Il 2019 è l’anno che ha preceduto la più grande crisi sanitaria, sociale ed economica verificatasi dopo la Seconda Guerra Mondiale. Riflettere adesso sulle valutazioni relative a quell’anno è necessario, per reinterpretare molti indicatori e introdurre nuove dimensioni della qualità. Consideriamo quindi il 2019 come ”l’anno zero”.
Il Rapporto sul coordinamento della finanza pubblica della Corte dei conti, uscito il 28 maggio 2020, ma riferito al 2019, conferma la Toscana, insieme a Veneto ed Emilia-Romagna, fra le regioni che meglio hanno garantito ai propri cittadini i Livelli essenziali di assistenza (LEA). Il sistema della “Griglia” LEA stabilisce come punteggio minimo da raggiungere il valore di 160 e la Toscana raggiunge il punteggio complessivo di 222.
Complessivamente la rete ospedaliera toscana conserva buone performance rispetto all’anno precedente, anche in termini di appropriatezza, qualità e sicurezza dell’assistenza. Continua a essere sopra soglia l’ospedalizzazione degli over 75 (tasso di ospedalizzazione pari a 272,6 ogni 1.000 abitanti vs soglia ≤255,5), e la percentuale di parti cesarei primari eseguiti in strutture di I livello, che è anch’essa troppo alta (17,6% vs soglia massima del 15%) (tavola 11 pag.273 Rapporto sul coordinamento della finanza pubblica).
Al contempo, il mantenimento della performance ospedaliera non è stato accompagnato da un rafforzamento dell’assistenza territoriale, specialmente per le attività per la parte più debole della popolazione, cioè anziani, disabili e malati terminali. La Toscana raggiunge la sufficienza sia nei servizi domiciliari che residenziali, anche se viene posta attenzione alla diminuzione dei posti residenziali in strutture che erogano assistenza ai disabili (tavola 12 pag.276 Rapporto sul
coordinamento della finanza pubblica).
Le coperture vaccinali dei bambini sono a livelli ottimali, poiché raggiungono, e in alcuni casi superano, la soglia del 95%, come gli screening oncologici, che superano largamente la soglia (13 vs soglia minima pari a 9). Solo la vaccinazione antinfluenzale negli over 65 risulta ancora molto bassa (56% vs soglia minima 75%).
ARS, attraverso PROLEA (il Programma regionale di osservazione dei LEA) ha già reso disponibili i risultati 2020 per la Toscana secondo il Nuovo sistema di garanzia (NSG). Consci della particolarità dell’anno che andiamo a descrivere, per il 2020 focalizzeremo l’attenzione sui 22 indicatori core, attraverso i quali le Regioni verranno valutate dal prossimo anno (tabella 1). Nel 2020 l’ospedalizzazione ordinaria e diurna dei residenti toscani risulta molto sotto soglia (92,6; soglia <160 per 1.000 abitanti) e diminuisce ampiamente rispetto al 2019 (-23%). Infatti, seppure i ricoveri per Covid-19 siano stati oltre 13mila in Toscana, sappiamo bene che gli ospedali per far fronte alle ondate pandemiche hanno dovuto interrompere gran parte dell’attività programmata e che molti pazienti hanno evitato di recarsi in ospedale per paura di contrarre il SARS-CoV-2. Ad esempio è diminuita drasticamente l’ospedalizzazione dei pazienti in età pediatrica per asma e gastroenterite (-61,5%) e sensibilmente diminuita l’ospedalizzazione degli adulti con diabete, BPCO e scompenso cardiaco, per complicanze a breve e lungo termine (-19,6%).
Assistenza garantita: i LEA
Per quanto riguarda l’appropriatezza delle cure, emerge che il rapporto tra DRG ad alto rischio di inappropriatezza e DRG non a rischio di inappropriatezza è diminuito del 12,5% e gli interventi per colecistectomia laparoscopica con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni riguardano l’84,3% dei casi, superando la soglia minima di garanzia (70%).
In seguito alla riorganizzazione delle attività ospedaliere per il contrasto alla pandemia, è invece diminuita la percentuale di interventi per tumore maligno della mammella eseguiti in reparti con volume di attività superiore a 150 interventi annui, che passa da 96,5% a 90,9%, e la percentuale di interventi per frattura del collo del femore dell’anziano eseguiti entro 2 giorni dalla diagnosi, che sono passati da 75,8% al 70,4%. Entrambe le stime rientrano nei parametri soglia scelti dal Ministero, ma l’avvento della pandemia ha inevitabilmente spostato attenzione e risorse. Aumentano i tagli cesarei nei primi parti, come già evidenziato dal report della Corte dei conti, in molte regioni e anche in Toscana: in particolare i cesarei avvenuti in maternità di I livello sono oltre misura e ancora in aumento (19,3% vs soglia <15%, variazione: +4,8% rispetto al 2019).
La media dei tempi di intervento dei mezzi di soccorso (intervallo allarme – target) è aumentata di circa 2 minuti e mezzo rispetto all’anno precedente, pur rimanendo sempre entro soglia (17,57 minuti vs soglia 19 minuti).
Per le attività ambulatoriali, il Sistema sanitario regionale ha continuato a garantire, entro 10 giorni dalla prescrizione, le prestazioni di classe B nel 75,6% dei casi. Il consumo di antibiotici è diminuito del 26,5%.
