(Slide 21, 22, 23)
Gli studenti possono applicare i principi del lavoro in team, non appena iniziano il loro tirocinio. Molti corsi di laurea di ambito sanitario utilizzano l’apprendimento basato su problemi (PBL), o coinvolgono discussioni in piccoli gruppi, che richiedono agli
studenti di lavorare in gruppo, per costruire conoscenze e risolvere problemi. Attraverso queste attività, gli studenti possono
cominciare a comprendere come funzionano i team e ciò che rende un gruppo di
apprendimento efficace. Imparare a condividere informazioni, libri di testo e dispense è un precursore della condivisione delle informazioni riguardo pazienti o utenti.
Essere consapevoli di come i propri valori e supposizioni influenzano le interazioni con gli altri membri del team
Gli studenti imparano, osservando come i diversi professionisti sanitari interagiscono tra di loro. Si renderanno conto che, anche se un team può essere costituito da molte personalità e modalità di pratica clinica, questo non necessariamente renderà la squadra meno efficace. Piuttosto, la complementarietà dei punti di forza e di debolezza dei diversi membri del team può facilitare l’erogazione di cure sicure e di alta qualità.
La natura individualistica dell’assistenza sanitaria
Molte professioni sanitarie, come ad esempio l’assistenza infermieristica, l’odontoiatria e la medicina, si basano sulla relazione autonoma “uno a uno” tra
operatore e paziente. Anche se questo rapporto mantiene un valore fondamentale, viene messo in discussione da molti concetti propri del lavoro in team e della
condivisione delle cure. Ciò può essere osservato a molti livelli, dai medici poco propensi a condividere la cura dei loro pazienti, fino alle implicazioni medico-legali delle cure erogate da team.
Instabilità dei team
Come discusso in precedenza, i team sanitari sono spesso di natura transitoria, formandosi per un compito o evento specifico (ad es., le squadre di emergenza per arresto cardiaco). La loro natura transitoria pone grande enfasi sulla qualità dell’addestramento dei membri del team, che pone particolari problemi nell'assistenza sanitaria, nella quale alla formazione e all’addestramento non viene spesso prestata sufficiente attenzione, in quanto gli operatori si concentrano sulla fornitura di servizi.
Incidenti in altri settori (Slide 18)
La revisione di incidenti di alto impatto, come i disastri aerei, ha individuato tre principali tipologie fattori contribuenti al fallimento del lavoro in team, in particolare, la definizione non chiara dei ruoli, la
mancanza di coordinamento esplicito e problemi di comunicazione [18,25].
Valutare le prestazioni del team (Slide 19)
Valutare le prestazioni di un team
rappresenta un passo importante per poterle migliorare. Vi sono disponibili varie modalità per valutare il lavoro in team [18, 26, 27]. I team possono essere valutati mediante la simulazione, attraverso l'osservazione diretta della loro pratica effettiva, o attraverso l'utilizzo di esercizi di lavoro in team, come quelli descritti nelle sezioni seguenti sull'insegnamento del lavoro in team.
I team possono essere valutati sia a livello di prestazioni individuali all’interno del team, sia a livello dell’intero team. Le valutazioni possono essere eseguite da un esperto, o attraverso la valutazione tra pari delle prestazioni.
gruppi di studenti e di professionisti per analizzare gli stili di leadership, le tecniche di risoluzione dei conflitti e le abilità comunicative. Il grado di sperimentazione o di osservazione di tali attività, raggiunto dagli studenti, dipenderà da quanto gli operatori sanitari si sentiranno tranquilli nel sollevare questioni o problemi con il team, o con il leader.
Per migliorare le proprie abilità
comunicative, gli studenti possono contare su numerosi consigli pratici: cominciare a praticare il lavoro in team all'inizio della propria formazione; utilizzare una comunicazione chiara e rispettosa come base per una buona squadra; presentarsi sempre al paziente ed al team, o ai colleghi con cui si sta lavorando, anche per
collaborazioni di pochi minuti; imparare e utilizzare i nomi dei membri del team. Alcuni non si preoccupano di imparare i nomi dei membri del team meno presenti, come ad esempio gli altri operatori sanitari, ritenendolo poco importante. Tuttavia, chiamare per nome, anziché utilizzare il ruolo professionale ricoperto, ad esempio "infermiere" o "assistente", migliora le relazioni interpersonali all’interno del team. Nel delegare dei compiti a qualcuno,
osservare e verificare sempre che abbia le informazioni necessarie a svolgerli. “Parlare in aria” non è sicuro, perché può non risultare chiaro a chi ci si stia rivolgendo. Utilizzare un linguaggio oggettivo, non soggettivo.
Utilizzare il read-back e chiudere sempre il cerchio della comunicazione relativo alle informazioni sulla cura del paziente. Affermare l'ovvio per evitare
fraintendimenti.
Infermiere: Il signor B.* deve fare una
radiografia.
Studente: Sì, portiamo il signor B.* a fare
una radiografia ora.
Chiedere chiarimenti se qualcosa non ha senso. Fare domande e chiarire
continuamente. Chiarire il proprio ruolo in situazioni diverse.
Infermiere: Il signor B.* deve fare una
radiografia.
Studente: Sì, portiamo il signor B.* a fare
una radiografia ora.
Infermiere: Sì.
Studente: Chi deve portare il signor B.* a
fare la radiografia?
* adattato da WHO Patient Safety Curriculum Guide: Multiprofessional Edition, 2011
Essere consapevoli del ruolo dei membri del team e di come i fattori psicosociali influenzano le interazioni, e riconoscere gli effetti del cambiamento sui membri del team
Spesso può essere difficile per gli studenti (e anche per i medici strutturati) apprezzare i differenti ruoli che i professionisti sanitari giocano nei team, o di come i team rispondono a cambiamenti o a fattori psicosociali. Gli studenti possono essere incoraggiati ad osservare i team, ad esaminare i ruoli che i diversi individui giocano e come l'assegnazione di questi ruoli si riferisce sia a caratteristiche personali che professionali dei singoli membri del team. Gli studenti possono essere incoraggiati a parlare con diversi membri riguardo alle loro esperienze di lavoro in team. Le Scuole di ambito sanitario possono garantire che gli studenti possano far parte di un team, e che vengano loro assegnati ruoli, in modo tale da poter osservare questi processi dall'interno. E' fondamentale che tutti i membri del team comprendano il ruolo e le funzioni delle diverse professioni, in modo da garantire ai pazienti l’assistenza ed il trattamento appropriato.
Includere il paziente come membro del team
Nell’intervistare i pazienti, nel raccogliere l’anamnesi, nell’eseguire una procedura, o nel fornire assistenza, gli studenti
dovrebbero prendersi del tempo per comunicare e coinvolgere il paziente. Ciò può includere parlare con i pazienti di quello che stanno facendo, o di eventuali ansie o preoccupazioni degli stessi pazienti o dei loro caregiver. Un metodo che gli studenti possono utilizzare per coinvolgere
attivamente i pazienti nei setting territoriali e nei giri di reparto è invitarli a prendervi parte, o discutere con il team le loro modalità di inclusione in tali discussioni.
Utilizzare tecniche di supporto reciproco, risolvere i conflitti, utilizzare tecniche di comunicazione appropriate, cambiare e osservare i comportamenti
Gli studenti possono esercitarsi su queste competenze sia con i loro coetanei, all’interno di gruppi di studio, che
nell’ambito dei team assistenziali, durante il loro percorso formativo ed il loro progressivo coinvolgimento nelle cure del paziente. Come illustrato di seguito, vi sono molti esercizi sul lavoro in team da utilizzare con
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consegne. Il livello di salicilato era negativo. Quando arrivò il risultato del paracetamolo, il tecnico disse "due", pausa e poi: "uno tre." "Due punto uno tre", ripeté l'infermiere e mise giù il telefono scrivendo "2.13" nel quaderno. Il tecnico non aveva riferito se questo livello fosse tossico e non aveva verificato se l'infermiere avesse compreso. Quando il medico si avvicinò alla scrivania, l'infermiere lesse i risultati. Il medico controllò un grafico che aveva appeso in precedenza alla bacheca e che mostrava come trattare un’overdose.
In bacheca era presente anche un protocollo per la gestione del sovradosaggio di
paracetamolo, ma era stato coperto da una nota. Il grafico mostrava che 2.13 era di gran lunga al di sotto del livello di trattamento. Il medico pensò di fare una breve verifica con il supervisore che, tuttavia, sembrava molto occupato, quindi disse all'infermiere che il paziente avrebbe avuto bisogno di essere ricoverato per la notte, in modo che lo psichiatra lo potesse rivedere il giorno dopo. Poi smontò il turno, prima che arrivasse il referto dal
laboratorio. Il referto riportava "livello di paracetamolo: 213". L'errore non venne riconosciuto per due giorni, durante i quali il paziente iniziò a sperimentare i sintomi di un’irreversibile insufficienza epatica. Non avendo trovato un donatore di fegato per il trapianto, il paziente morì, una settimana dopo. Se fosse stato trattato al suo arrivo al Pronto Soccorso, probabilmente non sarebbe deceduto.
Al medico fu raccontato l’accaduto, il lunedì successivo, all’iniziò del suo turno, dal suo supervisore, ed, ancora sotto shock, spiegò di aver agito in base a quello che pensava fosse il risultato corretto. Non si era reso conto, ammise, che i livelli di paracetamolo non vengono mai segnalati con un punto decimale. Non avendo visto il protocollo, non aveva neanche considerato che sarebbe stato opportuno iniziare il trattamento, prima dell’arrivo dei risultati del livello di paracetamolo, in considerazione del fatto che l’anamnesi, anche se contraddittoria, suggeriva che il paziente avrebbe potuto assumere un notevole quantitativo di compresse. Sarebbe ingiusto dare la colpa al medico, all'infermiera, o al tecnico
individualmente. La vera debolezza è stata la mancanza di controlli di sicurezza, nel sistema di comunicazione dei risultati del Essere assertivi, quando necessario. Questo
risulta difficile a tutti, ma se un paziente rischia di subire un danno grave, i
professionisti sanitari, compresi gli studenti, sono tenuti a farlo presente chiaramente. A posteriori, i medici strutturati saranno riconoscenti che sia stato evitato ad un loro paziente un evento avverso grave. In caso di conflitto, concentrarsi su "cosa" è giusto per il paziente, non su "chi" abbia torto o ragione.
Fare sempre un briefing con il team, prima di intraprendere un'attività, ed un debriefing al termine. Ciò incoraggia ciascun membro del team a contribuire alla discussione su come sono andate le cose e su cosa fare diversamente, o meglio la prossima volta.
Casi studio
Comunicazione fallita all’interno del team
Questo caso studio evidenzia come un mediocre lavoro in team possa contribuire a danneggiare il paziente.
Un medico stava per finire la sua prima settimana di lavoro in Pronto Soccorso. Il suo turno era terminato da un'ora, ma il reparto era pieno ed il suo supervisore gli aveva chiesto di visitare un ultimo paziente. Il paziente era un maschio di 18 anni.
Giungeva accompagnato dai genitori, sicuri che avesse preso una dose eccessiva di un farmaco. Sua madre aveva trovato una scatola di paracetamolo vuota, che era piena il giorno prima. Il ragazzo aveva già assunto dosi eccessive di farmaci in passato ed era in cura da uno psichiatra. Il paziente, tuttavia, era fermamente convinto di aver preso solo un paio di compresse, per il mal di testa. Sosteneva, anche, di aver gettato via le compresse rimanenti, perché erano cadute sul pavimento. I genitori riferivano di aver trovato la scatola vuota sei ore prima, ed erano sicuri che il figlio non avesse potuto prendere il paracetamolo più di quattro ore prima che loro la trovassero vuota (cioè 10 ore prima).
Il medico spiegò che una lavanda gastrica non sarebbe stata utile. Ordinò un esame del sangue per valutare i livelli di paracetamolo e di salicilati. Chiese al laboratorio di comunicare i risultati al Pronto Soccorso, nel più breve tempo possibile. Quando telefonò il tecnico di laboratorio, a rispondere al telefono c’era uno studente infermiere. Questi scrisse i risultati nel quaderno delle
ai punti chirurgici. Il medico guardò il foglio e disse: "Non si può essere allergici ai punti”.
Il chirurgo strutturato ritornò in sala operatoria, mentre i medici stavano completando la pinzatura. Vide che gli specializzandi avevano spillato le incisioni e gli informò che il paziente non voleva punti metallici. Disse loro che avrebbero dovuto rimuovere tutti i punti e suturare l'incisione. Si scusò per aver trascurato di informarli di questa allergia. Uno dei medici in
formazione chiese se si poteva essere allergici ai punti ed il chirurgo strutturato disse: "Non importa. Il paziente è convinto di esserlo". Ripeté che avrebbero dovuto rimuovere tutti i punti metallici e suturare le incisioni. Questo portò via altri 30 minuti.
Discussione
- Discutere di come questo caso sottolinei l’importanza di una comunicazione chiara fra tutti i membri del team, così come delle richieste, dei bisogni e delle preferenze del paziente.
Fonte: Manuale del Corso di Formazione per le Scuole Mediche dell’OMS. Caso offerto da Lorelei Lingard, Professore Associato, Università di Toronto, Canada.
La rianimazione di emergenza richiede un lavoro in gruppo
Questo caso illustra l'importanza di un team, preparato ad effettuare un efficace soccorso di un codice di rianimazione blu o di emergenza.
S.*, un medico, era in mensa a pranzo, sul tardi. A metà del suo pasto, attraverso il sistema di filodiffusione, venne dato un annuncio di arresto cardiaco. Corse per prendere l'ascensore fino al reparto del quinto piano, dove c’era l'emergenza. Era l’ora di punta e gli ascensori erano occupati. Quando raggiunse il paziente, un'infermiera aveva già portato nella stanza il carrello delle emergenze ed un'altra aveva posizionato una maschera di ossigeno sul viso del paziente.
"Pressione arteriosa, polso, frequenza cardiaca?» gridò il dottore.
Un'infermiera afferrò il misuratore della pressione arteriosa e cominciò a gonfiare. L'infermiera che teneva la maschera di ossigeno, cercò di trovare il polso del paziente. Il medico chiese a gran voce un monitor per il monitoraggio cardiaco, da * adattato da WHO Patient Safety Curriculum Guide: Multiprofessional Edition, 2011
test. Almeno tre persone hanno commesso una serie di piccoli errori ed il sistema non è riuscito ad identificarli.
Attività
- Disegnare un diagramma di flusso delle informazioni scambiate tra i
professionisti sanitari in questo caso studio, ed evidenziare i punti in cui la comunicazione è fallita.
- Discutere di come il medico e lo studente infermiere possano essersi sentiti e come aiutarli attraverso un debriefing, senza colpevolizzarli.
Fonte: Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Paziente (NPSA). Londra, Dipartimento della Sanità, 2005. Il copyright ed altri diritti di proprietà intellettuale di questo materiale appartengono alla NPSA, e tutti i diritti sono riservati. La NPSA autorizza le organizzazioni sanitarie a riprodurre questo materiale a scopi educativi e non commerciali.
Un fallimento nella trasmissione delle informazioni tra il personale e nella conferma delle ipotesi, con conseguente outcome negativo per il paziente
Questo esempio mette in luce come le dinamiche fra chirurghi in formazione e staff ed il movimento del personale, dentro e fuori dalla sala operatoria, possa
determinare eventi avversi.
Prima di portare in sala operatoria un paziente per un bypass gastrico di routine, un infermiere ha riferito ad un secondo infermiere che il paziente era allergico a "morfina e punti chirurgici". Questa
informazione è stata nuovamente ripetuta, al chirurgo e all'anestesista, prima dell'inizio della procedura.
Poiché l'intervento stava per concludersi, il primo chirurgo strutturato abbandonò la sala operatoria, lasciando un collega e due medici in formazione specialistica a completare la procedura. Anche il secondo chirurgo abbandonò la sala operatoria, lasciando i due medici in formazione a chiudere l'incisione. I due medici pinzarono l’incisione, lungo l’intero addome del paziente. Pinzarono anche le tre incisioni laparoscopiche. All’inizio della pinzatura, uno studente in medicina rimosse un foglio di carta dalla cartella del paziente e si diresse verso gli specializzandi. Scosse leggermente la spalla di uno di questi, alzò il foglio davanti ai suoi occhi per fargliela leggere, e disse che il paziente era allergico
160 Domande
–
Era questo il luogo adatto per discutere con un paziente che, moltoprobabilmente, aveva già assunto i farmaci preoperatori?
–
Che tipo di consenso informato è stato in grado di fornire il paziente? Cosa si intende per "il paziente era preoccupato per la sua ernia"?–
L'infermiera avrebbe dovuto fornire questa informazione prima dell’arrivo del paziente in sala operatoria?–
L’episodio dovrebbe essere documentato nella cartella clinica e avere un follow-up?Fonte: Manuale del Corso di Formazione per le Scuole Mediche dell’OMS. Caso offerto da Lorelei Lingard, Professore Associato, Università di Toronto, Canada.
