Strumenti e bibliografia
8. Attività per sostenere la comprensione della Sicurezza del Paziente
Introduzione
Gli studenti di area medica e delle professioni sanitarie vengono abituati, attraverso lo studio guidato, prima ad acquisire nuove conoscenze e,
successivamente, ad impegnarsi nella loro applicazione, sviluppando adeguate abilità nella cura dei pazienti. Nel caso della Sicurezza del Paziente, il solo impegno, anche significativo, non sarà sufficiente [1]; dovrà, invece, essere data grande
importanza e posta non poca attenzione ai tempi ed alle modalità di formazione. Lo scopo di questo capitolo è delineare le varie strategie che possono essere utilizzate per favorire i processi di apprendimento delle tematiche proprie della Sicurezza del Paziente. Se da un lato l’approccio e la pianificazione didattica non sono diversi da quelli utilizzati per l'insegnamento di altri campi della sanità, nell’ambito della Sicurezza del Paziente, i docenti dovranno confrontarsi con la necessità di verificare se gli specifici contenuti didattici possono essere inseriti nelle attività teoriche e pratiche di insegnamento già esistenti. Se questo fosse possibile, eviterebbe che le tematiche relative alla Sicurezza del Paziente vengano viste come un’"aggiunta" (e quindi lavoro in più) piuttosto che, più semplicemente, come parte integrante di un approccio olistico alla formazione in ambito sanitario.
Un principio fondamentale, in linea con i principi di un insegnamento efficace, è che dovrebbero essere enfatizzate il più possibile le opportunità di "apprendimento attivo", nelle quali gli studenti si possano significativamente impegnare in prima persona nel processo di apprendimento, piuttosto che essere destinatari passivi di conoscenze.
L'apprendimento attivo può essere riassunto così [2]:
Non spiegare una cosa agli studenti quando gliela puoi mostrare e non mostrare loro quello che possono fare da soli
Lowman ha delineato alcune strategie didattiche per aumentare l'efficacia dell’apprendimento attivo, tra cui [3]:
utilizzare informazioni che interessino veramente gli studenti e siano relative ad eventi reali;
presentare materiale didattico che colpisca o provochi reazioni; dare riconoscimenti ai discenti; legare i temi insieme con quanti più
argomenti possibile;
richiamare le conoscenze già presenti, utilizzando pre
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test, mappe concettuali e la verifica dei saperi minimi;mantenere alto il tenore di impegno degli studenti presentando, di volta in volta, argomenti più difficili;
dare dimostrazioni pratiche dei comportamenti che si stanno promuovendo.
Lezioni frontali
In una lezione frontale [4], il docente, in linea generale, presenta un argomento ad un consistente gruppo di studenti. Questo avviene tradizionalmente in un’aula con la presenza fisica del docente, anche se, recentemente, alcune Università hanno iniziato ad offrire agli studenti la possibilità di seguire le lezioni online, tramite
podcasting.
Le lezioni frontali dovrebbero presentare: lo scopo che indichi in modo chiaro e
semplice il tema generale della lezione (…questa lezione vi farà conoscere il tema della Sicurezza del Paziente); gli obiettivi formativi realizzabili
nell’arco della lezione (…alla fine di questa lezione sarete in grado di
elencare tre grandi studi che evidenziano l'entità dei danni causati dall’assistenza sanitaria).
La durata delle lezioni frontali dovrebbe essere di 45 minuti; un tempo inferiore è in genere insufficiente a sviluppare in modo organico un tema ed una durata superiore può accompagnarsi ad un calo di
concentrazione degli studenti. E’ essenziale, pertanto, che i contributi didattici non contengano troppo materiale; per questo motivo è preferibile focalizzare al massimo quattro o cinque punti chiave.
Le lezioni frontali sono spesso strutturate in tre elementi principali (introduzione, corpo, chiusura):
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l'introduzione è la parte iniziale, nella quale il docente spiega perché
l'argomento è importante e delinea gli obiettivi della lezione;
il corpo è il contenuto principale della lezione che sviluppa i punti chiave; la conclusione dovrebbe rivedere gli
obiettivi correlandoli ai punti chiave della presentazione.
Vantaggi delle lezioni frontali:
si possono trasmettere informazioni ad un gran numero di studenti insieme e
contemporaneamente;
la loro utilità è notevole quando si devono fornire panoramiche generali di grandi temi, divulgare nozioni od introdurre concetti teorici;
presentano conoscenze ed aggiornamenti non facilmente accessibili in testi o documenti o non ancora disponibili; spiegano ed approfondiscono concetti,
idee e problemi complessi, di difficile approccio, ed il modo per affrontarli.
