coprire di vergogna (Slide 9 e 10)
In un contesto così complesso, non è sorprendente che molte cose vadano male regolarmente. Quando qualcosa va storto, l'approccio tradizionale è quello di colpevolizzare l’operatore sanitario più direttamente coinvolto nelle cure al paziente, spesso uno studente o altro membro del personale più giovane. Mentre la tendenza di colpevolizzare un individuo (approccio personale) [5] è forte e molto, naturale, è inutile e, in realtà,
controproducente per una serie di motivi. Qualunque sia stato il ruolo dell’operatore
Sanitario, nell'evoluzione della vicenda, è molto improbabile che la sua linea d'azione sia stata volontaria, in termini di danno al paziente. (Un'azione volontaria è chiamata violazione.) Vedi l’Argomento 5: Imparare
dagli errori per prevenire eventi avversi e
l’Argomento 6: Comprendere e gestire il
rischio clinico.
La maggior parte degli operatori sanitari coinvolti in un evento avverso (Slide 11 e 12) sono molto turbati dalla prospettiva che la loro azione (o mancanza di azione) possa essere stata in qualche modo contribuente. L'ultima cosa di cui hanno bisogno è una punizione.
Wu ha descritto l'operatore sanitario come la "seconda vittima" in tali circostanze [6]. La tendenza naturale in queste situazioni è quella di limitare la segnalazione. I
lavoratori saranno riluttanti a segnalare gli incidenti, se credono che saranno poi accusati di qualcosa di negativo che può essere successo. Se ad una tale cultura della colpa è permesso di persistere,
un'organizzazione sanitaria avrà grandi difficoltà nel ridurre il rischio di eventi avversi di natura analoga, che si
verificheranno nel futuro (vedi l’Argomento 5: Imparare dagli errori per prevenire
eventi avversi).
Sfortunatamente, molti professionisti sanitari, compresi i manager, e molti altri,
nella più ampia comunità, condividono una visione diversa, che sostiene l’idea che un individuo dovrebbe essere punito. Ciò rappresenta una grande sfida, soprattutto per il personale giovane (vedi l'Introduzione della Seconda Parte - Argomenti).
Utilizzare un approccio sistemico non significa che gli operatori sanitari non debbano essere responsabili e rendere conto delle proprie azioni. Esso richiede che comprendiamo tutti i fattori sottostanti, che hanno contribuito alla genesi dell’evento; concentrarsi solo sulla persona non aiuterà ad individuare le cause principali e, quindi, lo stesso incidente è probabile che si ripresenti.
Responsabilità
Tutti i professionisti sanitari hanno
responsabilità etiche e legali, di cui devono rendere conto. Anche se questi requisiti possono variare da professione a professione e da Paese a Paese, in genere mirano a rendere la comunità fiduciosa nelle conoscenze, abilità e comportamenti del professionista sanitario, stabiliti da un organismo professionale competente. Queste responsabilità etiche e legali sono spesso fraintese dagli stessi operatori sanitari, e molti rimangono incerti circa la differenza tra le azioni negligenti, non basate sui principi etici e gli errori. Nella tabella B.3.1.
Tabella B.3.1. Definizioni dei termini medico-legali
Tipologia di comportamento medico-legale
Definizioni Commenti
Negligenza 1. Il fallimento nell’esercitare le abilità, le cure e l'apprendimento attesi da un professionista sanitario ragionevolmente prudente [7].
2. L’assistenza fornita non è riuscita a soddisfare lo standard di cura ragionevolmente prevedibile di un professionista medio, qualificato per la cura del paziente in questione (SP-SQS 2005), o che è sotto lo standard atteso dai medici nella propria comunità [8]. 3. Il fallimento nell’utilizzo di tali cure che una persona
ragionevolmente prudente e attenta avrebbe usato in circostanze analoghe [9].
4. Il fallimento (in genere da parte di un medico o altro operatore sanitario) di erogare le cure ordinarie, ragionevoli, usuali o previste, la prudenza o l’abilità (esercitate di solito o abitualmente da altri medici rispettabili che curano pazienti simili) nelle
prestazioni di un obbligo legalmente riconosciuto, con conseguente prevedibile danno, lesione o perdita cagionate ad un terzo; la negligenza può essere un
I componenti della negligenza sono determinati dal Paese in cui si svolge l'azione.
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Negligenza (continua)
atto di omissione (cioè non intenzionale) o commissione (cioè intenzionale), caratterizzato da disattenzione, imprudenza, svista, sbadataggine o promiscuità; nella sanità, la negligenza implica una deviazione sotto il livello dello "standard della pratica medica" che sarebbe esercitata da un simile
professionista qualificato, in circostanze simili [10].
La colpa professionale
(Nella definizione per negligenza.)
La colpa professionale o l’irragionevole mancanza di abilità nell'esecuzione di un atto professionale, un termine che può essere applicato a medici, avvocati e commercialisti [10].
La colpa professionale è separata dalla negligenza e si riferisce a tutti gli operatori sanitari. Essa è definita in modo diverso nei differenti Paesi. La cattiva condotta professionale di solito si riferisce a una deviazione significativa dallo standard di assistenza previsto per un professionista sanitario.
