'esercizio ed i secondi all'abilitazione professionale67_.

Nell’affermazione della centralità del cittadino, viene riconosciuto a quest'ultimo il diritto di libera scelta del luogo di cura (v. rinvio ad approfondimento nel terzo cap.).

Il primo provvedimento consiste nell'autorizzazione alla costruzione dell'edificio vero e proprio; le strutture sanitarie, pubbliche e private, per poter esercitare la propria attività devono, in prima istanza, ottenere un'autorizzazione. Questa consiste in un atto con cui il Comune e la Regione verificano i requisiti strutturali e organizzativi idonei alla tutela degli utenti68_{. Da osservare che tale verifica, che pone una}

valutazione discrezionale tra la domanda e l'offerta, conferma la

66 _{D.lgs. 19 giugno1999, n. 229, art. 8 bis.} 67 _{D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8 ter.}

68 _{Storicamente gli ospedali da costituire dovevano essere individuati con} una delibera del Consiglio dei Ministri su proposta del Ministro della Sanità per poi passare sotto la gestione delle Regioni. Tale potere non era considerato lesivo della sfera di competenza regionale in merito anche di una sentenza della corte costituzionale del 1993, n. 335 - Cassese, Diritto amministrativo speciale, Trattato di diritto amministrativo, La Sanità, ed. Giuffrè, Milano, 2000, Tomo I. Con il d.l. 18 settembre 2001, n. 347 viene escluso la suddetta approvazione governativa.

presenza di una limitazione all'ingresso nel mercato sanitario dal punto di vista del privato. In un secondo momento, tali strutture devono procedere ad ottenere l'accreditamento69 _{(v. approfondimento nel terzo}

cap.), ossia l'atto con cui la Regione verificando il possesso di requisiti qualitativi, organizzativi e strutturali equipara al pubblico le strutture; in tal caso gli utenti usufruendo di tali strutture non dovranno sostenere costi aggiuntivi rispetto a quelli che dovrebbe sostenere se si rivolgessero ad una struttura o professionista pubblico. Solo successivamente a questo passo, è possibile per i privati richiedere l'accreditamento istituzionale70_{, con il quale la struttura privata viene}

equiparata totalmente a quelle pubbliche, avendo accertato che possiede gli stessi standard gestionali. Una volta ottenuto l'accreditamento istituzionale, il privato può stipulare degli accordi contrattuali con la quale la Regione stabilisce quali prestazioni del servizio sanitario “acquistare”71_{. Naturalmente vengono posti in tale sede dei tetti}

quantitativi all'erogazione di prestazioni e stabilito un compenso massimo dalla stessa Regione, sulla base dei criteri stabiliti dal Ministero della Salute sentita l 'Agenas d'intesa con la Conferenza Stato-

69 _{D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8 quarter.}

70 _{Viene valutata la corrispondenza delle attività in relazione della} programmazione regionale ai sensi del D.lgs. 19 giugno 1999, n.229, art. 8 quarter, e la compatibilità con il Piano Sanitario Regionale ai sensi del D.lgs. 19 giugno 1999, n. 229, art. 8 quinques.

71 _{Il rapporto che intercorre tra la Regione e il soggetto erogatore non è} da qualificare come un contratto d'appalto di servizi ma è da ricondurre al genere delle relazioni pubblicistiche di servizio pubblico tra amministrazione titolare e soggetto erogatore, sentenza Cass. sez. un., 1 febbraio 1999, n. 15 in foro it. - D. Dalfino, Dal convenzionamento all'accreditamento istituzionale, 1999.

Regioni. Con il D.lgs. 19 giugno 1999, n. 229 si è provveduto a mettere in evidenza che l'istituzione di ogni struttura operante a tutela della salute sia assoggettata ad atto del governo pubblico, in mondo da garantire che queste ultime non possano porsi in contrasto con l'interesse collettivo72_{. Il rispetto degli accordi contrattuali e la qualità}

dell'assistenza è garantita da un sistema di controllo e verifica definito dalla Regione73_{; infatti quest'ultima, in presenza di gravi disavanzi di}

bilancio o perdita da parte di una struttura dei requisiti, emersi nei tre anni successivi all'atto di accredito, comporta la revoca dello status acquisito ed individua la struttura subentrante.