o le lezioni su errori e fallimenti del sistema provenienti da altri settori; o la storia della Sicurezza del paziente e le
origini della cultura della colpa; o la differenza tra fallimenti di sistema,
violazioni ed errori;
o
un modello per la Sicurezza del Paziente.Abilità richieste (Slide 4)
Gli studenti hanno bisogno di applicare le logiche e le proprie competenze nel garantire la Sicurezza del Paziente in ogni ambito di cure ed assistenza.
Il danno causato da errori in sanità ed i
fallimenti del sistema (Slide 5)
Anche se l'entità degli eventi avversi nel sistema sanitario è da tempo nota [5-12], il livello con cui questi eventi vengono
riconosciuti e gestiti varia notevolmente tra i diversi sistemi e le differenti professioni sanitarie. La scarsità di dati ed informazioni approfondite circa l’entità dei danni
conseguenti ad errori ed il fatto che nella maggior parte dei casi questi non causano alcun danno, spiegano perché la Sicurezza del Paziente ha impiegato così tanto tempo prima di essere vista come una priorità. Inoltre, gli errori interessano ogni volta un solo paziente e, salvo casi particolari, il personale operante in una specifica un’area del sistema sanitario raramente può
incorrere in un evento avverso od avere la possibilità osservarlo. Gli errori ed i fallimenti del sistema non avvengono contemporaneamente o nello stesso luogo e questo può mascherare la loro vera entità. La raccolta e la pubblicazione dei dati relativi agli esiti sui pazienti non è ancora entrata nella routine di tutti gli ospedali e, soprattutto, dei percorsi assistenziali extra-ospedalieri. Una significativa serie di studi che presentano i dati di esito [11,13,14] dimostra, tuttavia, come molti eventi avversi siano prevenibili. Leape et al. [14], in uno studio di riferimento, hanno rilevato che, nel loro campione, più di due terzi degli eventi avversi erano prevenibili, il 28% era dovuto alla negligenza di un operatore sanitario ed il 42% a fattori diversi da questa, concludendo che molti pazienti sono stati danneggiati a causa di inappropriata * adattato da WHO Patient Safety Curriculum Guide: Multiprofessional Edition, 2011
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gestione sanitaria e da inadeguati standard di cure.
Bates et al. [15], a loro volta, hanno
evidenziato quanto comuni fossero gli eventi avversi legati alla terapia farmacologica e come gravi eventi avversi da farmaci fossero spesso prevenibili. Nei loro dati, la terapia farmacologica risultava causa di danni in circa 6,5 pazienti su 100 ricoveri in grandi ospedali universitari degli Stati Uniti. Sebbene la maggior parte di questi eventi fosse determinata da errori nelle fasi di prescrizione e di distribuzione, molti si erano verificati anche nella fase di
somministrazione. Gli Autori di questo studio suggeriscono come le strategie di
prevenzione dovrebbero riguardare tutte le fasi del processo di gestione della terapia farmacologica. La loro ricerca, basata sulla segnalazione solo da parte di infermieri e farmacisti e la revisione giornaliera delle termografiche, è però una stima in difetto, perché in molti casi sono i medici che non segnalano sistematicamente gli errori terapeutici.
Molti studi confermano i dati sulla frequenza degli errori nei nostri sistemi sanitari ed i notevoli costi che essi generano. In Australia [16], gli errori si traducono in ben 18.000 morti evitabili ed in più di 50.000 pazienti portatori di conseguenti disabilità. Negli Stati Uniti [17], gli errori in sanità causano
almeno 44.000 (ma forse molti di più, fino a 98.000) decessi ogni anno, ma sono alla base, anche, di un milione di danni che non portano al decesso del paziente.
Nel 2002, gli Stati Membri dell'OMS hanno adottato una risoluzione dell'Assemblea Mondiale della Sanità sulla Sicurezza del Paziente, riconoscendo, da un lato, la necessità di ridurre danni e sofferenze ai pazienti ed alle loro famiglie e, dall’altro, la comprovata e convincente opportunità di benefici economici conseguenti al
miglioramento della Sicurezza del Paziente in Sanità. Gli studi dimostrano che le giornate aggiuntive di ricovero, le spese processuali, le infezioni contratte in ospedale, la perdita di reddito, la disabilità e le spese sanitarie hanno inciso, in alcuni Paesi, per cifre comprese tra 6 e 29 miliardi di dollari l'anno [17, 18].
L'entità del danno da cure sanitarie ai pazienti è illustrata dalla pubblicazione che riporta i risultati di studi internazionali, elencati nella Tabella B.1.1. Essi confermano i grandi numeri relativi ai pazienti coinvolti e mostrano il tasso di eventi avversi in quattro Paesi.
Gli studi riportati nella Tabella B.1.1 hanno utilizzato la revisione retrospettiva delle cartelle cliniche per calcolare l’entità del danno ai pazienti come risultato delle cure sanitarie [20-23]. Da allora, il Canada,
Tabella B.1.1. Dati sugli eventi avversi negli ospedali per acuti in Australia,
Danimarca, Gran Bretagna e Stati Uniti d’America
Studio Anno di raccolta dati Numero ricoveri Numero di eventi avversi Tasso di eventi avversi (%)
1. Stati Uniti (Harvard Medical Practice Study)
1984 30.195 1.133 3.8
2. Stati Uniti (Utah-Colorado Study)
1992 14.565 475 3.2
3. Stati Uniti (Utah-Colorado Study)a
1992 14.565 787 5.4
4. Australia (Quality in
Australian Health Care Study)
1992 14.179 2.353 16.6
5. Australia (Quality in Australian Health Care Study)b
1992 14.179 1.499 10.6
6. Gran Bretagna 1999-2000 1.014 119 11.7
7. Danimarca 1998 1.097 176 9.0
Fonte: Organizzazione Mondiale della Sanità, Consiglio Esecutivo seduta 109, programma provvisorio item 3.4, 5. 2001, EB 109/9 [19].
a Revisione con la stessa metodologia del Quality in Australian Health Care Study (armonizzando le quattro differenze metodologiche tra i due studi).
b Revisione con la stessa metodologia dell’Utah-Colorado Study (armonizzando le quattro differenze metodologiche tra i due studi).
