colpevolizzazione (Slide 8 e 9)
Il modo in cui abbiamo tradizionalmente gestito fallimenti ed errori in sanità, si è basato sull’approccio basato sulla persona: identificare i soggetti direttamente coinvolti nella cura del paziente al momento
dell'incidente e ritenerli responsabili. Questo atto di "colpevolizzazione" chiamato in sanità, “cultura del biasimo o della
colpevolizzazione”, è stato un modo comune per risolvere i problemi. Dal 2000, vi è stato un drammatico aumento dei riferimenti alla cultura della colpevolizzazione, nella letteratura di ambito sanitario [42], e ciò può essere dovuto alla consapevolezza che i miglioramenti di sistema non possono essere apportati fino a quando non smettiamo di concentrarci sulla colpa del singolo. Questa volontà di assegnare la colpa, è considerata come uno dei principali ostacoli alla
capacità del sistema sanitario di gestire i rischi [40, 43-46] e migliorare l'assistenza.
110 Fonte: Coombes ID et al. Why do interns make prescribing errors? A qualitative study. Medical
Journal of Australia, 2008 (Adapted from Reason’s model of accident causation) [41].
Ad esempio, se ad un paziente è stato somministrato il farmaco errato e ha avuto di seguito una reazione allergica, cerchiamo il singolo studente, il farmacista,
l’infermiere o il medico che ha prescritto, distribuito o somministrato il farmaco errato. Gli individui che sono identificati come responsabili, vengono anche disonorati (gettati nella vergogna) e possono dover sottoporsi ad un addestramento aggiuntivo, ad un colloquio disciplinare e si sentono dire di non farlo più. Sappiamo che,
semplicemente richiedere con insistenza agli operatori del settore sanitario di impegnarsi di più, non funziona. Possiamo anche modificare linee guida e procedure per aiutare gli operatori sanitari ad evitare reazioni allergiche ai pazienti. Tuttavia, il focus è sempre sul singolo membro dello staff, piuttosto che sul fallimento del sistema nel riuscire a proteggere il paziente ed evitare la somministrazione del farmaco errato.
Perché tendiamo a colpevolizzare?
Una richiesta di risposte sul perché si è verificato l'evento avverso non è comune. E' la natura umana che vuole attribuire la colpa a qualcuno, ed è molto più
Figura B.1.1. Il modello dell’Emmenthal svizzero: tappe e fattori associati con
gli eventi avversi (Slide 7)
soddisfacente da un punto di vista emotivo per tutte le persone coinvolte nell’analisi di un evento, se c'è qualcuno da biasimare. Gli psicologi sociali hanno studiato il modo in cui le persone prendono decisioni riguardo a ciò che ha causato un determinato evento, chiamandola la teoria di attribuzione. La premessa di questa teoria è che la gente naturalmente vuole dare un senso al mondo. Così, quando accadono eventi inattesi, si inizia automaticamente di cercare a capire la loro causa.
Alla base del nostro bisogno di colpevolizzare, sta la convinzione che l'azione punitiva invia un messaggio forte agli altri che gli errori sono inaccettabili e che quelli che li commettono, saranno puniti. Il problema di questa convinzione è che si basa sulla fiducia che l'autore del reato in qualche modo ha scelto di fare l'errore piuttosto che adottare la procedura corretta: che la persona aveva l’intenzione di fare la cosa sbagliata. Poiché gli individui sono addestrati e/o hanno uno status professionale/organizzativo, ci siamo convinti che "avrebbero dovuto sapere di più" [47]. Le nostre nozioni di responsabilità personale giocano un ruolo nella ricerca del
Fattori latenti
Processi organizzativi: carichi di lavoro, prescrizioni scritte a mano
Decisioni del management: livelli di dotazione organica, cultura della mancanza di supporto per i professionisti in formazione
Fattori favorenti l’errore
Ambientali: reparto indaffarato, interruzioni Lavoro in team: mancanza di supervisione Individuali: conoscenze limitate Legati al compito: ripetitivo, scarsa progettazione della termografica Legati al paziente: complessità, problemi comunicativi
Fallimenti attivi
Errori: slip, lapse Violazioni
Barriere
Inadeguate: Guida Australiana ai Farmaci che presta a confusioni Assenti: nessun farmacista disponibile
colpevole. I professionisti si assumono la responsabilità delle proprie azioni come parte della loro formazione e di codice di condotta. E' più facile attribuire la
responsabilità legale, per un evento avverso, agli errori o alle mancanze di chi detiene il controllo diretto del trattamento, rispetto a quelli che coprono il livello manageriale [47].
