Le cure primarie in Toscana puntano sulla presa in carico territoriale dei pazienti, in particolare i malati cronici, da parte dei medici di medicina generale (MMG) organizzati in Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) per poter meglio raggiungere obiettivi di appropriatezza, contenimento dei costi e miglioramento degli esiti di salute. Su questo modello organizzativo si instaura anche la Sanità di iniziativa (SdI), il progetto di presa incarico proattiva della cronicità incentrato sull’adesione a specifici Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA) per le principali condizioni croniche. Al 1° gennaio 2020, risultavano aderenti alla SdI circa il 60% dei MMG.
Per valutare appropriatezza, esiti e costi, da alcuni anni continuiamo a monitorare tre indicatori sintetici, misurandone non solo la variazione nel tempo, ma anche la variabilità interna alle singole AFT, per verificare che l’aggregazione dei MMG assicuri maggiore omogeneità di assistenza.
Gli indicatori di monitoraggio che presentiamo in questa scheda risentono ovviamente degli effetti indiretti della pandemia da Covid-19 e delle limitazioni introdotte per cercare di contenere i contagi, che hanno sicuramente giocato un ruolo decisivo nella riduzione di accessibilità, ma anche di domanda, ai servizi sanitari ospedalieri e ambulatoriali durante buona parte del 2020.
Un indicatore proxy di appropriatezza delle cure erogate è la percentuale di raccomandazioni cliniche recepite nei PDTA seguite dai malati cronici toscani: nel 2020 il valore è in forte diminuzione rispetto all’anno precedente (più di 3 raccomandazioni), con 2,5 raccomandazioni su 10 seguite tra quelle recepite nei PDTA per le loro patologie. Peraltro, anche il tasso di ospedalizzazione per acuti in regime ordinario e in area medica, proxy di esito di salute negativo, è in calo nel 2020: 48 ogni 1.000 assistiti d’età 16+ rispetto ai 56 del 2019. Infine, per quanto riguarda la spesa territoriale complessiva, il dato 2020 risulta di 491 euro pro capite, anche questa in riduzione rispetto all’anno precedente (tabella 1).
Si riconferma, in generale, un livello di assistenza leggermente migliore tra gli assistiti da MMG aderenti alla SdI: a fronte di una lieve contrazione della spesa sanitaria territoriale si ottiene maggior adesione alle indicazioni terapeutiche e una riduzione degli esiti di salute negativi. Le differenze tra medici aderenti alla SdI e non, però, si fanno sempre più sottili rispetto al periodo iniziale di avvio del progetto, come se si stesse perdendo l’effetto propulsivo iniziale e vi fosse la necessità di un nuovo rilancio. In questo senso, si rende sempre più necessaria l’implementazione di quanto previsto dalla recente legge regionale 20/2020 - Promozione della medicina di iniziativa - e dalla scheda operativa del vigente PISSR “La rete dei servizi territoriali e presa in carico del paziente cronico”, approvata con la DGR 273/2020: stratificazione della popolazione per profilo di rischio di eventi avversi, presa in carico dei pazienti con interventi personalizzati che tengano conto della condizione clinica e socio-economica, definizione di un piano assistenziale individuale che aiuti anche nell’auto-cura, multi-professionalità del team di presa in carico, continuità di cura tra i vari livelli di
Cure primarie per la cronicità
assistenza, integrazione sanitaria e sociosanitaria, formazione continua del personale e dei pazienti e loro famiglie.