Nodi problematici:
mantenere un gran numero di studenti attivamente impegnati;
gli studenti più anziani ed i giovani operatori sanitari preferiscono in genere tecniche di formazione di tipo più esperienziale;
capacità del docente di affrontare la presentazione degli argomenti;
condizionamenti legati alla disponibilità ed all’utilizzo delle tecnologie
audiovisive;
specificità dei temi trattati (rischi e danni legati all’assistenza) che può risultare avvilente per gli allievi.
Esempi:
Argomento 1: Che cos’è la Sicurezza del Paziente?
Argomento 2: Perché l’applicazione del fattore umano è importante per la Sicurezza del Paziente.
L’apprendimento sul campo nell’ambito di stage e tirocinio clinico
Ricomprende tutte le occasioni in cui l'insegnamento si verifica nel contesto della pratica clinica ed assistenziale in ospedale, nelle strutture territoriali o al letto del malato.
Vantaggi:
la formazione in reparto, ambulatorio e durante l’assistenza al paziente offre
opportunità ideali per insegnare ed apprendere le competenze tecniche necessarie per eseguire una anamnesi od un esame obiettivo, ma anche le abilità non tecniche indispensabili per una corretta comunicazione ed un appropriato approccio alla relazione interpersonale; in tale contesto il docente può anche assumere il ruolo di modello di riferimento per gli ambiti della sicurezza, dell’etica e della pratica professionale;
i problemi di Sicurezza del Paziente sono presenti ed utilizzabili come esempi ovunque nell'ambiente sanitario; è contestualizzata;
è reale e pertanto assume grande importanza nei percorsi formativi; suscita indubbio interesse e spesso
stimola il desiderio di imparare.
Nodi problematici:
poca disponibilità di tempo a causa della pressione del lavoro;
mancanza di conoscenze specifiche sulle modalità di inserimento dei temi della Sicurezza del Paziente nelle attività didattiche pratiche e professionalizzanti; si realizza in modo “opportunistico”, cioè
non programmabile ma legata alle opportunità (correlate alla natura dei problemi clinici ed assistenziali presenti nella struttura) e pertanto non
prevedibile in un programma didattico pianificato.
Esempi:
Argomento 9: Prevenzione e controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali (l’igiene delle mani). Argomento 10: Sicurezza del Paziente e
procedure invasive (incluse le procedure di identificazione del paziente).
Strumenti e bibliografia
Teaching on the run è stato sviluppato dai medici
australiani ed è rilevante per la formazione dei professionisti sanitari nel proprio contesto lavorativo, dove vi è una consistente richiesta di docenti di ambito professionale sanitario. (http://www.meddent.uwa.edu.au/teaching/on-the-run/tips; visitato il 4 gennaio 2011).
Attività formative in piccoli gruppi – apprendere in team
E’ una modalità di auto apprendimento di gruppo, con o senza la guida di un tutor, o attraverso l’interazione degli studenti con un paziente; in questa tipologia, gli studenti si confrontano con un determinato problema
clinico o assistenziale con un loro
coinvolgimento attivo, così da diventare essi stessi responsabili del proprio
apprendimento. Un esempio è il project work.
Vantaggi:
condivisione di storie vissute in prima persona;
ascolto delle storie dei pazienti; apprendimento dai colleghi;
molteplici prospettive che sviluppano una visione multidimensionale dei problemi; apprendimento delle caratteristiche del
lavoro in team e delle competenze necessarie per una comunicazione efficace.
Nodi problematici:
legati alle dinamiche di gruppo ed alle difficoltà di gestione dello stesso;
condizionamenti derivanti dalle risorse e, soprattutto, dal tempo a disposizione del tutor;
esperienza del tutor.
Esempi:
Argomento 2: Perché il fattore umano è importante per la Sicurezza del Paziente (come nel caso dell’interazione tra le persone e le tecnologie di più frequente utilizzo).
Argomento 4: Partecipare efficacemente al lavoro in team in ambito clinico. Strumenti e bibliografia
Learning to use patient stories. NHS Evidence -
innovation and improvement
(http://www.library.nhs.uk/improvement/viewR eso urce.aspx?resID=384118; visitato il 4 gennaio 2011).