Nel 1984, Perrow [48] è stato uno dei primi a scrivere sulla necessità di smettere di "puntare il dito", quando ha osservato che tra il 60% e l'80% dei fallimenti di sistema sono stati attribuiti a "errori dell'operatore" [5]. A quel tempo, la risposta culturale prevalente agli errori era di punire gli individui, piuttosto che affrontare i problemi relativi di sistema che possono aver
contribuito all'errore. Alla base di questa pratica, vi è la convinzione che, dal momento che gli individui sono stati addestrati per eseguire determinate
operazioni, un fallimento di un compito deve riguardare il fallimento della performance individuale, che deve essere punito. Perrow ritiene che questi problemi socio-tecnici, siano una conseguenza naturale dei sistemi tecnologici complessi [31]. Altri studiosi, [49] hanno arricchito questa teoria con il ruolo del fattore umano, sia a livello individuale sia istituzionale.
Reason [40], sulla base del precedente lavoro di Perrow [48] e Turner [33], ha fornito la seguente logica doppia per l’errore umano. In primo luogo, le azioni umane sono, quasi sempre, limitate e governate da fattori oltre il controllo immediato del singolo. Ad esempio, gli studenti infermieri devono seguire le linee guida e le procedure sviluppate dal
personale infermieristico. In secondo luogo, le persone non possono evitare facilmente azioni che non intendono svolgere. Ad esempio, uno studente di odontoiatria che aveva l’intenzione di ottenere il consenso di un paziente ad un intervento, avrebbe potuto non essere a conoscenza delle regole del consenso informato. Uno studente infermiere può non aver capito l'importanza di controllare, per assicurarsi che il modulo firmato del consenso sia inserito nella cartella clinica prima di una procedura. Oppure, il paziente può aver indicato ad uno studente che lui non ha capito che cosa ha dovuto firmare e lo studente può non aver comunicato questo al medico.
Gli errori hanno molteplici cause: personali, legate ai compiti, situazionali e
organizzativi. Ad esempio, se uno studente in odontoiatria, medicina o scienze
infermieristiche entra in una zona sterile, senza eseguire il lavaggio chirurgico in modo corretto, è possibile che allo studente non sia mai stato mostrato il modo corretto o che abbia visto gli altri operatori non applicare le linee guida di lavaggio delle mani. E' anche possibile che la soluzione antisettica sia esaurita o che lo studente si affrettasse a rispondere ad una chiamata per un’emergenza. Anche all'interno di uno staff competente, con esperienza e ben
intenzionato, le situazioni sono più suscettibili al miglioramento rispetto alle persone. Ad esempio, se al personale fosse impedito di entrare nel blocco operatorio prima di eseguire il lavaggio chirurgico delle mani, allora il rischio di infezione sarebbe diminuito.
Reason ci ha messo in guardia contro il pericolo di sembrare saggi quando si esamina un evento accaduto, il cosiddetto "senno di poi", perché maggior parte delle persone coinvolte in gravi incidenti non intendeva fare qualcosa di male e
generalmente fa quello che sembra la cosa giusta al momento, anche se "può essere cieca alle conseguenze delle proprie azioni" [35].
Oggi, la maggior parte dei manager delle industrie complesse/ad alta tecnologia, si rende conto che una cultura della
colpevolizzazione non farà emergere i problemi di sicurezza [50]. Mentre molti sistemi sanitari stanno iniziando a riconoscere ciò, non ci siamo ancora allontanati dall’approccio basato sulla persona, nel quale “puntare il dito” e gli “insabbiamenti” sono comuni, per orientarsi verso una cultura aperta in cui vi sono processi in atto per individuare fallimenti o brecce nelle "difese". Le organizzazioni che tengono in considerazione la sicurezza, di routine esaminano tutti gli aspetti del loro sistema in caso di esito negativo, compresa la progettazione delle attrezzature, le procedure, l’addestramento e le altre caratteristiche organizzative [51].