Emergenza in uno studio odontoiatrico
Questo caso studio illustra l'importanza che tutti i membri del team siano preparati a lavorare assieme in caso di emergenza.
Durante l’estrazione di un molare, il paziente cominciò a sudare e divenne pallido. Chiese al medico di interrompere il trattamento, perché si sentiva male. L’odontoiatra si fermò e stese il paziente, alzandogli le gambe. Quindi, prese il polso e richiese il carrello delle emergenze.
L'assistente dentale lavorava da poco tempo nel centro. Nessuno le aveva detto dove si trovava il carrello delle emergenze. Uscì dallo studio, lasciando l’odontoiatra solo con il paziente, per cercare il carrello delle emergenze.
Le condizioni cliniche del paziente continuavano a peggiorare rapidamente. L’odontoiatra, da solo nello studio e senza alcun dispositivo per le emergenze, andò a chiedere aiuto.
Due minuti più tardi, ritornò con l'assistente dentale (che nel frattempo aveva trovato il carrello delle emergenze) e con altri due colleghi.
A quel punto, il paziente non sembrava respirare. Gli odontoiatri cominciarono la rianimazione cardiopolmonare (RCP). L'assistente dentale chiamò un'ambulanza. Il team non riuscì a salvare il paziente. * adattato da WHO Patient Safety Curriculum Guide: Multiprofessional Edition, 2011
posizionare al paziente, e gridò di abbassare la testa del letto. Le infermiere cercarono di eseguire i suoi ordini; una smise di misurare la pressione sanguigna e abbassò il letto. Ciò fece cadere la maschera di ossigeno, ed il tubo scivolò attraverso i pannelli laterali del letto.
S.* divenne agitato. Non aveva idea di quali fossero i valori della frequenza cardiaca o del polso. Il paziente sembrava non respirare. Il monitor cardiaco fu messo in funzione e mostrò una fibrillazione ventricolare.
"Barella e 50 joule", gridò S.*
Le infermiere lo guardarono e dissero: "Cosa?"
"Barrella e 50 joule, immediatamente!” rispose S.*
"Chiamate un medico, qualsiasi medico, per venire ad assistermi ora!" urlò.
Non riuscirono a salvare il paziente.
Attività
–
Descrivere questo caso confuso in modo chiaro. Identificare i fattori chiave e gli outcome.Fonte: Manuale del Corso di Formazione per le Scuole Mediche dell’OMS. Caso offerto da Ranjit De Alwis, Professore Associato, Università Internazionale di Medicina, Kuala Lumpur, Malesia.
Tutti contano nel team
Questo è un esempio di come un'iniziativa, come il briefing preoperatorio, sia in grado di fornire, ai singoli membri del team operatorio, l'opportunità di dare
informazioni che influenzano l’outcome di un paziente. Un briefing preoperatorio è un breve incontro che coinvolge infermieri, chirurghi ed anestesisti, prima di un intervento chirurgico, con l'obiettivo di discutere importanti questioni relative al paziente e problematiche rilevanti per la procedura.
In preparazione per una resezione anteriore bassa con ileostomia, il team
interprofessionale si incontrò per il briefing. Il chirurgo chiese all’infermiere se avesse qualcosa da aggiungere. L'infermiere riferì che il paziente era preoccupato per la sua ernia. In risposta a ciò, il chirurgo chiese al paziente (che era ancora sveglio) dell'ernia. Poi, spiegò al team di sala operatoria come avrebbe proceduto intorno all'ernia e che avrebbe potuto utilizzare la rete.
apertamente all’interno del team ed alla natura delle gerarchie in un determinato Paese.
Concludiamo questa sezione con una discussione sulla formazione
interprofessionale, che può rappresentare o meno un'opzione, da tener presente
all'interno del tuo programma formativo.
Formazione sul lavoro in team durante tutto il percorso formativo
Nel corso di un programma di formazione, vi sono varie opportunità di stratificare
l’insegnamento e l’apprendimento sul lavoro in team. Ad esempio, un programma
potrebbe essere strutturato come di seguito:
Primo(i) anno(i)
Presentazioni didattiche su:
Le basi del lavoro in team e stili di apprendimento;
Diverse tipologie di team nell’assistenza sanitaria;
Diversi stili di apprendimento.
Attività in piccoli gruppi che si concentrino su:
Costruire abilità fondamentali di team; Apprezzare diversi stili di apprendimento