Formativo alla pratica assistenziale
La Tabella B.I.1 mostra come sono integrati gli argomenti di questo Manuale nella pratica assistenziale, utilizzando l'igiene delle mani come un esempio. Molti principi di Sicurezza del Paziente si applicano a tutto l’ambito dell'assistenza sanitaria, come, ad esempio, il lavoro in team, la sicurezza nella somministrazione dei farmaci ed il
coinvolgimento del paziente. Utilizziamo l’esempio dell’igiene delle mani perché minimizzare la trasmissione delle infezioni può essere un obiettivo raggiungibile attraverso il semplice lavaggio delle mani degli operatori sanitari eseguito nel modo giusto ed al momento giusto: risultato che può sembrare del tutto ovvio e semplice. Ma, nonostante le centinaia di campagne di formazione ed educazione degli operatori sanitari, dei docenti, degli studenti e del personale in genere sulle precauzioni standard ed universali, non sembra che sia stata raggiunta la soluzione del problema ed
i tassi di infezioni correlate a pratiche assistenziali (ICPA) sono ancora in crescita in tutto il mondo. Ogni argomento del
programma formativo contiene importanti elementi di apprendimento per gli studenti di ambito sanitario rivolti ad ogni specifica professione. Nel loro insieme, gli argomenti forniscono le conoscenze di base e
preparano gli studenti a mantenere le tecniche corrette di igiene delle mani, nonché ad individuare ed intraprendere percorsi di miglioramento di ampio respiro.
Gli argomenti del Manuale del Percorso Formativo ed i loro rapporti con la Sicurezza del Paziente
Se, da un lato, i diversi argomenti sono indipendenti, la Tabella B.I.1 dimostra, dall’altro, come essi siano necessariamente correlati per lo sviluppo di un
comportamento corretto dei professionisti in sanità. Utilizzando l'igiene delle mani come esempio, viene pertanto illustrato come sia indispensabile l'apprendimento di ogni ambito tematico per raggiungere e mantenere un’assistenza sanitaria sicura.
Tabella B.I.1. Come sono interconnessi gli argomenti: l’esempio del lavaggio
delle mani
Area del problema: ridurre al massimo la diffusione delle infezioni
Argomento del Manuale e sua rilevanza per la pratica clinica
Problemi causati da insufficiente controllo delle infezioni.
L’argomento 1 "Che cos’è la Sicurezza del Paziente?" illustra i
risultati degli studi sui danni e sulle sofferenze causate da eventi avversi. Gli studenti, appresi i contenuti delle tematiche proprie della Sicurezza del Paziente e compreso il proprio ruolo nella prevenzione degli eventi avversi e nella riduzione del loro impatto, saranno in grado di apprezzare appieno l'importanza dei propri comportamenti, come l'utilizzo di adeguate tecniche di igiene delle mani, nell’ambito del controllo delle infezioni correlate all’assistenza.
Gli operatori sanitari sono consapevoli del problema rappresentato dalle ICPA, ma tale consapevolezza, di per sé, non sembra essere sufficiente per un reale cambiamento delle pratiche; le persone tendono ad utilizzare per un certo tempo corrette tecniche di igiene delle mani per poi
progressivamente dimenticarle.
L’argomento 2 "Perché l’applicazione del fattore umano è importante per la Sicurezza del Paziente" spiega le motivazioni
del modo di lavorare delle persone e degli errori che commettono. La comprensione del fattore umano aiuterà ad identificare le circostanze e le modalità di errore, agevolando l’apprendimento, da parte degli studenti, dei possibili mezzi per evitare o significativamente ridurre gli errori. Comprendere i fattori e le cause profonde coinvolti nelle dinamiche degli errori aiuterà gli studenti ad imparare a contestualizzare le proprie azioni. Chiedere alle persone un maggiore impegno, per esempio nel lavaggio corretto delle mani, non porta ad alcun
cambiamento; è invece necessario che tutti vedano le proprie azioni nel contesto dell'ambiente in cui lavorano e con le attrezzature che utilizzano. Se e quando gli operatori sanitari potranno avere la consapevolezza che l'infezione di un paziente sia stata causata dalle proprie azioni, saranno certamente più propensi a cambiare il loro modo di lavorare ed a utilizzare le precauzioni standard.
