Figura 1. Parti – Numero di parti in strutture regionali – Toscana, periodo 2011-2020 – Fonte: Elaborazioni ARS su dati flusso informativo CAP
27.408 27.849 28.766 30.102 30.667 31.453 32.361 32.806 32.228 32.659 31.877 31.234 29.316 29.015 27.681 27.367 26.324 24.967 23.626 22.583 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
L’assistenza in gravidanza si mantiene buona: il 95,6% delle donne con gravidanza fisiologica effettua gli esami previsti dal libretto di gravidanza e il protocollo regionale.
Anche nel 2020, nonostante la paura del possibile contagio da SARS-CoV-2 e delle conseguenti possibili ripercussioni sulla salute del bambino e la restrizione degli accessi alle visite ai padri, la maggior parte dei servizi di assistenza in gravidanza ha continuato a funzionare e il numero di visite e di ecografie effettuate dalle donne in gravidanza nel 2020 si è mantenuto sugli stessi livelli degli anni precedenti. L’assistenza in gravidanza ha raggiunto un ottimo livello anche fra le donne straniere e le italiane di livello sociale più basso.
Dal 1° marzo 2019 la Regione Toscana ha introdotto all’interno del percorso nascita il NIPT (Non Invasive Prenatal Testing) un test non invasivo di screening, per determinare il rischio di gravidanza con anomalie cromosomiche, effettuato mediante un prelievo di sangue alla madre dalla fine della decima settimana di gestazione. Il test viene offerto con pagamento di una quota di partecipazione alla spesa di 200 euro e non della tariffa intera di 400 euro, alle gestanti che hanno un referto di rischio medio-alto di anomalie cromosomiche al test combinato. L’obiettivo dell’utilizzo del test NIPT insieme al test combinato, già largamente utilizzato, è quello di ridurre il ricorso inappropriato alla diagnosi prenatale invasiva (amniocentesi, villocentesi), soprattutto nelle fasce di rischio intermedie (1/301 e 1/1.000). Negli ultimi anni il ricorso all’amniocentesi o alla villocentesi in Toscana si è ridotto (dal 36,5% al 4,3% delle gestanti dal 2003 al 2020), grazie al test combinato che è offerto gratuitamente a tutte le gestanti e sempre più utilizzato (dal 35,4% delle gestanti nel 2003 al 78,7% nel 2020). Sicuramente anche il NIPT sta contribuendo a questo risultato. Nel 2019, primo anno di introduzione del NIPT, già l’8% delle gestanti ha usufruito di questo test, percentuale che ha raggiunto il 10,6% nel 2020 (fonte: elaborazioni ARS su dati flusso Specialistica ambulatoriale). Il 78% delle gestanti lo ha effettuato a tariffa ridotta, ad indicare l’appropriatezza di utilizzo motivata dall’alto o moderato rischio emerso dal test combinato precedentemente effettuato.
La quasi totalità dei parti avviene in uno dei 24 Punti nascita della Toscana, 23 dei quali sono pubblici. Partorire in epoca Covid-19 ha implicato che una quota maggiore di donne sia stata
sola al momento del parto (il 16% vs il 7% del 2019): in sala parto era ammessa la presenza del padre del bambino o di un’altra persona di fiducia della partoriente, previo accertamento della loro negatività al virus.
Figura 2. Parti con taglio cesareo – Casi per 100 parti – Regioni e Italia, anno 2019 – Elabora-zione su dati SDO dal Ministero della Salute - ISTAT. Demografia in cifre per la popolaElabora-zione.
19,4 21,5 24,1 24,8 25,0 25,8 26,3 27,1 28,3 30,7 31,5 33,0 33,7 34,4 37,1 37,3 37,9 39,3 39,6 40,0 40,5 49,8 P.A. Trento Friuli−Venezia Giulia Emilia−Romagna P.A. Bolzano Veneto Umbria Lombardia Piemonte Toscana Liguria Marche Italia Abruzzo Valle d’Aosta Lazio Basilicata Sardegna Calabria Puglia Molise Sicilia Campania
In diminuzione negli anni la percentuale di donne che affrontano un travaglio spontaneo (dal 65,8% del 2010 al 58,1% del 2020), mentre aumenta l’induzione al travaglio dal 16,8% al 23,6%. È aumentato anche l’utilizzo di farmaci per alleviare il dolore durante il parto, in particolare l’analgesia peridurale, passata dal 10,5% al 18,6%. Si riduce, invece, in tutti i Punti Nascita, il ricorso all’episiotomia, intervento oggi non considerato più di routine ma utilizzato solamente per motivi di salute fetale, così come la manovra di Kristeller (dal 10,5% del 2010 al 2,8% del 2020), modalità che i clinici preferiscono evitare, ritenendola superata sulla base delle evidenze scientifiche.
