2. L’azione tecnico-operativa dell’OMS nelle emergenze sanitarie
3.2 L’influenza aviaria del 2006 e il rifiuto dell’Indonesia di condividere i campion
del Global Influenza Surveillance Network (GISN)
Come detto in precedenza, il termine per l’entrata in vigore delle IHR era il 15 giugno 2007. Nel maggio 2006 però, l’Assemblea dell’OMS358, a causa
dell’emergenza sanitaria dovuta all’epidemia di influenza H5N1 (c.d. influenza aviaria)359 allora in atto, ha esortato gli Stati ad uniformarsi immediatamente alle IHR, su base volontaria, per migliorare la risposta alla nuova crisi internazionale360. A tal fine sono stati ritenuti indispensabili l’istituzione di NFPs e la determinazione di Contact Points dell’OMS, in quanto capaci di fornire informazioni ufficiali all’Organizzazione. L’Assemblea ha anche invitato urgentemente gli Stati membri a favorire la produzione nazionale di vaccini o a cooperare con gli Stati vicini a tal
356 Cfr. C. GIORGETTI, op. cit., p. 1379. 357 Cfr. WHA56.29 cit.
358 Cfr. WHA59.2 - Application of the International Health Regulations (2005), del 26 maggio 2006. 359 L'influenza aviaria, o influenza dei polli, è una malattia contagiosa degli animali causata da virus
che normalmente infettano solo uccelli e, meno comunemente, i maiali. Si tratta di virus altamente specie-specifici, ma in qualche rara occasione hanno effettuato un salto di specie infettando anche gli esseri umani (il primo caso di infezione umana si è verificato a Hong Kong nel 1997). La diffusa persistenza di H5N1 nelle popolazioni di pollame causa un rischio di infezione diretta dal pollo all’uomo, che risulta in una forma molto acuta di malattia. Dei pochi virus di influenza aviaria che hanno effettuato il salto di specie, H5N1 ha causato il più alto numero di casi acuti e di morti tra gli esseri umani. Diversamente dalla normale influenza stagionale, la malattia segue un percorso clinico particolarmente aggressivo, con un rapido deterioramento e un tasso di mortalità oltre il 50% (cfr. la pagina web del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto Superiore di Sanità dedicata all’influenza aviaria: http://www.epicentro.iss.it/focus/flu_aviaria/avianflu_faq.asp).
fine361, oltre che a rendere disponibili risorse finanziarie per contenere l’epidemia362.
In collaborazione con altre organizzazioni internazionali e con i Ministeri della Salute nazionali, l’OMS ha anche messo a punto iniziative di risposta globale all’epidemia, tra cui in particolare il piano di azione strategica concordato con la FAO, la World Organization for Animal Health (OIE) e la Banca Mondiale363; ed inoltre ha creato una forza speciale, la Influenza Pandemic Task Force (IPTF)364, un organismo provvisorio istituito in esecuzione della Risoluzione del maggio 2006, col compito di allertare l’OMS sulle emergenze sanitarie di rilevanza internazionale nelle more dell’entrata in vigore delle nuove IHR, e anche con funzioni di consulenza a favore di altre iniziative come il GOARN.
La richiesta dell’OMS di accelerare l’attuazione delle IHR confermava il ruolo di guida che essa intendeva assumere nella gestione delle risposte date dagli Stati membri alla propagazione di un’epidemia che poteva diventare in breve tempo una pandemia. Vedremo subito invece che in realtà in questa occasione l’OMS non è riuscita ad assumere tale ruolo e a realizzare l’obiettivo alla base delle nuove IHR, ossia il perseguimento della sicurezza sanitaria internazionale attraverso azioni di prevenzione, controllo e risposta fondate sul potenziamento dei sistemi sanitari
361 Cfr. par. 4 punto 5 WHA59.2.
362 Cfr. par. 4 punto 8 WHA59.2. L’Assemblea al par. 5 rivolge poi delle raccomandazioni anche al
D-G, invitandolo ad agevolare la produzione di vaccini e ad adoperarsi per ricercare finanziamenti, oltre che ad istituire un roster di esperti per accelerare l’attuazione delle IHR. Infine viene richiesto al D-G di prestare assistenza tecnica agli Stati più bisognosi e di procurarsi quantità ragionevoli di farmaci essenziali per la cura dell’aviaria, a titolo di scorte.
