Non sempre gli studenti sono, sin da subito, informati di un programma di gestione del rischio nel loro ospedale, setting territoriale o ambiente di lavoro. Tuttavia, le strutture sanitarie, in molti Paesi, utilizzano una serie di meccanismi per misurare il danno causato a pazienti e personale, come pure per evitare problemi noti. Alcuni Paesi hanno raggiunto un buon sviluppo al riguardo, e detengono un set di dati nazionali inerenti agli eventi. In Australia, il sistema avanzato di gestione degli eventi (Advanced Incident Management System) è un approccio completo per la segnalazione e l’analisi degli errori. Negli Stati Uniti, il Dipartimento VA ha istituito un Centro Nazionale per la Sicurezza del Paziente, che utilizza un
approccio strutturato chiamato root cause
analysis (RCA) per valutare, analizzare e
trattare questi tipi di problemi. (Per
informazioni sulla RCA, vedere gli Argomenti 5 e 7).
Il principio a sostegno della RCA è che la causa effettiva (root) di un determinato problema di rado è immediatamente riconoscibile al momento dell'errore o dell’evento. Una valutazione superficiale e parziale di qualsiasi problema, di solito non risolve il problema stesso, ed eventi successivi tendono a verificarsi di nuovo, in situazioni simili.
Una parte essenziale di qualsiasi RCA è l'implementazione dei risultati delle analisi. Molti setting territoriali, ospedali e
organizzazioni non riescono a completare il processo o perché le raccomandazioni riguardano risorse che non sono disponibili, o perché non vi è alcun impegno da parte della direzione di portare a termine le raccomandazioni.
Alcune organizzazioni sanitarie che hanno reso la segnalazione degli eventi
obbligatoria, possono diventare così sovraccariche di segnalazioni che molti eventi rimangono non analizzati, a causa di risorse inadeguate. Per risolvere questo problema, molte di esse hanno introdotto una matrice di valutazione della gravità, per aiutare a identificare gli incidenti più a rischio. Tuttavia, anche l'introduzione di un sistema di “triage” per identificare gli eventi più gravi, in alcuni sistemi, non ha risolto questo problema.
Alcune attività comunemente utilizzate per la gestione del rischio clinico sono descritte di seguito.
Monitoraggio degli eventi
La segnalazione degli eventi esiste da decenni. Molti Paesi, attualmente, hanno banche dati nazionali di eventi avversi, relativi a diverse specialità, come la chirurgia, l’anestesia e l’ambito materno-infantile. L’OMS definisce un incidente come un evento o circostanza che poteva
comportare, o ha comportato, un danno non intenzionale e / o evitabile ad una persona, e / o un disagio, una perdita od una lesione. Il vantaggio principale della segnalazione degli eventi sta nella raccolta di
informazioni utili per la prevenzione di simili situazioni in futuro. Altri metodi quantitativi sono necessari per le analisi delle frequenze
di questi eventi.
L’incident reporting si riferisce ai meccanismi per l'identificazione, l'elaborazione, l'analisi e la segnalazione degli eventi, al fine di prevenirne il ripetersi [2]. La chiave per un sistema di reporting efficace è che il personale segnali regolarmente eventi e quasi eventi. Tuttavia, i membri dello staff tendono ad essere riluttanti a segnalare tali episodi, a meno che non abbiano fiducia che
l'organizzazione utilizzerà le informazioni come strumento di miglioramento e non per colpevolizzare i singoli individui. Avere fiducia include anche la convinzione che l'organizzazione metterà in atto delle azioni sulla base delle informazioni ricevute. Se gli studenti devono segnalare un evento ad un istruttore, supervisore o altro professionista sanitario, che non apprezza il loro sforzo, saranno meno propensi a completare report successivi. Anche quando questo accade, gli studenti dovrebbero essere incoraggiati dai docenti a continuare a segnalare gli eventi, perché gli studenti di oggi diventeranno i professionisti sanitari di domani, le cui azioni influenzeranno notevolmente quelle dei colleghi più giovani e dei futuri studenti. L’incident reporting è un processo di
identificazione ed analisi di un grande numero di eventi, al fine di apportare miglioramenti alle cure. Questo tipo di monitoraggio è un’attività continuativa del team sanitario e coinvolge le seguenti azioni:
–
la discussione sugli eventi come ordine del giorno permanente alle riunioni settimanali del personale;–
una revisione settimanale delle aree in cui si sa che gli errori si verificano;–
una discussione dettagliata con il team sugli aspetti di un evento e sulle azioni di follow-up richieste; questa discussione dovrebbe essere formativa, piuttosto che concentrarsi sull’attribuzione delle colpe;–
