Coordinamento per i controlli sanitari, l'appropriatezza, le liste di attesa e la sicurezza del paziente nella Regione Veneto

Il profondo dinamismo che caratterizza il mondo sanitario degli ultimi anni, nonché la necessità sempre maggiore di omogeneizzare le performance di tutte le strutture, evidenziano come nelle Aziende sanitarie pubbliche l'estensione delle attività da monitorare, con l'espansione delle competenze correlate agli ambiti oggetto di controllo e verifica, richieda sempre di più un network di competenze trasversali, ma gerarchicamente organizzate in chiave funzionale, in grado di interfacciarsi ed operare sempre secondo una logica di rete.

Si porta ad esempio la Regione del Veneto che ha previsto nell’anno 2003 l'istituzione, all’interno della Direzione Regionale della Sezione Attuazione Programmazione Sanitaria, del “Coordinamento Regionale per i controlli sanitari, l'appropriatezza, le liste di attesa e la sicurezza del paziente" con D.G.R.V. n. 4090 del 30.12.2003.

Per quanto riguarda l'attività ambulatoriale il Coordinamento , con la D.G.R.V. n. 3535 del 12.11.2004300 ha elaborato un programma molto dettagliato ed articolato denominato "riorganizzazione nell'erogazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale ai fini del contenimento delle liste di attesa".

Successivamente poi la D.G.R.V. n. 600 del 13.03.2007301, di recepimento del Piano Nazionale di contenimento dei tempi di attesa per il triennio 2006-2008, ha ribadito l'importanza dell'utilizzo delle classi di priorità, come strategia fondamentale per la gestione delle liste di attesa, secondo principi di appropriatezza clinica, organizzativa e prescrittiva.

Da ciò è derivata la necessità di verificare l’appropriatezza temporale con il rispetto dei tempi di attesa, anche in relazione al corretto utilizzo delle classi di priorità da parte dei medici prescrittori, ed è stato peraltro ribadito che l'uso appropriato dei servizi sanitari è uno dei punti fondamentali di

300 Deliberazione della Giunta Regionale del Veneto n. 3535 del 12 novembre 2004. BurV n. 129 del 21 dicembre 2004

“DPCM 29 novembre 2001 _ Accordo Stato Regioni _ 11 luglio 2002 - programma di riorganizzazione nell'erogazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale finalizzato ad assicurare il rispetto della tempestività nell'erogazione delle prestazioni in argomento”.

301 Deliberazione della Giunta Regionale del Veneto n. 600 del 13 marzo 2007. BurV n. 35 del 10 aprile 2007 “Piano Nazionale di contenimento dei tempi di attesa per il triennio 2006-2008 di cui all'articolo 1, comma 280 della legge 23 dicembre 2005, n. 266. Piano Attuativo Regionale: integrazione D.G.R. n. n. 3535 del 12.11.2004 e n. 2066 del 27.06.06”

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un sistema che, vista l'ampia variabilità della risposta assistenziale e del conseguente utilizzo delle risorse necessarie, deve porsi come obiettivo prioritario quello di evitare iniquità nell'accesso e nell'utilizzazione dei servizi sanitari, nel rispetto dei vincoli finanziari imposti dalla vigente normativa.

Alla luce di quanto sopra esplicitato, considerato che il sistema sanitario negli ultimi anni ha subito importanti modifiche, soprattutto per quanto riguarda le modalità erogative delle prestazioni, si è resa necessaria una revisione del sistema dei controlli dell'attività sanitaria, sia interni che esterni, e delle tipologie di prestazioni ambulatoriale da sottoporre a verifica.

Gli indicatori da sottoporre a verifica previsti dalla D.G.R. n. 4090 del 30.12.2003 erano diventati poco rappresentativi in rapporto ad una realtà in evoluzione, e quindi non più indicativi delle problematiche presenti nelle strutture sanitarie.

Si è definito pertanto un processo sistematico di controllo che sia uniforme su tutto il territorio regionale, e che preveda l'aspetto sanzionatorio di eventuali comportamenti opportunistici e sia esteso al vasto campo della programmazione organizzativa e del miglioramento della qualità.

