1. L’azione normativa dell’OMS
1.3 Le nuove International Health Regulations (IHR) del 2005
1.3.2. Gli obblighi in materia di capacità di sorveglianza e risposta
Un’altra novità delle IHR del 2005 è che esse mirano a rendere l’OMS e soprattutto ciascuno Stato capaci di reagire prontamente ad un’emergenza sanitaria. Ciò può essere ricavato sia dagli obblighi di informazione e notifica che, rispetto a quelli
166 S. NEGRI, Emergenze sanitarie e diritto internazionale cit. p. 573. 167 L.O. GOSTIN, R. KATZ, op. cit., p. 267.
168 È interessante notare che l’idea iniziale per le nuove IHR era di sostituire la lista delle malattie
contenuta nelle vecchie IHR con il concetto di “syndrome notification”. I gruppi tecnici che lavoravano alle modifiche delle IHR riuscirono ad identificare cinque sindromi che potevano coprire tutte le malattie considerate rilevanti per la salute pubblica. Dopo aver intrapreso un progetto pilota in 22 Stati però l’OMS si rese conto che questo approccio non era perseguibile dal punto di vista normativo: le sindromi erano troppo difficili da riportare e non potevamo essere collegate a delle regole pre-determinate che riuscissero a controllare in maniera efficace la diffusione delle malattie infettive. Per questo il “syndrome approach” venne abbandonato a favore di quello “all risks” (cfr. G.L. BURCI, C.H. VIGNES, World Health Organization, The Hague, 2004, p. 139 e O. AGINAM,
op. cit, p. 948).
169 Cfr. D.P. FIDLER, L.O. GOSTIN, The New International Health Regulations cit., p. 87. 170 S. NEGRI, La tutela della salute pubblica internazionale cit., p. 340.
previsti dalle vecchie IHR, appaiono volti a promuovere forme di early warning più incisive, sia soprattutto dai nuovi obblighi di sorveglianza e risposta, che impongono appunto agli Stati di sviluppare, rinforzare e mantenere capacità essenziali di sorveglianza e risposta, le c.d. “core capacities”. Le IHR definiscono la sorveglianza come la “systematic ongoing collection, collation and analysis of
data for public health purposes and the timely dissemination of public health information for assessment and public health response as necessary”171
. Essa assume un’importanza centrale per il raggiungimento degli obiettivi delle IHR, differenziandole in maniera sostanziale, sotto questo profilo, rispetto alla normativa precedente. Le vecchie IHR infatti richiedevano delle capacità di sanità pubblica agli Stati solo con riferimento ai punti di entrata ed uscita, mentre le disposizioni delle nuove IHR hanno una portata decisamente più vasta e mirano a eliminare le debolezze che le inadeguate capacità nazionali di sorveglianza e risposta avevano causato alle strategie globali di lotta alla diffusione delle malattie172, dato che molti Stati, al di là di motivi più strettamente politici o economici, non rispettavano gli obblighi imposti dalle IHR perché privi delle risorse e delle strutture sanitarie nazionali necessarie a tal fine. L’idea alla base delle core capacities è perciò quella di mettere in atto una strategia sanitaria capace di rafforzare le infrastrutture locali e i sistemi di detenzione, prevenzione e contenimento delle epidemie alla loro fonte, prima che queste si diffondano a livello internazionale173.
Significativa, dunque, è l’introduzione dell’art. 5, che prevede al primo paragrafo che“each State Party shall develop, strengthen and maintain […] the capacity to
detect, assess, notify and report events in accordance with these Regulations”; e
dell’art.13, che prevede, sempre al primo paragrafo, analoghi obblighi anche in riferimento alla capacità di rispondere “promptly and effectively” ad una “public
health emergency of international concern”174. Le capacità essenziali di
171 Cfr. art. 1 par. 1 IHR.
172 Cfr. D.P. FIDLER, L.O. GOSTIN, The New International Health Regulations cit., p. 88. 173 L.O. GOSTIN, M.C. DEBARTOLO, E.A. FRIEDMAN, The International Health Regulations 10 Years on: the Governing Framework for Global Health Security, The Lancet, vol. 386, 2015, p.
2222.
174 Cfr. art. 13 par. 1 IHR: “Each State Party shall develop, strengthen and maintain […] the capacity to respond promptly and effectively to public health risks and public health emergencies of international concern […].
sorveglianza e risposta necessarie a livello locale, intermedio (ossia provinciale/regionale/statale a seconda della forma di stato dei vari Stati parti) e nazionale e quelle relative ai punti di entrata sono poi identificate e descritte dettagliatamente nell’Allegato 1 parti A e B175.