94 Gli operatori sanitari sono
convintamente intenzionati a mantenere adeguate
procedure di prevenzione e controllo delle infezioni, ma il costante rispetto di una corretta igiene delle mani sembra fortemente limitato dai troppi pazienti da assistere e dal poco tempo a disposizione.
L’argomento 3 "Comprendere i sistemi e l'effetto della complessità sull’assistenza al paziente" mette in evidenza
come i processi assistenziali e di cura comprendano numerose fasi e molteplici relazioni. I pazienti dipendono da operatori sanitari capaci di interagire con loro nel modo giusto, ma, allo stesso tempo, da un Sistema assistenziale che richiede un lavoro in team; questo gli studenti devono saperlo. Essi hanno bisogno di comprendere che l’igiene delle mani non è una pratica facoltativa, ma una fase importante del processo assistenziale. Capire come le azioni di ogni persona e di ogni singolo
componente dei percorsi di cura si intrecciano in un processo continuo che può dare buoni risultati (il paziente migliora) ma anche esiti negativi (il paziente subisce un evento avverso), è un’importante lezione di Sicurezza del Paziente. Una volta compreso come le azioni di una sola persona del team possano condizionare gli obiettivi del trattamento di un paziente, gli studenti vedranno il proprio lavoro in un’ottica diversa: quella della Sicurezza del Paziente.
Nei reparti mancano le soluzioni alcoliche per l’igiene delle mani: la segretaria ha dimenticato di ordinarli.
L’argomento 4: "Essere un’efficace componente del team"
spiega l'importanza del lavoro in team dei professionisti sanitari. Se le soluzioni alcoliche non sono disponibili, spetta a tutti i membri del team di informare la persona appropriata per garantirne la disponibilità. Le recriminazioni perché qualcuno ha dimenticato di ordinare il prodotto per l’igiene delle mani non aiuta certo i pazienti a migliorare. Tenere un comportamento consapevole nel proprio contesto di lavoro e ricercare ogni opportunità per essere di aiuto ai pazienti ed al team sono requisiti essenziali dell'essere professionista ed efficace componente di un gruppo di lavoro. Gli eventi avversi sono spesso causati da una serie di numerosi fattori apparentemente di scarso rilievo: igiene delle mani non effettuata, mancata disponibilità delle termografiche, arrivo in ritardo di un medico… Ricordare a chi di dovere di ordinare le soluzioni alcoliche non è banale o poco importante, farlo può prevenire un'infezione. Un chirurgo ha lasciato
momentaneamente la sala operatoria per rispondere al cellulare. Poi è tornato in sala ed ha ripreso l’intervento indossando gli stessi guanti. Il paziente ha subito
un'infezione della ferita chirurgica.
L’argomento 5: "Imparare dagli errori per evitare eventi avversi" dimostra che la ricerca dei colpevoli non ha alcun
effetto e che, se le persone temono di essere accusate di negligenza o colpevolizzate, cesseranno di segnalare e, di conseguenza, di apprendere dagli eventi avversi. Un approccio sistemico agli errori si propone di individuarne le cause e di garantire, in tal modo, che essi non si ripetano. Un’analisi delle cause dell’infezione potrebbe dimostrare che il chirurgo ha lasciato la sala operatoria senza utilizzare le appropriate tecniche sterili al suo ritorno, ma incolpare una persona non porterà lontano. Un’analisi più approfondita potrebbe invece evidenziare che tanto il chirurgo che l’intero team hanno sempre violato le linee guida per il controllo delle infezioni, non
vedendo queste ultime come un problema. Non disponendo di informazioni, si sono abbandonati ad un falso senso di sicurezza. Il paziente coinvolto
nell’evento avverso ha poi presentato una denuncia scritta all’ospedale in merito all’esito della cura.
L’argomento 6: "Comprendere e gestire il rischio clinico"
mostra agli studenti l'importanza di porre in atto sistemi adeguati per identificare i rischi e risolvere potenziali problemi ancor prima che si verifichino. I reclami possono suggerire al personale medico o comunque responsabile che possono esistere particolari problemi. La lettera di denuncia del paziente relativa al suo evento infettivo potrebbe essere la decima nello stesso mese e questo potrebbe segnalare all'ospedale la possibile esistenza di una falla nel controllo delle infezioni. La
segnalazione di quasi eventi e di eventi avversi rappresenta una modalità sistematica di raccolta delle informazioni sulla sicurezza e sulla qualità delle cure.
