17 e 18)
Comprendere il termine di organizzazioni
ad alta affidabilità (HRO)
Il termine HRO [18] si riferisce alle
organizzazioni che operano in condizioni di pericolo, ma riescono a funzionare in un modo che è quasi completamente "libero di fallimenti", cioè, vi sono pochi eventi avversi. Queste organizzazioni includono i sistemi di controllo del traffico aereo, le centrali nucleari e le navi portaerei. Mentre vi sono molte differenze tra queste industrie e l'assistenza sanitaria, il messaggio per quest’ultima è che è possibile ottenere prestazioni sempre sicure ed efficaci,
Fonte: US National Center for Patient Safety http://www.patientsafety.gov/ [17].
nonostante gli elevati livelli di complessità ed imprevedibilità presenti nell'ambiente di lavoro. Queste HRO dimostrano alle
organizzazioni sanitarie che anche loro possono migliorare la sicurezza, concentrandosi sui sistemi coinvolti.
Le differenze sopra descritte tra le HRO e le organizzazioni sanitarie sono significative e stanno alla base dei problemi esistenti. Come operatori sanitari, di routine non pensiamo che l'assistenza sanitaria possa fallire. Il fallimento non è parte della mentalità professionale, a meno che non abbia a che fare con trattamenti specifici. Dato che forniamo assistenza, in genere non siamo consapevoli che gli operatori sanitari possano comunicare in modo non
appropriato o che un chirurgo possa essere estremamente stanco dopo aver lavorato tutta la notte, o che la calligrafia di un medico possa essere illeggibile e far sì che un farmacista possa erogare la dose errata ed un infermiere somministrare poi questo farmaco. Ognuno di questi può essere un fattore contribuente di un evento avverso. I professionisti sanitari sono abituati a parlare con i singoli pazienti, circa i rischi legati ai noti effetti collaterali ed alle complicanze, ma non applicano lo stesso ragionamento per il trattamento erogato dal sistema nel Stesura di
procedure, addestramento
Standardizzare,
semplificare Automazione Miglioramento dei dispositivi, architettonici
Paziente
Eventi avversi potenziali
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Applicare le lezioni imparate dalle HRO all’assistenza sanitaria (Slide 19)
Le organizzazioni sanitarie possono imparare dalle altre HRO. Siamo in grado di esaminare i loro successi e studiare quali fattori
favoriscono il loro funzionamento. Possiamo anche imparare dai loro errori, in
particolare come si verificano i disastri e quali fattori sono tipicamente coinvolti.
Il ruolo della regolamentazione
A causa della natura del loro lavoro, l’operato dei professionisti sanitari è regolamentato in molti Paesi. La
regolamentazione professionale protegge il pubblico, richiedendo ai professionisti di raggiungere le competenze necessarie per esercitare la professione e fissando e facendo rispettare gli standard di pratica. Essa stabilisce i criteri per essere iscritti negli albi e per mantenere l'abilitazione alla professione. Il ruolo delle regolamentazioni comprende il ricevere, l’esaminare le denunce contro i singoli professionisti della salute e l’intraprendere i provvedimenti del caso, se necessario, come la sospensione, cancellazione o le condizioni poste sulla loro pratica.
Riassunto (Slide 20)
Un approccio sistemico ci aiuta a comprendere ed analizzare i molteplici fattori che stanno alla base degli eventi avversi. Per valutare la situazione, l’utilizzo di un approccio sistemico, in quanto opposto all’approccio basato sulla persona, avrà maggior successo di portare a strategie efficaci che riducono la probabilità di riaccadimento.
Casi studio
L’importanza della comunicazione interdisciplinare
In molti casi evitabili di morte materna, identificati dall’Inchiesta Confidenziale britannica, le cure sono state ostacolate da una serie di problemi di collaborazione e comunicazione interdisciplinare all’interno dell’intera organizzazione, compresa la scarsa o inesistente collaborazione tra i membri del team, le consultazioni telefoniche inadeguate o insufficienti, il fallimento nel condividere informazioni pertinenti tra i professionisti della salute, compresi i medici di medicina generale ed il team di assistenza della maternità, e le scarse abilità interpersonali. Questo studio
suo complesso. Il pensiero sistemico richiede agli operatori sanitari di prendere in
considerazione entrambi i tipi di rischio potenziale: i rischi del trattamento ed i rischi di sistema.
Le HRO sono note anche per la loro resilienza, cioè la capacità di anticipare i fallimenti e di adottare misure per
prevenirli. I pazienti sono la componente più resiliente del nostro sistema sanitario, e molti eventi avversi sono evitati, a causa della loro resilienza. Essi vanno meglio, nonostante la somministrazione del farmaco o trattamento errato.
Noi non abbiamo ancora una cultura della sicurezza in sanità. Le HRO hanno fatto grandi sforzi per stabilire e mantenere la cultura della sicurezza ed offrire incentivi e ricompense per i lavoratori. In una HRO, le persone sono ricompensate se ammettono un errore, perché l'ammissione e le
conseguenti azioni per prevenire futuri simili errori salvano il tempo ed il denaro
dell’organizzazione. Immaginate un sistema sanitario, in cui il personale può liberamente ammettere i propri errori, e nel quale abbiamo la capacità di adottare / installare funzionalità e risorse, per evitare o ridurre al minimo errori simili. Il tasso di eventi avversi diminuirebbe significativamente, salvando molte vite, riducendo la sofferenza e migliorando il morale dello staff.