individuazione dei problemi relativi al sistema, in modo che possano essere affrontati ed altri membri dello staff possano essere resi consapevoli delle potenziali difficoltà.Oltre alla segnalazione degli eventi veri e propri, alcune organizzazioni incoraggiano la segnalazione dei quasi incidenti, a fronte del valore di tale reporting per l’individuazione
di nuovi problemi, dei fattori che portano al loro estrinsecarsi e per la possibilità di attuare azioni preventive, prima che determinino un grave danno al paziente. Un quasi evento è un incidente che è stato evitato*. Alcune persone chiamano questi quasi incidenti "eventi evitati" perché potevano causare un evento avverso, ma sono state adottate azioni preventive in maniera tempestiva o sono stati intercettati per caso*. In alcuni ambienti, in cui vi è una forte cultura del biasimo, parlare dei quasi eventi può essere più facile che parlare di eventi con esito negativo, perché non vi è un “colpevole” da biasimare, in quanto non vi è stato alcun effetto sul paziente. Ad
esempio, potrebbe essere più facile per un farmacista discutere un quasi errore di distribuzione del farmaco sbagliato, intercettato dal sistema di controllo. In questi casi, gli errori non hanno determinato un esito, ma avrebbero potuto, in assenza di sistemi per identificarli e prevenirli*. Vedi Tabella B.6.1 per un’analisi più dettagliata riguardo il monitoraggio degli eventi.
Eventi sentinella (Slide 8)
Un evento sentinella è un "evento avverso che non dovrebbe mai accadere" [3] e, di solito, è inatteso e coinvolge il decesso del paziente o gravi lesioni fisiche o
psicologiche. La tendenza attuale, in molti Paesi, nell'analisi di eventi avversi è quella di classificare la gravità dell'evento; il termine evento sentinella è la
denominazione utilizzata per gli eventi più gravi.
Molte strutture sanitarie hanno reso obbligatoria la segnalazione di queste tipologie di eventi, a causa dei rischi significativi connessi con il loro
riaccadimento. Questi eventi sono spesso classificati in categorie (ad es., intervento chirurgico sul sito o sul lato errato,
trasfusione di sangue incompatibile, errore farmacologico che porta al decesso,
rimozione del dente errato, distribuzione del farmaco errato, consegna del neonato alla madre errata, ecc). Gli eventi che non rientrano nelle categorie stabilite sono indicati come "altri eventi catastrofici", che rappresentano la metà di tutti gli eventi sentinella segnalati negli Stati Uniti e più di due terzi di quelli riportati in Australia [3]. Le cause di un evento sentinella possono essere multeplici e, se non analizzate, possono determinare esiti catastrofici per il * adattato da WHO Patient Safety Curriculum Guide: Multiprofessional Edition, 2011
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Tabella B.6.1. Tipologie di problematiche identificate dal monitoraggio degli
eventi
Tipologia di evento % di
segnalazionia
Cadute 29
Altri danni, eccetto cadute (ad es., ustioni, lesioni cutanee, aggressioni fisiche, auto-lesioni)
13 Errori da somministrazione dei farmaci (ad es., omissione, sovra-dosaggio,
sotto-dosaggio, via errata, farmaco errato)
12 Problemi nei processi clinici (ad es., diagnosi errata, trattamento non appropriato,
cure di scarsa qualità)
10 Problemi con le attrezzature (ad es., non disponibili, non appropriate, scarsa
progettazione, utilizzo non appropriato, fallimento, malfunzionamento)
8 Problemi con la documentazione (ad es., inadeguata, incorretta, incompleta, non
aggiornata)
8 Ambiente rischioso (ad es., contaminazione, pulizia o sterilizzazione inadeguata) 7 Risorse non adeguate (ad es., staff assente, non disponibile, senza esperienza, con
problemi di orientamento nell’ambiente di lavoro)
5 Problemi logistici (ad es., problemi con il ricovero, trattamento, trasporto, risposta
alle emergenze)
4 Problemi amministrativi (ad es., inadeguata supervisione, assenza di risorse,
decisioni gestionali inappropriate)
2
Problemi con i farmaci in infusione (ad es., omissione, via errata) 1
Problemi legati alle infrastrutture (ad es., alimentazione elettrica, letti insufficienti)
1 Problemi con la nutrizione (ad es., nutrizione dei pazienti a digiuno, alimenti errati,
contaminazione del cibo, problemi con la prenotazione dei pasti)
1 Problemi con i colloidi o derivati del sangue (ad es., omissione, sotto-dosaggio,
sovra-dosaggio, problemi di stoccaggio)
1 Problemi con la somministrazione di ossigeno (ad es., omissione, sotto-dosaggio,
sovra-dosaggio, interruzione prematura, fallimento nell’erogazione)
1
a Un evento può essere assegnato a più di una categoria. Fonte: Runciman B, Merry A, Walton M.
