Capitolo III La Sanità privata
3.5 Ruolo del privato: alternativo o succedaneo al pubblico?
In rapporto al binomio pubblico/privato, si è più volte posto il quesito della possibilità di edificazione di un apparato sanitario interamente sulla base di una gestione privata. Il tema, necessariamente
150 L'Estar è stata istituita con l. regionale 1 ottobre 2014, n. 26, modificata dalla l. regionale 24 febbraio 2005, n. 40. L’Estar precedentemente era denominato Estav, che rappresentava l’evoluzione di Consorzi di Area Vasta istituiti con deliberazione del Consiglio Regionale Toscano 25 settembre 2002, n. 144.
pone la domanda inerente al ruolo che il soggetto erogatore privato assume: alternativo al servizio sanitario pubblico o dipendente da esso. La discussione si fonda sul fatto che la cosiddetta “sanità pubblica” attua un’assistenza sanitaria a 360° gradi. Questo pone che il confronto tra le due diverse tipologie di strutture non avvenga su un piano cosiddetto paritario. In un modello potremmo dire ideale di ospedale pubblico, si erogherebbero le prestazioni appropriate, senza incorrere in sprechi, inoltre dirottando le patologie nelle quali non si ha specifica conoscenza verso centri specializzati, finanziati attraverso rimborsi che coprono tutte le necessità; nel caso di una struttura accreditata, oltre alla copertura delle spese necessarie questa riuscirà a ricavare un sufficiente profitto a fronte di una attività imprenditoriale. Versando in una situazione decisamente imperfetta ma più realistica, comporta invece l’analisi e la ricerca di un bilanciamento dei costi tra le due tipologie di strutture. In riferimento al D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 1, comma 1, la finalità della tutela deve trovare coordinamento con il principio di economicità nell’impiego delle risorse finanziarie pubbliche destinate ad assicurarla; questo trova riconferma da una sentenza del Consiglio di Stato, sez. III, 4 luglio 2011, n. 4002. L’assetto strutturato prevede il sostentamento delle strutture sanitarie sia pubbliche che private attraverso il rimborso secondo i DRG (Disease Related Group) e prevede che ad ogni patologia o prestazione ambulatoriale venga corrisposta una tariffa fissa onnicomprensiva. Nel corso degli ultimi anni, <<le esigenze sempre più pressanti di
contenimento e di razionalizzazione della spesa pubblica hanno indotto l’amministrazione sanitaria a stabilire l’obbiettivo della predeterminazione al ribasso, mediante l’utilizzo della leva dei tetti massimi alla spesa, che può essere sostenuta dal sistema sanitario pubblico per l’erogazione di prestazioni sanitarie, con la conseguente fissazione, nei contratti stipulati con i singoli erogatori privati, di limiti alle prestazioni rimborsabili151>>. Nel mantenere l’unicità di un servizio
assistenziale, è possibile trovare delle disquisizioni circa la natura del rapporto che intercorre tra il pubblico e il privato nella Sanità. Il provvedimento con cui l’amministrazione stabilisce i tetti di spesa, deve assicurare un adeguato equilibrio tra le diverse articolazioni del sistema di erogazione, che trova conferma in una pronuncia del Consiglio di Stato, sez. III, 1 febbraio 2012, n. 518. Tutto questo pone necessariamente l’instaurazione di una “concorrenza imperfetta”; si evidenzi che la remunerazione delle prestazioni delle strutture pubbliche avviene a piè di lista, mentre il privato, una volta raggiunto il volume massimo delle prestazioni erogabili, non ha diritto ad alcun rimborso da parte del Servizio sanitario regionale. Inoltre si ponga l’attenzione su altri aspetti controversi che necessitano di menzione; in particolare alla discrezionalità della potestà programmatoria in materia sanitaria nella
151 I tetti di spesa corrispondono al volume massimo di prestazioni remunerabili alle strutture sanitarie, oltre i quali non trovano remunerazione in base al D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 2 sexies, lettera d, http://www.federalismi.it/nv14/articolo-documento.artid=24117/.