175 In breve le “core capacities” richieste, divise in 8 gruppi, possono essere così descritte (Cfr.
WHO/HSE/GCR/2013.2 - IHR Core Capacity Monitoring Framework: Checklist and Indicators for
Monitoring Progress in the Development of IHR Core Capacities in State Parties (2013) disponibile
su: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84933/1/WHO_HSE_GCR_2013.2_eng.pdf?ua=1) - Legislazione nazionale: per poter adempiere le obbligazioni e godere dei diritti sanciti dalle
IHR gli Stati devono avere un quadro normativo adeguato. Questo può voler dire dover adottare nuove normative o modificare quelle esistenti, oppure dover adottare misure esecutive. Anche nei casi in cui l’ordinamento giuridico di uno Stato non richieda alcun aggiustamento per dare attuazione alle IHR, lo Stato può comunque decidere di rivedere alcune normative o adottarne di nuove allo scopo di favorire una più efficiente attuazione delle IHR.
- Coordinamento e comunicazione: gli Stati devono istituire o designare un National IHR Focal
Point che sia accessibile in ogni momento per le comunicazioni con gli IHR Contact Points
dell’OMS e fornire ogni anno a quest’ultima le informazioni di contatto aggiornate.
- Sorveglianza: le IHR richiedono una rapida rilevazione dei rischi per la salute pubblica ed un sollecito procedimento di rilevazione, notifica e conseguente risposta. A tal fine è necessario un sistema di sorveglianza sensibile e flessibile, che abbia una funzione di “early warning”. La struttura del sistema, i ruoli e le responsabilità di coloro che sono coinvolti nell’attuazione del sistema devono essere chiari e preferibilmente definiti attraverso normative o politiche di sanità pubblica. La catena delle responsabilità deve essere chiaramente identificabile per assicurare comunicazioni efficaci all’interno dello Stato, con l’OMS e con altri Stati quando necessario. - Risposta: meccanismi operativi di comando, comunicazione e controllo sono necessari per
favorire il coordinamento e la gestione delle operazioni in risposta ad epidemie e ad altri eventi legati alla salute pubblica. Devono essere istituiti dei team di risposta rapida a carattere multidisciplinare e multisettoriale che siano attivi 24 ore su 24, 7 giorni su 7 e in grado di rispondere ad eventi che possano costituire un’emergenza di pubblica sanità di rilevanza nazionale o internazionale.
- Preparazione: la preparazione include lo sviluppo di piani di risposta a livello nazionale, intermedio e locale alle emergenze legate a rischi di tipo biologico, chimico, radiologico e nucleare. Sono ricompresi anche la mappatura di potenziali rischi e luoghi a rischio, l’identificazione di risorse disponibili e l’approvvigionamento di appropriate scorte di risorse a livello nazionale.
- Comunicazione dei rischi: la comunicazione dei rischi deve essere un processo multilivello e sfaccettato che abbia lo scopo di aiutare i soggetti interessati a definire i rischi, identificare i pericoli, accertare le vulnerabilità e promuovere la resilienza della comunità, favorendo in questo modo la capacità di reagire ad un’emergenza sanitaria in corso. Una parte essenziale della comunicazione dei rischi è la diffusione al pubblico di informazioni sui rischi per la salute, sulle malattie e sulle epidemie. Affinché la comunicazione dei rischi di un evento specifico sia efficace è necessario prendere in considerazione tutti gli aspetti sociali, religiosi, culturali, politici ed economici legati a tale evento, così come il punto di vista della popolazione colpita. Comunicazioni di questo tipo favoriscono la messa in atto di azioni appropriate di prevenzione e controllo attraverso interventi a livello individuale, familiare e comunitario. Anche diffondere le informazioni attraverso i canali più appropriati è importante; inoltre è fondamentale stabilire politiche di comunicazione e procedure per la diffusione puntuale delle informazioni. La trasparenza nei processi decisionali è essenziale per costruire una relazione di fiducia tra le autorità e la popolazione. Piani di comunicazione di emergenza devono essere sviluppati, testati ed aggiornati al bisogno.