Beyea SC, Killen A, Knox GE. Learning from stories–a pathway to patient safety. Association
of periOperative Registered Nurses Journal,
2004, 79, 224-226.
Questo Manuale del percorso formativo: consente alle organizzazioni sanitarie ed
ai loro team di implementare con successo una serie di interventi per migliorare la sicurezza e la qualità delle cure erogate ai pazienti;
è basato soprattutto sulla raccolta e l'utilizzo di autentiche storie di pazienti; propone un metodo per la raccolta di storie utilizzabili, raccolte da diversi ambiti sociali, pazienti, caregiver ed operatori sanitari;
mette chiaramente in evidenza come ognuno esprima una diversa, ma
altrettanto preziosa, percezione della propria esperienza assistenziale.
Discussione di casi
E’ la discussione collegiale di un gruppo di studenti, più spesso con l’aiuto di un tutor, di un caso clinico.
Vantaggi:
può utilizzare casi reali o di fantasia (ma comunque realistici) per illustrare i principi della Sicurezza del Paziente; è contestualizzata: conferisce ai concetti
realismo e concreta rilevanza;
favorisce l’apprendimento delle possibili soluzioni dei problemi che si presentano nel proprio contesto;
favorisce il collegamento di concetti astratti alle situazioni reali.
Nodi problematici:
la scelta e l’adattamento di casi reali utili per incoraggiare gli studenti ad impegnarsi attivamente nella discussione; solo se utilizzati in modo efficace, si
stimola il pensiero e si genera apprendimento riflessivo;
gli studenti vanno significativamente incoraggiati perché arrivino a generare essi stessi le soluzioni.
Strumenti e bibliografia
Analisi di eventi avversi dell’ospedale, poliambulatorio o posto di lavoro. Agency for Healthcare Research and Quality weekly morbidity and mortality cases
(http://webmm.ahrq.gov/; visitato il 4 gennaio 2011).
Giochi di ruolo (N.d.T. e serious games*)
Si tratta di attività che, in modo anche piacevole, favoriscono alcuni ambiti di apprendimento. (N.d.T. possono svolgersi in scenari reali (giochi di ruolo) o virtuali (serious games, avatar, simulazioni computerizzate)*).
Vantaggi:
divertenti, piacevoli; stimolanti;
possono sviluppare anche abilità non tecniche, come il lavoro in team e la comunicazione.
Nodi problematici:
si dovrebbe sempre contestualizzarli nel proprio ambiente di lavoro;
è indispensabile definire e descrivere preliminarmente con chiarezza gli scopi del gioco.
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Strumenti e bibliografia
http://www.businessballs.com/teambuildinggam es.htm; visitato il 4 gennaio 2011.
Studio individuale
Studio svolto in autonomia, anche in forma guidata, dallo studente, come nel caso di svolgimento di compiti o la stesura di saggi.
Vantaggi:
ogni studente può procedere con i propri tempi e ritmi di lavoro;
lo studente può meglio concentrare i propri sforzi sulle criticità della sua preparazione;
favorisce l’opportunità di riflessione; è economico e facile da programmare; è flessibile per lo studente.
Nodi problematici:
la motivazione;
la mancanza di esposizione a stimoli esterni;
basso grado di coinvolgimento; valutazioni impegnative da parte dei
docenti e maggior tempo necessario per i loro feedback agli studenti.
Accompagnare un paziente che utilizza un servizio sanitario (in ospedale, in una struttura territoriale, in ambulatorio) nel suo percorso
Uno studente affianca il paziente durante il suo percorso, potendo in tal modo osservare e monitorare l’evoluzione clinica tappa per tappa, attraverso per tutte le indagini, i test e le procedure assistenziali.
Vantaggi:
offre l’opportunità di venire a contatto con tutti i moduli delle Rete
dell’Assistenza integrata e vederne le funzioni ed i modelli operativi*; aiuta a vedere l’assistenza dal punto di
vista del paziente;
permette di rendersi conto delle relazioni e dell’integrazione fra i diversi nodi della Rete assistenziale e delle modalità con cui essi interagiscono*.
Nodi problematici:
difficoltà di programmazione ed organizzazione;
concretizzare e maturare l'esperienza fatta in successivi esercizi di
apprendimento;
difficoltà di realizzare occasioni per gli studenti di condividere tra di loro l’apprendimento, ottenere feedback dai colleghi, valutazione da parte dei
docenti/tutor.