Gli studi 3 e 5 presentano i dati più direttamente comparabili per il Quality in Australian Health Care Study e per l’Utah-Colorado Study.
l’Inghilterra e la Nuova Zelanda hanno pubblicato dati di eventi avversi simili [24]. Mentre i tassi di eventi avversi differiscono tra i Paesi che hanno pubblicato i dati, vi è un accordo unanime sul fatto che il danno subito è di rilevante impatto. I casi più impressionanti di decesso che vengono riportati dai media, terribili per le famiglie e gli operatori sanitari coinvolti, non sono tuttavia rappresentativi della maggior parte degli eventi avversi in sanità. I pazienti hanno maggiori probabilità di essere vittime di eventi meno gravi, ma comunque causa di rilevanti negativi effetti sulla salute, come infezioni della ferita chirurgica, piaghe da decubito e fallimenti nel corso di interventi chirurgici sulla colonna vertebrale [24]; in questo scenario i pazienti di ambito
chirurgico risultano essere più a rischio degli altri [25].
Per agevolare la gestione degli eventi avversi, molti sistemi sanitari li suddividono per livello di gravità. Gli eventi avversi più gravi, che causano pesanti lesioni o la morte, sono definiti eventi sentinella - in alcuni casi, sono anche chiamati eventi che
"non dovrebbero mai accadere" – e, ad oggi, molti Paesi hanno messo in atto sistemi di segnalazione ed analisi degli eventi avversi ed, in particolare, degli eventi sentinella, o li stanno predisponendo. Per garantire ulteriormente il miglioramento a lungo termine delle cure, alcuni Stati hanno anche reso obbligatoria la segnalazione degli eventi sentinella, accompagnata dall’analisi delle cause profonde (o Root Cause Analysis - RCA) per determinare l'origine di ogni evento. La principale ragione di classificare gli eventi avversi è di garantire che quelli più gravi e che potrebbero ripetersi, vengano analizzati con le metodologie proprie del miglioramento della qualità, così che si possano accertare e rimuovere le cause del problema adottando misure correttive per prevenire incidenti simili nel futuro. Questi metodi sono presentati nell’Argomento 7.
Costi umani ed economici
Agli eventi avversi si associano considerevoli costi umani ed economici. La Fondazione Australiana per la Sicurezza del Paziente (Australian Patient Safety Foundation) ha
Tabella B.1.2. Alcuni eventi sentinella segnalati in Australia negli Stati Uniti
[19]
Tipologia di evento sentinella Stati Uniti (% su 1.579 eventi
totali)
Australia (% su 175 eventi
totali)
Suicidio di paziente durante il ricovero o a 72 ore dalla dimissione
29 13
Intervento chirurgico sul paziente o sul lato errato 29 47
Errore di somministrazione del farmaco che ha determinato il decesso
3 7
Rapina/aggressione/omicidio in un reparto ospedaliero
8 N/A
Trasfusione di sangue incompatibile 6 1
Morte materna (travaglio, parto) 3 12
Rapimento/consegna alla famiglia errata di nuovo nato
1 -
Ritenzione di materiale in seguito ad intervento chirurgico
1 21
Decesso inatteso di neonato a termine - N/A
Iperbilirubinemia neonatale grave - N/A
Fluoroscopia prolungata - N/A
Embolia gassosa endovascolare N/A -
Fonte: Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to getting it right, 2007 [24]. N/A indica che questa categoria non è presente nella lista ufficiale degli eventi sentinella di quel Paese.
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stimato che i costi delle richieste di risarcimento e dei premi assicurativi per le grandi cause civili e penali in tema di negligenza medica nello stato del South Australia siano di circa 18 milioni di dollari australiani per gli anni 1997-1998 [26]. Il Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito paga circa 400 milioni di sterline ogni anno per liquidare le richieste di
risarcimento per negligenza in ambito clinico ogni anno [14]. Nel dicembre 1999, l'Agenzia per la Ricerca e la Qualità in Sanità statunitense (Agency for Healthcare
Research and Quality - AHRQ) ha riferito che prevenire gli errori medici ha il potenziale di far risparmiare circa 8,8 miliardi di dollari l’anno. Sempre nel 1999, l'Istituto di Medicina (Institute of Medicine - IOM), nel suo fondamentale report Errare è umano (To Err is Human) stimava che tra 44.000 e 98.000 persone muoiono ogni anno per errori medici solo negli ospedali, rendendo così l’errore in sanità l'ottava causa di morte negli Stati Uniti d’America. Il rapporto IOM stimava anche che solo gli errori evitabili generano ogni anno agli Stati Uniti circa 17 miliardi di dollari di costi diretti ed indiretti. I costi umani in dolore e sofferenza
includono la perdita di autosufficienza e produttività, sia per i pazienti che per le loro famiglie (per i caregiver non sono stati calcolati). Mentre intensi dibattiti [27-31] all'interno della professione medica circa i metodi utilizzati per determinare i tassi di danno ed i loro costi per il sistema sanitario continuano, molti Paesi hanno nel frattempo accettato che la sicurezza del sistema sanitario rappresenta un settore prioritario di revisione e riforma.