Safety and ethics in health care: a guide to getting it right, 2007 [3].
paziente.
Il ruolo dei reclami nel miglioramento delle cure (Slide 9)
Un reclamo viene definito come un’espressione di insoddisfazione di un paziente, famigliare o caregiver riguardo all’assistenza sanitaria ricevuta. Dato che anche gli studenti tratteranno i pazienti, anche se in formazione o sotto supervisione, potranno essere nominati in un reclamo o denuncia riguardo alle cure o al
trattamento. Uno studente può sentirsi vulnerabile quando questo accade e preoccupato di essere colpevolizzato o che questo possa incidere sulla carriera futura. Gli studenti, come tutti gli altri operatori sanitari, possono sentirsi in imbarazzo,
tormentati dai rimorsi, arrabbiati o sulla difensiva se sono nominati in un reclamo o denuncia, e ritengono che questo sia ingiustificato. Mentre può essere spiacevole affrontare i reclami o le denunce di pazienti o delle loro famiglie, questi rappresentano al contempo, un'ottima opportunità per migliorare la pratica professionale e per ripristinare un rapporto di fiducia tra paziente, famiglia del paziente ed il team di assistenza sanitaria [4]. I reclami
evidenziano spesso problemi che devono essere affrontati, come la scarsa
comunicazione od il processo decisionale non ottimale. I problemi di comunicazione sono le cause più comuni di reclami o denunce, in quanto riguardano problemi con il trattamento e la diagnosi. I reclami
possono essere evitati se lo studente od il professionista sanitario garantisce che le aspettative dei propri pazienti non saranno mai disattese, ignorate o in alcun modo sminuite.
Gli studenti, all'inizio della loro carriera di professionisti sanitari, imparano a conoscere il processo decisionale clinico e la gestione del paziente, ed iniziano a comprendere quanto complesse possono essere queste attività e che, quindi, non sia sorprendente che, a volte, possano verificarsi una cattiva comunicazione o delle cure non proprio ottimali. I reclami e le denunce dei pazienti aiutano ad identificare gli ambiti di cura che possono essere migliorati. Essi possono, inoltre, portare ad una migliore formazione o supervisione degli studenti in un
particolare setting assistenziale. Le informazioni provenienti da reclami o denunce possono essere utilizzate anche per educare ed informare gli operatori sanitari sulle aree problematiche.
Oltre ai vantaggi sopra descritti, i reclami [4]:
–
aiutano a mantenere standard elevati;–
riducono la frequenza delle denunce;–
contribuiscono a mantenere la fiducia nella professione;–
incoraggiano l'auto-valutazione;–
proteggono il pubblico.Gli studenti devono essere consapevoli che la maggior parte degli operatori sanitari riceveranno reclami nel corso della loro carriera, e che questo non rappresenta un segnale di incompetenza o dell’essere mediocri. Anche gli operatori sanitari più coscienziosi e abili possono commettere errori. A volte, i pazienti possono avere aspettative non realistiche riguardo
l’assistenza sanitaria. L’errore in sanità è un sottoinsieme degli errori umani; tutti gli esseri umani commettono errori. Se uno studente viene coinvolto in un reclamo o ne riceve uno mentre lavorava come professionista sanitario, dovrebbe essere trasparente e disposto a discutere il reclamo con la persona che lo ha fatto. E' una buona idea avere una persona più anziana presente durante queste discussioni. Se l'organizzazione sanitaria richiede ad uno studente di fornire una dichiarazione scritta riguardo le proprie azioni, è importante che questa si attenga ai fatti e si riferisca
direttamente al suo coinvolgimento. Se si riceve un reclamo scritto e viene richiesta una dichiarazione, è importante confrontarsi sempre con un istruttore o supervisore. E’ molto probabile che la struttura sanitaria abbia una politica in atto per la gestione dei reclami.