363 FAO, OIE e WHO, A Global Strategy for the Progressive Control of Highly Pathogenic Avian
Influenza, novembre 2005, disponibile su:
http://www.fao.org/avianflu/documents/hpaiglobalstrategy31oct05.pdf. Il piano mirava: ad una drastica riduzione delle opportunità di emergenza e diffusione di un virus pandemico umano attraverso la riduzione dell’esposizione all’influenza H5N1; a garantire la possibilità per l’OMS e la comunità internazionale di effettuare una valutazione accurata del rischio pandemico attraverso il rafforzamento del sistema di allarme preventivo; ad arginare la diffusione del virus dell’influenza aviaria attraverso l’intensificazione di operazioni di contenimento dei focolai di infezione; ad assicurare che tutti gli Stati si dotassero di piani nazionali di risposta al rischio pandemico e che l’OMS mantenesse un ruolo di leadership nella gestione di un’eventuale emergenza pandemica; a coordinare la ricerca scientifica a livello globale per garantire, se necessario, una rapida produzione di vaccini e farmaci antivirali e la più ampia possibilità per tutti gli Stati di avervi accesso (cfr. NEGRI, La tutela della salute pubblica internazionale cit., pp. 359-360).
364 Per maggiori informazioni sulla IPTF è possibile consultare il report della sua prima riunione su:
degli Stati365. Significativa a riguardo è la vicenda del rifiuto opposto dall’Indonesia alla condivisione di campioni di influenza aviaria366. Nel dicembre 2006 infatti, l’Indonesia (uno dei luoghi di origine dell’epidemia di influenza aviaria), interrompendo una prassi internazionale ultradecennale, ha deciso di smettere di condividere con il Global Influenza Surveillance Network (GISN) i campioni biologici prelevati dai pazienti367. Il Governo indonesiano intendeva in questo modo denunciare l’iniquità dell’allora vigente sistema internazionale di condivisione dei campioni biologici per lo sviluppo di vaccini e medicinali. Si voleva infatti porre l’attenzione sul fatto che i Paesi (soprattutto quelli in via di sviluppo) fornivano gratuitamente informazioni e campioni di virus al sistema operativo messo in piedi dall’OMS, mentre le imprese farmaceutiche dei Paesi industrializzati avevano libero accesso a tali campioni condivisi e potevano sfruttarli, brevettare le invenzioni realizzate a partire da essi, e conseguire ingenti profitti grazie alla produzione di vaccini, kit diagnostici e farmaci antivirali, che venivano poi venduti a prezzi inaccessibili alla maggior parte dei Paesi in via di sviluppo, tra cui in particolare quelli fornitori dei virus originari, che ne rimanevano dunque privi368.
Il GISN dunque forniva un valido sistema per assicurare la condivisione di campioni di influenza, ma non prevedeva invece alcun meccanismo che assicurasse l’accesso ai vaccini per i Paesi in via di sviluppo, compresi quelli stessi che avevano inviato i propri campioni al network.
365 Cfr. P. ACCONCI, op. cit., p. 166.
366 Per approfondire la vicenda si veda J. CARTER, op. cit., pp. 717-740; D.P. FIDLER, Influenza Virus Samples, International Law, and Global Health Diplomacy (da qui Influenza Virus Samples),
Emerging Infectious Diseases, vol. 14, n.1, 2008, pp. 88-94; D.P. FIDLER, Viral Sovereignty cit., pp. 210-228, e B. RAVECHÉ, op. cit., pp. 456-469.
367 Per una migliore comprensione della vicenda va ricordato, come già accennato in precedenza
(vedi supra cap. II § 2.2.2), che, sebbene rispettato e portato avanti per lungo tempo, il sistema di condivisione creato dal GISN non era obbligatorio ma volontario.