Nell’ospedale prende forma la consapevolezza
dell’esistenza di un problema di infezioni in una
determinata sala operatoria e si vuole sapere di più sul problema.
L’argomento 7: "Utilizzare le metodologie della qualità per migliorare le cure" fornisce esempi di metodologie di
misurazione e di miglioramento dell’assistenza sanitaria. Gli studenti devono sapere come misurare i processi di cura, al fine di stabilire se le modifiche hanno portato o meno a dei
miglioramenti. L'ospedale ora è a conoscenza
del fatto che in una delle sale operatorie vi è un tasso di infezione superiore alle altre. I pazienti si lamentano ed il problema delle infezioni in ospedale fa la sua comparsa sulla stampa.
L’argomento 8: "Coinvolgere i pazienti ed i loro caregiver"
mostra agli studenti l'importanza della comunicazione
trasparente con i pazienti dopo un evento avverso e la rilevanza di fornire ad essi un'informazione completa sul loro profilo di cure. Coinvolgere i pazienti è indispensabile per mantenere la fiducia della comunità nei confronti del servizio sanitario.
Le infezioni vengono ora percepite in ospedale come un problema serio e si decide che vi è necessario ricordare, a tutti gli operatori,
l'importanza di rispettare le precauzioni standard.
L’argomento 9: "Prevenzione e controllo delle infezioni"
descrive le principali tipologie e cause di infezioni. Esso contiene anche i passaggi indispensabili ed i protocolli più rilevanti nel ridurre al minimo le infezioni.
L'ospedale stabilisce di procedere ad una revisione del processo di controllo delle infezioni nelle sale operatorie avendo dimostrato che le infezioni del sito chirurgico rappresentano una
percentuale significativa degli eventi avversi segnalati dal personale.
L’argomento 10: "Sicurezza del Paziente e procedure invasive" dimostra agli studenti che i pazienti sottoposti ad
intervento chirurgico, come ad altre procedure invasive, sono più a rischio di infezione o di errori di trattamento. Gli studenti troveranno molto utile, ai fini di una migliore comprensione dei molteplici fattori coinvolti nella chirurgia, capire la natura dei fallimenti causati da scarsa comunicazione, mancanza di
leadership, insufficiente attenzione ai processi, mancato rispetto delle linee guida e lavoro eccessivo.
Sono state esaminate le cartelle cliniche del reparto di chirurgia utilizzando principi e metodi di miglioramento della qualità (quelli che si chiedono "che cosa è successo?" invece di domandare "chi è stato?"), allo scopo di fornire al team azioni potenzialmente utili a ridurre il tasso di infezione. Il team ha adesso imparato che la somministrazione
appropriata e tempestiva della profilassi antibiotica può aiutare a prevenire le infezioni. Questa pratica richiede però la disponibilità di un’anamnesi farmacologica completa per ogni paziente allo scopo di evitare interazioni con altri farmaci eventualmente prescritti.
L’argomento 11: "Migliorare la sicurezza nella
somministrazione dei farmaci" è importante perché gli errori
terapeutici sono causa di una significativa percentuale di eventi avversi. Il peso e l’impatto degli errori legati all’uso dei farmaci sono considerevoli e gli studenti devono saperne identificare i fattori di rischio e conoscere le misure utili per la prevenzione. La sicurezza nelle procedure per l’utilizzo dei farmaci prevede che gli studenti conoscano il potenziale di reazioni avverse ai farmaci e che considerino tutti i fattori rilevanti durante tutte le fasi del loro utilizzo: la prescrizione, l’approvvigionamento, la somministrazione ed il monitoraggio degli effetti ad essi correlati.
Soluzioni per il mondo reale: aiutare gli studenti a diventare leader della Sicurezza del Paziente
Una delle più impegnative sfide per la
riforma della Sicurezza del Paziente è quella di favorire la disponibilità al cambiamento dell’ambiente di lavoro di fronte ai nuovi modelli di erogazione dell’assistenza.
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Cambiare può essere molto difficile per le organizzazioni e per gli operatori sanitari, abituati a trattare in modo diverso i pazienti e che, non vedendo cosa vi possa essere di sbagliato in ciò, non sono convinti della necessità di cambiare. Possono sentirsi messi in discussione o alle strette quando
qualcuno, in particolar modo un membro più giovane nello staff, ha un punto di vista diverso su un problema o quando,
addirittura, esegue una procedura in modo diverso. In una tale circostanza, a meno che gli studenti non siano supportati da un tutoraggio positivo e abbiano avuto la possibilità di discutere le loro esperienze, gran parte degli insegnamenti e
dell'apprendimento in ambito di Sicurezza del Paziente sarà compromessa.