Giochi di ruolo (GdR)
E’ una metodologia formativa ormai largamente utilizzata che permette agli studenti, assieme eventualmente ad altri figuranti o agli stessi docenti, di
interpretare il ruolo di un operatore
sanitario in situazioni (scenari) particolari in cui:
gli studenti improvvisano il dialogo e le azioni ritenute più appropriate allo scenario predeterminato;
gli studenti "recitano" un vero e proprio copione nei ruoli diversi in una
trasposizione scenica di un caso-studio. (N.d.T. In alcuni casi è possibile utilizzare i GdR, con identica modalità, ma
coinvolgendo nello scenario, in cui studenti, figuranti e docenti interpretano il proprio ruolo, altri (studenti od operatori) “ignari” di cui vengono valutate le abilità tecniche e non tecniche nell’affrontare le situazioni proposte.*)
Vantaggi:
economico;
richiede bassi livelli di formazione; sempre disponibile;
interattivo: consente agli studenti di provare, in diversi scenari, "cosa succederebbe se…";
esperienziale: introduce e mostra agli studenti i ruoli che pazienti, le loro famiglie, gli operatori sanitari e tutte le altre figure svolgono in situazioni che riguardano la Sicurezza del Paziente; consente agli allievi di calarsi in ruoli
professionali di maggiore esperienza o in quello del paziente;
mette in evidenza i punti di vista dei diversi “personaggi”;
ideale per analizzare i fattori che entrano in gioco nel lavoro in team, l’interazione e la comunicazione interprofessionale per il miglioramento della Sicurezza del Paziente.
Nodi problematici:
scrivere scenari coerenti ed efficaci; sviluppare situazioni sufficientemente
significative che consentano scelte, decisioni, attriti;
richiede tempo;
non tutti gli studenti sono coinvolti, alcuni sono solo spettatori passivi (N.d.T. o al massimo osservatori partecipanti ai * adattato da WHO Patient Safety Curriculum Guide: Multiprofessional Edition, 2011
quali, tuttavia, opportunamente addestrati, può essere assegnata la funzione di valutatori nel debriefing)*; gli studenti possono andare fuori tema e
il gioco di ruolo finisce in un “fiasco”. Strumenti e bibliografia
Kirkegaard M, Fish J. Doc-U-drama: using drama to teach about patient safety. Family Medicine, 2004, 36:628–630.
Simulazione
Nel contesto dell’assistenza sanitaria, la simulazione è definita come "una tecnica
formativa che permette l’interattività, ma anche il coinvolgimento attivo, ricreando in tutto o in parte un'esperienza clinica senza esporre i pazienti ai rischi associati" [5].
(N.d.T. La definizione introduce i concetti di
addestramento in simulazione per lo
sviluppo di abilità tecniche nell’esecuzione di procedure e di formazione in simulazione finalizzata all’apprendimento di abilità non tecniche (leadership, lavoro in team, comportamenti appropriati, risposta a situazioni inattese, ecc.)*). E’ auspicabile e probabile che, in un prossimo futuro, sia dato maggiore spazio alle diverse forme di addestramento e formazione in simulazione, in risposta al crescente bisogno etico di evitare danni al paziente [6].
Sono disponibili differenti modalità di simulazione; tra le principali e più diffuse:
simulatori informatici “in rete”, simili ai giochi di ruolo on line;
modelli fisici e meccanici a bassa tecnologia o manichini interi o parziali utilizzati per praticare semplici manovre; pazienti simulati (N.d.T. con l’utilizzo di attori che interpretano il paziente, non di rado tutor che conoscono bene i sintomi della patologia ed il comportamento del malato)*; sofisticati manichini a corpo intero computerizzati, robot ed avatar del malato ("realistici")*;
dispositivi di realtà virtuale, scenari, contesti ed avatar dell’operatore sanitario*.