Reclami e preoccupazioni riguardo la responsabilità individuale
Dal punto di vista del paziente, ogni singolo paziente dovrebbe poter vedere che le proprie preoccupazioni vengono valutate per stabilire se vi è stata una deviazione dagli standard di pratica clinica. Dopo l'esame o l’indagine, può diventare chiaro che al cuore del problema vi sono criticità correlate al sistema, ma anche il singolo professionista o il team di assistenza possono aver
contribuito all’outcome sfavorevole, ad esempio, prendendo scorciatoie o violando i protocolli uniformemente accettati. Lo standard di cura può essere stato scarso, portando a cure non ottimali. Possono non venir seguite le linee guida o essere disattese le regole della struttura. Ad esempio, il fallimento di un operatore nell’utilizzare un’appropriata igiene delle mani può comportare la trasmissione di infezioni da un paziente all'altro. Mentre l'approccio iniziale all’analisi di questo problema dovrebbe essere di tipo sistemico, è importante ricordare che anche gli
individui sono tenuti a rispondere delle proprie responsabilità professionali. Può essere che l’operatore in causa sia veramente responsabile del fallimento nell’adesione agli standard accettabili di cura.
Indagini medico-legali
La maggior parte dei Paesi ha qualche sistema in atto per stabilire la causa della morte. In particolare, le persone incaricate, chiamati “coroner” in molti Paesi (N.d.T. medici legali), sono responsabili per indagare i decessi nelle situazioni in cui la causa della morte è incerta o si pensa sia dovuta ad un'attività non etica o illegale. I medici legali, o i coroner, spesso hanno poteri più ampi di una corte di giustizia e, dopo aver riportato i fatti, faranno delle raccomandazioni per affrontare eventuali problemi di natura sistemica.
Requisiti di abilitazione professionale (Slide 10)
Gli studenti, come pure tutti gli altri * adattato da WHO Patient Safety Curriculum Guide: Multiprofessional Edition, 2011
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operatori sanitari, sono responsabili delle proprie azioni e del comportamento tenuto nell’ambiente lavorativo. Essi sono
responsabili delle proprie azioni, a seconda delle circostanze in cui si trovano. Correlato alla responsabilità è il concetto di
abilitazione professionale. Perché
l’abilitazione professionale è una
componente importante della Sicurezza del Paziente?
Tra i molti fattori alla base di eventi avversi, uno riguarda la competenza dei
professionisti sanitari. Molti errori che portano a eventi avversi sono associati con l’abilitazione professionale. Sono
competenti? Stanno praticando oltre il loro livello di esperienza e di competenza? Sono malati, stressati o soffrono di qualche disturbo? La maggior parte dei Paesi dispone di sistemi di registrazione delle diverse tipologie di professionisti sanitari che hanno avuto a che fare con i reclami e con
l’aderenza agli standard. E' importante che gli studenti capiscano perché è
fondamentale vigilare sulla loro abilitazione e quella dei loro colleghi. Le professioni sanitarie hanno posto doveri ed obblighi per gli operatori, con l'obiettivo di mantenere la sicurezza dei pazienti.
Selezionare gli studenti adatti a ricevere una formazione in ambito sanitario è il primo passo nel fare in modo che le persone che vengono formate per lavorare in questi ambiti abbiano le caratteristiche necessarie per una pratica sicura ed etica. Molti programmi di formazione utilizzano oggi i processi di tipo OSCE (Esame Obiettivo Clinico Strutturato), per aiutare ad identificare gli studenti che, al di là dei risultati degli esami, abbiano anche l’attitudine ed i comportamenti idonei per lavorare nella sanità. Caratteristiche come la capacità di partecipazione emotiva, l'empatia ed un'aspirazione professionale a fornire benefici per la società sono le qualità richieste.
E' importante che gli operatori sanitari si impegnino in attività di apprendimento per tutta la durata della loro carriera, al fine di mantenere ad un livello adeguato le proprie abilità e di rimanere aggiornati con gli sviluppi nel loro settore di competenza. Man mano che gli studenti diventano più esperti sui concetti ed i principi descritti in questo Manuale del Percorso Formativo, essi
svilupperanno un livello di comprensione più
profondo e diventeranno più abili e
competenti nello svolgere la propria attività in modo sicuro.
I doveri di un professionista sanitario (e anche degli studenti) comprendono la segnalazione di un collega che è pericoloso, a causa della sua incompetenza o di un comportamento non professionale o non etico. Alcuni Paesi richiedono la
segnalazione obbligatoria di medici non idonei, mentre altri, in tal senso, si affidano alla coscienza delle persone.