Il ricorso al taglio cesareo è stabile negli anni (26,6% nel 2020: dato da Certificato di assistenza al parto - CEDAP, Toscana). Secondo gli ultimi dati riportati nel Rapporto sull’attività ospedaliera del Ministero della Salute, la Toscana è tra le regioni italiane con il più basso tasso di cesarei (figura 2), ma ancora lontana dalla soglia del 19% stabilita dall’OMS, oltre la quale l’utilizzo del taglio cesareo non si associa a una riduzione del tasso di mortalità materna e infantile.
Grazie agli sforzi fatti in questi anni per aiutare a prevenire le gravidanze indesiderate e a diffondere l’informazione sulla procreazione responsabile, in particolare dai consultori
La salute dei toscani
familiari verso la popolazione immigrata o minorenne, il fenomeno delle interruzioni volontarie di gravidanza (IVG) è in diminuzione in Toscana, così come in Italia. A questo ha contribuito sicuramente anche il fatto che le donne maggiorenni possono ritirare i farmaci per la contraccezione d’emergenza (l’Ulipristal acetato - ellaOne - “pillola dei 5 giorni dopo” e il Levonorgestrel – Norlevo – “pillola del giorno dopo”) senza ricetta medica. In Toscana le IVG vengono effettuate in 26 strutture pubbliche. Nessuna struttura privata è stata accreditata per l’effettuazione della prestazione.
Nel 2020 anche i servizi e il personale impegnati nello svolgimento delle interruzioni volontarie di gravidanza sono stati coinvolti dall’emergenza pandemica da Covid-19. Il Ministero della Salute, fin dall’inizio della pandemia, nelle linee guida per la rimodulazione dell’attività programmata differibile in corso di emergenza da Covid-19, ha identificato l’interruzione volontaria di gravidanza tra le prestazioni indifferibili in ambito ginecologico. Nel 2020 in Toscana si è registrato il numero più basso dell’intero periodo, plausibilmente proprio per la pandemia e la riduzione delle donne in gravidanza: 4.789 IVG (dato provvisorio) con una riduzione del 9% rispetto al 2019 e del 37,5% rispetto al 2010, diminuzione che ha riguardato sia le donne italiane che le straniere. Il tasso di abortività in Toscana che nel 2020 scende a 6,8 per 1.000 donne in età feconda, si mantiene più alto rispetto alla media italiana del 2020 (dato stimato dal Ministero della Salute - 5,5 per 1.000).
Da ormai oltre 10 anni, è stato autorizzato anche in Italia l’aborto farmacologico con Mifepristone (RU486) e prostaglandine in alternativa all’aborto chirurgico, così come presente in altri paesi e come raccomandato per gli aborti precoci nelle linee guide OMS e internazionali. Nel 2020 per tutelare la salute e i diritti delle donne anche in piena emergenza pandemica, le società scientifiche di ginecologia e ostetricia hanno incoraggiato l’utilizzo
dell’aborto farmacologico che si svolge sostanzialmente con modalità ambulatoriale, evitando così l’accesso alla sala operatoria. L’IVG farmacologica è in aumento negli anni e in Toscana nel 2020 è stata utilizzata nel 45,9% dei casi (con proporzioni intorno al 70% in alcuni presidi ospedalieri), valore più alto della media italiana (27,8% nel 2019, ultimo dato disponibile) (figura 3).
Nelle strutture ospedaliere della Toscana che praticano IVG la proporzione dell’obiezione di coscienza riguarda più della metà dei ginecologi (55,2%) con grande variabilità tra i presidi. Tuttavia la proporzione toscana è nettamente più bassa rispetto al 67% rilevato in Italia nel 2019. I ginecologi non obiettori effettuano mediamente meno di una IVG alla settimana. Il numero complessivo dei ginecologi che non esercita il diritto all’obiezione di coscienza è quindi congruo con il numero di interventi di IVG e non emerge un problema che rappresenti un ostacolo alla piena applicazione della legge 194.