Gli studenti imparano molto rapidamente i comportamenti dei rappresentanti della loro professione sanitaria e le attese nei loro confronti; perciò trovandosi in una
condizione di noviziato, sono impazienti di adattarsi a questi modelli. In tal modo, gli studenti delle professioni sanitarie, spesso, risultano molto dipendenti dalle
informazioni e dal supporto professionale degli istruttori e dei supervisori.
Per gli studenti, mantenere la fiducia di un istruttore o supervisore è fondamentale; la loro progressione nei corsi dipende dai report favorevoli, formali ed informali, dei loro insegnanti e dalle valutazioni soggettive ed oggettive che certificano la loro
competenza ed il loro impegno. La Sicurezza del Paziente richiede agli operatori sanitari di parlare apertamente dei propri errori e di apprendere da essi, ma nella mente degli studenti può insinuarsi il timore che rendere noti i propri errori o, peggio ancora, quelli di un professionista istruttore o supervisore anziano possa avere ripercussioni negative su di loro o sulle persone coinvolte. Un eccesso di fiducia nei confronti dei docenti e dei tutor incontrati nelle attività sul campo, per il loro insegnamento e la loro
valutazione, può incoraggiare gli studenti a nascondere i propri errori e ad eseguire le attività assegnate anche nella
consapevolezza della loro incapacità a svolgerle. Gli studenti possono così diventare riluttanti a parlare di Sicurezza del Paziente o ad esprimere le proprie preoccupazioni di natura etica con il
personale anziano, temere report sfavorevoli o giudizi come "privi di impegno" o "con
atteggiamento negativo". Agli studenti può apparire rischioso, parlare a nome di un paziente o rivelare errori, ritenendo che ciò, in modo fondato o infondato, possa dar luogo a valutazioni negative, riduzione delle opportunità di lavoro e/o delle possibilità di accedere a programmi di formazione
avanzata.
Le discussioni sugli errori in sanità sono difficili per tutti gli operatori ed in ogni cultura. L'apertura ad apprendere dagli errori dipende spesso dalla personalità dei professionisti anziani coinvolti. In alcune culture ed organizzazioni, la trasparenza riguardo agli errori può essere del tutto nuova e, quindi, molto difficile per i
docenti. In questi casi, può essere opportuno per gli studenti parlare di errori soltanto in sede didattica. In alcuni modelli
organizzativi, queste discussioni si svolgono a porte chiuse mentre, nei contesti
formativi più avanzati, i team possono parlare apertamente degli errori ed attuano diverse politiche per guidare i professionisti sulla giusta via quando coinvolti in un errore. Prima o poi, tuttavia, ogni cultura si troverà a doversi confrontare con i dolorosi effetti sulle persone, conseguenti agli errori; e sarà ben difficile mantenere le cose come stanno, evitando i cambiamenti, quando la sofferenza dovuta ad eventi avversi sarà riconosciuta apertamente dagli operatori sanitari ovunque essi lavorino, in ospedale o nel territorio. Saranno adottati approcci diversi alle gerarchie ed ai servizi
assistenziali offerti al paziente; come quelli che vedono il team come principale
strumento di erogazione dell’assistenza, con struttura organizzativa piatta nella quale ogni componente è messo nella condizione di fornire i contributi assistenziali più appropriati.
Può anche essere d’aiuto agli studenti, capire il motivo per cui le aspettative e gli atteggiamenti di alcuni professionisti e docenti anziani sembrano essere in contrasto con ciò che hanno appreso sulla Sicurezza del Paziente. L'assistenza sanitaria non è stata progettata tenendo presente la Sicurezza del Paziente; evolvendo nel tempo, gran parte delle cure e dei processi assistenziali sono stati improntati
prevalentemente ad una visione tradizionale piuttosto che all’attenzione esplicita nei confronti della sicurezza, dell'efficienza e dell'efficacia in un’ottica moderna. Molti
atteggiamenti all'interno della sanità sono profondamente radicati in una cultura professionale che ha avuto origine in un momento in cui, nella società, le strutture gerarchiche erano la norma: l’assistenza sanitaria era una vocazione di vita ed i professionisti, in particolar modo i medici, erano considerati infallibili. All'interno di un simile quadro concettuale, gli operatori sanitari erano considerati incapaci di commettere errori, la loro formazione avveniva attraverso l'apprendistato e gli esiti a carico dei pazienti (positivi o negativi) erano attribuiti alle competenze del singolo professionista, non a quelle del team. Gli operatori, dal punto di vista professionale, non dovevano rendere conto a nessuno, se non a loro stessi; in alcuni contesti
assistenziali e culturali, i pazienti non paganti erano perfino considerati principalmente come casi da utilizzare a scopo didattico. Anche se molto è cambiato, alcuni residui della vecchia cultura si sono mantenuti, influenzando l'atteggiamento di professionisti sanitari formati e cresciuti in questo ambiente culturale.