Nel 2020 è aumentato il numero di pazienti trattati in Assistenza domiciliare integrata (+57,6%), passando da 68.351 pazienti a 106.628, segno di un’aumentata offerta del servizio di assistenza domiciliare.
Diminuisce invece l’offerta di strutture semiresidenziali e residenziali extra ospedaliere in relazione al fabbisogno potenziale della popolazione con più di 75 anni (-13,6% semiresidenziale, -14,7% residenziale).
Resta pressoché invariata la presa in carico dei pazienti oncologici da parte della rete di cure palliative nel momento del fine vita, che riguarda il 36,6% dei casi.
Da questa prima analisi emerge che l’SSR è riuscito a mantenere su buoni livelli gli indicatori dei LEA, in periodo di pandemia. Le stime suggeriscono che anche il Nuovo sistema di garanzia dei LEA valuterà positivamente la Toscana, ma è innegabile che alcuni indicatori mostrino criticità e lievi peggioramenti, che dovranno essere monitorati nell’anno in corso.
Ormai molti professionisti autorevoli affermano che i servizi offerti dal territorio debbano essere ripensati o almeno rafforzati, e una conferma emerge largamente anche da questo pool di indicatori. Andrà monitorata con grande attenzione la diminuzione dell’offerta semiresidenziale e residenziale per gli over 75: potrebbe essere solo espressione di un anno critico, in cui le difficoltà vissute dalle RSA e i Centri diurni, le aperture e chiusure a singhiozzo e la paura di ammalarsi di Covid-19 per poi morire soli, abbiano portato a questo risultato, oppure essere una criticità strutturale che necessita di cambiamenti organizzativi.
La qualità delle cure
Assistenza garantita: i LEA
Tabella 1. Stima 2020 indicatori CORE del Nuovo sistema di garanzia LEA
INDICATORI CORE NSG - ASSISTENZA OSPEDALIERA 2019 2020 VARIAZIONE SOGLIA
Ospedalizzazione ordinaria e diurna (tasso per 1.000 ab) 120,3 92,6 -23,0% < 160 per 1.000 ab
Interventi per tumore maligno della mammella eseguiti in reparti con volume di attività superiore a 150 ( con 10%
tolleranza) interventi annui (percentuale) 96,5 90,9 -5,8%
TENDERE AL 100% Rapporto tra ricoveri attribuiti a DRG ad alto rischio di
inappropriatezza e ricoveri attribuiti a DRG non a rischio
di inappropriatezza in regime ordinario 0,16 0,14 -12,5% Pazienti over 65 con diagnosi di frattura del collo del
femore operati entro 2 giorni in regime ordinario
(percentuale) 75,8 70,4 -7,2% ≥ 60% Parti cesarei primari in maternità di I livello (percentuale) 18,5 19,3 4,8% ≤ 15% Parti cesarei primari in maternità di II livello (percentuale) 21,6 19,6 -9,5% ≤ 25%
2017-18 2019-20 VARIAZIONE SOGLIA
Colecistectomie laparoscopiche con degenza
post-operatoria inferiore a 3 giorni (percentuale) 82,9 84,3 1,7% ≥ 70%
INDICATORI CORE NSG - ASSISTENZA DISTRETTUALE 2019 2020 VARIAZIONE SOGLIA
Ospedalizzazione negli adulti per complicanze a breve e lungo termine per diabete, BPCO e scompenso cardiaco
(tasso standardizzato per 100.000 ab) 220,9 177,7 -19,6% Ospedalizzazione in età pediatrica per asma e
gastroenterite (tasso standardizzato per 100.000 ab) 41,4 16,0 -61,5% Intervallo allarme-target dei mezzi di soccorso (minuti) 15 17,57 17,1% <19 Prestazioni, garantite entro i tempi, della classe di
priorità B in rapporto al totale di prestazioni di classe B
(percentuale) 75,1 75,6 0,7% >50% Consumo di farmaci sentinella/traccianti per 1.000
abitanti. Antibiotici (DDD ab/anno grezze) 5.507,3 4.047,3 -26,5% Pazienti trattati in assistenza domiciliare integrata CIA
1-2-3 (tasso per 1.000 ab) 18,3 28,9 57,6% Re-ricoveri tra 8 e 30 giorni in psichiatria (percentuale) 7,1 5,7 -19,5% Deceduti per causa di tumore assistiti dalla Rete di cure
palliative (percentuale) 36,0 36,6 1,6% > 35% Anziani non autosufficienti in trattamento socio-sanitario
residenziale (tasso per 1.000 ab) 30,6 26,1 -14,7% Anziani non autosufficienti in trattamento socio-sanitario
semiresidenziale (tasso per 1.000 ab) 5,1 4,4 -13,6%
INDICATORI CORE NSG - PREVENZIONE 2018 2019 VARIAZIONE SOGLIA
Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per anti DTP
(difterite, tetano, pertosse), ciclo base (percentuale) 96,83 96,8 -0,06% > 95% Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per anti HIB,
ciclo base (percentuale) 96,8 97,2 0,43% > 95% Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per anti
epatite B, ciclo base (percentuale) 96,63 96,6 -0,08% > 95% Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per anti
poliomielite, ciclo base (percentuale) 96,84 96,8 -0,08% > 95% Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per la 1°
dose di vaccino contro morbillo, parotite, rosolia (MPR)