Va però176 notato che le nuove IHR riflettono le preoccupazioni degli Stati con riferimento alla loro sovranità e alle loro effettive capacità: era stato infatti inizialmente previsto che gli Stati dovessero adempiere le obbligazioni sulle capacità nazionali il più presto possibile, ma avessero comunque tempo fino al 2012, ossia cinque anni dopo l’entrata in vigore delle IHR177. La fase di attuazione era stata divisa in due parti178: per i primi due anni, fino al 15 giugno 2009, il focus doveva essere sulla valutazione delle strutture e delle risorse nazionali esistenti e sullo sviluppo di piani d’azione a livello nazionale; per i seguenti tre anni, fino al 15 giugno 2012, gli Stati dovevano invece concentrarsi sull’attuazione dei piani d’azione, per far sì che le capacità essenziali richieste fossero presenti e funzionanti su tutto il territorio179. Inoltre uno Stato, in caso di difficoltà nella realizzazione dell’adeguamento delle proprie capacità, avrebbe potuto ottenere una proroga di due anni semplicemente indicando all’OMS una causa che giustificasse il ritardo e allegando un piano di attuazione; e, in circostanze eccezionali, richiedere anche un’ulteriore proroga di due anni, che il Direttore Generale ha il potere di concedere o rifiutare (il termine finale era dunque il 2016)180. Questo «5-year grace period181»
e l’ulteriore possibilità di proroga ha rappresentato dunque un compromesso necessario, e riflette le difficoltà che molti Stati in via di sviluppo possono avere nel rendere più efficienti i loro sistemi di sorveglianza.
- Risorse umane: rinforzare le competenze e le capacità del personale di pubblica sanità è assolutamente cruciale per ottenere un sistema di sorveglianza e risposta che sia efficace a tutti i livelli del sistema sanitario e per attuare in modo corretto le IHR.
- Laboratori: i servizi di laboratorio fanno parte di ogni fase di allerta e risposta, compresa la rilevazione, lo studio e la risposta. Le analisi di laboratorio sui campioni devono essere effettuate sul posto o in centri specializzati e gli Stati devono istituire meccanismi che assicurino un’identificazione affidabile e tempestiva di agenti infettivi o altri pericoli che possano causare emergenze sanitarie di rilevanza nazionale o internazionale, inclusa la spedizione di campioni a laboratori più avanzati laddove necessario.
176 Cfr. D.P. FIDLER, L.O. GOSTIN, The New International Health Regulations cit., p. 87. 177 Cfr. artt. 5 par. 1 e 13 par. 1 IHR.
178 Si veda la pagina web del sito dell’OMS dedicata alla National Surveillance and response:
http://www.who.int/ihr/survellance_response/en/
179 Gli Stati che hanno fatto delle riserve alle IHR devono seguire la stessa timeline (due anni di
valutazione nazionale e tre di attuazione dei piani d’azione nazionali), ma a partire da una data diversa rispetto agli altri, ossia l’8 agosto 2007.
180 Cfr. artt. 5 par. 2 e 13 par. 2 IHR.
181 Cfr. M.G. BAKER, D.P. FIDLER, Global Public Health Surveillance under New International Health Regulations, Emerging Infectious Diseases, vol. 12, n.7, 2006, p. 1062.
La sessantunesima Assemblea dell’OMS, nel 2008, ha adottato una Risoluzione182 sulla base dell’art. 54 delle IHR, in cui ha stabilito che gli Stati parti e l’OMS sono obbligati a riferire annualmente all’Assemblea i progressi fatti nell’attuazione delle IHR. In questo contesto nel 2010 è stato sviluppato un IHR Core Capacity
Monitoring Framework, che ha elaborato un documento, poi aggiornato nel
2013,183 che propone agli Stati un quadro di riferimento e dei processi da seguire per monitorare lo sviluppo delle loro capacità essenziali richieste dalle IHR a livello locale, intermedio e nazionale, così da facilitarli nel riferire all’Assemblea. Sono state identificate 8 specifiche capacità essenziali184 e il documento fornisce 20 indicatori globali per monitorare il loro andamento e altri indicatori per facilitare il loro sviluppo, rafforzamento e mantenimento da parte degli Stati parti. Il documento non è giuridicamente vincolante, ma “it does, however represent a consensus of technical expert views drawn globally from WHO Member States, technical institutions, partners, and from within WHO”185. Agli Stati viene inviato annualmente un questionario tecnico di auto-valutazione attraverso cui fare rapporto all’Assemblea186.