Le Società moderne richiedono, invece, un’assistenza sanitaria sicura e di qualità, erogata da professionisti sanitari che
lavorano in ambienti ad elevata cultura della sicurezza; questa, diffondendosi negli ambienti sanitari, in tutto il mondo, sviluppa un positivo clima di sicurezza ed oggi gli studenti possono incontrare nei contesti sanitari sia atteggiamenti tradizionali, sia comportamenti improntati alla cultura della sicurezza. Così, tutti gli studenti, a
prescindere da nazionalità, cultura o
disciplina, devono impegnarsi a praticare un'assistenza sanitaria sicura, anche in contesti nei quali altre persone, intorno a loro, non lo fanno.
E' utile, a tal proposito, essere in grado di distinguere tra alcuni vecchi approcci che possono influenzare negativamente la qualità delle cure ed altre, nuove, pratiche che, al contrario, favoriscono la centralità del paziente. Occorre, tuttavia, rilevare l’importanza di alcuni vincoli
potenzialmente legati a questo
cambiamento culturale ed, in particolare, il disagio o le tensioni per lo studente od il tirocinante che, desideroso di svolgere la sua attività tenendo presente i principi della sicurezza, ha però a che fare con un diretto superiore che non conosce o non riconosce tali principi e, di conseguenza, i nuovi approcci assistenziali ad essi legati. Perciò è sostanziale che gli studenti parlino con i loro supervisori prima di iniziare ad applicare i principi, le tecniche ed i nuovi approcci assistenziali che hanno appreso.
Ovviamente nessuno si aspetta che gli studenti mettano a rischio se stessi o le proprie carriere nel tentativo di cambiare il sistema, ma vogliamo incoraggiarli a pensare a come potrebbero affrontare la propria formazione, mantenendo, allo stesso tempo, la prospettiva della sicurezza del paziente. La tabella B.I.2 fornisce un quadro di riferimento di gestione dei conflitti che possono verificarsi mentre gli studenti si trovano in un ambiente di lavoro per la loro formazione.
Tabella B.I.2. Gestire i conflitti: vecchio e nuovo approccio
Area o situazione Esempio Vecchio approccio Nuovo approccio
Gerarchie in sanità: Igiene delle
mani
Un professionista sanitario anziano non si lava le mani tra un paziente e l’altro.
Lo studente non dice nulla e adotta le pratiche inappropriate, imitando il professionista anziano. (1) Lo studente chiede chiarimenti su "quando e come" dovrebbe essere eseguita l’igiene delle mani allo stesso professionista o ad un altro componente anziano del team.
(2) Non dice nulla, ma utilizza le tecniche sicure di igiene delle mani. (3) Dice qualcosa in modo rispettoso al professionista e continua ad utilizzare le tecniche sicure di igiene delle mani.
98 Gerarchie in sanità: Sito chirurgico Il chirurgo non partecipa al controllo del sito corretto da operare od alla verifica dell'identità del paziente. Il chirurgo si è sentito offeso dall’introduzione del protocollo di controllo pre-operatorio, ritenendo che fosse una perdita di tempo e mette sotto pressione il resto del team, chiedendo di fare in fretta.
Lo studente adotta l'approccio del chirurgo anziano e non
partecipa al controllo: decide che il controllo sia un compito non qualificante.
(1) Lo studente aiuta attivamente il resto del team a completare il protocollo di controllo. Gerarchie in sanità: Somministrazione di farmaci Lo studente è consapevole del fatto che un paziente ha una grave allergia alla penicillina, precedentemente nota, ed osserva un infermiere anziano che sta per somministrarla.
Lo studente non dice nulla, temendo di essere giudicato in disaccordo con la decisione di un