Vantaggi
nessun rischio per i pazienti;
possono essere presentati molti scenari, comprese, in particolare, le situazioni meno comuni, ma ad elevata criticità, in cui è necessaria una risposta rapida; i partecipanti possono vedere
nell’immediato (N.d.T. ma anche in debriefing)* i risultati delle loro decisioni ed azioni; gli errori possono essere previsti e permessi, anche con la possibilità di portare fino alla loro conclusione ed agli esiti (nella vita reale un medico più esperto deve intervenire per impedirlo); (N.d.T. da notare che di norma si impedisce di giungere alla morte del ”paziente”, allo scopo di evitare reazioni negative dello studente/praticante sul piano psicologico)*;
scenari identici possono essere presentati sia ai singoli professionisti sia ai team; le cause alla base della situazione clinica
e dello scenario generale sono note (N.d.T. in diverse modalità di
simulazione, anche predeterminabili e modificabili dal Master (tutor che dirige la simulazione)*);
con simulatori che utilizzano manichini più sofisticati (N.d.T. robot, avatar)* gli operatori possono utilizzare
apparecchiature reali, realizzando le condizioni concrete di interferenza nell'interfaccia uomo-macchina; la scenografia integrale degli ambienti
clinici reali permette di affrontare e verificare le interazioni interpersonali ed interprofessionali con altro personale sanitario e di realizzare le migliori condizioni per la formazione sul lavoro in team, la leadership e la comunicazione; può (N.d.T. e dovrebbe sempre)* essere realizzata la registrazione audio-video integrale (N.d.T. e da più prospettive)* della sessione di simulazione; non essendovi problemi di riservatezza dei pazienti ed eventualmente acquisito il consenso dei partecipanti, le
registrazioni possono essere conservate per la ricerca, la valutazione della performance e l'accreditamento dei corsi (N.d.T. e dei corsisti)* [7].
Nodi problematici
alcune modalità di simulazione sono molto costose, soprattutto in relazione alle tecnologie;
sono necessarie specifiche competenze specialistiche per l'insegnamento, per l’utilizzo e per la manutenzione di alcuni simulatori più complessi e sofisticati.
Progetti di miglioramento
Il miglioramento della qualità è un ciclo continuo di pianificazione, attuazione delle * adattato da WHO Patient Safety Curriculum Guide: Multiprofessional Edition, 2011
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strategie, valutazione della loro efficacia e verifica degli ulteriori miglioramenti che possono essere implementati. I progetti di miglioramento della qualità sono
tipicamente descritti in termini di ciclo pianificare-fare-valutare-agire (PDSA plan– do–study–act) [8]:
P, pianificare il cambiamento, basandosi sulla consapevolezza di essere capaci di migliorare un processo;
D, implementare il cambiamento; S, analizzare e valutare i risultati del
cambiamento;
A, agire per l’ulteriore e continuo miglioramento del processo.
L'approccio del ciclo PDSA incoraggia gli operatori sanitari ad impegnarsi attivamente nello sviluppo delle strategie di
miglioramento e promuove la valutazione continua dei cambiamenti una volta introdotti, risultando, così, molto utile per coinvolgere gli studenti sul campo, come parte integrante di un team
multidisciplinare per la Sicurezza del Paziente. La maggior parte dei progetti di miglioramento della qualità, per la loro stessa natura, contengono sempre almeno un elemento proprio della Sicurezza del Paziente.
Vantaggi:
motiva;
arricchisce cultura e competenze in ambito organizzativo;
forma sui temi della gestione del cambiamento;
insegna l’approccio proattivo ai problemi;
aiuta nella loro risoluzione.
Nodi problematici:
occorre sostenere l’entusiasmo e la motivazione;
richiede impegno in termini di tempo.
Esempio:
L’igiene delle mani in ambito assistenziale. Strumenti e bibliografia
Bingham JW. Using a healthcare matrix to assess patient care in terms of aims for improvement and core competencies. Joint Commission
Journal on Quality andPatient Safety, 2005,
31:98–105.
US Agency for Healthcare Research and Quality mortality and morbidity web site
(http://www.webmm.ahrq.gov/; visitato il 17 febbraio 2011).
Bibliografia
1. Kirkegaard M, Fish J. Doc-U-Drama: using drama to teach about patient safety. Family
Medicine, 2004, 36:628–630.
2. Davis BG. Tools for teaching. San Francisco, Jossey-Bass Publishers, 1993.
3. Lowman J. Mastering the techniques of
teaching. San Francisco, Jossey-Bass
Publishers, 1995.
4. Dent JA, Harden, RM. A practical guide for
medical teachers. Edinburgh, Elsevier, 2005.
5. Maran NJ, Glavin RJ. Low- to high-fidelity simulation a continuum of medical education?
Medical Education, 2003, 37(Suppl. 1):S22–
S28.
6. Ziv A, Small SD, Glick S. Simulation based medical education: an ethical imperative.
Academic Medicine, 2003, 78:783–788.
7. Gaba, DM. Anaesthesiology as a model for patient safety in healthcare. British Medical
Journal, 2000, 320:785–788.
8. Cleghorn GD, Headrick L. The PDSA cycle at the core of learning in health professions education. Joint Commission Journal on