Le organizzazioni sanitarie hanno l'obbligo di garantire che gli operatori sanitari, che partecipano nella cura e nel trattamento del paziente, abbiano le qualifiche appropriate e siano competenti. I servizi sanitari sono tenuti a verificare se un professionista sanitario abbia le giuste qualifiche e
l'esperienza per svolgere la professione in un determinato ambito. Per fare ciò, vengono utilizzati i processi descritti di seguito.
Possesso delle qualifiche
Il Consiglio australiano sugli Standard
dell’Assistenza Sanitaria definisce il possesso delle qualifiche come il processo di
valutazione e di conferimento
dell'approvazione dell’idoneità di una persona a fornire servizi specifici di cura e trattamento dei pazienti / cittadini, entro limiti definiti, sulla base delle
autorizzazioni, della formazione,
dell’addestramento, dell’esperienza e della competenza personale. Molti ospedali, setting territoriali e servizi sanitari hanno processi di qualifica in atto, per controllare se un professionista abbia le abilità e le conoscenze necessarie per svolgere
procedure o trattamenti specifici. Sulla base di queste valutazioni, le strutture
limiteranno le tipologie di procedure da loro garantite, se non vi sia del personale
qualificato o se le risorse non siano disponibili o appropriate per la specifica condizione o trattamento.
Accreditamento
L'accreditamento è un processo formale per garantire l’erogazione di cure sicure e di alta qualità, basate su standard e processi ideati e sviluppati da personale specializzato per i servizi sanitari. Si riferisce anche al riconoscimento pubblico di rispondenza di un'organizzazione di assistenza sanitaria ai requisiti delle norme nazionali di ambito sanitario.
Registrazione (rilascio di autorizzazioni)
La maggior parte dei Paesi richiede agli operatori sanitari di essere registrati presso un'autorità governativa o nell'ambito di uno strumento governativo, come l'Agenzia di Registrazione Australiana dei Professionisti Sanitari, che è responsabile del censimento della maggior parte delle professioni sanitarie. Lo scopo principale di un’autorità di registrazione è quello di proteggere la salute e la sicurezza del pubblico, attraverso meccanismi volti a garantire che gli
operatori sanitari siano idonei a svolgere la propria attività. Essa realizza questo, garantendo che solo i professionisti
adeguatamente addestrati siano registrati, e che i professionisti iscritti mantengano adeguati standard di condotta e di competenza. La corretta registrazione / autorizzazione è una parte importante dei processi di possesso delle qualifiche e dell’accreditamento sopra descritti.
La responsabilità personale nella gestione del rischio
La maggior parte degli studenti, negli ultimi anni del loro programma di studio, quando passano più tempo negli ambienti sanitari e nel lavoro con i pazienti, comincerà ad avere ruoli e responsabilità chiari come membri del team di assistenza sanitaria. Prima del completamento della loro formazione, molti saranno tenuti a dimostrare la competenza in una serie di operazioni tecniche di base. Le seguenti attività non sono esaustive o, addirittura, prescrittive. Sono elencate per potersi fare un'idea delle competenze che gli studenti devono avere nel momento in cui finiscono gli studi e iniziano a lavorare nel settore prescelto.
Gli studenti devono:
–
Imparare come organizzare un invio od una richiesta di consulenza ad un altro professionista sanitario. Queste abilità includono l'utilizzo di procedure di identificazione corretta ed il fornire una sintesi accurata della storia personale del paziente, dei problemi di salute /benessere correnti, dei risultati di eventuali indagini. E' importante
includere solo le informazioni pertinenti e necessarie per l’invio o la richiesta di consulenza, e scrivere in modo leggibile.
–
Imparare a fare una telefonata ad un medico di medicina generale o ad un altro membro del team di assistenzasanitaria. Inizialmente, gli studenti dovrebbero assicurarsi che siano supervisionati od osservati da una persona esperta durante questa attività. Essi dovrebbero imparare a fornire informazioni accurate sul paziente, pronunciando correttamente la terminologia pertinente, utilizzando tecniche per garantire che la persona con cui stanno parlando abbia capito quanto le è stato detto, dovrebbero richiedere attivamente di eventuali dubbi e scrivere una sintesi della conversazione telefonica nella cartella clinica del paziente. Alcune di queste tecniche sono descritte
nell’argomento 4: Essere un’efficace
componente del team.
–
Imparare a scrivere la lettera didimissione/trasferimento, quando la cura