Conoscere le caratteristiche delle organizzazioni ad alta affidabilità [18]
Le HRO condividono le seguenti caratteristiche:
o preoccupazione per il fallimento: riconoscono e pianificano in vista della possibilità di un fallimento, a causa del rischio elevato e della natura soggetta ad errori delle loro attività;
o impegno per la resilienza: in modo proattivo, cercano minacce inattese e le contengono prima che possano causare danni;
o sensibilità alle operazioni: prestano attenzione ai problemi che devono affrontare i lavoratori in prima linea; o cultura della sicurezza, in cui gli
individui si sentono sicuri di prestare attenzione ai pericoli o fallimenti potenziali, senza il timore di subire critiche da parte dello staff anziano.
riguardo agli antibiotici preoperatori, necessari per il paziente che stava per essere sottoposto ad una colecistectomia laparoscopica. L'anestesista aveva informato il chirurgo riguardo all’allergia del paziente alla penicillina, ed il chirurgo aveva
suggerito la clindamicina come
un’alternativa per l’antibioticoprofilassi. L'anestesista era andato nel deposito sterile per recuperare l'antibiotico ma, poi, era ritornato per spiegare all'infermiera di sala che non era riuscito a trovare nessun
antibiotico adatto. L'infermiera di sala prese il telefono per richiedere gli antibiotici preoperatori. L'anestesista (guardando all’interno di una cartella di moduli) aveva spiegato che non poteva prescriverli, perché non vi erano moduli per la prescrizione. L'infermiera di sala confermò che gli antibiotici richiesti "stavano arrivando”. Venne eseguita l'incisione chirurgica. Sei minuti più tardi, gli antibiotici vennero consegnati alla sala operatoria ed
immediatamente somministrati al paziente, dopo l’incisione, in contrasto con il
protocollo che richiede la somministrazione dell’antibioticoprofilassi prima
dell’incisione, per evitare infezioni del sito chirurgico.
Domande
–
Che cosa si potrebbe fare per garantire che questo incidente non si ripeta?–
In che modo questo caso illustra la necessità di una comunicazione interdisciplinare?–
Chi può fermare una procedura in caso di problemi?Fonte: Il gruppo di esperti del Manuale del Percorso Formativo sulla Sicurezza del Paziente per le Scuole Mediche dell’OMS. Caso offerto da Lorelei Lingard, Professore Associato, Università di Toronto, Canada.
Un fallimento di sistema, con conseguente decesso
Questo esempio mette in luce come ambienti sotto pressione possano non riuscire a fornire standard minimi di cure.
La signora B.* era un’assistente
amministrativa di 50 anni e in sovrappeso, che lavorava nel dipartimento
approvvigionamenti di un ospedale. Scivolò nel suo giardino, mentre prendeva il giornale, e colpì con la gamba il rubinetto dell’acqua. Subì una frattura del perone e fu
ha anche individuato un altro problema in materia di assistenza ostetrica, che ruota attorno ad un fallimento nel riconoscere deviazioni dal normale, che ha portato al mancato invio delle donne ad un'adeguata valutazione medica. Il seguente caso studio evidenzia l'importanza di tali
problematiche.
Una giovane rifugiata, non di lingua italiana* e sottopeso, che aveva anche un livello basso di emoglobina, è stata prenotata per le cure ostetriche. Suo marito, anch’esso con scarse conoscenze di lingua italiana*, faceva l’interprete. La paziente era stata ricoverata in ospedale in una fase avanzata della gravidanza, con perdite ematiche e dolore addominale. Era stata diagnosticata la stitichezza e, nonostante l’alterazione dei test di funzionalità epatica, era stata mandata a casa sotto cure ostetriche. E’ stata riammessa qualche settimana dopo, sempre in fase avanzata della gravidanza, con dolore addominale e, nonostante un esame del sangue ancora più anomalo, non è stato chiesto nessun parere ad un medico più anziano ed è stata di nuovo dimessa. Alcuni giorni più tardi, è stata ammessa in
extremis, con insufficienza epatica e
multi-organo, con il bambino deceduto in utero. Nonostante la gravità della sua condizione, le sue cure sono state ancora una volta non coordinate e, anche se visitata da un responsabile anziano della rianimazione, rimase nel reparto di Ostetricia. La donna è morta due giorni dopo, per coagulazione intravascolare disseminata, correlata a problemi di fegato grasso della gravidanza.
Domanda
– Utilizzando un approccio sistemico, descrivere i fattori che possono essere stati associati con questo esito
catastrofico e come simili eventi avversi possano essere evitati nel futuro.
Fonte: L’inchiesta confidenziale sulla salute materno-infantile (CEMACH). Salviamo la vita delle Mamme 2005-2008, Londra, 2007 (www.cemach.org.uk/; visitato il 21 febbraio 2011).
Un fallimento nel somministrare l’antibioticoprofilassi perioperatoria in modo tempestivo, secondo il protocollo.
Questo esempio mette in evidenza come i servizi sanitari abbiano difficoltà nel rispondere ai cambiamenti dell'ultimo minuto.
L'anestesista ed il chirurgo avevano discusso
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quando, precedentemente, aveva esaminato la cartella clinica e pianificato l'intervento. Inoltre, l'assistente dentale aveva messo la radiografia in posizione errata, invertendo i lati sinistro e destro della bocca.
Domande
–
Quali fattori possono essere stati presenti e hanno determinato la scelta del dente errato da parte del chirurgo?–
Che cosa può aver spintol'assistente a mettere la radiografia nella posizione sbagliata?
–
Che cosa avrebbe potuto evitare questo errore?Fonte: Caso offerto da Shan Ellahi, Consulente per la Sicurezza del Paziente, Servizi di Comunità di Ealing e Harrow, Servizio Sanitario Nazionale, Londra, Gran Bretagna.