In Toscana vi sono 183 consultori, che sono diventati negli anni un punto di riferimento del percorso nascita del servizio sanitario della Toscana, ad esempio per la consegna dei libretti di gravidanza e per i corsi di accompagnamento alla nascita. Negli ultimi anni, sempre più donne preferiscono essere seguite prevalentemente dal consultorio durante la gravidanza (28,6% nel 2020, rispetto al 25,4% nel 2010), ma gli studi privati restano i principali punti di riferimento in gravidanza. Il consultorio svolge anche un ruolo importante nella prevenzione dell’IVG e
nel supporto alle donne che decidono di interrompere la gravidanza, dal counselling prima della procedura, ai controlli medici, al counselling contraccettivo post-IVG. Nel 2020 il 53,4% dei certificati di interruzione di gravidanza sono stati rilasciati dal consultorio. Nei 116 consultori familiari pubblici in cui si pratica attività IVG (colloqui pre-IVG, colloqui post-IVG, rilascio di certificazione) la proporzione degli obiettori di coscienza (29,4%) è più bassa rispetto a quella registrata nelle strutture ospedaliere.
Figura 3. IVG farmacologica – Casi per 100 parti – Regioni e Italia, anno 2019 – Fonte: Sistema di sorveglianza delle Interruzioni volontarie di gravidanza, Istituto superiore di sanità
0,3 4,5 9,3 13,6 13,8 13,8 14,3 16,1 16,7 19,2 20,8 22,8 27,8 30,7 31,3 32,3 35,1 38,9 41,9 42,4 48,1 50,1 Molise P.A. Bolzano Valle d’Aosta Veneto Sardegna Abruzzo Lombardia Marche Campania Friuli−Venezia Giulia Sicilia Umbria Italia Calabria P.A. Trento Lazio Puglia Toscana Basilicata Emilia−Romagna Liguria Piemonte
I bambini nati vivi nel 2020 sono stati 22.883 (51,2% maschi), con una riduzione del 30,9% rispetto al 2010 e del 4,7% rispetto al 2019. Il 3,1% è nato da parto gemellare, il 6,6% è nato di peso inferiore a 2.500 grammi e il 6,6% pretermine (<37 settimane di età gestazionale). Nel 2020, a fronte di 22.883 nati vivi, sono stati censiti 53 bambini nati morti, per un tasso di natimortalità di 2,3 decessi ogni 1.000 nati nell’ultimo triennio (andamento stabile da diversi anni e tra i più bassi d’Europa).
Il latte materno è universalmente considerato l’alimento di prima scelta per tutti i neonati. Durante il ricovero nel punto nascita l’82,5% dei neonati è allattato al seno in modo esclusivo. Negli ultimi anni particolare attenzione è stata posta nella salute dei primi 1.000 giorni di vita, a sottolineare l’importanza di crescere in contesti di vita sani. Il periodo che va dal concepimento ai 2 anni di età è particolarmente importante per la salute del bambino, con effetti che si possono ripercuotere nel corso di tutta la vita. L’esposizione precoce a fattori di rischio ambientali ha un effetto sulla salute: epigenetica, fumo, inquinamento atmosferico e
La salute dei toscani
verde urbano sono al centro degli studi sulla salute nei primi 1.000 giorni di vita In Toscana, le donne in gravidanza mantengono uno stile di vita sano: solo il 7,3% fuma in gravidanza e solo il 7% è obesa.
I bambini sono risultati meno suscettibili degli adulti al SARS-CoV-2 e, anche quando si sono ammalati, l’infezione non si è presentata nella grande maggioranza dei casi con una sintomatologia grave. Tuttavia durante la pandemia, e soprattutto nel periodo del lockdown, i bambini hanno sperimentato cambiamenti sostanziali negli ambienti di vita, nelle routine quotidiane e nelle reti relazionali, educative e sociali (distanziamento sociale, chiusura delle scuole e delle attività sportive, didattica a distanza) che hanno impattato sulla loro salute psicofisica (disturbi del sonno, attacchi d’ansia, aumento dell’irritabilità). Vanno inoltre tenuti in considerazione, oltre all’inevitabile impatto psicologico complessivo che la pandemia ha avuto sui bambini e sugli adolescenti, altri problemi specifici relativi alla mancanza di attività fisica, alla sedentarietà e ai cambiamenti delle abitudini alimentari, i cui effetti potenziali sulla crescita e la salute emergeranno nei prossimi anni.