Esercizi di simulazione
Diversi scenari possono essere sviluppati in ambiente simulato per quanto riguarda gli eventi avversi e la necessità di segnalare ed analizzare gli errori. Le esercitazioni pratiche che mostrano come possono essere evitati gli errori sono anch’esse utili, e gli studenti dovrebbero essere incoraggiati a provare le strategie per la gestione degli errori.
Una lezione interattiva / frontale
Utilizzare le diapositive che accompagnano questo argomento, come guida per
presentare l'intero contenuto. Le diapositive di PowerPoint possono essere utilizzate come tali o convertite in formati adatti ad un proiettore. Iniziare la lezione con una storia tratta dalla Banca dei casi studio o chiedere agli studenti di individuare alcuni errori commessi di recente.
Discussione in piccoli gruppi
Una discussione in piccoli gruppi potrebbe concentrarsi sugli errori più comuni negli ambienti assistenziali. Uno o più studenti potrebbero essere chiamati a condurre la discussione sulle aree contemplate in questo argomento. Gli studenti potrebbero seguire le sezioni così come sopra descritte e presentare il materiale. Il tutor che facilita questa modalità didattica dovrebbe avere familiarità con il contesto, in modo da aggiungere informazioni riguardanti il sistema sanitario e l'ambiente clinico locale.
Altre attività didattiche
176 Altri decessi recenti e quasi eventi:
Stati Uniti, novembre 2005
Un maschio, di 21 anni, era in trattamento per un linfoma non-Hodgkin. Una siringa contenente vincristina per un altro paziente era stata accidentalmente consegnata al letto del paziente. Un medico ha
somministrato vincristina attraverso la via spinale, credendo che fosse un farmaco diverso. L'errore non è stato riconosciuto ed il paziente è deceduto tre giorni dopo. Spagna, ottobre 2005
Una donna, di 58 anni, era in trattamento per un linfoma non-Hodgkin. La vincristina era stata preparata in una siringa da 20 ml, e consegnata in una confezione, contenente altri due farmaci, compreso il metotrexate. La via di somministrazione non era indicata sulle soluzioni. Il trattamento è stato somministrato per via intratecale, a mezzogiorno. L'ematologo era
particolarmente impegnato, e ha chiesto l'aiuto di un altro medico che non aveva eseguito di recente procedure intratecali. Il farmaco è stato consegnato nella stanza del paziente. L'infermiera che assisteva non aveva esperienza nelle procedure intratecali. La siringa da 20 ml con
vincristina è stata passata al medico, che ha iniziato a iniettarla. Dopo la
somministrazione di circa 2 ml, il medico ha notato la dimensione della siringa, cessando immediatamente la somministrazione, resosi conto dell'errore. La paziente è deceduta circa 100 giorni dopo.
Australia, 2004
Un maschio, di 28 anni, con il linfoma di Burkitt, doveva ricevere metotrexate attraverso la via spinale. Il medico scrisse che "la vincristina ed il metotrexate [sono stati] forniti per via intratecale, come richiesto". L'etichetta di avvertimento sulla vincristina era incompleta, scritta con caratteri piccoli, e letta in una stanza buia. L'errore non è stato riconosciuto fino a cinque giorni più tardi, dopo la comparsa della paralisi degli arti inferiori. Il paziente è deceduto dopo 28 giorni.
Domande
–
Quali fattori possono essere stati presenti e determinare l'errore negli esempi sopra riportati?–
Quali iniziative potrebbe intraprendereAttività per gli studenti nel proprio ambiente di lavoro o negli stage assistenziali
Gli studenti potrebbero essere invitati a:
–
partecipare ad una RCA;–
verificare se la loro struttura sanitaria conduce incontri su mortalità e morbosità o ha altri audit tra pari, nei qualivengono rivisti gli eventi avversi;
–
discutere con gli altri colleghi sugli errori rilevati nell’ambiente di lavoro, con un approccio non colpevolizzante. Chiedere agli studenti di identificare non solo gli errori, ma anche le possibili strategie per la loro prevenzione;–
selezionare un reparto od un ambito assistenziale, nel quale devono transitare durante la loro formazione, ed informarsi sulle principali tipologie di errori in quell’area, sulle misure intraprese per ridurle al minimo e per imparare da esse.Casi studio
Allarme sulla somministrazione di Vincristina
I seguenti casi studio riguardano la
somministrazione del farmaco vincristina e gli eventi avversi che ne possono derivare.