Violazioni
L'utilizzo di un approccio sistemico
nell’analisi degli errori e dei fallimenti non implica una cultura senza colpevolizzazione. In tutte le culture, ai singoli professionisti
112
della salute viene richiesto di essere responsabili delle proprie azioni, di mantenere la propria competenza e di svolgere la propria professione rispettando i principi etici. Nell’apprendere l’approccio sistemico, gli studenti dovrebbero
comprendere che, in qualità di operatori sanitari affidabili, sono tenuti ad agire in modo responsabile e sono responsabili delle proprie azioni [44]. Parte del problema sta nel fatto che molti operatori sanitari infrangono le regole professionali,
quotidianamente, come l'utilizzo di tecniche di igiene delle mani non corretto o lasciando operatori giovani ed inesperti a lavorare, senza un’adeguata supervisione. Gli studenti possono vedere gli operatori sanitari dei reparti o del territorio che prendono
scorciatoie e pensare che questo sia il modo in cui fare le cose. Tali comportamenti non sono accettabili. Reason, ha studiato il ruolo delle violazioni nei sistemi e ha sostenuto che, assieme all’approccio sistemico nella gestione degli errori, abbiamo bisogno di regolamentazioni efficaci con normative, risorse e strumenti adeguati per poter sanzionare il comportamento clinico non sicuro [40].
Reason ha definito una violazione come una deviazione dalle procedure operative, standard o norme di sicurezza [40]. Egli ha collegato le categorie di violazioni routinarie e di ottimizzazione del compito alle
caratteristiche personali e le violazioni necessarie ai fallimenti organizzativi.
Violazioni di routine
Professionisti che non riescono a praticare l'igiene delle mani tra un paziente e l’altro perché si ritengono troppo occupati, sono un esempio di violazione di routine. Reason ha affermato che queste violazioni sono molto comuni e spesso tollerate. Altri esempi in sanità potrebbero essere: lo scambio inadeguato di informazioni tra personale al cambio di turno o di setting assistenziale, il mancato rispetto di un protocollo e non rispondere alle chiamate durante i turni di guardia.
Violazioni di ottimizzazione del compito
I professionisti anziani che lasciano gli studenti ad eseguire una procedura senza un’adeguata supervisione perché impegnati con i loro pazienti privati, sono un esempio di violazione di ottimizzazione del compito. Questa categoria comporta violazioni in cui una persona è motivata da obiettivi
personali, come l'avidità o l’emozione di assumersi rischi, le performance in trattamenti sperimentali e l'esecuzione di procedure non necessarie.
Le violazioni necessarie
Gli infermieri con poco tempo a disposizione ed i medici che consapevolmente saltano i passaggi importanti nella somministrazione (o prescrizione) dei farmaci, o un’ostetrica che non riesce a registrare la progressione di un parto per mancanza di tempo, sono esempi di violazioni necessarie. Una persona che deliberatamente fa qualcosa che sa essere pericoloso o nocivo, non
necessariamente intende ottenere un cattivo risultato, ma la scarsa conoscenza degli obblighi professionali ed una debole
infrastruttura per gestire un comportamento non professionale forniscono terreno fertile per il prosperarsi dei comportamenti aberranti.
Applicando un approccio sistemico agli errori ed ai fallimenti, possiamo garantire che, quando si verifica un evento del genere, non ci precipitiamo automaticamente a
biasimare le persone più vicine all'errore, ma esaminiamo l'intero sistema delle cure per scoprire cosa è successo, piuttosto di chi lo ha fatto. Solo dopo un'attenta
considerazione dei molteplici fattori
associati ad un evento avverso, vi può essere una valutazione del fatto che una sola persona ne sia responsabile o meno.