Ogni Paese avrà un proprio sistema di registrazione delle diverse professioni sanitarie e di gestione delle denunce riguardo alla competenza e la condotta professionale.
Errori 1. Un'azione che può attenersi esattamente al piano, ma il piano non è quello adeguato per raggiungere l’esito previsto [11].
2. Un errore rule-based o knowledge-based che ha le sue radici nel ragionamento conscio. Gli errori rule-based si verificano di solito durante la risoluzione dei problemi quando viene scelta la regola errata: o a causa di un’errata percezione della situazione, o a causa dell’errata applicazione di una regola, di solito forte (utilizzata frequentemente) e che sembra essere adeguata. Gli errori knowledge-based sorgono a causa di una mancanza di conoscenze o dell’interpretazione errata del problema [12].
3. Una carenza o un fallimento nel giudizio e / o nei processi inferenziali coinvolti nella scelta di un obiettivo o nella specificazione dei mezzi per raggiungerlo, a prescindere dal fatto che le azioni siano o meno dirette da questo percorso decisionale secondo i piani; errori del ragionamento conscio... compresi gli errori rule-based che si verificano durante la risoluzione dei problemi, quando si sceglie una regola errata, e gli errori knowledge-based che sorgono a causa della mancanza di conoscenze o dell’interpretazione errata del problema [13].
Il fallimento nell’essere onesti riguardo agli errori può costituire una violazione dei doveri professionali in alcuni Paesi. In alcuni Paesi, gli errori potrebbero essere punibili. E' importante sapere come gestisce gli errori sanitari il Paese in cui si sta studiando.
sono indicate le differenze di base tra questi principi.
Un approccio sistemico significa, anche, che gli studenti e gli operatori sanitari sono tenuti ad essere professionalmente responsabili delle proprie azioni. Se uno studente di odontoiatria somministra il farmaco errato ad un paziente, perché ha fallito nel seguire il protocollo per il controllo di farmaci, lo studente dovrebbe essere ritenuto responsabile? Un'analisi di tale caso, con un approccio sistemico, esaminerebbe i fattori che hanno contribuito al mancato controllo del farmaco da parte dello studente: se lo studente fosse nuovo
nella clinica odontoiatrica e non era supervisionato?; se non conoscesse le tappe necessarie?; se non sapesse che esisteva una procedura per garantire che il farmaco corretto venga somministrato al paziente corretto?; se non fosse sicuro, ma non c'era nessuno in giro con cui controllare, e ha temuto di avere problemi per un ritardo nella somministrazione del farmaco? Il pensiero sistemico suggerisce che questo studente non era preparato per tali incarichi. Ma se lo fosse, ed era sotto la supervisione di un odontoiatra e consapevole delle procedure, ma non ha controllato il farmaco perché era pigro o sciatto, o voleva
finire presto il lavoro, allora lo studente sarebbe responsabile dell'errore. Gli operatori sanitari inesperti potrebbero non essere sempre supervisionati; in tali circostanze, dovrebbero chiedere il parere di un collega anziano, nonostante la pressione del tempo e del carico di lavoro. La maggior parte delle circostanze degli eventi avversi sono complesse, quindi è meglio utilizzare un approccio sistemico per capire cosa è successo e perché, prima di prendere decisioni sulle responsabilità personali. E' importante ricordare che questa cultura senza colpevolizzazione non si applica solo agli studenti, ma anche all’altro personale, anche a coloro che esercitano la loro professione da molto tempo e hanno molti anni di esperienza. La responsabilità è un dovere professionale e nessuno pensa che le persone non
dovrebbero essere ritenute responsabili. Tuttavia, oltre alla responsabilità personale, c'è anche la responsabilità del sistema che richiede che il sistema esamini se stesso. Per troppo tempo, i sistemi sanitari hanno spostato la responsabilità per gli errori del sistema sui singoli operatori sanitari. Le migliori organizzazioni sanitarie
comprendono la differenza tra violazioni ed errori e hanno attuato meccanismi di responsabilità, che sono equi, trasparenti e prevedibili, in quanto il personale è
consapevole delle problematiche per le quali sarà ritenuto personalmente responsabile. I pazienti sono, anch’essi, parte del sistema e quando si presta poca attenzione al loro livello di alfabetizzazione o al loro background culturale, sono a rischio di ricevere cure e trattamenti subottimali. E’ poco probabile che questi pazienti
denuncino o sollevino questioni in merito ai professionisti sanitari. I pazienti, come gruppo, di solito hanno meno voce in capitolo su come un servizio sanitario dovrebbe operare; le viene spesso richiesto di subire disagi, cure e trattamenti
inadeguati ed informazioni insufficienti. I pazienti accettano cure insoddisfacenti, perché capiscono, spesso, le pressioni sugli operatori sanitari e non vogliono offenderli. Molto spesso, i pazienti non comprendono la propria condizione, o apprezzano
l’importanza di aderire ad un protocollo terapeutico, ad esempio, seguire una terapia così come prescritta. E, spesso,
quando si sentono meglio, interrompono il trattamento, senza riferirlo ad un
professionista sanitario. Ecco perché diventa importante che gli operatori sanitari passino del tempo per spiegare i protocolli di trattamento e le conseguenze della mancata compliance ai pazienti.