368 Cfr. D.P. FIDLER, Influenza Virus Samples cit., p. 88 e S. VEZZANI, Emergenze sanitarie globali e diritto internazionale: l’accesso agli agenti patogeni e alle relative sequenze genetiche (da
qui Emergenze sanitarie globali e diritto internazionale), SIDIBlog, 2016, disponibile su: http://www.sidiblog.org/2016/05/27/emergenze-sanitarie-globali-e-diritto-internazionale- laccesso-agli-agenti-patogeni-e-alle-relative-sequenze-genetiche/.
In particolare il Ministro della Salute ha reclamato la “viral sovereignty”369 dell’Indonesia sui campioni di virus di H5N1 isolati nel proprio territorio, insistendo che avrebbe continuato a rifiutare l’accesso fino a che l’OMS non avesse creato un meccanismo più equo di condivisione dei campioni di influenza e dei benefici da essi derivabili.
Essendo l’Indonesia stata colpita violentemente dall’epidemia370, la sua collaborazione nel tracciare il virus dell’influenza era essenziale: il mancato accesso ai ceppi di influenza indonesiani infatti metteva in pericolo l’intero sistema globale di sorveglianza e la possibilità di raffinare lo sviluppo di strategie di intervento, che dipendeva appunto dalle informazioni che il sistema di sorveglianza forniva. L’obiettivo di riottenere l’accesso ai campioni di virus indonesiani motivò dunque l’OMS a cercare una soluzione al problema sollevato dall’Indonesia; e la controversia rappresentava sicuramente un’opportunità di applicare in anticipo le IHR del 2005 alla nuova crisi sanitaria globale. In sintesi la D-G dell’OMS sostenne che il rifiuto dell’Indonesia di condividere i campioni rappresentava una violazione dell’obbligo sancito dalle nuove IHR di condividere con l’OMS le informazioni su nuovi tipi di virus di influenza umana. L’osservazione si basava su un’interpretazione degli obblighi di scambio di informazioni delle nuove IHR che enfatizzava l’obbligo di notificare l’OMS su ogni caso di nuovi sottotipi di influenza umana e l’affermazione che virus altamente patogeni di influenza fossero emergenze di pubblica sanità di rilevanza internazionale371.
Il tentativo da parte dell’OMS di dare applicazione alle nuove IHR non ebbe però successo, in quanto l’Indonesia sostenne invece che lo strumento internazionale rilevante nel caso non fossero le IHR, ma la Convenzione di Rio sulla Diversità
Biologica372, che all’art. 15 riconosce proprio la sovranità dello Stato sulle risorse
369 Per “viral sovereignty” si intende l’idea che ogni nazione abbia diritti di proprietà sovrani sui
ceppi virali trovati all’interno del proprio territorio.
370 Cfr. E.R. SEDYANINGSIH et al., Towards Mutual Trust, Transparency and Equity in Virus Sharing Mechanism: The Avian Influenza case of Indonesia, Annals of Medicine, vol. 37 (6), p. 482,
che riporta che: “[s]ince July 2005 to December 2007, Indonesia has reported the highest number
of influenza A (H5N1) human cases in the world, i.e., 116 cases with an extremely high fatality proportion of 81%”.
371 Cfr. D.P. FIDLER, Viral Sovereignty cit., pp. 210.
372 La UN Convention on Biological Diversity (CBD), entrata in vigore il 29 dicembre 1993 (e che
biologiche che si trovano nel suo territorio. L’irrilevanza delle nuove IHR per la soluzione della controversia risultò ancor più palese quando poi l’OMS stessa, piuttosto che ottenere l’imposizione dell’attuazione delle IHR, decise di avviare negoziati intergovernativi per creare un nuovo regime che risolvesse simultaneamente il problema della condivisione dei campioni dei virus influenzali e dei benefici da essi derivabili, ammettendo così che la questione venisse trattata unilateralmente da ciascuno Stato e allineandosi in questo modo all’approccio dell’Indonesia. Un primo esito dei negoziati fu la Risoluzione WHA60.28, adottata dall’Assemblea dell’OMS il 23 maggio 2007,373 sulla condivisione dei virus dell’influenza e la promozione dell’accesso ai vaccini connessa alla preparazione per le pandemie di influenza. La Risoluzione prevedeva una serie di azioni da intraprendere per ottenere sia “the timely sharing of viruses and specimens”, che la promozione di una “transparent, fair and equitable sharing of the benefits arising
from the generation of information, diagnostics, medicines, vaccines and other technologes”. La maggior parte della Risoluzione infatti consisteva in una serie
richieste al D-G di svolgere attività volte ad ottenere una condivisione giusta ed equa dei benefici derivanti dalle attività di sorveglianza dell’influenza, e in particolar modo dall’accesso ai vaccini374. Anche successivamente alla Risoluzione però l’Indonesia ha per lungo tempo continuato a rifiutarsi di condividere i campioni di virus o l’ha fatto in maniera molto limitata375.