Tabella 1. Indicatori di appropriatezza, spesa ed esiti tra gli assistiti residenti – Toscana, anni 2019 e 2020 – Fonte: Elaborazioni ARS su dati flussi informativi sanitari Regione Toscana
Indicatore 2019 2020
Tutti SdI* No SdI* Tutti SdI* No SdI*
Raccomandazioni seguite per cura malattie croniche 32,10% 32,60% 31,40% 25,40% 25,70% 25,10% Tasso di ricovero x1000 (ordinario, reparti per acuti,
DRG medico) 56,4 55,2 58,0 48,4 47,2 50,1 Spesa per assistenza territoriale pro capite 517 € 515 € 520 € 491 € 487 € 497 €
* SdI: medici aderenti alla sanità d’iniziativa
Nelle successive figure (1-3), le AFT sono rappresentate in base alla variazione percentuale 2019-2020 dell’indicatore (media dei valori dei MMG che compongono l’AFT) e della variabilità tra MMG all’interno stessa AFT, misurata come dispersione intorno al valore medio (deviazione standard).
Rimane notevole la variabilità di comportamento tra le varie AFT e all’interno delle AFT. La percentuale media di raccomandazioni seguite per la cura delle malattie croniche è diminuita in quasi tutte le AFT (113 su 116), mentre in 73 è diminuita la variabilità interna tra MMG (figura 1).
Il tasso di ricovero, proxy di esiti di salute avversi, è diminuito in 114 AFT su 116, e in 72 AFT è diminuita la variabilità tra MMG (figura 2).
La spesa media pro capite per l’assistenza territoriale è diminuita in 93 AFT su 116, la variabilità interna si è ridotta in 50 AFT (figura 3).
I tre grafici sottolineano le conseguenze della contrazione dei volumi di erogazione avvenuta nel 2020 a seguito delle misure messe in campo per ridurre al minimo il rischio di contagio nelle strutture sanitarie. Oltre alla chiusura temporanea di alcuni servizi in periodi specifici e alla limitazione del numero di accessi giornalieri consentiti, è possibile che una parte dei pazienti abbia comunque adottato maggiori precauzioni, riducendo al minimo o evitando del tutto l’accesso a prestazioni sanitarie ritenute non indispensabili.
Il prolungamento della pandemia continuerà plausibilmente ad incidere sull’assistenza primaria, il monitoraggio del 2021 servirà a capire se il sistema sanitario e sociosanitario sarà stato in grado di reagire, tornando ad assicurare i livelli di assistenza pre-Covid19 in maniera omogenea sul territorio toscano.
La qualità delle cure
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Figura 1. Raccomandazioni seguite dai malati cronici ogni 100 raccomandazioni previste dalle linee guida – Posizionamento delle AFT per combinazione della variazione annuale dell’indicatore e della variazione annuale di variabilità interna – AFT toscane, anni 2019 e 2020 – Fonte: Elaborazioni ARS su dati flussi informativi sanitari Regione Toscana
−30,00 −20,00 −10,00 0,00 10,00 Variazione % 2020−2019 dell’indicatore −100,00 0,00 100,00 200,00 300,00
Variabilita’ tra MMG (Variazione % 2020−2019 della Dev. Stand.)
Figura 2. Ospedalizzazione in regime ordinario, reparti per acuti, DRG medico, tra gli assistiti d’età 16+ – Posizionamento delle AFT per combinazione della variazione annuale dell’indicatore e della variazione annuale di variabilità interna – AFT toscane, anni 2019 e 2020 – Fonte: Elaborazioni ARS su dati flussi informativi sanitari Regione Toscana
−40,00 −20,00 0,00 20,00 Variazione % 2020−2019 dell’indicatore −100,00 0,00 100,00 200,00 300,00
Figura 3. Spesa pro capite per assistenza territoriale tra gli assistiti d’età 16+ – Posiziona- mento delle AFT per combinazione della variazione annuale dell’indicatore e della varia- zione annuale di variabilità interna – AFT toscane, anni 2019 e 2020 – Fonte: Elaborazioni ARS su dati flussi informativi sanitari Regione Toscana
−20,00 −10,00 0,00 10,00 20,00 Variazione % 2020−2019 dell’indicatore −200,00 0,00 200,00 400,00
Variabilita’ tra MMG (Variazione % 2020−2019 della Dev. Stand.) Cure primarie per la cronicità