È interessante notare che187 gli obblighi delle nuove IHR relativi alle core
capacities ricordano in qualche misura i doveri creati da altri Trattati internazionali
che contengono il riconoscimento del diritto alla salute. L’International Covenant
on Economic, Social and Cultural Rights (ICESCR)188 del 1966, ad esempio, prevede il diritto alla salute e richiede agli Stati di adoperarsi per raggiungere alcuni obiettivi sanitari, tra cui la prevenzione e il controllo di malattie endemiche e epidemie189. L’ottenimento di tali obiettivi richiede ovviamente adeguate capacità
182 Cfr. WHA61.2 - Implementation of the International Health Regulations (2005). 183 Cfr. WHO/HSE/GCR/2013.2 - IHR Core Capacity Monitoring Framework cit.
184 Si tratta di: national legislation, policy and financing; coordination and National IHR Focal Points; risk communication; response, preparedness; surveillance; laboratories (vedi supra, nota
n. 175 pp. 38-39).
185 Cfr. WHO/HSE/GCR/2013.2 - IHR Core Capacity Monitoring Framework cit. p. 10.
186 Il questionario di auto-valutazione del 2017 è consultabile su: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255756/1/WHO-WHE-CPI-2017.41-eng.pdf?ua=1
187 Cfr. D.P. FIDLER, From international sanitary conventions cit., p. 350
188 Cfr. A/RES/21/2200 - International Covenant of Economic, Social and Cultural Rights
(ICESCR), adottato dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 16 dicembre 1966, disponibile su: http://www.ohchr.org/Documents/ProfessionalInterest/cescr.pdf.
di sorveglianza e risposta sanitaria. L’ICESCR però prevede che il diritto alla salute possa essere realizzato in maniera progressiva, sulla base delle risorse che lo Stato ha a disposizione190; in altre parole l’obbligo di rispettare il diritto alla salute dipende dalla disponibilità di sufficienti risorse economiche da parte dello Stato. Gli obblighi di capacità e risposta sanciti dalle nuove IHR sono dunque più stringenti rispetto a quelli dell’ICESCR, in quanto, dopo i primi 5 anni e le eventuali proroghe, agli Stati parte è richiesto di possedere le capacità indicate, senza la possibilità di applicare un principio di realizzazione progressiva legato alla disponibilità economica.
Le disposizioni delle nuove IHR sulle capacità di sorveglianza e risposta dunque riconoscono la necessità fondamentale dello sviluppo di tali capacità, ma già all’indomani della promulgazione delle nuove IHR ci si è posti il problema di come la questione potesse in pratica essere affrontata191. In particolare il problema più impellente riguardava la disponibilità, a livello tecnico e finanziario, delle risorse necessarie per migliorare le capacità essenziali degli Stati, soprattutto nei paesi in via di sviluppo e in quelli più poveri. L’OMS è tenuto ad assistere gli Stati a rispettare i loro obblighi in termini di capacità di sorveglianza ex art. 5 par. 3 delle IHR, ma tale disposizione non prevede l’assegnazione di fondi dell’OMS a questo scopo; né gli obblighi imposti in capo all’OMS in termini di fornitura di assistenza prendono in considerazione la scarsità di suoi fondi e di personale disponibile. Allo stesso modo non è previsto un vero e proprio obbligo per gli altri Stati di fornire risorse tecniche e finanziarie per aiutare i paesi in via di sviluppo o quelli comunque meno sviluppati nel raggiungimento delle core capacities. Non essendo contenuto dunque, all’interno delle nuove IHR, alcun meccanismo di etero-finanziamento, rimane in capo ai singoli Stati l’onere di accollarsi i costi permigliorare le proprie capacità di sorveglianza. In realtà, c’è una disposizione che potrebbe aiutare in questo senso: si tratta dell’art. 44 delle IHR, ai sensi del quale gli Stati si impegnano a collaborare tra di loro, per quanto possibile, tra le altre cose, nella “mobilization
of financial resources to facilitate implementation of their obligations under these
190 Cfr. art. 2 par. 1 ICESCR.
Regulations”192; ma si tratta di una disposizione sicuramente troppo debole per
risolvere il problema. La mancanza di risorse economiche, se non affrontata, potrebbe certamente ritardare i progressi di tutti gli aspetti legati al miglioramento dei sistemi di sorveglianza; e, viste anche le necessità finanziarie create da altri problemi di salute globale, come il più largo accesso ai trattamenti per l’HIV/AIDS, il silenzio delle IHR su come risolvere le questioni economiche per raggiungere le capacità essenziali è da considerarsi sicuramente una questione di grande rilevanza193.
1.3.3. I nuovi obblighi di notifica per gli Stati e la possibilità di utilizzo di fonti