Appropriatezza organizzativa e nuovi standards ospedalier
2. L’attuazione della Clinical Governance nelle aziende sanitarie
Per garantire livelli di assistenza ospedaliera omogenei su tutto il territorio nazionale sia in termini di adeguatezza delle strutture, sia di risorse umane impiegate in rapporto al numero di pazienti serviti ed al livello di complessità della struttura e della sua interazione con i poli della rete assistenziale territoriale, è obbligatorio fissare gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera e promuovere l'ampliamento degli ambiti dell'appropriatezza, efficacia, efficienza, umanizzazione sicurezza e qualità delle cure. 273
Tutte le strutture sanitarie che concorrono a garantire gli obiettivi assistenziali devono operare secondo il principio della centralità del paziente e dell'umanizzazione delle cure, nel rispetto della dignità della persona. Per promuovere un uso appropriato dell'ospedale, ai fini di migliorare la qualità dell'assistenza offrendo al paziente la giusta intensità di cura per le sue condizioni cliniche, nel contesto assistenziale più rispondente ai suoi bisogni, è indispensabile che le Regioni, nel recepire i contenuti del provvedimento citato nel paragrafo 1, adottino anche un atto di indirizzo per le aziende ed enti del Servizio sanitario regionale nonché per le strutture private accreditate, relativo a specifici criteri per l'ammissione ai trattamenti ospedalieri sia di elezione che in condizioni di emergenza-urgenza.274
Il riequilibrio dei ruoli tra ospedale e territorio ed una più adeguata attenzione alle cure graduate costituiscono oggi gli obiettivi di politica sanitaria verso cui i sistemi sanitari più avanzati si sono indirizzati per dare risposte concrete a nuovi bisogni di salute determinati dagli effetti delle tre transizioni - epidemiologica, demografica e sociale - che hanno modificato il quadro di riferimento negli ultimi decenni. Un tale cambiamento strutturale ed organizzativo determina una inevitabile ridistribuzione delle risorse che può essere oggettivamente ed equamente effettuata attraverso la valutazione dei volumi e della strategicità delle prestazioni, delle performance e degli esiti clinici. In questa logica, per promuovere la qualità dell'assistenza, la sicurezza delle cure, l'uso appropriato
271 http://www.gimbe.org/pagine/1123/it/standard-ospedalieri 272 HTTP://WWW.SALUTE.GOV.IT/IMGS/C_17_PAGINEAREE_248_LISTAFILE_ITEMNAME_7_FILE.PDF 273 http://www.gimbeducation.it/pagine/1044/it/standard-ospedalieri 274 http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?Articolo_id=28814
95
delle risorse, implementando forme alternative al ricovero, quando le stesse rispondano più efficacemente ai bisogni di una popolazione anziana e/o non autosufficiente, gli obiettivi di razionalizzazione devono riguardare prioritariamente quei servizi e quelle prestazioni che maggiormente incidono sulla qualità dell'assistenza sia in termini di efficacia che di appropriatezza. La conseguente riduzione del tasso di occupazione dei posti letto, della durata della degenza media ed del tasso di ospedalizzazione, consentirà che gli attesi incrementi di produttività si possano tradurre in un netto miglioramento del S.S.N. nel suo complesso, nel rispetto delle risorse programmate.
Raggiungere un elevato livello di appropriatezza organizzativa, implica che le scelte nella erogazione di prestazioni e servizi sanitari dovrebbero garantire il massimo beneficio dall’investimento delle risorse impegnate; gli interventi erogati per la diagnosi ed il trattamento di una determinata condizione clinica vanno scelti per il “paziente giusto, nel momento giusto, nel livello assistenziale adeguato e dal professionista giusto ”, in quanto ciò massimizza la probabilità di ottenere gli effetti desiderati e riduce gli sprechi. 275
I significativi cambiamenti registrati in questi anni in tema di assistenza sanitaria ed in particolare in quella ospedaliera richiedono un sostanziale ammodernamento del Servizio sanitario nazionale, partendo da alcune tematiche prioritarie, come l'implementazione del governo clinico e la sicurezza delle cure, la ricerca e l'innovazione, nonché gli impegni che discendono dall'appartenenza alla Comunità Europea, anche a seguito dell'adozione della Direttiva EU/24/2011 sulla mobilità transfrontaliera e la necessaria riorganizzazione della rete ospedaliera in base a standard di dotazione strutturale e tecnologica, bacino di utenza, complessità delle prestazioni erogate. 276 Nel 1993 l’OMS introduce il termine “clinical governance” al fine di indicare le modalità attraverso le quali ottenere alte soglie di qualità in ambito sanitario; nel 1998, invece, il NHS inglese sceglie la governance come il contesto in cui professioni ed amministratori si rendono responsabili del miglioramento dell’assistenza e del percorso verso l’eccellenza. 277
Liberamente tradotto in Clinical Governance, il governo clinico rappresenta una “strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento-mantenimento di elevati standard assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l’eccellenza professionale”. Il concetto di G. C. può essere riferito sia alla definizione che alla verifica della qualità clinica, sia ai meccanismi di responsabilizzazione, gestione e governo dei processi assistenziali, 278 ma anche all’esercizio del potere basato sulla gestione dei processi di consultazione e di concertazione. Governare l’estrema complessità delle organizzazioni sanitarie significa:
diffondere la promozione della qualità assistenziale;
raggiungere l’efficienza, in relazione alla sostenibilità economica;
definire un sistema multidimensionale di indicatori per monitorare la qualità dell’assistenza sanitaria, in termini di sicurezza, efficacia, appropriatezza, partecipazione degli utenti, equità.279
Le strutture ospedaliere applicano le dimensioni della Clinical Governance secondo linee di indirizzo e profili organizzativi fissati dalle Regioni entro 6 mesi dall'emanazione del regolamento, che comprendano una serie di programmi tra cui per i presidi di primo livello, la gestione del rischio clinico, l'Evidence Based Medicine e l'Health Technology Assessment, la valutazione e il miglioramento continuo delle attività cliniche, la documentazione sanitaria, comunicazione,
275 http://www.med.unipg.it/ccl/Materiale%20Didattico/Igiene/Governo%20clinico.pdf 276 http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?Articolo_id=28814 277 www.med.unipg.it/ccl/Materiale%20Didattico/Igiene/Governo%20clinico.pdf. 278http://www.gimbe.org/pubblicazioni/gimbe/position_statement/governo_clinico/PSIl_Governo_Clinico_nelle_Azie nde_Sanitarie_1.4.pdf 279http://www.gimbe.org/pubblicazioni/gimbe/position_statement/governo_clinico/PS- Il_Governo_Clinico_nelle_Aziende_Sanitarie_1.4.pdf
96
informazione e partecipazione del cittadino/paziente, la formazione continua del personale. Quelli di secondo livello, oltre a quanto indicato per gli altri, devono svolgere un ruolo di promozione e sviluppo di metodi, strumenti e programmi da diffondere e rendere disponibili ad altre strutture di I/II livello in ambito regionale e nazionale.280
Pertanto il G. C. richiede un diverso orientamento della struttura organizzativa delle Aziende sanitarie, chiamate ad un ruolo attivo nello sviluppo degli standard di qualità che devono essere definiti, mantenuti e verificati dalla componente professionale; considerato che la missione principale delle Aziende sanitarie è quella di fornire assistenza di elevata qualità, sono tutti i professionisti a divenire il riferimento assoluto per la governance dell’organizzazione stessa. L’efficacia del G C è condizionata dalla sua capacità di permeare tutti i livelli dell’organizzazione sanitaria, per consentire ai professionisti di raggiungere e mantenere elevati standard assistenziali, ovvero strutture e processi organizzativi, meccanismi di valutazione e finanziamento, performance e qualità assistenziali, formazione continua e valutazione professionale. 281