fissazione del quantum dei tetti di spesa e l’efficacia retroattiva di quest’ultimi, che dispiegano i propri effetti anche sulle prestazioni già erogate dalle strutture sanitarie private. In merito si riporti la sentenza del Consiglio di Stato, sez. V, 23 marzo 2009, n. 1758, che prevede, a conferma della precedente sentenza del Tar Puglia, 31 luglio 2007, n. 3032, che << nella Regione Puglia le prestazioni sanitarie, rese nel corso dell’anno 2001 dalle strutture accreditate oltre il tetto invalicabile per ciascuna di esse fissato ai sensi della l. r. 22 dicembre 2000, n. 28, art. 25, vanno remunerate con il criterio della regressione tariffaria, e cioè applicando la tariffa, prevista per ciascuna prestazione e corrisposta nel 1998, per il numero delle prestazioni effettuate nello stesso anno, e non la tariffa attualizzata, ossia incrementata dalle maggiorazioni disposte negli anni successivi>>. Il meccanismo, di fatto, pone le strutture pubbliche in una posizione di privilegio rispetto a quelle private. Ad ogni modo, tale disparità trova giustificazione in riferimento al D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, che ha provveduto a definire un sistema in cui la sanità pubblica e quella privata concorrono alla prestazione di servizi sanitari, configurando la succedaneità della sanità privata. Si tenga conto del parere espresso dall’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato, che nel 2008 ha evidenziato nel meccanismo di fissazione delle tariffe un atto distorsivo delle dinamiche concorrenziali152.In merito a
152 In rif. a parere del 24 aprile 2008, AS451 su Sistema di ripartizione dei fondi pubblici tra i laboratori di analisi convenzionati con il sistema sanitario nazionale della Regione Puglia.
tutto ciò, trova constatazione dell’inesistenza di una vera alternanza per l’utente; <<Il cittadino potrà ricorrere alla sanità privata solo se il privato non abbia preventivamente raggiunto il limite massimo di prestazioni erogabili, in caso contrario dovrà rivolgersi alla struttura pubblica. Questo non solo produce degli effetti negativi sulla fruizione delle prestazioni sanitarie da parte dell’utente, il quale in pratica potrà usufruire delle prestazioni private solo entro un determinato periodo dell’anno ma crea, evidenti difficoltà di programmazione relative alla sanità pubblica, che si trovano ad un certo punto dell’anno a dover sopperire all’intera domanda di prestazioni sanitarie, con un evidente effetto negativo in termini di possibile contenimento della spesa153>>.
Da rilevare che è riscontrabile un vantaggio, da parte del privato, nel mantenere un collegamento con le strutture pubbliche attraverso l’accredito istituzionale; qualora una clinica privata non potesse più usufruire dei rimborsi pubblici, venendo di conseguenza estromessa dall’accreditamento, vedrebbe inevitabilmente calare “bruscamente” il proprio numero di pazienti e il loro relativo fatturato154.Sottolineando
ancora di più il rapporto di concorrenza imperfetta che si presenta tra le due tipologie di strutture, questa è possibile ravvisarla anche nell’ambito delle prestazioni stesse erogate. In relazione alle attività dei privati,
153 Micaela Lottini, Il concorso dei privati al Servizio sanitario nazionale: alternativi al pubblico o succedanei al pubblico?, Foro amm. TAR, fasc. 9, 2008, pag. 2553.
questi trovano la loro ratio d’intervento nello scopo di lucro; quest’ultimi troveranno quindi una giustificazione a concentrare il proprio intervento nelle prestazioni che comportano dei rimborsi più remunerativi. Di controparte, per le strutture pubbliche comporterà l’assunzione di casi di cura costosi e non remunerativi, nel quadro di una possibile previsione di una compartecipazione alla spesa del paziente. Inoltre si registri un nascente problema di pericolosità di attuazione di operazioni non sempre necessarie ai pazienti; trova infatti argomentazione molti casi dove si è proceduto in tal senso per “incassare” notevoli incentivi finanziari155.
Nondimeno si ponga l’attenzione sulla modalità di erogazione; la sanità pubblica mantiene un apparato 24 su 24 in supporto della cittadinanza, prevedendo l’istituzione di un Pronto Soccorso per la gestione dei casi più urgenti. Il tutto fa emergere la facoltà di scelta che le strutture private possiedono nel “selezionare” i pazienti e le relative prestazioni, cosa che non può avvenire negli ospedali pubblici, che operano senza applicazione di una scelta di convenienza di profitto. Da qui, è possibile porre una probabile conclusione sul fatto che il privato accreditato può essere valutato in concorrenza con il pubblico solo se assume gli stessi oneri del pubblico, ossia dotarsi di servizi di alta intensità di cura; questi ricomprendono posti di terapia intensiva o di
rianimazione, servizi di Pronto Soccorso e unità coronariche, data la facilità da parte del privato di dotarsi solo di servizi di day surgery o ambulatoriali senza garantire prestazioni più onerose e che richiedono sforzi economici e organizzativi156.