A tal fine era stato costituito un gruppo di lavoro presso la Direzione dei Servizi Sanitari composto da esperti in tecniche di valutazione e da rappresentanti delle associazioni di categoria maggiormente rappresentative degli erogatori privati preaccreditati, il quale ha prodotto un documento tecnico organizzativo relativo ai controlli sull'attività delle strutture sanitarie pubbliche e private preaccreditate.

La filosofia che ispira il documento tecnico si propone di perseguire i seguenti obiettivi:

1. sviluppare controlli interni nelle aziende erogatrici, al fine di motivare i clinici ad assumere comportamenti appropriati e il più possibile uniformi nei confronti delle problematiche relative all'erogazione delle prestazioni di ricovero e ambulatoriali, delineando così la funzione di " certificazione interna";

2. aumentare il livello di omogeneità regionale delle codifiche con auspicata caduta del contenzioso conseguente ai controlli esterni;

3. delineare e distinguere gli organi deputati al controllo (Nucleo Aziendale) dagli organi di vigilanza (Nucleo Provinciale e Nucleo Regionale), i quali ultimi garantiscono con la loro attività la necessaria imparzialità e omogeneità nello svolgimento dei controlli;

4. creare un sistema che sia il più possibile esplicito e trasparente attraverso l'introduzione del "Piano annuale dei controlli" che ogni Azienda è tenuta a presentare a inizio anno, ed indurre una sinergia tra la funzione di pianificazione periferica e la funzione di coordinamento regionale.

L'ultra decennale operatività del Coordinamento ha evidenziato, nel corso del tempo, aspetti positivi di supporto al sistema delle verifiche, ma anche criticità sostanziali della sua modalità organizzativa rispetto alle aumentate sfide con cui è chiamato a misurarsi, come la verifica e analisi di prestazioni sanitarie, di modelli organizzativi, di discipline tecniche, di valutazione degli standard di qualità dell'assistenza e proposte di miglioramento, etc.

Il Coordinamento ha evidenziato però anche un suo più efficace funzionamento quale organismo sussidiario al monitoraggio del rispetto degli accordi contrattuali e dell'appropriatezza clinica delle prestazioni.

Nella D.G.R.V. n. 1138 del 01 settembre 2015302 si sono definiti i requisiti che deve possedere la figura del Responsabile del Coordinamento, tenendo presente che l'estensione delle attività da

302 Deliberazione della Giunta Regionale del Veneto n. 1138 del 01 settembre 2015. BurV n. 87 del 11 settembre 2015

Coordinamento regionale per i controlli sanitari, l'appropriatezza, le liste d'attesa e la sicurezza del paziente - aggiornamento del modello organizzativo e funzionale e istituzione numero verde per la "patient care satisfaction"

Deliberazione della Giunta Regionale del Veneto n. 539 del 26 aprile 2016 BurVn. 45 del 13 maggio 2016 Coordinamento Regionale per i controlli sanitari, l'appropriatezza, le liste di attesa e la sicurezza del paziente - aggiornamento del modello organizzativo e funzionale.

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monitorare, con espansione delle competenze correlate agli ambiti oggetto di controllo e verifica, si ritiene possa realizzarsi, anche attraverso l'affiancamento, accanto alle professionalità mediche, di ulteriori profili sanitari e di altre branche che, in complementarietà con le qualifiche già coinvolte, renda il ruolo della struttura maggiormente aderente ai compiti di cui è stata investita.

Per quanto premesso, previa una ricognizione del personale già assegnato al Coordinamento, così da inquadrare le caratteristiche delle risorse umane presenti in servizio, in vista di una loro integrazione e valorizzazione, si è deliberato che la figura del Responsabile del Coordinamento sia nominata, con provvedimento del Direttore generale dell'Area sanità e sociale, identificandola o tra dirigenti medici e sanitari con almeno 3 anni di esperienza sviluppata nell'ambito dei controlli delle prestazioni sanitarie oppure tra i dirigenti dei ruoli PTA con almeno 3 anni di esperienza nell'ambito di attività di controllo di gestione e dei flussi informativi del SSR.

Al Responsabile del Coordinamento, così come ad ogni responsabile di coordinamenti regionali, in relazione alla complessità e responsabilità di ciascuno di questi, è stata riconosciuta una maggiorazione del trattamento economico fino a quella prevista per un direttore di dipartimento, nella misura minima contemplata dalle norme contrattuali.