de Janeiro. Il testo della Convenzione è consultabile su: https://www.cbd.int/doc/legal/cbd-en.pdf. L’art. 15 par. 1 della CBD (Access to genetic resources) prevede che: “Recognizing the sovereign
rights of States over their natural resources, the authority to determine access to genetic resources rests with the national governments and is subject to national legislation”.
373 Cfr. WHA60.28 – Pandemic Influenza Preparedness: Sharing of Influenza Viruses and Access to Vaccines, disponibile su: http://www.who.int/csr/don/archive/disease/influenza/A60_R28- en.pdf.
374 Cfr. punto 2 WHA60.28. Tra le richieste al D-G si segnala in particolare quella di convocare un Intergovernamental Meeting (IGM) per riformare il funzionamento del GISN.
375 La crisi diplomatica aperta dal rifiuto dell’Indonesia è proseguita infatti per lungo tempo e
numerose sono state le Risoluzioni adottate dall’Assemblea dell’OMS per tentare, a seguito di negoziati, di risolverla. Meritano in particolare di essere citate: WHA62.10 - Pandemic Influenza
Preparedness: Sharing of Influenza Viruses and Access to Vaccines and Other Benefits, del 22
maggio 2009; WHA62.16 – Global Strategy and Plan of Action on Public Health, Innovation and
Intellectual Property, del 22 maggio 2009; e WHA63.1 - Pandemic Influenza Preparedness: Sharing of Influenza Viruses and Access to Vaccines and Other Benefits, del 19 maggio 2010. La
crisi è stata infine risolta nel 2011 con l’approvazione da parte dell’OMS del Pandemic Influenza
Preparedness Framework for the Sharing of Viruses and Access to Vaccines and Other Benefits,
Il primo tentativo di applicare le nuove IHR nel contesto di una seria crisi sanitaria globale si è dunque concluso con la loro emarginazione sia dal punto di vista giuridico che politico.
Tra l’altro due aspetti meritano di essere sottolineati: innanzitutto uno delle caratteristiche principali del modo in cui era stata affrontata l’epidemia di SARS, che si era poi tradotta in principi corrispondenti nelle nuove IHR, era il fatto che gli Stati avessero riconosciuto che le attività di sorveglianza e risposta alle epidemie fossero divenute globalizzate e dunque meno suscettibili rispetto alle prerogative di sovranità degli Stati. Al contrario, nella controversia sulla condivisione dei campioni di virus, l’Indonesia e altri Stati che la supportavano hanno riaffermato pretese di sovranità (la c.d. viral sovereignty), e hanno reso la necessità dei campioni di influenza aviaria ai fini della sorveglianza della salute globale moneta di scambio nelle negoziazioni sulla condivisione dei benefici376.
Il secondo aspetto da sottolineare riguarda l’abilità “politica” di guidare le azioni/reazioni degli Stati da parte dell’OMS: il ruolo giocato dall’OMS nella controversia è stato diverso rispetto sia a quello che aveva svolto nell’epidemia di SARS, sia all’autorità che essa aveva guadagnato sulla base delle nuove IHR. Nel primo caso infatti l’OMS era stata riconosciuta come il leader globale della risposta all’epidemia e le azioni dell’OMS durante l’epidemia hanno contribuito a ristabilirne la credibilità come un’organizzazione che opera effettivamente per la salute mondiale. Le nuove IHR avevano poi consacrato questa leadership, affidando all’OMS il potere di utilizzare fonti di informazione non governative e di dichiarare l’esistenza di una PHEIC. Nella controversia sui campioni di virus invece l’OMS è stata attaccata e criticata per aver messo in piedi un sistema di sorveglianza sull’influenza iniquo e di sfruttamento, e dunque costretta a giocare sulla difensiva nel tentativo di favorire le negoziazioni internazionali sul problema377. Se durante la SARS e l’adozione delle nuove IHR gli Stati si erano rivelati collaborativi in quanto condividevano i medesimi interessi ed erano dunque stati capaci di dar luogo ad un’azione politica collettiva efficace, il caso dell’influenza aviaria è stato
376 Cfr. D.P. FIDLER, Viral Sovereignty cit., p. 215.
caratterizzato invece da una grossa divergenza di interessi nazionali, che ha creato un contesto politico frammentato e diviso.
La realizzazione di azioni/reazioni di carattere realmente multilaterale tra l’altro presuppone la condivisione attraverso l’OMS di risorse non solo scientifiche ma anche finanziarie, e anche da questo punto di vista la gestione dell’epidemia di aviaria del 2007 da parte dell’OMS è risultata debole. L’azione tecnica degli organismi internazionali più coinvolti, l’OMS e la FAO, si è avvalsa del sostegno finanziario della Banca Mondiale, istituendo il Global Program for Avian Influenza
Control and Human Pandemic Preparedness and Response (GPAI)378. Nel quadro del GPAI è stata prevista l’istituzione di programmi di finanziamento speciali per ciascuno Stato potenzialmente destinato ad affrontare l’epidemia, che a sua volta avrebbe dovuto dotarsi di un National Avian Influenza and Pandemic Influenza
Preparedness and Response Plan. Questi programmi sono stati inizialmente
finanziati attraverso dei prestiti specifici, e lo scopo di queste attività era quello di permettere al Segretariato dell’OMS, in collaborazione con gli altri partners del GOARN, di realizzare missioni in loco per fornire sostegno tecnico agli Stati bisognosi attraverso il rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali, la creazione di meccanismi adatti di early-warning e lo sviluppo di capacità locali per contenere rapidamente eventuali focolai di influenza aviaria379. Dato il bisogno ingente di risorse finanziarie per controllare l’epidemia però, sono state intraprese anche azioni esterne al quadro dell’OMS, come ad esempio l’istituzione di una
partnership apposita per il contenimento dell’influenza aviaria da parte di alcuni
Stati380. Anche varie conferenze internazionali sono state organizzate per
378 Per maggiori informazioni sul GPAI si veda la pagina web della Banca mondiale ad esso
dedicato: http://documents.worldbank.org/curated/en/908811468140057837/Global-Program-for- Avian-Influenza-and-Human-Pandemic-Preparedness-and-Response-GPAI-program-framework- document.
379 Cfr. P. ACCONCI, op. cit., p. 167.
380 Ivi, p. 167 nota 74, che ricorda che il 14 settembre 2005 il Presidente degli USA Bush annunciò
all’Assemblea delle Nazioni Unite l’avvenuta istituzione della International Partnership on Avian
and Pandemic Influenza (IPAPI) per la sorveglianza dell’epidemia, la predisposizione di risposte
rapide e trasparenti, e il coordinamento delle attività nazionali degli Stati. Tra i principi ispiratori di questa Partnership vi è lo scambio, tra gli oltre ottanta Stati partecipanti, dei campioni di virus di influenza.
coordinare la lotta internazionale all’influenza aviaria: la prima381 si è svolta a Pechino nel gennaio 2006, su iniziativa della Cina, della Commissione Europea e della Banca Mondiale; e in quell’occasione è stato istituito The Avian & Human
Influenza Facility Trust Fund (AHITF) per rafforzare le capacità di risposta degli
Stati colpiti e ridurre al minimo i rischi e l’incidenza socioeconomica della malattia nei paesi in via di sviluppo. Il Trust Fund è stato pensato come fonte di finanziamento complementare rispetto ad altre già esistenti ed è stato finanziato principalmente da Stati economicamente avanzati382.
Tutte queste azioni intraprese al di fuori dell’ambito dell’OMS confermano l’incapacità di quest’ultima a svolgere il ruolo di guida nella risposta alle emergenze sanitarie internazionali che si era originariamente riproposta di assumere.
3.3 Il primo caso di “public health emergency of international concern”