Hong Kong, 7 luglio 2007
Una donna, di 21 anni, è deceduta in seguito alla somministrazione accidentale di
vincristina, per via intratecale, per errore. Un'inchiesta è in corso. Vincristina (ed altri alcaloidi della vinca) devono essere
somministrati solo per via endovenosa. Vincristina, un agente chemioterapico ampiamente utilizzato, deve essere
somministrato solo per via endovenosa e mai per altre vie. Molti pazienti che ricevono vincristina per via endovenosa, ricevono anche altri farmaci attraverso una via spinale, come parte del loro protocollo di trattamento. Ciò ha portato ad errori in cui la vincristina è stata somministrata
attraverso la via spinale. Dal 1968, questo errore è stato segnalato 55 volte, in una varietà di contesti internazionali. Vi sono stati ripetuti avvertimenti nel tempo e severi requisiti di etichettatura e standard. Tuttavia, gli errori legati alla
somministrazione accidentale di vincristina attraverso la via spinale continuano a verificarsi.
Farmaco sbagliato in sala parto
Il seguente caso studio mostra come molteplici fattori possono culminare in un danno al paziente.
Una primipara, di 25 anni, a 32 settimane di gestazione, arriva in Pronto Soccorso con forti dolori alla schiena; sottoposta a triage, viene inviata alla sala parto, molto
impegnata e a corto di personale. La cardiotocografia mostra contrazioni ogni 8-10 minuti. Il ginecologo visita la paziente e consiglia un’infusione continua con farmaci tocolitici, per diminuire l'attività uterina ed evitare la nascita pretermine del bambino. Tutte le ostetriche sono impegnate con altre partorienti e viene chiesto ad una
studentessa ostetrica di preparare l'infusione. Lei non conosce il caso e ha paura di chiedere al suo tutor. Nonostante la donna sia ovviamente incinta a 32
settimane, la studentessa non è in grado di valutare l'altezza dell’utero. Prepara e somministra un’infusione con ossitocina (per stimolare il parto), al posto del farmaco tocolitico. L'errore non viene riconosciuto per ore ed, il giorno successivo, la paziente dà alla luce un bambino pretermine, che deve essere trasferito in Terapia Intensiva Neonatale, a causa di gravi problemi respiratori.
Discussione
–
Discutere questo caso esaminando i seguenti fattori: della studentessa; della paziente; del tutor; organizzativi; ambientali.–
Come poteva essere evitato questo evento avverso?Fonte: Caso offerto da Andrea Stiefel, MSc, Università di Scienze Applicate di Zurigo, Winterthur, Svizzera.
Morte di un bambino
Leggi il caso studio nell'introduzione di questo argomento e chiedi agli studenti di rispondere alle seguenti domande.
–
Utilizzando un approccio di sistema, considerare che cosa si sarebbe potuto fare diversamente nei differenti punti di questa storia: nello studio dentistico, nel poliambulatorio e nell’ospedale.–
Come poteva essere realizzato in modo diverso il trasferimento (ed il passaggio di consegne) tra il poliambulatorio e l’ospedale, per garantire che il paziente l'organizzazione per garantire che talieventi terribili non si ripetano?
–
Se tu fossi il direttore dell'ospedale, cosa penseresti di fare in ciascuno di questi casi?Fonte: Organizzazione Mondiale della Salute, SM/MC/IEA.115
(http://www.who.int/patientsafety/highlights/P S_alert_115_vincristine.pdf; visitato il 20 febbraio 2011).
Un infermiere parla, per evitare ulteriori errori e proteggere il paziente da un esito sfavorevole
Questo caso illustra l'importanza di parlare se vi sono preoccupazioni per la Sicurezza del Paziente.
Mentre il briefing preoperatorio (discussione di équipe prima di un intervento chirurgico) stava volgendo al termine, un infermiere parlò riferendo che "Il paziente ha una lente a contatto nell’occhio sinistro."
L'anestesista chiese se fosse permanente e l'infermiere verificò che si trattava di una lente monouso. L'anestesista chiese al paziente perché avesse messo la lente a contatto, ma il paziente era stato sedato e non molto coerente, quando tentò di rispondere. L'infermiere spiegò che il paziente non era in grado di vedere senza la lente a contatto. L'anestesista spiegò al team di sala operatoria che il paziente non poteva tenere la lente a contatto durante l’anestesia, e che non sarebbe dovuto essere sedato in quella condizione. Uno dei membri del team chiese all'anestesista se voleva che venisse tolta la lente a contatto e
l'anestesista rispose: "Beh, non posso fare l’anestesia con essa".
Il medico chirurgo in formazione
specialistica aiutò il paziente a togliere la lente a contatto. Il paziente chiese qualcosa per riporla, e la lente a contatto fu inserita in un piccolo contenitore di soluzione salina.
Domanda
–
Quali potrebbero essere le implicazioni per le cure preoperatorie in questo caso? Che cosa si potrebbe fare per evitare che simili incidenti si verifichino in futuro?Fonte: Il gruppo di lavoro per il Manuale del Percorso Formativo sulla Sicurezza del Paziente per le Scuole Mediche dell’OMS. Caso offerto da Lorelei Lingard, Professore Associato, Università di Toronto, Canada.
178 accident: the need for “error wisdom” on the
frontline. Quality and Safety in Health Care, 2004, 13:28–33.
1. Friedman RC, Kornfeld DS, Bigger TJ. Psychological problems associated with sleep deprivation in interns. Journal of Medical
Education, 1973, 48:436-441.
2. Landrigan CP et al. Effect of reducing interns’ working hours on serious medical errors in intensive care units. New England Journal of
Medicine, 2004, 351:1838–1848.
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9. Larson EB. Measuring, monitoring, and reducing medical harm from a systems perspective: a medical director’s personal reflections. Academic Medicine, 2002, 77:993– 1000.
10. Flin R et al. Measuring safety climate in health care. Quality and Safety in Health
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(http://www.medicalnewstoday.com/articles /869 83.php; visitato il 20 febbraio 2011). 15. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To
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Washington, DC, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academies Press, 1999.
Ulteriori approfondimenti
Symon A. Obstetric litigation from A-Z. Salisbury, UK, Quay Books, Mark Allen Publishing, 2001.
si potesse trattare con maggiore tempestività?
–
Quali sono le precauzioni che possono essere adottate in ambito clinico per evitare avvelenamenti accidentali dei bambini?Fonte: Caso offerto da Shan Ellahi, Consulente per la Sicurezza del Paziente, Servizi di Comunità di Ealing e Harrow, Servizio Sanitario Nazionale, Londra, Gran Bretagna.
Strumenti e risorse
Una vasta gamma di risorse riguardanti l’errore medico e gli argomenti correlati si possono trovare sul sito web dell’Agenzia statunitense per la Ricerca e la Qualità in Sanità, New York Medical College, Stati Uniti d'America (http://www.ahrq.gov/qual/errorsix.htm; visitato il 21 febbraio 2011).
Valutare la conoscenza di questo
argomento
Numerose strategie di valutazione sono adatte per questo argomento, tra cui MCQ, saggi, brevi BAQ, CBD ed auto-valutazioni. Avere uno studente od un gruppo di studenti che conducano un'analisi di evento avverso, o anche una finta analisi delle cause
profonde, è un modo molto coinvolgente per favorire l’apprendimento.
Valutare l’insegnamento di questo
argomento
La valutazione è importante in quanto permette la revisione di com’è andata una sessione di insegnamento e quali
miglioramenti possono essere fatti. Vedere la Guida per il docente (Prima parte) per una sintesi dei principi di base della valutazione.
Bibliografia
3. Runciman W, Merry A, Walton M. Safety and
ethics in health-care: a guide to getting it right, 1st ed. Aldershot, UK, Ashgate
Publishing Ltd, 2007.
4. Reason JT. Human error. New York, Cambridge University Press, 1990. 5. Reason JT. Human error: models and
management. British Medical Journal, 2000, 320:768–770.
* adattato da WHO Patient Safety Curriculum Guide: Multiprofessional Edition, 2011
Wilson JH, Symon A. eds. Clinical risk
management in midwifery: the right to a perfect baby, Oxford, UK, Elsevier Science Limited, 2002.