Il Coordinamento coinvolge e obbliga le Aziende sanitarie in un percorso di confronto sistematico attraverso l’istituzione di veri i propri tavoli di lavoro aziendali e interaziendali, ma anche attraverso l’adozione di strumenti informatici per il monitoraggio e le analisi delle attività.

Ad esempio sono prodotti per ogni Azienda report di monitoraggio mensili dei tempi di attesa “i Taps” in applicazione della D.G.R.V. 863/2011303

e delle prestazioni traccianti aggiornate a seguito di indicazioni della D.G.R.V. 859/2011304 , come ad esempio :

1) report con le prenotazioni rilevate nei cinque giorni mensili indice che la Regione chiede di monitorare per Branca e prestazioni in ordine decrescente di frequenza;

2) report che riporta il numero globale delle prenotazioni per prestazioni traccianti giunte nei cinque giorni indice del singolo mese suddivise per priorità rilevata da impegnativa;

3) report di sintesi con i dati dei tempi di attesa medi, massimi e minimi ed il numero di prenotazioni rilevate nei cinque giorni indice di ogni singolo mese e il numero medio di utenti in attesa ed il numero di agende;

4) report analitico con le singole prenotazioni che riporta anche la priorità originale da impegnativa e la data di prima disponibilità.

I report con la relativa analisi altro non sono che lo strumento redatto dai Controlli di Gestione con cui tutte le Regioni monitorano e valutano la pianificazione strategica e la programmazione operativa di ciascun Direttore Generale per capire se raggiunge gli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi, sempre alla luce delle risorse disponibili, che annualmente le Regioni aggiornano.

L'articolo 3 bis, comma 5, del D.Lgs. n. 502/1992 prevede che le Regioni determinino preventivamente, aggiornino annualmente i criteri di valutazione dell'attività dei Direttori Generali, avendo riguardo al raggiungimento degli obiettivi definiti nel quadro della programmazione regionale, con particolare riferimento all'efficienza, efficacia e funzionalità dei servizi sanitari.

303 Deliberazione della Giunta Regionale del Veneto n. 863 del 21 giugno 2011. BurV n. 51 del 12 luglio 2011 Recepimento dell'Intesa tra Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sul Piano Nazionale di governo delle liste di attesa per il triennio 2010-2012, di cui all'articolo 1, comma 280 della legge 23 dicembre 2005, n. 266. Adozione del Piano Attuativo Regionale: integrazione alla D.G.R. n. 600 del 13.3.2007

304 Deliberazione della Giunta Regionale n. 859 del 21 giugno 2011. BurV n. 50 del 08 luglio 2011. Aggiornamento del Nomenclatore Tariffario Regionale delle prestazioni di specialistica ambulatoriale e utilizzo di diverso regime erogativo.

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Il comma 7-bis all'art. 3-bis del D.Lgs. n. 502/1992 dispone che "L'accertamento da parte della Regione del mancato conseguimento degli obiettivi di salute e assistenziali costituisce per il direttore generale grave inadempimento contrattuale e comporta la decadenza automatica dello stesso".

L'art. 9-quater, comma 1, del D.L. 19 giugno 2015, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla L. 6 agosto 2015, n. 125, in materia di riduzione delle prestazioni inappropriate, prevede che con decreto del Ministero della salute siano "individuate le condizioni di erogabilità e alle indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, di cui al decreto del Ministro della sanità 22 luglio 1996".

L'art. 9-quater, commi 5 e 6, del medesimo D.L. 78/2015, convertito, con modificazioni, dalla L. 125/2015, ha previsto che "la mancata adozione da parte dell'ente del Servizio sanitario nazionale dei provvedimenti di competenza" nei casi di comportamento prescrittivo non conforme alle condizioni ed indicazioni individuate dal Decreto del Ministro della salute previsto al comma 1 del medesimo articolo 9-quater, "comporta la responsabilità del direttore generale ed è valutata ai fini della verifica del rispetto degli obiettivi assegnati al medesimo dalla regione".

Quindi un obiettivo cardine delle Direzioni Strategiche delle Aziende sanitarie è sicuramente quello di sviluppare un’attenzione diffusa sul tema dell’appropriatezza delle prestazioni e del governo clinico, privilegiando la gestione per processi, sottolineando l’importanza del rispetto ed applicazione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA).